Fisiopatologia

• O RGE decorre, principalmente, de relaxamentos transitórios do EEI, considerado o principal mecanismo fisiopatológico envolvido [1][3]

• A DRGE deixou de ser considerada um diagnóstico único, passando a ser reconhecida como um espectro fenotípico, no qual cada fenótipo apresenta mecanismos fisiopatológicos distintos que levam à percepção dos sintomas [1]

  • Doença não erosiva (NERD, do inglês non-erosive reflux disease)

  • Esofagite erosiva (EE)

  • Esôfago hipersensível

  • Azia funcional

  • NERD e EE são os fenótipos mais comuns, ocorrendo em até 83% dos casos [1]

• Fatores adicionais implicados nos sintomas refratários à supressão ácida incluem refluxo alcalino ou fracamente ácido, distúrbios da motilidade, hipersensibilidade esofágica e distúrbios funcionais, conceito destacado no consenso de Roma IV/V como desordens funcionais esofágicas (desordens da interação intestino-cérebro) [1][2]

Grupos de Risco para DRGE Crônica e/ou de Difícil Controle

• Condições associadas a maior risco de DRGE crônica, grave e de difícil controle [1][2]:

  • Atresia de esôfago (principalmente após correção cirúrgica)

  • Hérnia hiatal ou diafragmática

  • Pneumopatias crônicas, incluindo fibrose cística e transplante de pulmão (antes e depois do procedimento)

  • Doenças neurológicas (neuropatas)

  • Síndrome de Down

  • Obesidade

  • Predisposição genética (famílias com DRGE ou suas complicações)

  • Prematuridade

  • Pacientes em quimioterapia

• Crianças pertencentes a esses grupos apresentam maior probabilidade de necessitar de tratamento por tempo prolongado, inclusive por toda a vida [1]

• A obesidade constitui fator de risco relevante para DRGE; em adultos, associa-se a maior prevalência de DRGE grave, esôfago de Barrett e adenocarcinoma de esôfago [1]

• Independentemente da faixa etária e do grupo de risco, a DRGE pode apresentar curso clínico silencioso [1]

Quadro Clínico

• O quadro clínico da DRGE é heterogêneo; os sinais e sintomas são inespecíficos e de gravidade variável, desde regurgitações simples até condições que ameaçam a vida [1][2]

• Sinais e sintomas gerais, gastrointestinais e respiratórios/de via aérea associados à DRGE [1]:

  • Gerais

    • Desconforto, irritabilidade, choro, sono agitado

    • Desaceleração no ganho de peso ou perda de peso

    • Síndrome de Sandifer (postura anormal do pescoço, com hiperextensão cervical ou lateralização da cabeça)

    • Erosões dentais, anemia, halitose

  • Gastrointestinais

    • Regurgitações, azia/pirose, dor retroesternal, epigastralgia

    • Disfagia, odinofagia

    • Esofagite, estenose de esôfago, esôfago de Barrett

    • Hematêmese/melena

  • Respiratórios/via aérea

    • Rouquidão, sibilos/broncoespasmo, estridor, tosse

    • Apneia/cianose, BRUEs (Brief Resolved Unexplained Events)

    • Pneumonias/aspiração, otites de repetição, asma de difícil controle, laringites de repetição

Lactentes

• O RGE é comum e, na maioria das vezes, fisiológico [1]

• As regurgitações tornam-se mais evidentes entre o segundo e o quarto mês de vida, com pico de incidência entre o quarto e o quinto meses, e resolução espontânea entre 12 e 24 meses na maioria dos casos [1]

• Os vômitos e regurgitações são as manifestações clínicas mais comuns e típicas do RGE nessa faixa etária, geralmente pós-prandiais [1]

• Lactentes com sintomas leves, sem sinais de alerta e com ganho de peso satisfatório são considerados "vomitadores felizes", não necessitando de tratamento medicamentoso [1]

• O diagnóstico diferencial no lactente deve incluir, especialmente, alergia à proteína do leite de vaca (APLV) e anomalias anatômicas congênitas, como estenose hipertrófica de piloro e má rotação intestinal [1]

