Classificação

Queimaduras são classificadas por:

• Profundidade e por extensão (área total da superfície corporal, TBSA). [1]

• A classificação precisa determina o tratamento, o prognóstico e a necessidade de internação ou encaminhamento especializado. [1]

• Uma classificação precisa nem sempre é possível inicialmente e pode levar até três semanas para ser estabelecida. [1]

Por Profundidade

• Queimadura superficial (epidérmica; 1º grau)

  • Envolve apenas a epiderme

  • Seca, vermelha, dolorosa, sem bolhas, branqueia à pressão

  • Cicatriza em 2–6 dias sem cicatrizes

  • Não requer curativo [1][2]

• Queimadura de espessura parcial superficial (2º grau superficial)

  • Envolve epiderme e porção superficial da derme

  • Bolhas em até 24 horas, úmida, vermelha, dolorosa, branqueia à pressão

  • Cicatriza em 7–21 dias; cicatrizes são incomuns, mas podem ocorrer alterações pigmentares

  • Requer desbridamento, agentes tópicos e curativos [1][2]

• Queimadura de espessura parcial profunda (2º grau profundo)

  • Envolve epiderme e porção profunda da derme

  • Bolhas (frequentemente rompidas), coloração variável (branco a vermelho), dolorosa apenas à pressão

  • Cicatrização lenta (>21 dias); frequentemente requer intervenção cirúrgica

  • Risco elevado de cicatrizes hipertróficas e contraturas [2]

• Queimadura de espessura total (3º grau)

  • Envolve toda a espessura da pele

  • Aspecto ceroso ou acinzentado, sem branqueamento, indolor ou com dor apenas à pressão

  • Raramente cicatriza sem enxerto cirúrgico [1][2]

• Queimadura mais profunda (4º grau)

  • Estende-se à fáscia e/ou músculo

  • Sempre requer tratamento cirúrgico [2]

Por Extensão (TBSA)

• A extensão é estimada pela Regra dos Nove (adaptada para crianças) ou pelo Diagrama de Lund-Browder, mais preciso na faixa etária pediátrica, pois considera as proporções corporais variáveis com a idade. [1]

• Queimaduras superficiais (epidérmicas) não são contabilizadas no TBSA para fins de conduta. [1]

Os números referem-se à porcentagem de superfície corporal, baseadas nos gráficos Lund-Browder modificados.

Critérios para queimadura leve e indicação de internação

Critérios para Queimadura Leve (manejo ambulatorial)

• Queimaduras leves podem ser tratadas em regime ambulatorial quando todos os critérios abaixo estiverem presentes: [1]

  • Espessura parcial

  • Tamanho pequeno

  • Não circunferencial

  • Sem suspeita de lesão por inalação ou lesão por alta voltagem

  • Sem necessidade de manejo cirúrgico

Indicações de Internação Hospitalar (preferencialmente em centro de queimados)

• O manejo hospitalar é obrigatório em qualquer das seguintes situações: [2]

  • Queimadura >10% de TBSA em adolescentes e adultos

  • Queimadura >5% de TBSA em crianças e idosos

  • Trauma múltiplo associado

  • Envolvimento de face, mãos, períneo ou pés

  • Queimadura que cruza articulação principal

  • Queimadura circunferencial

  • Comorbidades relevante

  • Confiabilidade duvidosa do paciente ou responsável

  • Não conformidade ou suspeita de abuso

Indicações de Internação em UTI

• Indicada quando o paciente necessita de: [3]

  • Ventilação mecânica (lesão por inalação, ressuscitação com grandes volumes)

  • Monitoramento hemodinâmico contínuo

  • Fator de risco para falência multiorgânica

Suspeita de Maus-Tratos

• Queimaduras classificadas como leves podem ter sido causadas intencionalmente, especialmente em crianças. [1]

• Características que levantam suspeita de queimadura intencional: [1]

  • Queimaduras escaldadas com borda bem demarcada

  • Queimaduras com formato de objeto específico

  • Pequenas queimaduras circulares compatíveis com ponta de cigarro ou charuto

  • Queimaduras na área perineal em padrão de "mergulho" (criança mergulhada em água quente)

• Nesses casos, avaliação para abuso físico é obrigatória. [1]

Tratamento inicial

Considerações:

• O tratamento inicial de queimaduras térmicas isoladas e leves consiste em: [1]

  • Remoção de roupas e detritos

  • Resfriamento

  • Limpeza

  • Curativos adequados

  • Controle da dor

  • Profilaxia antitetânica.

