Fisiopatologia

• A lactase hidrolisa a lactose (dissacarídeo) em glicose e galactose (monossacarídeos), sendo esta enzima localizada na membrana da microvilosidade das células absortivas intestinais [2]

• Quando há atividade insuficiente da lactase, parcela relevante da lactose ingerida (até 75% em indivíduos com baixa atividade enzimática) não é absorvida no intestino delgado e é conduzida ao cólon [2]

• No cólon, a lactose não digerida é utilizada como substrato pela microbiota intestinal, sendo fermentada e convertida em ácidos graxos de cadeia curta e gás hidrogênio, o que provoca distensão abdominal, flatulência e amolecimento das fezes [1][2]

• A intensidade dos sintomas relaciona-se à quantidade de lactose mal absorvida e a condições que aumentam a sensibilidade intestinal [2]

• A microbiota do intestino pode se adaptar à ingestão persistente de lactose, o que reduz a incidência e a gravidade dos sintomas ao longo do tempo [2]

Etiologia

• Deficiência primária de lactase (causa mais comum) [1][2]

  • Redução geneticamente programada da atividade da lactase ao longo dos anos, após o desmame [1][2]

  • Costuma ocorrer em famílias (padrão hereditário), com redução progressiva da produção de lactase pelo organismo ao longo do tempo [4]

  • Os sintomas surgem mais tardiamente: em crianças maiores, adolescentes e adultos [1][4]

  • Não se trata de uma doença, mas de uma característica individual [1]

• Deficiência secundária de lactase [1][2]

  • Decorre de doenças que acometem a mucosa intestinal e reduzem a produção da lactase [1][2]

  • Pode surgir em qualquer idade; costuma ser transitória, com melhora acompanhando a resolução da doença de base [1]

  • Causas descritas: gastroenterite viral ou bacteriana que se prolonga por mais de 14 dias, doença celíaca, doença de Crohn [1][2]

  • Na doença celíaca, a intolerância à lactose secundária pode surgir quando a criança inicia a introdução de alimentos com glúten, por volta dos 6 meses de idade, em decorrência da inflamação intestinal provocada pela doença; nesses casos, o tratamento da doença celíaca leva à resolução da intolerância à lactose [4]

• Deficiência por prematuridade (desenvolvimental) [1][2]

  • Ocorre em recém-nascidos prematuros, cujo intestino ainda não atingiu maturidade suficiente para produção adequada da enzima [1]

  • Descrita em prematuros nascidos entre 28 e 32 semanas de gestação [2]

  • Tende a ser transitória, com aumento progressivo da produção de lactase à medida que o bebê cresce [1]

• Deficiência congênita de lactase [1][2]

  • Condição rara, autossômica recessiva, em que a criança nasce sem capacidade de produzir lactase ou com produção muito baixa da enzima [1][2]

  • Para que ocorra, é necessário que ambos os pais sejam portadores do gene alterado [4]

  • Sintomas podem ser observados desde as primeiras mamadas [1], com diarreia intensa desde o nascimento e intolerância tanto ao leite materno quanto à fórmula à base de leite de vaca [4]

  • Necessita de fórmula infantil especial isenta de lactose [4]

  • Descrita predominantemente na população finlandesa; pode associar-se a hipercalcemia e nefrocalcinose [2]

Quadro Clínico

• Sintomas associados à ingestão de leite e derivados, podendo variar em intensidade conforme a quantidade de lactose ingerida e o grau de deficiência enzimática de cada criança [1][2]:

  • Dor abdominal, por vezes em cólica, geralmente localizada na região periumbilical ou em quadrantes inferiores [1][2]

  • Distensão/inchaço abdominal [1][2]

  • Flatulência [1][2]

  • Diarreia [1][2]

  • Náuseas [1][2]

• Os sintomas costumam se iniciar entre 30 minutos e 2 horas após a ingestão de alimentos ou bebidas que contenham lactose [4]

• Em crianças, as fezes podem se apresentar volumosas, espumosas e aquosas [2]

• Pacientes com má absorção de lactose podem ser assintomáticos [2]

• Achados laboratoriais, quando há diarreia por má absorção [2]:

