CID-10: E669 - Obesidade não especificada

Introdução

• Conceito

  • Doença crônica causada por acúmulo excessivo de gordura no corpo.

  • Aumento da morbimortalidade, risco de eventos cardiovasculares e diabetes.

  • Associada a:

    • Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2);

    • Doenças Cardiovasculares (DCV);

    • Esteatose hepática associada à disfunção metabólica (MASLD);

    • Apneia obstrutiva do sono;

    • Neoplasias relacionadas à obesidade;

    • Aumento de mortalidade por todas as causas.

• Etiologia 

  • Doença multifatorial: causas monogênicas e endocrinológicas secundárias, mas a maioria dos pacientes com obesidade têm uma interação entre genes e fatores externos.

• Considerações e orientações:

  • É complexo, multiprofissional e demanda múltiplas intervenções e envolvimento ativo do paciente. 

  • O objetivo é a perda sustentada de peso para obter benefícios em relação às comorbidades associadas e diminuição da mortalidade por todas as causas. 

  • Antes de começar o tratamento não farmacológico, é fundamental uma discussão sobre a motivação do paciente, os resultados esperados e frustrações associadas com o tratamento da obesidade, além da importância de associar diferentes intervenções e profissionais no tratamento. 

  • O tratamento pode ser farmacológico e não farmacológico.

Diagnóstico e Classificação

Diagnóstico

• IMC = peso / (altura x altura).

  • Peso em kg.

  • Altura em metros.

• Índice de massa corporal (IMC):

  • Obesidade grau I: IMC entre 30,0 e 34,9 Kg/m2;

  • Obesidade grau II: IMC entre 35,0 e 39,9 Kg/m2;

  • Obesidade grau III: IMC igual ou superior a 40 Kg/m2;

  • Superobesidade: IMC igual ou superior a 50 Kg/m2.

• Circunferência abdominal (risco cardiometabólico)

  • Homens ≥ 94 cm (risco aumentado)

  • Mulheres ≥ 80 cm (risco aumentado)

Nova abordagem conceitual

• Obesidade pré-clínica

  • Excesso de adiposidade sem lesão orgânica estabelecida.

• Obesidade clínica

  • Excesso de adiposidade com:

    • Comprometimento funcional;

    • Doença cardiometabólica;

    • Dano estrutural orgânico.

  • Implica necessidade de tratamento mais intensivo.

Avaliação Inicial

• A avaliação inicial recomendada inclui:

  • História ponderal

  • Tentativas prévias de perda de peso

  • Avaliação alimentar

  • Nível de atividade física

  • Sono

  • Uso de medicamentos obesogênicos

  • Rastreamento de:

    • Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2)

    • Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)

    • Dislipidemia

    • Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS)

    • Depressão

    • Doença Hepática Esteatótica Associada à Disfunção Metabólica (MASLD)

Avaliação do Risco Cardiovascular

Esquema de Tratamento e Metas

O tratamento farmacológico da obesidade combina quatro decisões, nesta ordem: confirmar a indicação, estratificar o risco cardiovascular, definir a meta de perda de peso e escolher o fármaco por potência e cenário clínico. Este tópico é o mapa; a posologia completa de cada fármaco está nos tópicos seguintes, organizados pelo desfecho que orienta a escolha.

Indicação

• IMC ≥ 30 kg/m², ou IMC ≥ 27 kg/m² com pelo menos uma complicação relacionada à adiposidade (diabetes tipo 2, hipertensão, dislipidemia, doença cardiovascular, apneia do sono, MASLD, entre outras): tratamento farmacológico indicado, associado a MEV (Classe I, Nível A) [1].

• Circunferência da cintura aumentada e/ou relação cintura/altura > 0,5, com complicação relacionada à adiposidade, independentemente do IMC: pode-se considerar o tratamento farmacológico (Classe IIb, Nível C) [1].

• Contraindicado em gestantes, lactantes ou mulheres tentando engravidar: nenhum estudo que sustenta esta diretriz incluiu essa população [1].

Mudança de estilo de vida: sempre concomitante, nunca pré-requisito

• MEV (dieta, atividade física, estratégias comportamentais) deve acompanhar o tratamento farmacológico desde o início, nunca como condição prévia para iniciá-lo [1].

