Fisiopatologia

• A etiopatogenia da SII não está totalmente esclarecida. A síndrome é considerada um distúrbio multifatorial, resultante de uma combinação de mecanismos. [1][2][3]

• Principais mecanismos envolvidos: [1][3]

  • Alterações da motilidade gastrointestinal: a SII representa, ao menos parcialmente, uma disfunção da motilidade colônica, que se torna irregular e descoordenada, interferindo no trânsito normal dos alimentos e na excreção.

  • Hipersensibilidade visceral: resposta aumentada dos circuitos neuroimunes do sistema nervoso ou do trato gastrointestinal frente a estímulos psicossociais, ambientais ou de irritação/inflamação tecidual.

  • Disfunção do eixo cérebro-intestino: o SNC processa anormalmente as informações do trato digestivo, com integração alterada das atividades motoras, sensoriais e autonômicas.

  • Ativação imunológica e inflamação da mucosa intestinal.

  • Alterações da microbiota intestinal (disbiose).

  • Aumento da permeabilidade intestinal. [3]

  • Regulação anormal da serotonina, com defeito em sua sinalização. [3]

• Papel dos fatores psicológicos e alimentares: [1][2][3]

  • Estressores psicológicos (transtornos de humor, eventos vitais maiores, tensão crônica) podem preceder ou exacerbar a sintomatologia.

  • Fatores alimentares participam do desencadeamento e agravamento dos sintomas; a relação com intolerância alimentar ainda não é completamente explicada. [3]

  • Alterações de humor e outros transtornos mentais são mais comuns em portadores de SII do que na população geral.

  • A SII reduz a qualidade de vida de forma comparável à de condições crônicas como a insuficiência cardíaca congestiva. [1]

• Fatores de risco associados: [1]

  • Sexo, idade, raça, alimentação, nível socioeconômico, estado civil, nível educacional, estresse, uso de drogas, história de disenteria, coexistência de dispepsia, fatores psicológicos e frequência de atividade física.

• Mecanismo dos FODMAPs na fisiopatologia: [3]

  • FODMAPs (fermentável, oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis) são pequenas moléculas osmoticamente ativas com má absorção intestinal e rápida fermentação pela microbiota.

  • Sua ingesta provoca distensão luminal por maior produção de gases (H₂ e CH₄) e maior aporte de água ao cólon, desencadeando diarreia, flatulência e distensão abdominal.

  • Simultaneamente, ocorre disbiose com produção de CO₂, H₂ e/ou CH₄ e distensão luminal adicional.

  • A má absorção intestinal decorre de: ausência de enzimas capazes de hidrolisar ligações glicosídicas luminais, baixa atividade de enzimas da borda em escova (ex.: lactase) ou capacidade reduzida dos transportadores epiteliais.

Classificação

• Segundo os critérios de Roma III, a SII é subclassificada com base nas características das fezes do paciente: [2]

  • SII com diarreia (SII-D):

    • Fezes moles em mais de 25% das evacuações e fezes duras em menos de 25%.

    • Representa até um terço dos casos.

    • Mais frequente entre homens.

  • SII com constipação (SII-C):

    • Fezes duras em mais de 25% das evacuações e fezes moles em menos de 25%.

    • Representa até um terço dos casos.

    • Mais comum entre mulheres.

  • SII com hábito intestinal misto ou padrão cíclico (SII-M):

    • Fezes duras e moles em mais de 25% das evacuações.

    • Corresponde a um terço a metade dos casos.

  • Observações clínicas importantes: [2]

    • Os pacientes frequentemente transitam entre os subgrupos ao longo do tempo.

    • A "diarreia" referida pode corresponder a eliminação frequente de fezes formadas; a "constipação" pode referir-se a qualquer queixa relacionada à tentativa de defecar, não apenas à infrequência das evacuações.

    • Subclassificações adicionais por fatores precipitantes incluem: SII pós-infecciosa (SII-PI), SII induzida por alimentos e SII relacionada ao estresse. A SII-PI encontra-se mais bem caracterizada entre essas variantes.

Quadro clínico

• Dor ou desconforto abdominal: [2]

  • Duração crônica e recorrente; frequentemente intermitente.