• Deve-se avaliar possíveis lesões associadas (lesão interna, inalação de monóxido de carbono) antes de assumir que o trauma é exclusivamente local. [1]

Resfriamento

• Remover roupas, joias e detritos não aderentes antes do resfriamento. [1]

• Resfriar com água da torneira em temperatura ambiente ou fria por até 20 minutos em queimaduras <5% de TBSA. [1]

  • Isso pode diminuir a profundidade da queimadura, mas deve ser ponderado com o risco de maceração da ferida. [1]

• Alternativa: cobrir com gaze úmida ou toalhas, que reduzem a dor sem imergir a ferida, por até 20 minutos. [1]

• A aplicação de água ou gaze embebida em soro resfriado a aproximadamente 12°C é eficaz. [1]

  • No ambiente ambulatorial: misturar uma parte de soro fisiológico refrigerado com uma parte em temperatura ambiente. [1]

• Gelo ou água gelada são contraindicados, pois aumentam a dor e a lesão tecidual. [1]

• Crianças pequenas devem ser monitoradas rigorosamente para hipotermia durante o resfriamento. [1]

Limpeza

• Lavar queimaduras leves com sabão suave e água da torneira. [1]

• O uso de desinfetantes de pele como povidona-iodo pode inibir a cicatrização e não é recomendado. [1]

• Lavado com clorexidina sem álcool é uma alternativa eficaz. [1]

• Orientar o paciente ou responsável a lavar a queimadura diariamente com sabão suave durante a troca de curativos. [1]

Desbridamento

• Pele descamada ou necrótica, incluindo bolhas rompidas, deve ser desbridada antes da aplicação do curativo. [1]

• Remanescentes de pele necrótica aumentam o risco de infecção e limitam a ação dos agentes antimicrobianos tópicos. [1]

• O desbridamento extenso raramente é necessário na consulta inicial e pode ser postergado para o acompanhamento, permitindo avaliação mais precisa da lesão. [1]

• Em ambiente hospitalar, técnicas mecânicas suaves (escovação, raspagem, curetagem, corte) são utilizadas; gaze umedecida ou escovas de clorexidina bem umedecidas são opções. [2]

• Enzimas proteolíticas (colagenase, bromelaína) podem ser usadas seletivamente; não devem ser aplicadas em sítios infectados ou com risco de contaminação ocular. [2]

Manejo das Bolhas

• Bolhas rompidas: desbridar integralmente, removendo toda a epiderme flácida. [1][2]

• Bolhas intactas <2 cm: podem ser mantidas intactas. [1]

• Aspiração por agulha de bolhas intactas: deve ser evitada, pois aumenta o risco de infecção. [1]

• O manejo de bolhas intactas permanece tema de debate; não há padrão universal de prática. [2]

• Bolhas que persistem por várias semanas sem reabsorção indicam possível queimadura profunda subjacente e requerem encaminhamento para centro especializado. [1]

Controle da dor

Controle da dor ambulatorial

• Para queimaduras pequenas: paracetamol e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), isolados ou em combinação, são frequentemente suficientes. [1]

• Preferir analgesia não opioide, otimizando com doses alternadas e programadas de paracetamol e ibuprofeno, desde que sem contraindicações. [1]

• Se necessário, opioide (ex: oxicodona) pode ser utilizado a cada 4–6 horas. [1]

• Os analgésicos devem ser administrados em intervalos posológicos regulares (paracetamol e ibuprofeno a cada 6–8 horas), com dose adicional de "resgate" antes de trocas de curativo e aumento de atividade física. [1]

• A reavaliação clínica deve ocorrer no dia seguinte à lesão para ajuste do esquema analgésico. [1]

• O paciente ou responsável deve administrar analgésico pelo menos 30 minutos antes da troca de curativo. [1]

• Elevação de membros queimados acima do nível do coração reduz a dor e o edema nos primeiros dias. [1]

Medicamentos para Controle da Dor

• Paracetamol (Tylenol®, Dorflex®) comp. 500 mg; gotas 200 mg/mL [1]

  • Crianças: 10–15 mg/kg/dose a cada 6h VO (dose máx.: 60–75 mg/kg/dia, limitada pelo peso).

  • O teto absoluto de 4 g/dia aplica-se a adultos; em crianças, o limite é baseado exclusivamente no peso.

  • Pode ser associado a ibuprofeno em esquema alternado.

• Ibuprofeno (Advil®, Alivium®) comp. 200 mg, 300 mg, 600 mg; susp. oral 100 mg/5 mL [1]

  • Crianças ≥6 meses: 5–10 mg/kg/dose a cada 6–8h VO (dose máx.: 40 mg/kg/dia ou 1,2 g/dia).

  • O limite de 2,4 g/dia aplica-se apenas a adolescentes com peso adulto; não deve ser utilizado como referência pediátrica geral.

  • Não utilizar em lactentes <6 meses.

• Lidocaína-prilocaína (EMLA®) creme 25 mg/25 mg por grama [1]

  • Aplicar sobre a área a ser desbridada, cobrir com curativo oclusivo por 60 minutos antes do procedimento.