Crianças em Idade Pré-escolar

• Podem apresentar regurgitação intermitente e, menos comumente, complicações respiratórias, incluindo sibilância persistente [2]

• Redução da ingesta alimentar, baixo ganho de peso ou aversão alimentar, sem outras queixas associadas, podem ser as únicas manifestações [2]

• Um sintoma mais específico é a síndrome de Sandifer: postura intermitente com arqueamento do dorso, torção do pescoço e elevação do queixo, que geralmente se resolve com tratamento eficaz da DRGE [1][2]

Crianças em Idade Escolar e Adolescentes

• Os sintomas são mais claros e específicos, e a esofagite de refluxo é mais frequente nessa faixa etária [1]

• Os sintomas cardinais são azia, dor torácica retroesternal e/ou regurgitação frequente (regurgitação explícita ou gosto ácido na boca) [2]

• Também podem ocorrer dor epigástrica, náusea, disfagia, choro excessivo, hematêmese, melena, sangue oculto positivo nas fezes, anemia, recusa alimentar e desnutrição [1]

• A dor torácica relacionada à DRGE em crianças maiores costuma [2]:

  • Ocorrer após as refeições

  • Acordar o paciente durante o sono

  • Ser descrita como queimação ou aperto, localizada retroesternalmente, podendo irradiar para o dorso

  • Durar de minutos a horas, resolvendo-se espontaneamente ou com antiácidos

  • Ser agravada por estresse emocional

• Um diagnóstico clínico baseado em história de azia não deve ser utilizado em lactentes e crianças que ainda não falam; mesmo a criança que já fala pode não descrever de forma confiável a qualidade, intensidade, localização e gravidade da dor até, pelo menos, os 8 anos de idade, possivelmente até os 12 anos [1]

Manifestações Extraesofágicas

• Respiratórias: rouquidão, estridor intermitente, laringite, tosse, broncoespasmo, pneumonia, apneia obstrutiva com hipoxemia e bradicardia; a associação causal entre RGE e essas manifestações não está comprovada por estudos controlados [1][2]

• Otorrinolaringológicas: sinusite, laringite e otite média são descritas em associação à DRGE, sem causalidade estabelecida [1][2]

• Neurocomportamentais: distúrbios do sono, irritabilidade e síndrome de Sandifer [1]

• Orais: halitose e erosões dentárias, com achados inconsistentes entre estudos quanto ao aumento de erosão do esmalte [1]

• Em estudo caso-controle com crianças sem defeitos neurológicos, a DRGE associou-se de forma independente a maior risco de sinusite, laringite, asma, pneumonia e bronquiectasia [2]

Diagnóstico Diferencial

Condições que Podem Mimetizar a DRGE

• Disfagia orofaríngea

• Alergia à proteína do leite de vaca [1][2]

• Síndrome da ruminação

• Cólica infantil / aerofagia / arroto supragástrico

• Esofagite eosinofílica (EoE)

• Dispepsia funcional

• Acalasia e outros distúrbios motores esofágicos

• Gastroparesia

• Anomalias anatômicas congênitas

• Constipação (pode causar sintomas dispépticos, incluindo RGE, azia e náusea, por atraso do esvaziamento gástrico mediado pelo reflexo "freio cologástrico") [2]

• Crianças com esses diagnósticos costumam ser inicialmente rotuladas como DRGE, mas tipicamente não respondem à terapia antirrefluxo [2]

Sinais de Alerta que Sugerem Diagnóstico Diferente de DRGE

• Gerais: febre, letargia, irritabilidade, evolução pôndero-estatural inadequada, perda de peso, disúria, dor retroesternal ou abdominal intensas, distensão ou sensibilidade abdominal, hepatoesplenomegalia, cefaleia ou novos sintomas neurológicos [1][2]

• Neurológicos: fontanela tensa, macro ou microcefalia, convulsões [1]

• Gastrointestinais: vômitos persistentes, vômitos noturnos, vômitos biliosos ou projéteis, hematêmese/melena/enterorragia marcada, regurgitações com início após os 6 meses ou que persistem após os 12 meses, diarreia crônica, distensão abdominal [1][2]