  • Localização variável (quadrante inferior, difusa ou migratória).

  • Melhora com a defecação ou com a eliminação de gases.

  • A dor noturna é inabitual e constitui sinal de alarme.

• Alterações do hábito intestinal: [2]

  • Constipação, diarreia ou alternância entre os dois.

  • Frequência evacuatória anormal (menos de 3 evacuações/semana ou mais de 3/dia).

  • Padrão do bolo fecal alterado (fezes endurecidas, cibalos ou líquidas).

  • Esforço evacuatório, urgência, sensação de evacuação incompleta.

  • Presença de muco nas fezes (mucorreia).

• Sintomas abdominais adicionais: [2]

  • Inchaço (sensação subjetiva).

  • Distensão abdominal (mensurável).

  • Borborigmos e flatulência.

• Sintomas de Suporte ao Diagnóstico (critérios de Roma III) [1][2]

  • Frequência evacuatória anormal (< 3 evacuações/semana ou > 3/dia).

  • Forma anormal das fezes.

  • Esforço evacuatório.

  • Urgência.

  • Sensação de esvaziamento incompleto.

  • Eliminação de muco pelo reto.

  • Estufamento/distensão abdominal.

• Sintomas Não Gastrointestinais Associados [2]

  • Letargia.

  • Dor lombar e outras dores musculares e articulares.

  • Cefaleia.

  • Sintomas urinários: noctúria, frequência e urgência à micção, esvaziamento vesical incompleto.

  • Dispareunia.

  • Insônia.

  • Baixa tolerância a medicamentos.

• Comorbidades Gastrointestinais e Psiquiátricas Frequentes [1][2]

  • Dispepsia: presente em 42–87% dos pacientes com SII.

  • Náuseas e pirose.

  • Ansiedade, depressão, somatização e hipocondria.

  • Fibromialgia: presente em 20–50% dos casos.

  • SII presente em 51% dos pacientes com síndrome da fadiga crônica.

  • Dor pélvica crônica: associação em 50% dos casos.

• Fatores Precipitantes e Padrões Comportamentais Sugestivos [2]

  • Sintomas persistentes por mais de 6 meses.

  • Agravamento com estresse.

  • Agravamento após refeições.

  • Consultas frequentes por sintomas não gastrointestinais.

  • Antecedentes de sintomas sem explicação médica.

  • Ansiedade e/ou depressão concomitantes.

  • Aparecimento após episódio de gastroenterite aguda (sugere SII-PI).

Diagnóstico

• Critérios Diagnósticos (Roma III) [1][2]

  • Início dos sintomas pelo menos 6 meses antes do diagnóstico.

  • Dor ou desconforto abdominal recorrente, durante mais de 3 dias por mês nos últimos 3 meses.

  • Associado a pelo menos duas das seguintes características:

    • Melhora com a defecação.

    • Início associado a alterações na frequência das evacuações.

    • Início associado a variações na forma (consistência) das fezes.

  • Nota clínica: os critérios de Roma III não são comumente utilizados na prática clínica rotineira; os clínicos habitualmente baseiam o diagnóstico na avaliação integral do paciente ao longo do tempo, considerando o conjunto de características sugestivas. [2]

• Avaliação Diagnóstica [2]

  • O diagnóstico de SII é fundamentalmente clínico. A confirmação requer exclusão confiável de doença orgânica, especialmente em pacientes com características de alarme ou com alteração qualitativa importante dos sintomas crônicos.

• Anamnese:

  • Considerar os seguintes aspectos:

    • Padrão, duração, localização e comportamento da dor (melhora com defecação, relação com refeições, caráter noturno).

    • Caracterização do hábito intestinal e das anomalias da defecação.

    • Fatores precipitantes: estresse, alimentos (especialmente leite), edulcorantes artificiais, álcool, medicamentos, viagens a regiões subtropicais.

    • Hábitos alimentares: regularidade das refeições, ingestão hídrica, conteúdo de fibras.

    • Antecedentes familiares: neoplasia colorretal, doença celíaca, doença inflamatória intestinal (DII), SII.

    • Avaliação psicológica: ansiedade, depressão, somatização, eventos vitais estressores.

• Exame físico: [2]

  • Exame geral em busca de sinais de doença sistêmica.