  • Indicado para desbridamento de queimaduras de espessura parcial <25 cm² em ambulatório.

  • Atenção ao risco de metemoglobinemia em lactentes; utilizar com cautela em menores de 3 meses.

Desbridamento Ambulatorial

• Para desbridamento de queimaduras de espessura parcial <25 cm² em pronto-socorro ou ambulatório, creme de lidocaína-prilocaína (EMLA) pode ser utilizado para redução da dor. [1]

Desbridamento Hospitalar

• Queimaduras menores: paracetamol e AINEs, isolados ou com opioides orais. [2]

• Para trocas de curativo ou fisioterapia: opioides e ansiolíticos adicionais podem ser utilizados. [2]

• Dor intensa em queimaduras maiores de TBSA: requer opioides intravenosos. [2]

• Trocas de curativo em regime de internação frequentemente exigem estratégias combinadas IV para sedação e analgesia; cetamina, fentanil e propofol são comumente utilizados, com monitoramento por oximetria de pulso. [2]

• As necessidades de controle da dor diminuem significativamente após a epitelização da ferida. [1]

Antibioticoprofilaxia

• Antibióticos sistêmicos profiláticos não são indicados:

  • Não são indicados para prevenção de infecção em queimaduras agudas, independentemente do tamanho ou localização. [1][2]

• Queimaduras superficiais (epidérmicas):

  • Não requerem agente antimicrobiano tópico; aplicação de creme hidratante não perfumado é suficiente. [1][2]

• Queimaduras de espessura parcial:

  • Indicado antibiótico tópico para prevenção de colonização e manutenção de ambiente úmido de cicatrização. [1][2]

    • Opção inicial: pomada ou creme antibiótico combinado de bacitracina + neomicina (ex: Nebacetin®) coberto com curativo não aderente (ex: Xeroform ou Adaptic). [2]

    • Quando próximo aos olhos: pomada oftálmica sem corticoides. [2]

• Corticoides tópicos:

  • Não têm papel no tratamento inicial de queimaduras leves; aumentam o risco de infecção e prejudicam a cicatrização. [1]

• Sulfadiazina de prata (SSD):

  • Pode retardar a cicatrização e aumentar a frequência das trocas de curativo, resultando em maior dor; curativos modernos impregnados de prata ou mel podem ser superiores. [1]

• Aloe vera e bacitracina:

  • Opções de baixo custo para queimaduras superficiais; sem evidências claras de melhora de desfecho. [1]

Curativos

Considerações:

• Queimaduras superficiais: geralmente não requerem curativo. [1]

• Queimaduras de espessura parcial e total: geralmente requerem curativo. [1]

• Queimaduras menores no rosto ou na mão (sem envolver dedos) podem ser tratadas sem curativo: limpeza suave com sabão e aplicação de agente tópico 2–3 vezes ao dia. [1]

  • Essa abordagem pode ser impraticável para bebês, crianças pequenas e pacientes com risco de contaminação da ferida. [1]

Curativo Básico de Gaze

• Indicado especialmente no tratamento de emergência. [1]

• Composição: [1]

  • 1ª camada: gaze não aderente sobre a queimadura (ex: Adaptic ou Xeroform)

  • 2ª camada: gaze seca fofa

  • Camada externa: rolo de gaze elástica (ex: Kerlix)

• Dedos dos pés e mãos devem ser enfaixados individualmente, com gaze fofa entre eles, para evitar aderência e maceração. [1]

Curativos Biológicos e Sintéticos

• Reduzem a frequência de trocas de curativo, podem diminuir a dor, ajudar a prevenir infecções e promover cicatrização tanto em adultos quanto em crianças. [1]

• Feridas superficiais de espessura parcial definidas, limpas e úmidas, especialmente em pacientes pediátricos ou em regiões funcionais e estéticas (face, mãos, pés), geralmente são tratadas definitivamente com curativos biológicos ou biossintéticos. [2]

• Tipos: produtos derivados de placenta (ex: AmnioExcel, Amnioburn, EpiBurn), curativos biossintéticos (ex: Suprathel, PermeaDerm). [2]

Frequência de Trocas

• Varia conforme o tipo de curativo: de duas vezes ao dia a semanalmente. [1]

• Pomada antibiótica tópica e curativos não aderentes: trocar uma vez ao dia. [1]

• Trocar sempre que o curativo estiver encharcado com exsudato excessivo ou outros fluidos. [1][2]

• Deixar o curativo de molho em água fria antes da remoção pode diminuir a dor; esfregar e desbridamento brusco devem ser evitados. [1]

• Após epitelização: aplicar creme hidratante não perfumado (ex: vaselina, Eucerin, Nivea, óleo mineral, manteiga de cacau) até o retorno dos mecanismos naturais de lubrificação. [1]

  • Evitar preparações com lanolina e ceras espessas, que podem irritar a pele. [1]