• Aconselhamento nutricional individualizado, com ingestão proteica adequada para mitigar perda de massa muscular [1].

• Atividade física: 150 a 300 min/semana de exercício aeróbico moderado, ou 75 a 150 min/semana de intensidade vigorosa, combinados com treinamento resistido; volumes menores são aceitáveis quando o paciente não atinge essas metas [1].

Avaliação de risco cardiovascular antes de escolher o fármaco

• Todo paciente adulto com sobrepeso ou obesidade deve ter o risco cardiovascular formalmente estratificado antes da escolha do fármaco, porque essa estratificação define qual medicamento tem a recomendação mais forte (ver tópico "Risco CV, IC e diabetes tipo 2").

  • Todo adulto acima de 18 anos com sobrepeso ou obesidade deve ter o risco em 10 anos avaliado e categorizado quanto a doença aterosclerótica cardiovascular (DASCV) e insuficiência cardíaca (IC) (Classe I, Nível C) [2].

  • Ferramenta: escore PREVENT, para IMC < 40 kg/m² e idade entre 30 e 79 anos, em prevenção primária, no modo que inclui HbA1c (Classe I, Nível C) [2].

    • Não usar o PREVENT em pacientes com DASCV e/ou IC já estabelecidas: essa ferramenta é para prevenção primária [2].

• Reestratificação de risco moderado: história familiar de doença coronariana precoce indica escore de cálcio coronário (CAC); CAC > 100 Ag sem diabetes, ou > 10 Ag com diabetes, reclassifica para risco alto; CAC = 0 mantém risco moderado mesmo com diabetes [2].

  • Diabetes tipo 2 há mais de 10 anos, ou DRC (TFG < 45 mL/min/1,73 m² e/ou RAC > 30 mg/g): risco alto, independentemente do PREVENT [2].

• Rastreio de IC com NT-proBNP/BNP ou imagem: considerar em todo paciente de risco alto de IC (Classe IIa, Nível C) [2].

  • Em obesidade, os valores de referência do NT-proBNP mudam: limiar de exclusão mais baixo (50 ng/L) tem melhor sensibilidade em IMC > 35 kg/m² do que o limiar convencional; investigação complementar é recomendada mesmo com peptídeo normal, se houver sintomas [2].

🎯 Meta terapêutica

• Objetivos: melhora ou remissão de sintomas e doenças associadas, redução do risco cardiometabólico, melhora de qualidade de vida e funcionalidade, redução de gordura corporal (Classe I, Nível A) [1].

• Meta geral: perda ≥ 10% para a maioria dos pacientes, individualizada por risco e benefício (Classe IIa, Nível B) [1].

  • Perda ≥ 5% já traz benefício cardiometabólico, de pressão arterial, de humor, de dor musculoesquelética e função sexual.

  • Perda ≥ 10% favorece MASH, saúde mental, apneia do sono, diabetes e desfechos cardiovasculares; em mulheres, também reduz sintomas de incontinência urinária e melhora a disfunção ovariana.

  • Metas menores para IMC < 27 kg/m², idosos, e pacientes com maior risco de perda de massa óssea ou magra.

• Metas por risco cardiovascular [2]

  • Risco DASCV moderado: perda ≥ 5% do peso atual, para reduzir HAS e dislipidemia e atrasar diabetes tipo 2 (Classe I, Nível A).

  • Risco DASCV moderado ou alto: considerar perda ≥ 10% do PMAV, mantida a longo prazo, para reduzir eventos cardiovasculares (Classe IIa, Nível B).

  • Fibrilação atrial: perda ≥ 10% do peso, para reduzir complicações relacionadas (Classe I, Nível B).

Manejo hierarquizado por potência

• Priorizar fármacos de alta potência sempre que viável: maior impacto em desfechos clínicos e qualidade de vida (Classe IIa, Nível C) [1].

• Quando alta potência não for viável (custo, disponibilidade, contraindicação, intolerância): escolher por comorbidades, segurança, tolerabilidade, comodidade posológica, custo e padrão de comportamento alimentar (Classe IIb, Nível C) [1].

  • Entre baixa e média potência: liraglutida e naltrexona + bupropiona têm perfis de eficácia e indicações mais específicas; sibutramina tem menor custo, sem benefício clínico comprovado além da perda de peso.

