Causas

Causas principais: [2]

• Hereditárias: relacionadas à insuficiência de enzimas que quebram moléculas de energia

  • Exemplo: doença de McArdle (deficiência autossômica recessiva da miofosforilase muscular) — pacientes são incapazes de obter energia a partir dos estoques de glicogênio muscular, com risco aumentado de rabdomiólise por esforço [1]

• Adquiridas:

  • Traumáticas: acidentes, exercícios físicos intensos e lesões musculares diretas

  • Não traumáticas: abuso de álcool, medicamentos, convulsões e coma

• Causas físicas: [3]

  • Trauma e queimaduras

  • Exercício físico extenuante

  • Hipóxia muscular (imobilização prolongada, oclusão arterial)

  • Síndrome compartimental

  • Síndrome neuroléptica maligna

  • Hipotermia e hipertermia

  • Agitação psicomotora e crise convulsiva

• Causas químicas [3]

  • Intoxicações exógenas (álcool, cocaína, heroína, anfetamina)

  • Medicações: estatinas, fibratos, propofol, neurolépticos, antirretrovirais

• Distúrbios eletrolíticos:

  • hipocalemia

  • hipofosfatemia

  • hipocalcemia

  • hipo e hipernatremia

• Causas biológicas [3]

  • Infecções bacterianas (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Clostridium spp.)

  • Infecções virais (Influenza A e B, HIV, Epstein-Barr, Varicella-zoster)

  • Acidente crotálico

  • Miopatias de causas genéticas

  • Insuficiência adrenal

  • Cetoacidose diabética e estado hiperglicêmico hiperosmolar

  • Hipo e hipertireoidismo

• Cofatores relevantes no contexto do exercício físico [1]

  • O esforço físico raramente é o causador isolado da síndrome; na maioria dos casos, há associação com agravantes:

    • uso de esteroides anabolizantes

    • uso de estatinas, diuréticos ou drogas ilícitas

    • temperatura e umidade elevadas do ambiente

    • predisposição genética

    • restrição de fluxo sanguíneo associada ao exercício

  • Atletas que utilizam esteroides anabolizantes podem ter rabdomiólise aguda não diagnosticada, frequentemente interpretada apenas como hepatotoxicidade induzida por esteroides [1]

• Causas relacionadas à cirurgia [2]

  • Número de casos associados a procedimentos cirúrgicos em ascensão

  • Fatores de risco: duração prolongada da operação, obesidade e diabetes

  • Agentes anestésicos associados: propofol, barbitúricos, benzodiazepínicos e opiáceos

Fisiopatologia

• Via comum da destruição muscular [1][2]

  • Independentemente da etiologia, a fisiopatologia segue um caminho final comum:

    • Lesão da membrana celular muscular (por trauma direto ou esgotamento energético) rompe o retículo sarcoplasmático, com extravasamento de cálcio extracelular para o espaço intracelular

    • Excesso de Ca²⁺ intracelular ativa proteases e fosfolipases dependentes de cálcio, promovendo interação patológica entre actina e miosina e destruição das fibras musculares

    • A redução de ATP bloqueia a bomba Na⁺/K⁺-ATPase, elevando o sódio intracelular; o trocador 2Na⁺/Ca²⁺ amplifica ainda mais a sobrecarga de cálcio

    • A sobrecarga de Ca²⁺ interrompe a capacidade mitocondrial, induzindo apoptose e necrose muscular em cascata autossustentável

• Liberação de conteúdo intracelular e suas consequências [2][3]

  • Após a necrose, mioglobina, enzimas (CK, LDH, transaminases), eletrólitos e conteúdos citotóxicos são liberados na circulação

  • Esses componentes causam lesão capilar e espaçamento de fluidos, perpetuando o ciclo de morte celular

  • Acidose metabólica e anormalidades eletrolíticas (hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia) resultam dos edemas, isquemia e necrose progressivos

• Mecanismos de lesão renal [2]

  • Componentes musculares liberados na corrente sanguínea são nefrotóxicos, filtrados nos glomérulos