• Pacientes com qualquer um desses achados exigem etapas adicionais de avaliação diagnóstica, não devendo ser conduzidos apenas com tratamento empírico para refluxo [2]

Abordagem Diagnóstica

• O diagnóstico de DRGE é basicamente clínico; apesar da ampla gama de exames diagnósticos disponíveis, nenhum é considerado padrão-ouro nem fidedigno em todas as formas de DRGE [1]

• A história é suficiente para firmar o diagnóstico em crianças maiores e adolescentes, com sintomas mais específicos;

  • Nos lactentes, os sintomas (choro, irritabilidade, recusa alimentar) são inespecíficos, não sendo suficientes para diagnosticar ou predizer resposta à terapia [1][2]

• A anamnese deve abordar [2]:

  • Presença de azia, dor torácica ou epigástrica, regurgitação/vômito, sialorreia e náusea associada

  • Início dos sintomas e relação com as refeições

  • Disfagia, odinofagia ou história de impactação alimentar

  • Distúrbios subjacentes, incluindo disfunção neurológica ou anomalias congênitas

  • Presença de asma, pneumonia ou tosse crônica

  • Aversão alimentar e alergias alimentares

  • Frequência evacuatória e constipação

  • Avaliação do crescimento e histórico de medicações em uso

• Exames complementares (descritos em tópico abaixo):

  • Com os exames complementares busca-se documentar a presença do RGE ou de suas complicações, estabelecer relação entre o RGE e os sintomas, avaliar a eficácia do tratamento e excluir outras condições [1]

• Encaminhamento ao Gastroenterologista Pediátrico

  • Indicado nas seguintes situações [1][3]:

    • Sintomas alarmantes (perda de peso inexplicada, regurgitação persistente, vômitos violentos recorrentes, disfagia, odinofagia ou hematêmese)

    • Sintomas refratários ao tratamento empírico (pouca ou nenhuma resposta a inibidor de bomba de prótons em duas a quatro semanas)

    • Sintomas crônicos que persistem por dois a três meses e exigem terapia supressora contínua

    • Impossibilidade de retirada da supressão ácida sem retorno dos sintomas

  • Encaminhamento a pneumologia ou otorrinolaringologia é indicado para pacientes com sintomas respiratórios crônicos inexplicados, tosse crônica ou rouquidão inexplicada [3]

Exames complementares

• Radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno (RxEED)

  • Exame de baixo custo e fácil execução, porém inadequado para diagnóstico de DRGE, pois avalia apenas o RGE pós-prandial imediato e não quantifica os episódios de refluxo [1]

  • Deve ser indicado quando houver suspeita de anormalidade anatômica (disfagia, vômitos biliosos, suspeita de volvo, obstrução, estenose ou membrana esofágica/gástrica/duodenal) [1][2]

• Cintilografia gastroesofágica

  • Avalia apenas o refluxo pós-prandial imediato; pode identificar RGE mesmo após dieta com pH neutro e detectar aspiração pulmonar (com imagem tardia de 24 horas), porém um teste normal não exclui aspiração [1]

  • A diretriz mais recente não recomenda seu uso para diagnóstico de DRGE em lactentes e crianças [1]

• Ultrassonografia esofagogástrica (USE)

  • Não recomendada para avaliação clínica de rotina da DRGE em lactentes ou crianças maiores [1]

  • Apresenta sensibilidade de 95% e especificidade de apenas 11% para DRGE quando comparada à pHmetria de 24 horas [1]

  • Tem papel no diagnóstico diferencial com estenose hipertrófica de piloro [1]

• pHmetria esofágica

  • Permite avaliar o paciente em condições fisiológicas por longos períodos, quantificar o RGE e correlacionar episódios de refluxo com sintomas [1]

  • Principal limitação: não detecta episódios de refluxo não ácidos ou fracamente ácidos, o que é relevante em lactentes com dieta predominantemente láctea [1]

  • Indicada, principalmente, para avaliação de sintomas atípicos/extradigestivos, pesquisa de RGE oculto, avaliação da resposta terapêutica em esôfago de Barrett ou DRGE de difícil controle, e avaliação pré e pós-operatória [1]