Combinação medicamentosa

• Resposta clínica insuficiente à monoterapia: considerar combinação de 2 a 3 fármacos com mecanismos distintos (Classe IIb, Nível C) [1].

• Não combinar liraglutida, tirzepatida e semaglutida entre si. Não combinar sibutramina com naltrexona + bupropiona [1].

Manutenção do peso perdido

• Tratamento farmacológico recomendado para manutenção do peso perdido em longo prazo, com reavaliação periódica de eficácia e segurança (Classe I, Nível A) [1].

  • Manter, em geral, o mesmo fármaco do tratamento inicial, se eficaz e bem tolerado.

  • Interromper temporariamente em gestação planejada, confirmada, ou lactação.

• Regra geral de reavaliação: perda < 5% do peso inicial após 12 semanas na dose plena indica considerar troca ou combinação [1].

  • Sibutramina (regra própria de bula): perda < 2 kg em 4 semanas indica reavaliar; perda < 2 kg em 4 semanas após ajuste para 15 mg indica suspender [1][8].

  • Naltrexona + bupropiona: suspender se perda < 5% após 12 semanas na dose de manutenção [1].

  • Esta regra não é universal: parte do benefício de alguns tratamentos (por exemplo, o benefício cardiovascular da semaglutida) é independente da perda de peso; não suspender só por meta de peso não atingida quando o desfecho perseguido for outro [1].

Tratamento Não Farmacológico

Tem o objetivo de alcançar ou manter uma perda de peso de 5 a 10% através de uma combinação de mudanças dietéticas e atividade física.

Objetivos terapêuticos

• Perda inicial ≥ 5% do peso (benefício metabólico comprovado).

• Ideal:

  • ≥10% → melhora significativa metabólica

  • ≥15% → impacto em remissão de DM2

  • ≥20% → perfil semelhante à cirurgia em alguns casos.

Terapia nutricional:

• Dietas com redução do número total de calorias (hipocalóricas). 

• Dietas que alteram a proporção de macronutrientes (carboidratos, proteínas e gorduras). 

• Dieta individualizada

• Padrões possíveis:

  • Mediterrânea

  • Low-carb

  • DASH

  • Hipocalórica tradicional

• Foco em:

  • Alimentos in natura

  • Proteína adequada

  • Redução ultraprocessados
    

Atividade física:

• Utilizar como atividade física qualquer tipo de gasto energético acima do usual do paciente. Isso inclui, porém não se restringe a: 

  • Atividades recreativas ou de ócio como esportes individuais ou coletivos;

  • Deslocamentos a pé ou de bicicleta;

  • Atividades ocupacionais e tarefas domésticas

• No mínimo 150 minutos semanais de atividade física aeróbica moderada ou 75 minutos de atividade física aeróbica vigorosa;

• Recomenda-se realizar 2 vezes ou mais por semana atividade para fortalecimento muscular.

Intervenção comportamental

• Terapia cognitivo-comportamental

• Monitoramento alimentar

• Metas realistas

• Prevenção de recaída

Escolha do Fármaco

Nota: a tabela acima é fornecida pela diretriz ABESO 2026, que não aborda o manejo em pacientes diabéticos, por isso este público não é representado nesta tabela. Para conferir o manejo da obesidade em diabéticos, confira o tópico correspondente abaixo.

Como Prescrever?

Este tópico reúne informações úteis para prescrição dos fármacos para tratamento da obesidade. Para informações sobre indicações de uso, cenários preferenciais e escolha ideal da medicação, consulte os tópicos abaixo.

Coagonista GLP-1/GIP

• Tirzepatida (Mounjaro®) solução injetável SC, canetas de 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 12,5 mg e 15 mg.

  • Titulação:

    • 1ᵃ a 4ᵃ semana: 2,5 mg/semana;

    • A partir da 5ᵃ semana: 5 mg/semana, com incrementos de 2,5 mg a cada 4 semanas [3].

  • Dose máxima: 15 mg/semana. Reavaliar se perda < 5% do peso inicial em até 6 meses na dose máxima tolerada [3].

• Considerações

  • Não combinar com Agonistas do receptor GLP-1; ver "Combinação medicamentosa", em "Esquema de tratamento", para as demais combinações avaliadas.

Agonistas do receptor GLP-1

• Semaglutida (Wegovy®) solução injetável SC, canetas de 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 1,7 mg e 2,4 mg.