Locais anatômicos especiais

Mãos e Pés

• Queimaduras nas mãos e pés geralmente não são consideradas leves, pois o manejo inadequado pode resultar em deficiência grave. [1]

• A maioria das queimaduras isoladas de espessura parcial nas mãos ou pés pode ser tratada ambulatorialmente, com desbridamento, educação sobre cuidados e acompanhamento em até uma semana. [1]

• Transferência imediata para centro de queimados é necessária quando houver: [1]

  • Queimaduras de espessura total com comprometimento de movimento

  • Preocupação com síndrome compartimental

  • Feridas circunferenciais de espessura total

  • Necessidade de escarotomia

• A maioria das queimaduras na palma da mão em crianças cicatriza com manejo conservador (87% dos casos em uma revisão retrospectiva pediátrica). [2]

• A pele dorsal da mão é mais fina e os tendões são mais superficiais; tendões e articulações expostos requerem excisão precoce e cobertura. [2]

Face

• Queimaduras superficiais de espessura parcial na face são manejadas com lavagens suaves diárias e agente citoprotetor ou hidratante tópico. [2]

• Ressecamento excessivo deve ser evitado. [2]

• Queimaduras faciais que não cicatrizam em 14–21 dias requerem tratamento cirúrgico ou químico. [2]

Ouvidos

• A cartilagem auricular não possui subcutâneo; a condrite ocorre em 5–25% das orelhas queimadas. [2]

• Tratamento conservador: raspagem de pelos ao redor, limpeza diária e pomada tópica. [2]

• Pomadas antimicrobianas tópicas como acetato de mafenida são recomendadas para evitar conversão a queimaduras mais profundas. [2]

• Pressão externa sobre o ouvido deve ser evitada. [2]

Olhos

• Queimaduras palpebrais, perioculares, esclerais, conjuntivais e corneanas devem ser avaliadas em todas as queimaduras faciais. [2]

• Tratar com pomadas antimicrobianas tópicas sem corticoides no olho e na pálpebra. [2]

• Compressas de soro fisiológico frio podem ser aplicadas nas pálpebras. [2]

• Queimaduras por agente químico: irrigação imediata e generosa com solução fisiológica estéril; anestésico tópico pode facilitar a irrigação. [2]

• Consulta oftalmológica obrigatória. [2]

Períneo

• Requer atenção especial com limpeza diária e curativos antimicrobianos. [2]

• A dor ao urinar por envolvimento periuretral pode requerer cateterismo. [2]

Queimaduras Orais

• Podem ocorrer por ingestão de líquidos muito quentes, inalação de vapores quentes ou manutenção de objetos inflamáveis/corrosivos na boca. [1]

• Manejo deve incluir resfriamento com água e monitoramento rigoroso de comprometimento das vias aéreas. [1]

• Em crianças pequenas, as vias aéreas são mais estreitas e mais propensas à obstrução por inflamação leve. [1]

  • Qualquer preocupação com comprometimento das vias aéreas ou extensão da lesão indica avaliação no pronto-socorro. [1]

• Queimaduras menores na mucosa oral: higiene bucal básica; enxaguantes com álcool devem ser evitados. [1]

• Queimaduras leves nos lábios e comissura oral: pomada antibiótica tópica e vaselina intermitente para evitar ressecamento. [1]

• Queimaduras na comissura oral são mais complexas e podem evoluir com microstomia; encaminhar a especialista se houver dúvida sobre a profundidade. [1]

Profilaxia Antitetânica

• A imunização contra o tétano deve ser atualizada, especialmente em queimaduras mais profundas que a superficial. [1][2]

• A imunoglobulina antitetânica deve ser administrada a pacientes que não receberam imunização primária completa. [1][2]

Triagem e transferência para centro de queimados

• Se o paciente não se apresentar inicialmente a um centro de queimados designado, deve ser transferido assim que estabilizado, quando houver critérios para tal. [3]

• Durante a transferência: [1]

  • Cobrir todas as queimaduras apenas com gaze antiaderente seca, sem pomadas ou curativos úmidos

  • Curativos úmidos aumentam o risco de hipotermia, maceração e podem aprofundar a queimadura

  • Manter temperatura corporal elevada e evitar atrasos desnecessários

• Queimaduras maiores (>10% de TBSA): gaze seca minimiza tempo e recursos na unidade de origem. [1]

• Em caso de dúvida sobre o curativo a aplicar, contatar o centro receptor. [1]

• Escore de Baux (idade + TBSA): correlaciona-se com mortalidade; escore revisado inclui +17 pontos pela presença de lesão inalatória. [3]

Cuidados de acompanhamento

Calendário de Consultas

• Examinar o paciente no dia seguinte à lesão para ajuste de analgesia e avaliação da competência na troca de curativos. [1]

• Acompanhamento subsequente semanal até epitelização da ferida. [1]

