Epidemiologia

• Distúrbio do movimento mais prevalente na população.

• Prevalência estimada entre 0,4% e 1%, aumentando com a idade.

• Acomete ambos os sexos de forma semelhante.

• Cerca de 50–70% dos pacientes apresentam história familiar.

• Pode iniciar em qualquer idade, com picos na juventude e após os 50 anos.

Quadro Clínico

O tremor é predominantemente postural e cinético, surgindo durante movimentos voluntários ou manutenção de uma postura e piorando com estresse, ansiedade, fadiga e privação de sono.

Características do tremor

• Tipo: postural e cinético.

• Frequência: 4–12 Hz (habitualmente 6–10 Hz).

• Distribuição: bilateral e relativamente simétrica.

• Evolução: lentamente progressiva.

• Tremor de repouso: geralmente ausente; pode ocorrer em fases avançadas.

• Melhora transitória: alguns pacientes relatam melhora após pequena ingestão de álcool.

Locais acometidos

• Membros superiores → Local mais acometido; dificulta escrita, alimentação e atividades finas.

• Cabeça → Tremor em "sim" ou "não". Tremor isolado exige investigação de distonia cervical.

• Voz → Voz trêmula ou oscilante.

• Mandíbula → Menos frequente.

• Membros inferiores → Geralmente apenas em doença avançada.

Sinais de alerta para outro diagnóstico

Os seguintes achados não são típicos do tremor essencial e devem motivar investigação complementar:

• início súbito;

• progressão rápida;

• tremor exclusivamente unilateral persistente;

• tremor predominantemente de repouso;

• rigidez;

• bradicinesia;

• instabilidade postural precoce;

• ataxia;

• distonia;

• sinais piramidais;

• déficit cognitivo importante.

Diagnóstico

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história clínica e no exame neurológico. Exames complementares são reservados para casos atípicos ou quando há suspeita de causa secundária.

Anamnese

• Avaliar:

  • idade de início;

  • evolução e progressão do tremor;

  • localização inicial;

  • situações que pioram ou aliviam os sintomas;

  • impacto nas atividades de vida diária;

  • história familiar de tremor;

  • uso de medicamentos potencialmente tremorigênicos;

  • consumo de cafeína, álcool e estimulantes;

  • sintomas sugestivos de doença de Parkinson ou outras doenças neurológicas.

Diagnósticos diferenciais

Tremor essencial → Tremor postural/cinético bilateral, sem bradicinesia ou rigidez.

Doença de Parkinson → Tremor de repouso, geralmente unilateral no início, associado à bradicinesia e rigidez.

Tremor fisiológico exacerbado → Baixa amplitude; relacionado à ansiedade, cafeína, hipertireoidismo ou hipoglicemia.

Tremor medicamentoso → Relação temporal com início ou aumento da dose de medicamentos.

Tremor cerebelar → Tremor de intenção associado à ataxia e dismetria.

Tremor distônico → Tremor irregular associado à postura distônica.

Tremor funcional → Início abrupto, variabilidade importante e distratibilidade.

Exame físico

Caracterizar o tipo de tremor durante:

• repouso;

• manutenção de postura;

• movimentos voluntários.

Avaliar também:

• escrita;

• espiral de Archimedes;

• coordenação;

• marcha;

• rigidez;

• bradicinesia;

• distonia;

• sinais cerebelares.

Exames complementares

Os exames complementares não são necessários na maioria dos pacientes, sendo indicados apenas quando houver quadro atípico, suspeita de causa secundária ou dúvida diagnóstica.

Solicitar conforme a suspeita clínica:

• TSH e T4 livre: excluir hipertireoidismo.

• Glicemia: excluir hipoglicemia.

• Função renal e hepática: investigar causas metabólicas.

• Ceruloplasmina sérica e cobre urinário de 24 horas: investigar doença de Wilson em pacientes jovens ou com quadro atípico.

• Ressonância magnética de encéfalo: indicada em casos de início súbito, progressão rápida, sinais neurológicos associados ou suspeita de lesão estrutural.

• DaT-SPECT: considerar apenas quando persistir dúvida diagnóstica entre tremor essencial e doença de Parkinson após avaliação clínica especializada.

Indicação de tratamento

O tratamento do tremor essencial tem como objetivo reduzir a incapacidade funcional e melhorar a qualidade de vida. A decisão de iniciar terapia deve basear-se no impacto do tremor sobre as atividades de vida diária, e não apenas em sua intensidade.

Quando tratar

• O tratamento está indicado quando houver:

  • dificuldade para escrita;

  • limitação para alimentação;

  • prejuízo nas atividades profissionais;

  • comprometimento da higiene pessoal;

  • impacto social ou psicológico importante;

  • redução da qualidade de vida.

• Pacientes com tremor leve e sem limitação funcional podem ser acompanhados apenas com orientações gerais.

Medidas não farmacológicas

• Recomendar para todos os pacientes:

  • reduzir o consumo de cafeína e outros estimulantes;

  • evitar privação de sono;

  • controlar ansiedade e estresse;

  • revisar medicamentos que possam agravar o tremor;

  • utilizar utensílios adaptados quando necessário (talheres, canetas e copos com maior estabilidade);

  • orientar que o álcool não deve ser utilizado como tratamento, apesar da melhora transitória observada em alguns pacientes.

Tratamento farmacológico

Primeira linha

• As duas medicações de primeira escolha são propranolol e primidona, podendo ser utilizadas isoladamente ou em associação quando a resposta for parcial.