  • Exame abdominal completo (inspeção, ausculta, palpação).

  • Exame perianal e toque retal.

• Investigação Complementar [2]

  • Na maioria dos casos de SII sem sinais de alarme, especialmente em pacientes jovens, a investigação deve ser mantida ao mínimo.

• Exames de base (onde clinicamente indicados):

  • Hemograma completo (HC).

  • Velocidade de hemossedimentação (VHS) ou proteína C reativa (PCR).

  • Função tireoidiana.

  • Pesquisa de sangue oculto nas fezes.

  • Exame parasitológico de fezes (especialmente em áreas de alta prevalência de parasitose).

  • Sorologia para doença celíaca (anticorpos anti-transglutaminase tissular) — considerar conforme prevalência regional.

  • Marcadores de inflamação nas fezes (ex.: calprotectina fecal) — quando disponíveis.

• Colonoscopia e biópsia:

  • Indicadas seletivamente, em especial em pacientes com sintomas ou sinais de alarme e maiores de 50 anos; não obrigatória rotineiramente em adultos jovens sem bandeiras vermelhas.

• Sinais de Alarme — Indicam Investigação Adicional [2]

  • Início dos sintomas após os 50 anos.

  • Sintomas de aparição recente.

  • Perda de peso não intencional.

  • Sintomas noturnos.

  • Antecedentes familiares de: câncer colorretal, doença celíaca, DII.

  • Anemia.

  • Sangramento retal.

  • Uso recente de antibióticos.

  • Tumorações abdominais ou retais palpáveis.

  • Elevação de marcadores inflamatórios.

  • Febre.

Diagnóstico diferencial

• Doença celíaca (sprue celíaco):

  • Considerar em regiões de alta prevalência (>1% da população); muitos pacientes apresentam sintomas "tipo SII", incluindo constipação.

  • Pesquisar com sorologia específica.

• Intolerância à lactose:

  • Sintomas (inchaço, flatulência, diarreia) intensamente relacionados ao consumo de lácteos.

  • Confirmar com teste de hidrogênio expirado após carga de lactose.

• Doença inflamatória intestinal (Doença de Crohn, Colite Ulcerativa):

  • Diarreia persistente por mais de 2 semanas; sangramento retal; tumoração inflamatória; perda de peso; febre; doença perianal.

• Carcinoma colorretal:

  • Pacientes mais velhos com sintomas tipo SII de início recente; sangue nas fezes; perda de peso; anemia ou ferropenia.

• Colite linfocítica e colágena:

  • Responsável por cerca de 20% da diarreia não explicada em maiores de 70 anos; habitualmente indolor; mais comum em mulheres na meia-idade; diagnóstico por biópsia colônica.

• Infecções por protozoários intestinais:

  • Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Blastocystis hominis, Dientamoeba fragilis podem causar quadros clinicamente semelhantes à SII. Exame parasitológico obrigatório em áreas de alta prevalência. [2]

• Sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO):

  • Alguns sintomas (inchaço, diarreia) se sobrepõem aos da SII; a maior parte das evidências sugere que SIBO não é comum na SII.

• Endometriose: dor cíclica na parte inferior do abdômen; ovários aumentados ou nódulos dorsais ao colo uterino ao toque vaginal.

• Câncer de ovário: considerar em mulheres acima de 40 anos com distensão abdominal, inchaço, urgência urinária e dor pélvica.

• Diverticulite: dor no quadrante inferior esquerdo, febre, tumoração dolorosa; em geral cursam com episódios mais agudos.

Manejo Geral

Cascata de Manejo [2]

• Nível 1 (recursos completos):

  • Tranquilizar o paciente; revisar dieta e estilo de vida.

  • Probiótico de qualidade com eficácia comprovada.

  • Dor: antiespasmódico local; casos mais graves, adicionar antidepressivo tricíclico ou ISRS em baixa dose.

  • Constipação: medidas dietéticas e fibras, progredir para laxantes osmóticos ou lactulose.

  • Diarreia: antidiarreico simples.

  • Considerar abordagens psicológicas e orientação nutricional especializada.

  • Agentes específicos aprovados: lubiprostona (SII-C), rifaximina (diarreia e inchaço), alosetron (SII-D).