• Epitelização é identificada por ilhas opalescentes de epitélio ao longo da ferida; cicatrização completa ocorre geralmente em 2–3 semanas. [1]

• Se ilhas de epitelização não forem detectadas em 7–10 dias, ou se a cicatrização levar mais de 3 semanas: encaminhar para centro de queimados. [1]

• Após epitelização: consultas a cada 4–6 semanas para monitoramento de cicatriz hipertrófica. [1]

• Se curativos biológicos ou sintéticos forem utilizados: acompanhamento mais frequente na primeira semana. [1]

Reavaliação da Profundidade

• A profundidade da ferida pode evoluir de superficial para profunda; reavaliação nas primeiras 72 horas é importante. [2]

• Avaliação clínica deve continuar por 7–14 dias conforme necessário. [2]

Diagnóstico e manejo da infecção

Considerações:

• Infecção é a causa mais comum de morbidade e mortalidade em pacientes com queimaduras, estimando-se que seja responsável por 75% da mortalidade após lesões térmicas. [4]

• A incidência de sepse por queimadura caiu de 6 para 1% desde a adoção da excisão precoce; contudo, em queimaduras com TBSA >15%, a taxa permaneceu em torno de 6%. [4]

• Crianças muito jovens estão entre os grupos de maior risco para infecção invasiva por queimadura. [4]

• A incidência de infecções em pacientes ambulatoriais com queimaduras superficiais ou de espessura parcial leves é baixa. [1]

• As próprias queimaduras geram inflamação com eritema leve, edema, dor e sensibilidade como resposta normal, o que torna o diagnóstico de infecção desafiador. [1][4]

Microbiologia

• Imediatamente após a queimadura, a ferida é predominantemente colonizada por bactérias gram-positivas (estafilococos) presentes em glândulas sudoríparas e folículos pilosos. [4]

• Na primeira semana, ocorre colonização adicional por bactérias gram-negativas e leveduras provenientes da flora intestinal, respiratória e do ambiente hospitalar. [4]

• Os principais organismos envolvidos: [4]

  • Staphylococcus aureus (gram-positivo mais comum, incluindo MRSA)

  • Pseudomonas aeruginosa (gram-negativo mais frequente)

  • Escherichia coli

  • Enterococcus spp.

  • Candida spp. (fungo mais comum, quarta causa mais frequente de infecção por queimadura)

  • Vírus herpes simples tipo 1 (HSV-1): organismo viral mais comum em queimaduras

• Cepas multirresistentes (MRSA, Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia, VRE) têm emergido e são de difícil tratamento. [4]

• A flora de cada unidade de queimados deve ser conhecida e revisada regularmente para orientar o tratamento empírico. [4]

Sinais Clínicos de Infecção

• Sinais Locais

  • Mudança rápida na aparência da ferida é o principal sinal de alerta: [4]

    • Conversão de queimadura de espessura parcial para espessura total

    • Descoloração focal, multifocal ou generalizada (marrom-escuro, preto ou violáceo) da ferida ou enxerto

    • Drenagem purulenta, edema, odor fétido

    • Eritema perilesional que se estende >2 cm além da borda da queimadura (celulite) [1]

    • Separação ou descoloração da escara de queimadura

    • Pigmento verde (piocianina) na gordura subcutânea: indicativo de infecção por Pseudomonas [4]

    • Nódulos eritematosos que evoluem para necrose negra (ectima gangrenoso) em pele não queimada adjacente [4]

    • Lesões vesiculares em queimaduras de 2º grau em cicatrização: sugestivo de HSV-1 [4]

    • Separação rápida da escara com edema subcutâneo e necrose isquêmica central: sugestivo de infecção fúngica [4]

• Sinais Sistêmicos de Sepse por Queimadura

  • Atenção: taquicardia, taquipneia e febre baixa são parte da resposta hipermetabólica normal à queimadura (temperatura basal resetada para ~38,5°C); sua presença isolada não confirma sepse. [4]

  • Sinais sistêmicos sugestivos de sepse por queimadura: [4]

    • Temperatura >39°C ou <36,5°C

    • Taquicardia progressiva (adultos >90 bpm; crianças >2 desvios-padrão acima do normal para a idade)

    • Taquipneia progressiva (adultos >30 irpm; crianças >2 desvios-padrão acima do normal para a idade)

    • Hipotensão refratária (adultos: PAS <90 mmHg ou redução >40 mmHg; crianças: <2 desvios-padrão abaixo do normal)

    • Leucocitose (>12.000/µL em adultos; >2 desvios-padrão acima do normal em crianças) ou leucocitopenia (<4.000/µL)

    • Trombocitopenia (adultos <100.000 plaquetas/µL; crianças <2 desvios-padrão abaixo do normal) após 3 dias da ressuscitação