• Propranolol

  • Propranolol comp. 10 mg, 40 mg ou 80 mg

    • Iniciar com 10 mg VO 2x/dia, aumentando gradualmente conforme resposta clínica e tolerabilidade. A dose habitual varia entre 120 e 240 mg/dia, dividida em 2 ou 3 tomadas (máx. 320 mg/dia).

    • Uso eventual: 10–40 mg VO, 30 a 60 minutos antes de situações que desencadeiem ou agravem o tremor (ex.: apresentações, provas ou eventos sociais).

  • Contraindicações:

    • asma ou broncoespasmo;

    • bloqueio atrioventricular de 2º ou 3º grau;

    • bradicardia importante;

    • insuficiência cardíaca descompensada.

• Primidona

  • Primidona comp. 100 mg ou 250 mg

    • Iniciar com 25–50 mg VO ao deitar, aumentando gradualmente conforme tolerância. A dose habitual varia entre 250 e 750 mg/dia, dividida em 2 ou 3 tomadas.

  • Principais efeitos adversos:

    • sonolência;

    • tontura;

    • náuseas;

    • ataxia.

Segunda linha

• Podem ser considerados quando houver contraindicação, intolerância ou resposta insuficiente à primeira linha.

• Topiramato

  • Topiramato comp. 25 mg, 50 mg ou 100 mg

    • Iniciar com 25 mg VO à noite, aumentando progressivamente até 100–400 mg/dia, conforme resposta clínica.

• Gabapentina

  • Gabapentina cáps. 300 mg ou 400 mg

    • Iniciar com 300 mg VO à noite, aumentando gradualmente até 900–1.800 mg/dia, divididos em 3 tomadas.

• Outras opções

  • Em casos selecionados e sob acompanhamento especializado, podem ser utilizados:

    • atenolol;

    • clonazepam;

    • pregabalina.

Toxina botulínica

• Pode ser considerada nos casos de:

  • tremor de cabeça;

  • tremor vocal;

  • tremor das mãos refratário ao tratamento medicamentoso.

• A aplicação deve ser realizada por profissional experiente devido ao risco de fraqueza muscular transitória.

Tratamento cirúrgico

• Indicado para pacientes com tremor incapacitante e refratário ao tratamento medicamentoso otimizado.

• As principais opções são:

  • Estimulação cerebral profunda (DBS) do núcleo ventral intermédio (VIM) do tálamo – tratamento cirúrgico de escolha.

  • Ultrassom focalizado guiado por ressonância magnética (MRgFUS) – alternativa não invasiva disponível em centros especializados.

Acompanhamento ambulatorial

• Durante o seguimento, recomenda-se avaliar:

  • progressão do tremor;

  • impacto nas atividades de vida diária;

  • resposta ao tratamento;

  • efeitos adversos dos medicamentos;

  • necessidade de ajuste terapêutico;

  • surgimento de sinais sugestivos de outro distúrbio do movimento.

• Pacientes estáveis podem ser reavaliados a cada 6 a 12 meses. Durante a titulação medicamentosa, o acompanhamento deve ser mais frequente.

Critérios de encaminhamento

Encaminhar ao neurologista quando houver:

• dúvida diagnóstica;

• tremor associado à rigidez, bradicinesia, ataxia ou distonia;

• início precoce sem etiologia definida;

• suspeita de doença de Parkinson ou outra síndrome extrapiramidal;

• falha terapêutica após uso adequado de medicamentos de primeira linha;

• indicação de toxina botulínica;

• avaliação para DBS ou MRgFUS.

Resumo

Tremor leve sem limitação funcional → Medidas não farmacológicas e acompanhamento.

Tremor com impacto funcional → Iniciar propranolol ou primidona.

Resposta parcial → Otimizar dose ou associar propranolol + primidona.

Falha ou intolerância → Considerar topiramato ou gabapentina.

Tremor focal (cabeça ou voz) → Avaliar toxina botulínica.

Tremor incapacitante refratário → Encaminhar para avaliação de DBS ou MRgFUS.

Referências

[1] BHATIA, Kailash P. et al. Consensus Statement on the Classification of Tremors. From the Task Force on Tremor of the International Parkinson and Movement Disorder Society. Movement Disorders, v. 33, n. 1, p. 75-87, 2018. DOI: https://doi.org/10.1002/mds.27121.

[2] BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Parkinson. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2022. Disponível em: Ministério da Saúde. Acesso em: 30 jun. 2026.

[3] DAROFF, Robert B. et al. Bradley’s Neurology in Clinical Practice. 8. ed. Philadelphia: Elsevier, 2022.

[4] DEUSCHL, Günther et al. Treatment of Patients with Essential Tremor. The Lancet Neurology, v. 10, n. 2, p. 148-161, 2011. DOI: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(10)70322-7.

[5] FERREIRA, José Joaquim et al. MDS Evidence-Based Review of Treatments for Essential Tremor. Movement Disorders, v. 34, n. 7, p. 950-958, 2019. DOI: https://doi.org/10.1002/mds.27700.

[6] HAUSER, Robert A.; JOSEPHSON, Scott A. Harrison – Neurologia em Medicina Clínica. 4. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.

[7] ZESIEWICZ, Theresa A. et al. Practice Parameter: Therapies for Essential Tremor. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, v. 77, n. 19, p. 1752-1755, 2011. DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e318236f0fd.