  • Gap osmótico fecal > 125 mOsm/kg

  • pH fecal < 6, decorrente da fermentação bacteriana da lactose no cólon

Diagnóstico

• O diagnóstico é estabelecido pelo médico, a partir da identificação de relação temporal entre a ingestão de leite/derivados e o surgimento dos sintomas [1]

• A avaliação inicial inclui histórico de saúde, histórico familiar e exame físico; pode-se solicitar a exclusão de leite e derivados por curto período de tempo para observar se há melhora dos sintomas [4]

• A suspeita se fortalece diante de sintomas que ocorrem após ingestão significativa de lactose (mais de 2 porções de laticínios/dia, ou mais de 1 porção em dose única fora de uma refeição), com resolução após 5 a 7 dias de exclusão de alimentos contendo lactose [2]

• Exames complementares podem ser necessários, indicados pelo médico conforme cada caso [1][2]:

  • Teste do hidrogênio expirado

    • Consiste na ingestão de solução de lactose seguida de coleta seriada de amostras de ar expirado para dosagem de hidrogênio [2]

    • Dose em crianças: 0,5 a 2 g/kg de lactose diluída em água, até dose máxima de 25 a 50 g [2]

    • Interpretação: aumento > 20 ppm em relação ao basal indica má digestão/má absorção de lactose [2]

    • Cuidados prévios ao teste: evitar tabagismo e exercício físico intenso nas 2 horas anteriores; evitar carboidratos complexos e laticínios nas 12 horas anteriores; evitar uso de antibióticos nas 4 semanas anteriores [2]

    • Duração recomendada: 3 a 5 horas, podendo ser encerrado antes caso haja confirmação diagnóstica [2]

    • Resultados falso-negativos podem ocorrer após uso recente de antibióticos, em doenças pulmonares, ou em indivíduos não excretores de hidrogênio (até 20% dos casos) [2]

  • Teste oral de tolerância à lactose [1][2]

    • Baseado na dosagem seriada da glicemia após ingestão de lactose (dose em crianças: 2 g/kg) [2]

    • Aumento da glicemia inferior a 20 mg/dL é compatível com má absorção de lactose [2]

    • Sensibilidade inferior à do teste do hidrogênio expirado; útil quando há suspeita de não excreção de hidrogênio [2]

  • Teste de acidez fecal (pH fecal): também citado como método auxiliar no diagnóstico da intolerância à lactose [4]

  • Outros métodos, com papel limitado na prática clínica [2]:

    • Biópsia de intestino delgado, com avaliação da atividade da lactase (considerado padrão-ouro, porém pouco utilizado por exigir endoscopia)

    • Teste genético, útil apenas para deficiência primária em populações geneticamente homogêneas

    • Teste do gaxilose

Diagnóstico Diferencial

• Alergia à proteína do leite de vaca: por apresentar sintomas semelhantes aos da intolerância à lactose, é frequentemente confundida com esta condição; o conhecimento das diferenças entre os dois quadros (mecanismo imunológico na alergia versus deficiência enzimática na intolerância) é importante para a abordagem diagnóstica e terapêutica adequada [1][4]

• Síndrome do intestino irritável, que pode cursar com aumento dos sintomas relacionados à ingestão de lactose [2]

• Supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SIBO): deve ser suspeitado em pacientes com histórico de cirurgia abdominal ou distúrbios graves de motilidade intestinal; no teste do hidrogênio expirado, caracteriza-se por pico precoce, entre 15 e 30 minutos após a ingestão do substrato [2]

• Intolerância a outros carboidratos incompletamente absorvidos, como sorbitol, manitol, xilitol, frutose e FODMAPs, além de outras deficiências de dissacaridases, como trealase e sacarase-isomaltase [2]

Tratamento

Considerações:

• O tratamento deve ser individualizado e somente iniciado após diagnóstico bem estabelecido pelo médico [1]

• Nos casos de deficiência secundária, o tratamento da doença de base pode restaurar a atividade da lactase; a intolerância, no entanto, pode persistir por meses após o início da resolução do quadro primário [2]

Manejo dietético

• Uso de fórmulas infantis ou leite com quantidade reduzida ou isenta de lactose, conforme indicação médica [1]

• Não é necessária a exclusão total da lactose na maioria dos casos; a restrição da ingestão ao limite individualmente tolerado costuma ser suficiente para o controle dos sintomas [2]

• Doses de lactose superiores a 10 g costumam ser necessárias para provocar sintomas relevantes [2]

