Epidemiologia

• Doença genética autossômica recessiva.

• Maior prevalência em indivíduos de ascendência europeia.

• Incidência no Brasil estimada entre 1:7.000 e 1:10.000 nascidos vivos, com importante variação regional.

• Mais de 2.000 variantes do gene CFTR já foram descritas.

• A variante F508del permanece a mais frequente no Brasil.

• Atualmente, mais da metade da população brasileira com fibrose cística é composta por adultos.

Fisiopatologia

A proteína CFTR atua como canal de cloro regulado por AMP cíclico.

Sua disfunção provoca:

• Redução da secreção de cloro

• Redução da secreção de bicarbonato

• Aumento da absorção de sódio

• Desidratação das secreções

• Aumento da viscosidade do muco

Consequências clínicas:

• Obstrução de vias aéreas

• Colonização bacteriana crônica

• Inflamação neutrofílica persistente

• Bronquiectasias progressivas

• Insuficiência pancreática exócrina

• Diabetes relacionado à fibrose cística

• Colestase e hepatopatia

• Infertilidade masculina por ausência bilateral congênita dos ductos deferentes

Manifestações clínicas no adulto

Respiratórias

• Tosse produtiva crônica

• Expectoração purulenta

• Dispneia progressiva

• Bronquiectasias

• Sinusite crônica

• Polipose nasal

• Hemoptise

• Pneumotórax espontâneo

• Exacerbações respiratórias recorrentes

Gastrointestinais

• Insuficiência pancreática exócrina

• Esteatorreia

• Diarreia crônica

• Desnutrição

• Distensão abdominal

• Síndrome da obstrução intestinal distal

• Pancreatite recorrente (formas com função pancreática preservada)

Hepatobiliares

• Esteatose hepática

• Colestase

• Cirrose biliar focal

• Hipertensão portal

Endócrinas

• Diabetes relacionado à fibrose cística (CFRD)

• Osteopenia

• Osteoporose

• Hipogonadismo secundário em casos avançados

Sistema reprodutor

• Homens

  • Infertilidade em aproximadamente 97–98%

  • Ausência bilateral congênita dos ductos deferentes

  • Espermatogênese geralmente preservada

• Mulheres

  • Redução da fertilidade

  • Muco cervical espesso

  • Gravidez possível quando há bom controle clínico

A "doença do beijo salgado" é um nome popular para a fibrose cística (ou mucoviscidose). Ela se chama assim porque uma alteração genética faz o corpo produzir um suor com muito mais sal que o normal, o que deixa a pele visivelmente salgada ao ser beijada.

Quando suspeitar no adulto

Deve-se considerar investigação para fibrose cística diante de:

• Bronquiectasias sem etiologia definida;

• Colonização por Pseudomonas aeruginosa;

• Pancreatite recorrente idiopática;

• Sinusite crônica grave;

• Polipose nasal recorrente;

• Infertilidade masculina por ausência bilateral dos ductos deferentes;

• História familiar positiva;

• Teste do pezinho alterado na infância sem investigação adequada.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se na combinação de manifestações clínicas compatíveis e demonstração de disfunção da proteína CFTR.

Critérios diagnósticos

• Presença de:

  • Quadro clínico compatível

• Associado a um dos seguintes:

  • Teste do suor ≥60 mmol/L

  • Duas variantes patogênicas do gene CFTR

  • Demonstração funcional de disfunção da proteína CFTR

Teste do suor

• Exame de primeira linha.

• Valores:

  • ≥60 mmol/L → diagnóstico compatível

  • 30–59 mmol/L → resultado intermediário

  • <30 mmol/L → pouco provável (não exclui variantes leves)

• O exame deve ser realizado em laboratório experiente.

Teste genético

• Indicado para:

  • Confirmação diagnóstica

  • Identificação da variante

  • Elegibilidade para moduladores de CFTR

  • Aconselhamento genético

Diferença de potencial nasal ou corrente intestinal

• Indicados quando:

  • Teste do suor inconclusivo

  • Genética inconclusiva

  • Alta suspeição clínica

• Disponíveis apenas em centros especializados.

Avaliação pulmonar

• Espirometria

• TCAR de tórax

• Cultura seriada do escarro

• Oximetria

• Gasometria em doença avançada

Avaliação nutricional

• IMC

• Albumina

• Vitaminas A, D, E e K

• Elastase fecal

• Perfil hepático

Rastreamento de complicações

• TOTG anual para diabetes relacionado à FC

• Densitometria óssea

• Ultrassonografia hepática

• Avaliação de fertilidade quando indicada

Classificação da gravidade pulmonar

• Segundo o VEF1 previsto:

  • Leve: ≥70%

  • Moderada: 40–69%

  • Grave: <40%

Tratamento

O manejo deve ocorrer em centros especializados e envolver equipe multiprofissional.

• Inclui:

  • Controle da infecção

  • Remoção de secreções

  • Correção nutricional

  • Tratamento das complicações

  • Modulação da proteína CFTR quando indicada

Moduladores da CFTR - Representam o principal avanço terapêutico da doença [1]

• Tais medicamentos devem ser prescritos inicialmente apenas por médicos especialistas no manejo da FC.

• Elexacaftor + Tezacaftor + Ivacaftor (Trikafta®)

  • Esquema habitual para adultos elegíveis:

    • Dois comprimidos pela manhã contendo:

      • Elexacaftor 100 mg

      • Tezacaftor 50 mg

      • Ivacaftor 75 mg (cada comprimido)

    • Um comprimido à noite:

      • Ivacaftor 150 mg

  • Orientações:

    • Administrar com refeição rica em gordura.