    • Hiperglicemia >110 mg/dL na ausência de diabetes mellitus prévio

    • Intolerância à dieta enteral por mais de 24 horas (distensão abdominal, resíduo gástrico elevado, diarreia incontrolável)

Critérios da American Burn Association (ABA) para Sepse por Queimadura

• O diagnóstico de sepse por queimadura exige: [4]

  • Cumprimento de um dos seguintes critérios de confirmação:

    • Cultura positiva (ferida, sangue, urina)

    • Identificação da fonte tecidual patológica (>10⁵ bactérias/g de tecido em biópsia quantitativa ou invasão microbiana na biópsia)

    • Melhora clínica atribuída à administração de antimicrobianos

  • E presença de pelo menos três dos parâmetros sistêmicos listados acima (temperatura, taquicardia, taquipneia, hipotensão, leucocitose/leucocitopenia, trombocitopenia, hiperglicemia ou intolerância enteral)

• Diagnóstico Laboratorial e Microbiológico

  • Culturas qualitativas de superfície identificam a flora presente, mas não diferenciam colonização de infecção. [1][4]

  • Culturas quantitativas (>10⁵ bactérias/g de tecido) e histopatologia por biópsia são necessárias para confirmar o diagnóstico. [4]

    • A biópsia deve ter aproximadamente 1–2 cm de comprimento e 1,5 cm de profundidade, estendendo-se ao subcutâneo ou pesando ~0,5 g. [4]

    • Correlação entre cultura negativa (<10⁵ bactérias/g) e histopatologia negativa: 96%; culturas positivas correlacionam-se com invasão tecidual em apenas 36% dos casos. [4]

  • Swabs de vigilância: recomendados na admissão, semanalmente e sempre que houver alteração preocupante na aparência da ferida. [4]

  • Procalcitonina sérica: pode auxiliar na diferenciação de infecção bacteriana de outras causas de febre; contudo, o valor de corte específico é difícil de determinar; tendências seriadas são mais úteis do que valores isolados. [4]

Classificação e Conduta por Categoria

• Colonização

  • Bactérias presentes na superfície da ferida em concentrações <10⁵/g de tecido, sem sinais clínicos ou histopatológicos de infecção. [4]

  • Geralmente não prejudica a cicatrização; tratamento conservador voltado para prevenção de infecção. [4]

  • Terapia antimicrobiana sistêmica não está indicada. [4]

• Infecção Não Invasiva

  • Inclui quatro subcategorias: [4]

    • Infecção não invasiva da ferida: características clínicas típicas de infecção sem sinais sistêmicos, contagem bacteriana >10⁵/g de tecido, sem invasão no tecido não queimado

    • Celulite não invasiva: características clínicas de infecção que se estendem à pele saudável adjacente, contagem bacteriana >10⁵/g de tecido, sem invasão tecidual

    • Infecção do sítio cirúrgico relacionada a queimadura: feridas excisadas ou locais doadores ainda não reepitelizados, sem sinais sistêmicos, sem invasão tecidual

    • Impetigo por queimadura: perda de epitélio em superfície previamente reepitelizada (queimadura enxertada ou cicatrizada por segunda intenção)

Conduta na infecção não invasiva: [4]

• Tratamento principal: terapia antimicrobiana tópica (sulfadiazina de prata, antibióticos combinados, clorexidina) e curativos adequados

• Excisão da queimadura para feridas não excisadas; reexcisão considerada em feridas previamente excisadas

• Quando houver eritema perilesional significativo, mesmo na ausência de invasão confirmada, iniciar antibioticoterapia sistêmica empírica: [4]

  • Primeira opção: cefazolina IV

  • Se suspeita de MRSA: vancomicina IV

  • Se envolvimento de membros inferiores, pés ou paciente diabético: associar cefepima ou piperacilina-tazobactam

Medicamentos para Infecção Não Invasiva com Celulite

• Cefazolina (Kefazol®) sol. inj. 500 mg ou 1 g [4]

  • 25–50 mg/kg/dia IV divididos a cada 8h (dose máx.: 6 g/dia).

  • Primeira escolha para celulite perilesional sem suspeita de MRSA.

• Vancomicina (Vancocina®) sol. inj. 500 mg ou 1 g [4]

  • 40–60 mg/kg/dia IV divididos a cada 6h (dose máx.: 3–4 g/dia), com ajuste conforme nível sérico.

  • Indicada quando há suspeita de MRSA.

  • Monitorar função renal e nível sérico (alvo de vale: 10–20 µg/mL).

• Piperacilina-tazobactam (Tazocin®) sol. inj. 2 g/0,25 g ou 4 g/0,5 g [4]

  • 300–400 mg/kg/dia IV (componente piperacilina) divididos a cada 6–8h (dose máx.: 16 g/dia de piperacilina).

  • Indicado quando há envolvimento de membros inferiores, pés ou paciente diabético.