• O acompanhamento por nutricionista é recomendado para orientar e educar a criança e os responsáveis quanto à dieta mais adequada, evitando a exclusão desnecessária de todos os alimentos que contenham lactose [4]

• O consumo diário e regular de pequenas quantidades de lactose pode ser mais bem tolerado do que o consumo intermitente [2]

• Derivados como iogurte, queijo e coalhada apresentam menor teor de lactose e costumam ser mais bem tolerados [1]

• Iogurtes com culturas vivas contêm beta-galactosidase endógena, o que favorece a tolerância; iogurtes com lactose reintroduzida após a fermentação podem provocar sintomas [2]

• Mudanças alimentares devem ser realizadas sob orientação médica, evitando deficiências nutricionais na criança [1]

Suplementação de cálcio e vitamina D

• Monitorar níveis de vitamina D em crianças com restrição de laticínios [2]

• Estimular o consumo de alimentos ricos em cálcio ou considerar suplementação em caso de ingestão inadequada [2]

• Ingestão diária de cálcio recomendada para a faixa etária de 9 a 18 anos: 1300 mg/dia, conforme os Dietary Reference Intakes (Institute of Medicine/National Academies) [6].

• Os laticínios representam, em média, até 70% do consumo diário de cálcio da maioria das pessoas; a exclusão desses alimentos sem orientação adequada pode colocar a criança em risco de deficiência de cálcio, com repercussão sobre a saúde óssea, especialmente relevante durante a infância [4]

Reposição enzimática com lactase exógena

• Lactase (Deslac®) gotas, frasco 15 mL (500 FCC/gota; equivalente a 10.000 FCC em 20 gotas) [3]

  • Adicionar 5 gotas para cada 250 mL de leite (proporcionalmente: 10 gotas/500 mL; 20 gotas/1L), diretamente sobre o alimento lácteo no momento do preparo, ou administrar 30 minutos antes do consumo.

  • Dose ajustada conforme necessidade individual e resposta clínica.

• Considerações:

  • Deve ser administrada durante a refeição que contenha leite, ou adicionada ao alimento lácteo previamente ao consumo [1][2][3]

  • As preparações comerciais não hidrolisam a totalidade da lactose ingerida, e a resposta individual é variável [2]

  • Em crianças menores de 3 anos, gestantes e lactantes, o uso deve ser orientado por médico ou nutricionista.

  • Enzima obtida de Aspergillus oryzae.

  • Outras apresentações comerciais disponíveis no mercado nacional (cápsulas ou comprimidos mastigáveis, administrados antes da ingestão de alimentos lácteos): Lactosil®, Lacday®, Zerolac®, Perlatte®, Enzilac®, Lactozym® [3]

Orientação sobre uso de outros medicamentos:

• Não há necessidade de evitar medicamentos que contenham lactose como excipiente, pois a quantidade presente nas formulações é insuficiente para desencadear sintomas [2]

Referências

[1] Serviço de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG (GASTROPED). Intolerância à Lactose. Faculdade de Medicina da UFMG, 2024. Disponível em: https://site.medicina.ufmg.br/gastroped/.

[2] HAMMER, Heinz F.; HÖGENAUER, Christoph. Lactose intolerance and malabsorption: Clinical manifestations, diagnosis, and management. UpToDate. Editor da seção: Lawrence S. Friedman. Revisão da literatura atual até: jun. 2026. Última atualização: 01 out. 2024. Disponível em: https://www.uptodate.com.

[3] Bula do fabricante. Deslac Lactase Gotas 15 mL. Maxinutri Laboratório Nutracêutico. Disponível em: https://consultaremedios.com.br/deslac-lactase/bula.

[4] FIGUEIREDO, Luana Albuquerque; DANTAS, Maria Eduarda Leite; REIS, David Silva dos. Intolerância à lactose infantil: um estudo de revisão. Revista FT, v. 27, ed. 122, mai. 2023. DOI: 10.5281/zenodo.7957633. Disponível em: https://revistaft.com.br.

[5] Organização Mundial da Saúde. CID-10: Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. Código E73.9: Intolerância à lactose, não especificada. Disponível em: https://icd.who.int.

[6] INSTITUTE OF MEDICINE (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington (DC): National Academies Press, 2011. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK56070/.