• Impedanciometria esofágica intraluminal (associada à pHmetria: pH-MII)

  • Detecta o movimento retrógrado de fluidos, sólidos e ar no esôfago, independentemente do pH, sendo superior à monitorização isolada do pH para avaliar a relação temporal entre sintomas e RGE [1]

  • Segundo o consenso NASPGHAN/ESPGHAN, ainda há evidência insuficiente para indicar o pH-MII como técnica única para diagnóstico de DRGE em lactentes e crianças [1]

  • Útil para diferenciar NERD, esôfago hipersensível e azia funcional em pacientes com endoscopia normal [1][2]

• Manometria esofágica de alta resolução (MEAR)

  • Avalia a motilidade esofágica; indicada em pacientes com quadro sugestivo de dismotilidade (disfagia e odinofagia como sintomas principais) [1]

  • Útil em pacientes que não responderam à supressão ácida com endoscopia negativa, para investigar acalasia ou outras condições que mimetizam a DRGE [1][2]

  • Valiosa na avaliação pré-operatória de candidatos à cirurgia antirrefluxo [2]

• Endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsia

  • Permite avaliação macroscópica da mucosa esofágica e coleta de material para estudo histopatológico [1]

  • Indicada em crianças/adolescentes com azia, hematêmese ou dor epigástrica que não respondem ou recidivam rapidamente após tratamento empírico, além de disfagia, odinofagia, história de impactação alimentar ou RGE frequente que persiste da lactência para além dos 2 anos [1][2]

  • Fundamental para diagnóstico diferencial com esofagite eosinofílica, esofagite fúngica, úlcera duodenal, gastrite por Helicobacter pylori, gastroenteropatia eosinofílica, malformações e neoplasias [1]

  • A ausência de esofagite à endoscopia não exclui DRGE, pois parte dos pacientes apresenta a forma endoscópico-negativa (NERD) [1]

• Teste terapêutico empírico com supressão ácida

  • Pode ser utilizado em crianças maiores e adolescentes com sintomas típicos de DRGE (azia, dor epigástrica em queimação, regurgitação, dor torácica, dispepsia), sem sinais de alerta, com inibidor de bomba de prótons por 4 a 8 semanas, podendo estender-se conforme resposta clínica [1][2]

  • Sem base científica para indicação em lactentes; não deve ser utilizado para sintomas exclusivamente extraesofágicos [1]

  • Constitui abordagem pragmática, mas não representa diagnóstico definitivo, já que apresenta sensibilidade e especificidade inferiores à endoscopia e/ou monitorização do pH [2]

Tratamento não farmacológico

Os principais objetivos do tratamento da DRGE são a promoção do crescimento e do ganho de peso adequados, o alívio dos sintomas, a cicatrização das lesões teciduais e a prevenção de sua recorrência e das complicações associadas [1].

Tratamento Não Farmacológico (Medidas Conservadoras)

• Indicadas para todos os pacientes com RGE ou DRGE, independentemente da gravidade, como abordagem inicial em sintomas leves ou pouco frequentes, e como complemento ao tratamento farmacológico em quadros moderados a graves [1][3]

• Medidas gerais [1][3][4]:

  • Orientação e suporte à família, especialmente em lactentes que vomitam e crescem adequadamente ("vomitadores felizes")

  • Evitar roupas apertadas; trocar as fraldas antes das mamadas

  • Evitar fármacos que exacerbem o RGE

  • Infusões lentas em crianças com sonda nasogástrica

  • Evitar exposição ao tabaco (ativo ou passivo) e a vaping, pois a nicotina reduz a pressão do EEI e diminui a salivação

  • Controle de peso em pacientes com sobrepeso/obesidade

• Orientações posturais e dietéticas [1][3]:

  • Lactentes: posição supina para dormir (o risco de morte súbita supera o benefício da posição antirrefluxo); evitar overfeeding; considerar fórmula espessada (AR) em uso de fórmula infantil

  • Adolescentes e adultos: decúbito lateral esquerdo, com cabeceira elevada, especialmente para sintomas noturnos ou laríngeos