• Nível 2 (recursos intermediários):

  • Tranquilizar; revisar dieta e estilo de vida.

  • Probiótico de qualidade com eficácia comprovada.

  • Dor: antiespasmódico; casos graves, tricíclico em baixa dose.

  • Constipação: medidas dietéticas e fibras.

  • Diarreia: agentes de volume e antidiarreico simples.

• Nível 3 (recursos limitados):

  • Tranquilizar; revisar dieta e estilo de vida.

  • Dor: antiespasmódico local.

  • Constipação: medidas dietéticas e fibras.

  • Diarreia: agentes de volume e antidiarreico simples.

Tratamento não farmacológico

• Abordagem Geral e Relação Médico-Paciente [2]

  • A relação médico-paciente é essencial no manejo da SII e deve incluir, tanto na avaliação inicial quanto no seguimento:

  • Identificação e exploração das preocupações do paciente, com aceitação de que os sintomas são reais.

  • Análise e esclarecimento das ansiedades quanto aos sintomas e possíveis diagnósticos (incluindo medo de câncer).

  • Identificação e auxílio na resolução de fatores estressores.

  • Redução de comportamentos evitativos (comportamento evitativo tem influência negativa sobre o prognóstico).

  • Orientação sobre diagnóstico e natureza benigna da síndrome.

• Modificações do estilo de vida: [2][3]

  • Horários regulares de refeições.

  • Ingestão hídrica adequada.

  • Atividade física suficiente.

  • Terapia cognitivo-comportamental.

• Intervenções psicológicas formais (quando indicadas): [2]

  • Terapia cognitivo-comportamental (individual ou em grupo).

  • Psicoterapia dinâmica.

  • Técnicas de relaxamento.

  • Treinamento assertivo.

• Dieta com Restrição de FODMAPs [3]

  • Considerações:

    • A redução da ingesta de FODMAPs (fermentável, oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis) é a primeira opção não farmacológica para o manejo da SII. Estudos demonstram que três em cada quatro pacientes com SII apresentam resposta sintomática apreciável após essa restrição. [3]

    • Tempo para resposta: estimativa de melhora entre 1 e 8 semanas após a introdução da dieta. [3]

    • Início precoce: após 24 a 48 horas do início da dieta, tanto portadores de SII quanto indivíduos saudáveis apresentam diminuição na produção de gases colônicos. [3]

    • Limitante principal: elevada restrição dietética, com dificuldade de adesão e risco de deficiência nutricional. [3]

  • ❌ Alimentos com alto teor de FODMAPs (restringir ou evitar): [3]

    • Vegetais: aspargos, alcachofras, brócolis, cebola, alho-poró, alho, quiabo, ervilhas, beterraba, favas, couve-de-bruxelas, erva-doce.

    • Cereais: centeio e trigo em grandes quantidades (pão, biscoito, cuscuz, macarrão).

    • Legumes: feijão cozido, grão-de-bico, lentilha, feijão vermelho, aipo, milho doce, cogumelos.

    • Frutas: maçã, manga, pera, melancia, nectarina, pêssego, damasco, abacate, cereja, lichia, ameixa, caqui, suco de fruta em conserva.

    • Adoçantes: isomalte, maltitol, manitol, sorbitol, xilitol, frutose, xarope de milho (mel), frutas secas, suco de frutas.

    • Laticínios: leite (vaca, cabra, ovelha), queijo fresco, creme, pudim, sorvete, iogurtes regulares.

    • Castanhas: castanha de caju, pistache.

  • ✅ Alimentos com baixo teor de FODMAPs (alternativas adequadas): [3]

    • Vegetais: alfafa, broto de feijão, broto de bambu, feijão verde, cenoura, pepino, alface, tomate, abobrinha, berinjela, abóbora, cebolinha (apenas parte verde).

    • Frutas: banana, laranja, tangerina, uva, melão, mirtilo, kiwi, limão, maracujá, mamão, framboesa, morango.

    • Laticínios: leite e iogurte sem lactose, queijos duros, leite de arroz.

    • Cereais: pão e produtos sem glúten, aveia, arroz, quinoa, macarrão sem glúten.