• Cefepima (Maxcef®) sol. inj. 500 mg ou 1 g [4]

  • 150 mg/kg/dia IV divididos a cada 8h (dose máx.: 6 g/dia).

  • Alternativa à piperacilina-tazobactam nos mesmos contextos.

Infecção Invasiva e Sepse por Queimadura

• Caracterizada por sinais sistêmicos, contagem bacteriana >10⁵/g de tecido e invasão microbiana ou fúngica no tecido não queimado, confirmada por histopatologia. [4]

• O tratamento visa estabilização hemodinâmica e erradicação do foco infeccioso. [4]

• Conduta: [4]

  • Iniciar imediatamente antibioticoterapia sistêmica empírica de amplo espectro

  • Após estabilização: excisão ampla de todo o tecido infectado até leito tecidual saudável, guiada por biópsia intraoperatória

  • Reavaliação da ferida em 24–48 horas; novo desbridamento se houver tecido necrótico residual

  • Se a ferida estiver limpa e viável: cobertura com aloenxerto

  • Agentes antifúngicos ou antivirais sistêmicos somente com diagnóstico comprovado

Esquema empírico para sepse por queimadura: [4]

• A escolha deve ser baseada no antibiograma institucional. As opções empíricas descritas na fonte são:

  • Piperacilina-tazobactam IV (esquema acima), ou

  • Carbapenem (imipenem ou meropenem), ou

  • Cefalosporina de 4ª geração (cefepima) (esquemas acima)

  • Associar vancomicina IV se houver suspeita de MRSA

  • Considerar aminoglicosídeo se suspeita de P. aeruginosa multirresistente; descontinuar assim que cultura e sensibilidade estiverem disponíveis, para minimizar nefrotoxicidade

Medicamentos para Sepse por Queimadura

• Meropenem (Meronem®) sol. inj. 500 mg ou 1 g [4]

  • 60–120 mg/kg/dia IV divididos a cada 8h (dose máx.: 6 g/dia).

  • Indicado em sepse por queimadura com suspeita de gram-negativos multirresistentes.

• Imipenem-cilastatina (Tienam®) sol. inj. 500 mg/500 mg [4]

  • 60–100 mg/kg/dia IV divididos a cada 6–8h (dose máx.: 4 g/dia).

  • Alternativa ao meropenem.

• Amicacina (Novamin®) sol. inj. 500 mg [4]

  • 15–22,5 mg/kg/dia IV em dose única diária (dose máx.: 1,5 g/dia).

  • Utilizada quando há suspeita de P. aeruginosa multirresistente; descontinuar assim que o antibiograma estiver disponível.

  • Monitorar função renal e nível sérico.

Diagnóstico Diferencial

• Colonização por queimadura: presença de bactérias sem os sinais clínicos acima e com contagem de feridas baixa. [4]

• Resposta hipermetabólica à queimadura: taquicardia, taquipneia e temperatura basal elevada (~38,5°C) são achados normais após queimaduras extensas; não devem ser interpretados isoladamente como sepse. [4]

• Reações mucocutâneas a medicamentos: síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica podem mimetizar infecção; as lesões geralmente são generalizadas (incluem pele não queimada) e envolvem mucosas. [4]

• Outras fontes de sepse: infecção relacionada a cateter venoso central, pneumonia associada ao ventilador, infecção do trato urinário; devem ser excluídas por exame físico e culturas de outros sítios. [4]

Desfechos das Infecções por Queimadura

• As infecções por queimadura estão associadas a: [4]

  • Perda de enxerto em feridas excisadas e enxertadas

  • Aumento do número de intervenções cirúrgicas

  • Maior taxa de infecções nosocomiais

  • Prolongamento do tempo de internação

  • Conversão do sítio doador de pele

Complicações

Cicatrizes Hipertróficas e Contraturas

• Cicatrizes hipertróficas são consideradas inevitáveis quando a epitelização leva mais de: [1]

  • 10–14 dias em crianças negras e pequenas

  • 14–21 dias em todas as idades, outras raças

• É melhor aguardar duas semanas antes de indicar cirurgia em crianças com queimaduras por escaldão por água quente; excisão agressiva precoce resulta em piores desfechos. [1]

• Aplicação precoce de folhas de gel de silicone reduz o risco de cicatrizes hipertróficas. [1]

• Para cicatrizes hipertróficas já estabelecidas: silicone pode reduzir significativamente a cicatriz existente. [1]

• Contraturas cicatriciais resultam em desfiguração e incapacidade; podem requerer imobilização, excisão cirúrgica ou reconstrução. [1]

• Roupas de pressão e massagem são frequentemente recomendadas após a reepitelização. [2]

Prurido

• Coceira é um problema comum durante a cicatrização; causas são multifatoriais. [1]

• Agravada por calor, atividade física e estresse. [1]