  • Evitar refeições volumosas e ricas em gordura, que retardam o esvaziamento gástrico e reduzem a pressão do EEI

  • Evitar alimentos associados a piora dos sintomas em cada paciente (por exemplo, chocolate, refrigerantes, cafeína, álcool, alimentos condimentados), com exclusões alimentares limitadas àqueles claramente relacionados aos sintomas

  • Evitar deitar-se logo após as refeições; antecipar o horário do jantar, separando a ingesta alimentar do horário de dormir por algumas horas

  • Estimular a salivação (mastigação de goma, quando apropriado para a idade) para neutralizar o ácido refluído

• Em lactentes com sintomas de DRGE e suspeita de alergia alimentar, recomenda-se teste terapêutico com exclusão da proteína do leite de vaca (dieta materna, se em aleitamento, ou fórmula extensamente hidrolisada/de aminoácidos) por 2 a 4 semanas, antes de se considerar tratamento farmacológico anti-DRGE [1][3]

Tratamento farmacológico

Não existe algoritmo isento de controvérsias para o tratamento farmacológico da DRGE em crianças [1]. As classes disponíveis incluem antiácidos, citoprotetores de mucosa, antagonistas H2, inibidores da bomba de prótons e, mais recentemente, bloqueadores ácidos competitivos de potássio; os agentes procinéticos não têm recomendação de uso rotineiro [1][3].

Antiácido com magnésio ou alumínio [1]

• Hidróxido de alumínio susp. oral 60 mg/mL (off-label)

  • < 5 kg: 2,5 mL, 3 vezes ao dia

  • > 5 kg: 5,0 mL, 3 vezes ao dia

• Considerações:

  • Uso restrito ao alívio sintomático esporádico; não recomendado para uso crônico, especialmente em lactentes, pelo risco de toxicidade por alumínio (osteopenia, anemia microcítica, neurotoxicidade) e de hipermagnesemia em disfunção renal [1][3]

Sucralfato [1][3]

• Sucralfato (Sucrafilm®) comp. 1 g ou susp. oral

  • > 6 anos: comprimidos 1 g, 4 vezes ao dia

  • < 6 anos ou lactentes: 2,5 mL, 4 vezes ao dia (flaconetes de 2 g = 10 mL)

• Considerações:

  • Vantagem: aproximadamente 97% excretado, sem efeitos colaterais sistêmicos importantes relatados em estudo pediátrico controlado [1]

  • Papel mínimo no tratamento crônico da DRGE, em razão da curta duração de ação, preocupação com toxicidade por alumínio e eficácia inferior à dos IBPs [3]

Inibidores da bomba de prótons (IBP) [1][3][5][6]

• Omeprazol (Losec Mups®) comp. dispersível

  • Dose: 0,7 a 3,5 mg/kg/dia, em dose única diária (permitido > 1 ano de idade)

  • Dose máxima: 80 mg/dia

    • Na prática: utilizar a menor dose eficaz dentro da faixa de 0,7 a 3,5 mg/kg/dia; a maioria dos pacientes é tratada com dose única diária, sem necessidade de atingir o teto de 80 mg/dia

• Esomeprazol (Nexium® e Ésio®) comp. dispersível/grânulos

  • Lactentes (1 a 11 meses e peso ≥ 3 kg): 1 mg/kg/dia, dose única diária

  • Crianças de 1 a 11 anos, peso até 20 kg: 20 mg/dia

  • Crianças de 1 a 11 anos, peso acima de 20 kg: 40 mg/dia

  • Dose máxima: 40 mg/dia

• Pantoprazol (Pantozol®) comp. [1]

  • Dose: 1 a 2 mg/kg/dia

  • Dose máxima: 40 mg/dia

  • No Brasil, liberado em bula para crianças a partir de 12 anos

• Dexlansoprazol (Dexilant®) cáps. [1]

  • Dose: 30 mg/dia (esquema testado em adolescentes)

  • Dose máxima: 60 mg/dia

  • No Brasil, liberado em bula para crianças a partir de 12 anos

• Duração do tratamento com IBP [3]