    • Proteínas: carnes, peixe, frango, tofu, tempeh.

    • Castanhas: amêndoas (menos de 10 unidades), sementes de abóbora.

    • Adoçantes: glicose, sacarose e outros que não terminem em "-ol".

Tratamento farmacológico

• Para Dor Abdominal

  • Preferir paracetamol a AINEs quando analgesia simples for necessária.

  • Opiáceos devem ser evitados: alto risco de dependência em condição crônica e efeitos deletérios sobre o trato digestivo. [2]

  • Paracetamol comp. 500mg ou 750 mg

    • Tomar 1 comprimido por via oral a cada 6 ou 8 horas se houver dor.

    • Dose máxima 4g/dia.

• Antiespasmódicos (Crises de Dor/Cólica)

  • Opção A: Hioscina butilbrometo (Buscopan®) comp. 10 mg

    • Dose: 1 a 2 comprimidos por via oral, de 3 a 5 vezes ao dia, com líquido. Não mastigar.

      • Dose Máxima: 10 comprimidos ao dia (100 mg/dia).

      • Duração: restrita ao período de crise.

  • Opção B: Brometo de pinavério (Dicetel®) comp. 50 mg ou 100 mg

    • Dose (comp. 50 mg): 1 comprimido 3 vezes ao dia ou 2 comprimidos 2 vezes ao dia.

    • Dose (comp. 100 mg): 1 comprimido 2 vezes ao dia (manhã e noite).

      • Dose Máxima: 300 mg/dia.

      • Modo de usar crítico: Engolir o comprimido inteiro durante as refeições com um copo cheio de água (200 mL). Não deitar imediatamente após a tomada (risco de esofagite medicamentosa).

  • Se intolerância oral ou dor refratária:

    • Hioscina butilbrometo (Buscopan®) 20 mg/mL (Ampola de 1 mL)

      • 1 a 2 ampolas (20 mg a 40 mg) por via IV lenta, IM ou SC. Pode ser repetido conforme necessidade clínica.

      • Dose Máxima: 5 ampolas ao dia (100 mg/dia).

• Antidepressivos Tricíclicos [2]

  • Indicados para dor na SII; a ação analgésica é independente da ação antidepressiva. Tendem a causar constipação: evitar em pacientes já constipados.

  • Amitriptilina (Amitril®, Laroxyl®) comp. 10 mg, 25 mg, 75 mg [2]

    • Dose inicial: 10 mg, VO, ao deitar. Aumentar progressivamente conforme resposta clínica.

    • Dose máxima (SII): 75 mg/dia, VO, ao deitar. [2]

  • Desipramina cap. 10mg (manipulado) [2]

    • Dose inicial: 10 mg, VO, ao deitar. Aumentar progressivamente conforme resposta clínica.

    • Dose máxima (SII): 75 mg/dia, VO, ao deitar. [2]

• Serotoninérgicos (ISRS) [2]

  • Eficácia demonstrada no alívio geral dos sintomas da SII, incluindo dor abdominal.

  • Paroxetina (Aropax®, Pondera®) comp. 20 mg, 30 mg [2]

    • Dose inicial: 10 mg/dia, VO, pela manhã. Aumentar progressivamente conforme resposta clínica.

    • Dose máxima (SII): 60 mg/dia. [2]

  • Citalopram (Cipramil®) comp. 20 mg, 40 mg [2]

    • Dose inicial: 5 mg/dia, VO, pela manhã. Aumentar progressivamente conforme resposta clínica.

    • Dose máxima (SII): 20 mg/dia. [2]

• Para Constipação (SII-C)

  • Psílio / Casca de ispagula (Metamucil®, Plantaben®) pó/granulado para suspensão oral [2]

    • Agente formador de volume com melhor base de evidência na SII; considerado moderadamente eficaz para os sintomas gerais.

    • Administrar sempre com ingestão hídrica adequada.