  • Estresse oxidativo: mioglobina endocitada por células tubulares via receptores megalina-cubilina é convertida em mioglobina ferril (Fe⁴⁺) pelo ciclo redox, gerando espécies radicais e produção de F2-isoprostanos (vasoconstritores potentes), além de suprimir o óxido nítrico e favorecer distúrbio endotelial

  • Inflamação: células musculares lesadas secretam moléculas imunoestimuladoras; citocinas pró-inflamatórias (TGF-β, TNF-α) promovem estado inflamatório sistêmico

  • Apoptose: peroxidação lipídica deforma a permeabilidade da membrana mitocondrial, comprometendo o controle respiratório celular

  • Vasoconstrição: ativação do RAAS induzida pela redução de volume secundária ao sequestro de fluidos no músculo lesado; desequilíbrio entre vasoconstritores e vasodilatadores renais

  • Obstrução tubular: precipitação de mioglobina no lúmen tubular, favorecida pela urina concentrada

Quadro Clínico

• 🎯 Tríade clássica [2][3]

  • Mialgia

  • Fraqueza muscular

  • Mioglobinúria (urina escura, acastanhada ou avermelhada)

• Sintoma inicial mais comum [2]

  • Urina descolorida (escura), frequentemente precedendo as queixas musculares

• Espectro de apresentação [1][2][3]

  • Quadros leves: elevação isolada de CK sem sintomas expressivos

  • Quadros graves:

    • insuficiência renal aguda (oligúria ou anúria)

    • edema muscular localizado com rigidez

    • desequilíbrio eletrolítico: hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia

    • coagulação intravascular disseminada

    • síndrome compartimental

• Sinais de gravidade [3]

  • Oligúria ou anúria

  • Hipercalemia significativa

  • Acidose metabólica com ânion gap elevado

Diagnóstico

• Avaliação clínica [2][3]

  • Anamnese completa com ênfase em fatores de risco:

    • atividade física extenuante recente

    • uso de fármacos (estatinas, diuréticos, antipsicóticos)

    • uso de substâncias (álcool, drogas ilícitas, esteroides)

    • trauma, infecções, convulsões

  • Qualquer indivíduo com fatores de risco conhecidos deve ser investigado

  • Exame físico direcionado à avaliação muscular e sinais de disfunção renal

• Marcador principal: CK sérica (CPK) [2][3]

  • Padrão ouro para o diagnóstico

  • Valores de 500 a 1.000 U/L são utilizados para definir rabdomiólise, porém o valor absoluto é incerto [3]

  • A maioria das referências considera CK de 5 a 10 vezes acima do limite superior normal como critério diagnóstico [2]

  • CK > 5.000 U/L tem sido associada a maior frequência de lesão renal aguda [2]

  • Risco de LRA é baixo se CPK < 15.000 U/L ou < 5.000 U/L sem condições agravantes (desidratação, sepse) [3]

• Mioglobinúria [2][3]

  • Presente em 50–75% dos pacientes no momento da avaliação [3]

  • Apesar de ser o primeiro marcador a se elevar após o dano muscular, tem metabolismo veloz e imprevisível

  • Baixa aplicabilidade diagnóstica isolada; a CK é o marcador enzimático preferencial [2]

• Exames complementares [3]

  • Hipercalemia (K⁺ > 6 mmol/L): marcador de gravidade da lesão muscular e de disfunção renal — solicitar ECG imediatamente

  • Creatinina e ureia: avaliação de lesão renal aguda

  • Hiperfosfatemia (> 6 mmol/dL): marcador de gravidade

  • Hipocalcemia, hiperuricemia, hipermagnesemia

  • Elevação de TGO (AST) e LDH

  • Acidose metabólica com ânion gap sérico elevado

• Atenção: confusão com síndrome coronariana aguda [3]

  • CK elevada está associada a elevação concomitante de CKMB, podendo gerar suspeita equivocada de SCA em serviços que dependem de CKMB para este propósito

  • Relação CKMB/CK abaixo de 5% reforça o diagnóstico de rabdomiólise

  • Elevação de troponina pode ocorrer concomitantemente, porém é mais rara

Tratamento

• Três pilares do tratamento [2][3]

  • Tratar e eliminar a causa subjacente (interromper o fator desencadeante)

  • Prevenir e tratar a lesão renal aguda

  • Identificar e manejar rapidamente as complicações com risco de morte (especialmente hipercalemia)