  • Azia moderada a grave: 8 a 12 semanas

  • Esofagite documentada: 12 semanas; nos casos de esofagite erosiva grave, recomenda-se repetir a endoscopia após 12 semanas de terapia otimizada para confirmar a cicatrização da mucosa

• Considerações:

  • Indicados nos casos de esofagite erosiva, estenose péptica ou esôfago de Barrett, bem como em crianças que necessitam de bloqueio mais efetivo da secreção ácida (por exemplo, doença respiratória crônica grave ou comprometimento neurológico)

  • Diferentemente dos bloqueadores H2, o efeito do IBP não diminui com o uso crônico, mantendo o pH gástrico acima de 4 por períodos mais longos

  • Devem ser administrados antes da primeira refeição do dia; a maioria dos pacientes necessita de dose única diária, podendo-se avançar para duas tomadas diárias se houver piora dos sintomas [1][3]

  • No Brasil, não há formulação líquida manipulada validada; abrir, quebrar ou amassar comprimidos com revestimento entérico pode inativar a medicação. As formulações MUPS (multiunit pellets system) do omeprazol e do esomeprazol, por serem solúveis e conterem microesferas com proteção entérica individual, permitem uso em qualquer idade e por sonda [1]

  • Efeitos colaterais possíveis, presentes em cerca de 14% dos pacientes pediátricos em uso de IBP [1][3]

    • Mais comuns: cefaleia, diarreia, constipação, náuseas (2% a 7% dos pacientes cada)

    • Hiperplasia de células parietais e pólipos hiperplásicos de fundo gástrico (alterações benignas decorrentes de hipergastrinemia)

    • Risco aumentado de infecções entéricas (incluindo Clostridioides difficile), pneumonia adquirida na comunidade e supercrescimento bacteriano do intestino delgado

    • Possível interferência na formação da microbiota, particularmente relevante em lactentes nos primeiros mil dias de vida

    • Redução da absorção de vitamina B12, ferro, cálcio e magnésio, com repercussão em saúde óssea; estudos associam uso de IBP na infância a maior risco de fraturas

    • Para uso crônico (acima de 6 meses), recomenda-se monitorização anual de hemograma completo, ferritina sérica, vitamina B12, 25-hidroxivitamina D e magnésio sérico, além de avaliação de densidade óssea nos pacientes com fatores de risco adicionais para osteopenia [3]

  • Descontinuação: em uso prolongado, a dose deve ser reduzida gradativamente, pois a suspensão abrupta pode ocasionar efeito rebote na produção ácida, com retorno dos sintomas [1][3]

Antagonistas do receptor H2 da histamina

• Fármacos disponíveis: cimetidina, famotidina e nizatidina [3]

• A ranitidina foi suspensa do mercado brasileiro em 2019, por determinação da Anvisa após alerta do FDA (Food and Drug Administration), não estando mais disponível para uso na DRGE pediátrica no Brasil [1]

• Constituem alternativa razoável aos IBPs para supressão ácida de curto prazo em sintomas leves ou intermitentes que não respondem a mudanças de estilo de vida, porém são limitados pelo desenvolvimento de taquifilaxia em poucas semanas de uso contínuo, sendo inadequados para tratamento crônico [1][3]

• A eficácia dos bloqueadores H2 na cicatrização de lesões erosivas é maior nos casos leves e moderados; os IBPs são superiores nos casos mais graves [1]

Agentes procinéticos: sem recomendação de uso na DRGE pediátrica [1][3]

• Metoclopramida: não aconselhada na DRGE, pela estreita margem entre efeitos terapêuticos e efeitos adversos no SNC [1]. No Brasil, segundo o bulário eletrônico da Anvisa, o uso é contraindicado em crianças menores de 1 ano (risco aumentado de reações extrapiramidais) e não recomendado entre 1 e 18 anos [7]

• Bromoprida: sem ensaios clínicos controlados que comprovem benefício; associada a efeitos colaterais extrapiramidais; não é citada nas diretrizes pediátricas internacionais de RGE/DRGE [1]