  • Lubiprostona (Amitiza®) caps. 8 µg [2]

    • Dose: 8 µg, VO, 2 vezes ao dia, com alimentos e água. [2]

      • Indicação: SII-C em mulheres com 18 anos ou mais. [2]

      • Dose máxima: 8 µg, 2 vezes ao dia (dose fixa; não escalar). [2]

• Para Diarreia (SII-D)

  • Loperamida (Imosec®, Lopemid®) comp. 2 mg [2]

    • Dose: 2 mg, VO, pela manhã; pode ser repetida 1 vez ao dia se necessário (2 mg, 2 vezes ao dia). [2]

    • Dose máxima: a dose diária máxima não deve ultrapassar 8 comprimidos (16 mg).

• Para Inchaço e Distensão

  • Dietas produtoras de menos gases podem ser úteis em alguns pacientes. Não há evidência que apoie o uso de carvão ativado, simeticona ou outros antiflatulentos na SII. [2]

  • Rifaximina (Normix®, Rifacol®) comp. 200 mg [2]

    • Dose: 400 mg, VO, 3 vezes ao dia (dose total diária: 1.200 mg/dia). [2]

    • Dose máxima diária: 1.200 mg/dia. [2]

  • Observação: demonstrou reduzir inchaço e promover melhora global da SII; sem dados que apoiem uso prolongado. [2]

• Probióticos [2][3]

  • Os efeitos são altamente específicos da cepa; não há recomendação para uso de probióticos genéricos. Posologia não especificada nas fontes; seguir as instruções do produto específico.

  • Bifidobacterium infantis 35624:

    • Reduz dor, inchaço e dificuldade à defecação; normaliza o trânsito intestinal independentemente do hábito predominante. Disponível somente nos Estados Unidos. [2]

  • Bifidobacterium lactis DN-173 010:

    • Acelera o trânsito gastrointestinal e aumenta a frequência das evacuações na SII-C. [2]

  • Lactobacillus isolados:

    • Não demonstraram eficácia na SII. [2]

Prognóstico

Para a maioria dos pacientes, é provável que os sintomas persistam, mas não que piorem. Uma pequena proporção se deteriorará; alguns apresentarão remissão completa. [2]

• Fatores com impacto negativo no prognóstico: [2]

  • Comportamento evitativo relacionado aos sintomas.

  • Ansiedade sobre certas patologias médicas.

  • Função comprometida em razão dos sintomas.

  • Sintomas de longa data.

  • Vida cronicamente estressante.

  • Comorbidade psiquiátrica.

• Condutas médicas com impacto positivo no resultado: [2]

  • Reconhecimento e diagnóstico da doença.

  • Educação do paciente sobre a natureza da SII.

  • Tranquilização ativa do paciente.

• Indicações de consultas de seguimento: [2]

  • Sintomas persistentes com disfunção ou inconveniência consideráveis.

  • Paciente com preocupação significativa sobre sua condição.

  • Diarreia por mais de 2 semanas.

  • Constipação que não responde ao tratamento.

  • Surgimento de sinais de alarme (sangramento retal, anemia, perda de peso, antecedentes familiares de câncer colorretal, febre, mudança importante nos sintomas).

  • Suspeita de transtorno alimentar: a maioria dos portadores de SII tenta alguma forma de manipulação dietética, o que pode levar a dietas nutricionalmente inadequadas; a tendência a transtornos alimentares é mais comum em mulheres com SII.

Referências

[1] PEDREIRA, M.; CARNEIRO, A.; DUNNINGHAM, W.; PINHO, S. T. R.; AGUIAR, W. M. Prevalência de Síndrome do Intestino Irritável em Estudantes de Medicina. Revista Brasileira de Neurologia e Psiquiatria. 2013; 7(2):51–64. Disponível em: http://www.revneuropsiq.com.br

[2] WORLD GASTROENTEROLOGY ORGANISATION (WGO). Síndrome do intestino irritável: uma perspectiva mundial. WGO Global Guidelines. Abril de 2009. Disponível em: https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/irritable-bowel-syndrome-ibs. Acesso em: maio 2026.

[3] ANDRADE, V. L. A.; FONSECA, T. N.; GOUVEIA, C. A.; KOBAYASHI, T. G.; LEITE, R. G. S.; MATTAR, R. A.; SILVA, F. A. A. Dieta restrita de FODMEPs como opção terapêutica na síndrome do intestino irritável: revisão sistemática. GED gastroenterol. endosc. dig. 2014; 34(1):34–41. Disponível em: https://www.geddigital.com.br