• Hidratação Endovenosa

  • Pilar central do tratamento [3]

    • Hidratação vigorosa e precoce é a medida mais importante e deve ser instituída imediatamente

    • Solução de escolha: NaCl 0,9%

      • Prontamente disponível

      • Não contém potássio em sua composição, evitando agravamento da hipercalemia

    • Volume: 6 a 12 litros em 24 horas, desde que o paciente não apresente risco de complicações por hipervolemia (ex.: insuficiência cardíaca)

    • Meta de débito urinário: 200–300 mL/h

    • Critério de suspensão: manter até resolução da rabdomiólise, definida por CPK < 1.000 UI/L

• Se Lesão Renal Aguda (LRA) oligúrica [3]

  • Se o paciente apresentar LRA oligúrica na admissão ou evoluir para este quadro durante a internação, a hidratação vigorosa não apresenta benefícios e pode precipitar congestão pulmonar

  • Neste cenário, redirecionar a conduta para terapia de substituição renal.

• Correção de Distúrbios Eletrolíticos e Metabólicos

  • Hipercalemia [3]

    • Marcador de gravidade; solicitar ECG imediatamente se K⁺ > 6 mmol/L

    • Manejo seguindo protocolo institucional de hipercalemia grave

    • Ir para o protocolo Hipercalemia no adulto

  • Acidose metabólica [2][3]

    • Correção como parte do manejo clínico geral

  • Demais distúrbios (hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipermagnesemia) [3]

    • Monitorar e corrigir conforme evolução clínica

• Terapia de Substituição Renal

  • Indicada quando houver [2][3]:

    • LRA oligúrica estabelecida sem resposta à hidratação

    • Hipercalemia refratária

    • Hipervolemia

    • Acidose metabólica grave

    • Uremia

• Perspectivas Terapêuticas em Investigação

  • Desferroxamina conjugada a derivados de adamantil [2]

    • Abordagem em investigação para mitigar a lesão renal induzida por rabdomiólise

    • Mantém as propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias da desferroxamina com menor toxicidade intrínseca

    • Ainda sem indicação estabelecida na prática clínica; requer investigações adicionais

Complicações

• Lesão renal aguda (LRA) [1][2]

  • Principal e mais grave complicação da rabdomiólise

  • Cerca de 33% dos casos de rabdomiólise evoluem para LRA [1]

  • A maioria dos pacientes recupera a função renal; entretanto, a LRA promove alterações estruturais que aumentam o risco de doença renal crônica a longo prazo [2]

• Complicações eletrolíticas e metabólicas [1][3]

  • Hipercalemia (risco de arritmias graves)

  • Hipocalcemia

  • Hiperfosfatemia

  • Hipermagnesemia

  • Acidose metabólica

  • Hiperuricemia

• Outras complicações [1]

  • Hipovolemia

  • Síndrome compartimental

  • Coagulação intravascular disseminada (CIVD)

  • Disfunção hepática

  • Disfunção cardíaca

Referências

[1] MAGALHÃES, Saulo Chaves; LIMA, Leonardo C. R. de; BRITO, Luciana Catunda; ASSUMPÇÃO, Claudio O. Rabdomiólise induzida pelo exercício de força: revisão e análise dos principais relatos dos últimos 25 anos. Revista Brasileira de Ciência e Movimento, v. 26, n. 1, p. 189-199, 2018. Disponível em: https://portalrevistas.ucb.br/index.php/RBCM/article/view/8189. Acesso em: 26 mai. 2026.

[2] ROSALINO LEONI, Davi et al. Rabdomiólise e Suas Complicações Renais: Mecanismos, Diagnóstico e Tratamento. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences, v. 6, n. 7, p. 2443-2451, 2024. Disponível em: https://doi.org/10.36557/2674-8169.2024v6n7p2443-2451. Acesso em: 26 mai. 2026.

[3] OKINO, Valéria Takeuchi; FREZZA, Gustavo. Rabdomiólise. Revista QualidadeHC. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), Ribeirão Preto, 2017. Disponível em: https://www.hcrp.usp.br/qualidadehc/. Acesso em: 26 mai. 2026.