• Domperidona: uso limitado por falta de estudos de eficácia; associada a agitação, aumento de cólicas em lactentes e a manifestações cardiovasculares (prolongamento do intervalo QT, arritmias ventriculares); não recomendada para tratamento da DRGE [1]

• Revisões sistemáticas também não apoiam o uso rotineiro de cisaprida para essa indicação [3]

Tratamento cirúrgico

• Pode ser necessário em casos graves e refratários ao tratamento clínico, em pacientes que necessitam de tratamento medicamentoso contínuo, ou em casos de grande hérnia hiatal ou esôfago de Barrett [1]

• Antes da decisão cirúrgica, o paciente deve ser avaliado por gastroenterologista pediátrico [1]

• Indicações sugeridas pelo consenso de 2018 (NASPGHAN/ESPGHAN) [1][3]:

  • Complicações que ameaçam a vida

  • Após avaliação apropriada para exclusão de outras doenças

  • Condições crônicas com risco importante de complicações (por exemplo, fibrose cística, neuropatas)

  • Necessidade de uso crônico de medicações para controle dos sintomas

• A avaliação pré-operatória inclui, tipicamente, endoscopia digestiva alta, estudo contrastado do trato gastrointestinal superior, impedância-pH esofágica (sob uso de IBP) e manometria esofágica de alta resolução, para afastar obstrução de saída esofágica e orientar o planejamento cirúrgico [3]

• O procedimento mais realizado é a fundoplicatura de Nissen; comprometimento neurológico associado, dismotilidade esofágica sem reserva de contração e vômitos/ânsia recorrentes (em vez de regurgitação sem esforço) constituem contraindicações relativas relativas, com risco aumentado de complicações pós-operatórias [3]

• Complicações da cirurgia antirrefluxo variam de 2% a 45% dos casos, incluindo ruptura da válvula, ânsia de vômito (mais comum em crianças com comprometimento neurológico), obstrução de intestino delgado, disfagia/obstrução esofágica e síndrome de distensão gasosa [3]

• Em crianças neurologicamente comprometidas com dificuldades alimentares, a gastrostomia endoscópica percutânea deve, preferencialmente, ser realizada sem fundoplicatura associada, seguida de terapia clínica antirrefluxo se clinicamente indicada, já que a fundoplicatura concomitante aumenta o risco de complicações sem melhorar os desfechos relacionados ao refluxo [3]

Referências

[1] SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Gastroenterologia (2019-2021). Refluxo e Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria. Guia Prático de Orientação, n. 8, 27 out. 2021. Disponível em: https://www.sbp.com.br.

[2] ROSEN, R.; VANDENPLAS, Y.; SINGENDONK, M.; DAVIS, T. A.; WINTER, H. S. et al. Gastroesophageal reflux disease in children and adolescents: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate, revisão da literatura até jul. 2026, atualizado em 30 jul. 2026. Disponível em: https://www.uptodate.com.

[3] ROSEN, R.; VANDENPLAS, Y.; SINGENDONK, M.; DAVIS, T. A.; WINTER, H. S. et al. Gastroesophageal reflux disease in children and adolescents: Management. UpToDate, revisão da literatura até jul. 2026, atualizado em 08 jul. 2026. Disponível em: https://www.uptodate.com.

[4] MERCK & CO. Manual MSD, Versão Saúde para a Família. Refluxo gastroesofágico em crianças (Doença do refluxo gastroesofágico [DRGE]). Análise completa set. 2025, última atualização set. 2025. Disponível em: https://www.msdmanuals.com.

[5] Guia Farmacêutico do Hospital Sírio-Libanês e literatura complementar.

[6] U.S. FOOD AND DRUG ADMINISTRATION. NEXIUM (esomeprazole magnesium) delayed-release capsules and for delayed-release oral suspension — Prescribing Information, seção de uso em pacientes pediátricos (1 a 11 meses). DailyMed, National Library of Medicine. Disponível em: https://dailymed.nlm.nih.gov.

[7] BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Bulário Eletrônico — Cloridrato de Metoclopramida (bula do profissional de saúde, seção "Advertências e Precauções" e "Contraindicações"). Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/.