• Geralmente diminui com o tempo e cessa após a cicatrização completa; raramente persiste além de 18 meses. [2]

• Tratamento de primeira linha: anti-histamínicos de 2ª geração por via oral, como loratadina, pelo melhor perfil de segurança em crianças. [1][2]

• Anti-histamínicos de 1ª geração como a hidroxizina são alternativa útil, especialmente ao deitar, pelo efeito sedativo adicional. [2]

• Outros agentes: bloqueadores H1 e H2, ciproheptadina, antidepressivos tricíclicos (doxepina), agentes tópicos. [2]

• Preparações ricas em lanolina devem ser evitadas. [2]

• O uso de hidrocortisona tópica é limitado em muitos centros de queimados pelo risco de afinamento da pele, infecção e absorção sistêmica. [2]

Medicamentos para Prurido

• Hidroxizina (Hixizine®) solução oral 2 mg/mL — frasco 120 mL [2]

  • Administrar 2 vezes ao dia (intervalo de 12h), VO.

  • Posologia conforme peso:

    • 6 a 8 kg: 1,5 a 2,0 mL por tomada

    • 8 a 10 kg: 2,0 a 2,5 mL por tomada

    • 10 a 12 kg: 2,5 a 3,0 mL por tomada

    • 12 a 24 kg: 3,0 a 6,0 mL por tomada

    • 24 a 40 kg: 6,0 a 12,5 mL por tomada

  • Efeito sedativo adicional; preferir administração ao deitar quando o objetivo for também melhora do sono.

  • Monitorar sedação excessiva, especialmente em lactentes.

• Loratadina (Claritin®) xarope 1 mg/mL — frasco 100 mL [2]

  • De 2 a 12 anos (até 30 kg): 5 mg (5 mL) VO 1 vez ao dia.

  • Maiores de 12 anos ou peso >30 kg: 10 mg (10 mL) VO 1 vez ao dia.

  • Anti-histamínico de 2ª geração; não sedativo; opção preferencial quando sedação não é desejada.

Encaminhamento

Encaminhar a um centro de queimados imediatamente ao primeiro sinal de: [1]

• Cicatriz hipertrófica

• Ferida que não inicia epitelização após uma semana

• Avaliação subsequente revelar queimadura de espessura total >2 cm

• Complicação da ferida (infecção, tecido necrótico)

Outros critérios de encaminhamento: [1]

• Queimaduras em áreas funcionais (articulações, mãos, pés) com sinais de queimadura de espessura total

• Queimaduras em pele delgada (muito jovens, períneo)

• Queimaduras em áreas estéticas (face) com qualquer sinal de evolução para espessura total

• Queimaduras que levam mais de 3–4 semanas para reepitelização completa ou quase completa [2]

• Incapacidade de controle adequado da dor em regime ambulatorial

• Preocupações com abuso físico, confiabilidade, acompanhamento ou doença comórbida relevante [1]

Aspectos psicossociais

• Crianças com queimaduras graves podem apresentar problemas de somatização, distúrbios do sono e dificuldades de adaptação social. [3]

• Depressão e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) são as complicações psicológicas mais comuns após queimaduras. [3]

• O suporte psiquiátrico e psicológico deve ser um componente precoce e rotineiro do manejo. [3]

• Intervenções terapêuticas incluem: otimização do funcionamento social, terapias direcionadas às condições específicas (depressão, TEPT, ansiedade) e exercícios para melhora da qualidade de vida. [3]

• A estratégia de dessensibilização e o apoio psicossocial são componentes essenciais do plano de acompanhamento. [2]

Referências

[1] WIKTOR, Arek; RICHARDS, David. Treatment of minor thermal burns. In: UpToDate [Internet]. Waltham (MA): Wolters Kluwer; 2024. Atualizado em: 25 jun. 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-minor-thermal-burns.

[2] TENENHAUS, Mayer; RENNEKAMPFF, Hans-Oliver. Treatment of epidermal/superficial partial-thickness burn injury requiring hospital admission. In: UpToDate [Internet]. Waltham (MA): Wolters Kluwer; 2025. Atualizado em: 14 mar. 2025. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-epidermal-superficial-partial-thickness-burn-injury-requiring-hospital-admission.

[3] GAUGLITZ, Gerd G.; WILLIAMS, Felicia N. Overview of the management of the severely burned patient. In: UpToDate [Internet]. Waltham (MA): Wolters Kluwer; 2025. Atualizado em: 25 jul. 2025. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-the-severely-burned-patient.

[4] GAUGLITZ, Gerd G.; SHAHROKHI, Shahriar; WILLIAMS, Felicia N. Burn wound infection and sepsis. In: UpToDate [Internet]. Waltham (MA): Wolters Kluwer; 2025. Atualizado em: 18 mar. 2025. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/burn-wound-infection-and-sepsis.