    • Ajustar conforme função hepática.

    • Evitar uso concomitante com fortes indutores do CYP3A.

    • Monitorar transaminases periodicamente.

    • Elegibilidade depende da variante genética e dos critérios estabelecidos pelo SUS.

• Lumacaftor + Ivacaftor (Orkambi®)

  • Adultos:

    • Lumacaftor 400 mg + Ivacaftor 250 mg VO a cada 12 horas.

    • Administrar com alimentos ricos em gordura.

• Tezacaftor + Ivacaftor (Symdeko®)

  • Indicado para variantes específicas.

  • Posologia conforme genótipo aprovado.

• Ivacaftor (Kalydeco®)

  • 150 mg VO a cada 12 horas.

  • Administração junto às refeições com gordura.

Reposição de enzimas pancreáticas

• Pancrelipase (Creon®) cápsulas gastrorresistentes

  • Dose baseada na lipase:

    • 500–2.500 unidades de lipase/kg/refeição.

    • Metade da dose nos lanches.

    • Dose máxima:

      • 10.000 unidades/kg/dia

      • ou 2.500 unidades/kg/refeição.

  • Administrar imediatamente antes ou durante as refeições.

Suplementação vitamínica

• Indica-se suplementação das vitaminas lipossolúveis quando houver insuficiência pancreática.

  • Vitamina A

  • Vitamina D

  • Vitamina E

  • Vitamina K

• As doses devem ser individualizadas conforme níveis séricos.

Antibióticos inalados

• Tobramicina (TOBI®) solução para nebulização 300 mg/5 mL

  • Colonização crônica por Pseudomonas aeruginosa:

    • 300 mg por nebulização a cada 12 horas.

    • Ciclos de 28 dias de tratamento alternados com 28 dias sem uso.

  • Monitorar:

    • Função renal

    • Audição

    • Resistência bacteriana

• Colistimetato de sódio (Colistina®) solução para nebulização [1]

  • Alternativa para colonização crônica.

  • Posologia individualizada conforme protocolo do centro especializado.

Mucolíticos

• Dornase alfa (Pulmozyme®) solução inalável 2,5 mg/2,5 mL [1]

  • 2,5 mg por nebulização uma vez ao dia.

  • Pode ser utilizada duas vezes ao dia em casos selecionados.

• Solução salina hipertônica 7% solução para nebulização [1]

  • 4 mL por nebulização 2 vezes ao dia.

  • Recomenda-se broncodilatador antes da inalação em pacientes com broncoespasmo.

Broncodilatadores

• Podem ser utilizados quando:

  • Asma associada

  • Hiperresponsividade brônquica

  • Antes da solução salina hipertônica

• Exemplos:

  • Salbutamol (Aerolin®)

  • Fenoterol (Berotec®)

Fisioterapia respiratória

• Fundamental em todas as fases da doença.

• Inclui:

  • Drenagem autógena

  • Pressão expiratória positiva (PEP)

  • Oscilação de alta frequência

  • Exercícios respiratórios

  • Exercício físico regular

Nutrição

Objetivos:

• IMC ≥22 kg/m² nas mulheres

• IMC ≥23 kg/m² nos homens

Recomenda-se:

• Dieta hipercalórica

• Alto teor proteico

• Adequada ingestão lipídica

• Correção de deficiências nutricionais

Tratamento das exacerbações pulmonares

Baseado em:

• Cultura do escarro

• Gravidade clínica

• Colonização prévia

Podem ser necessários:

• Antibióticos intravenosos

• Internação hospitalar

• Intensificação da fisioterapia respiratória

• Oxigenoterapia quando indicada

Acompanhamento

• Recomenda-se seguimento em centro especializado.

• Monitorização periódica:

  • Espirometria

  • Cultura do escarro

  • Estado nutricional

  • Função hepática

  • Diabetes relacionado à FC

  • Saúde óssea

  • Adesão ao tratamento

Critérios de encaminhamento

Encaminhamento ao pneumologista ou centro de referência quando houver:

• Suspeita diagnóstica

• Bronquiectasias inexplicadas

• Colonização por Pseudomonas aeruginosa

• Teste do suor alterado

• Necessidade de moduladores da CFTR

• Exacerbações frequentes

• Indicação de transplante pulmonar

• Planejamento gestacional

Prognóstico

O prognóstico melhorou significativamente com o tratamento multidisciplinar e os moduladores de CFTR. Atualmente, muitos pacientes atingem idade adulta com boa qualidade de vida, embora permaneçam sob risco de doença pulmonar progressiva, insuficiência respiratória, diabetes relacionado à fibrose cística e complicações hepáticas.

Referências

[1] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Inovação e do Complexo Econômico-Industrial da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Fibrose Cística. Brasília: Ministério da Saúde, 2024. Disponível em: https://www.gov.br/saude.

[2] BRASIL. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC). Elexacaftor/Tezacaftor/Ivacaftor para tratamento da fibrose cística. Brasília, 2023. Disponível em: https://www.gov.br/conitec.

[3] SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA (SBPT). Diretrizes Brasileiras de Diagnóstico e Tratamento da Fibrose Cística. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2017. Disponível em: https://sbpt.org.br ou https://www.jornaldepneumologia.com.br/details-supp/112.

[4] SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Departamento Científico de Pneumologia. Manual de Fibrose Cística. 2023. Rio de Janeiro: SBP. Disponível em: https://www.sbp.com.br.