  • Titulação (dose de obesidade):

    • Semana 1 a 4: 0,25 mg/semana;

    • Semana 5 a 8: 0,5 mg/semana;

    • Semana 9 a 12: 1 mg/semana;

    • Semana 13 a 16: 1,7 mg/semana;

    • A partir da semana 17: 2,4 mg/semana (manutenção) [4].

  • Dose máxima habitual: 2,4 mg/semana.

    • Em IMC ≥ 30 kg/m² com resposta insuficiente após ≥ 4 semanas em 2,4 mg, pode-se intensificar para 7,2 mg/semana (3 injeções de 2,4 mg); não indicado para IMC 27 a 30 kg/m² [4][5].

  • Única medicação antiobesidade com benefício cardiovascular comprovado em obesidade sem diabetes, até o momento [1][2].

• Semaglutida (Ozempic®) solução injetável SC, canetas de 0,25/0,5 mg e de 1 mg.

  • Titulação (dose de diabetes):

    • Semana 1 a 4: 0,25 mg/semana;

    • A partir da semana 5: 0,5 mg/semana; se necessário, aumentar para 1 mg/semana [10].

  • Apresentação e titulação de uso em diabetes, distintas das do Wegovy® (obesidade); não confundir nem substituir uma pela outra [1][4][10].

• Semaglutida (Rybelsus®) comprimidos de 3 mg, 7 mg e 14 mg.

  • Titulação:

    • Mês 1: 3 mg/dia;

    • A partir do mês 2: 7 mg/dia; se necessário, aumentar para 14 mg/dia [11].

  • Tomar em jejum, pela manhã, com até 120 mL de água; aguardar 30 minutos antes de comer, beber ou tomar outro medicamento oral [11].

• Liraglutida (Saxenda®) solução injetável SC 6 mg/mL, caneta de 3 mL, doses de 0,6 a 3,0 mg.

  • Titulação:

    • Semana 1: 0,6 mg/dia;

    • Semana 2: 1,2 mg/dia;

    • Semana 3: 1,8 mg/dia;

    • Semana 4: 2,4 mg/dia;

    • A partir da semana 5: 3,0 mg/dia (manutenção) [6].

  • Dose máxima: 3,0 mg/dia. Suspender se perda < 5% do peso inicial após 12 semanas na dose máxima [6].

• Dulaglutida (Trulicity®) solução injetável SC, canetas de 0,75 mg/0,5 mL e 1,5 mg/0,5 mL.

  • Titulação:

    • Monoterapia: iniciar com 0,75 mg/semana; pode-se aumentar para 1,5 mg/semana [9];

    • Terapia combinada: 1,5 mg/semana [9].

  • Dose máxima: 1,5 mg/semana. Administrar em qualquer horário, independentemente de refeições [9].

  • Aprovada em bula para diabetes tipo 2 e redução de risco cardiovascular; sem indicação aprovada para obesidade sem diabetes [9].

• Considerações

  • Não combinar entre si (mesma classe), e nem com tirzepatida [1]; ver "Combinação medicamentosa", em "Esquema de tratamento", para as demais combinações avaliadas.

  • Semaglutida SC dose de obesidade e dose de diabetes têm apresentações e titulações distintas; não substituir uma pela outra [1][4][10].

Inibidor da lipase

• Orlistate (Xenical®) cápsulas de 120 mg.

  • Posologia: 120 mg, 3x/dia, junto às refeições com gordura [1].

  • Dose máxima: 360 mg/dia [1].

Sibutramina

• Sibutramina cápsulas de 15 mg.

  • Titulação:

    • Dose inicial: 10 mg/dia, pela manhã;

    • Se perda < 2 kg em 4 semanas: reavaliar; pode-se aumentar para 15 mg/dia ou suspender;

    • Se perda < 2 kg em 4 semanas após ajuste para 15 mg/dia: suspender [8].

  • Dose máxima: 15 mg/dia. Duração de uso: até 2 anos, conforme bula [8].

Combinação naltrexona + bupropiona

• Naltrexona + bupropiona (Contrave®) comprimidos revestidos de liberação prolongada de 8 mg + 90 mg.

  • Titulação:

    • Semana 1: 1 comprimido pela manhã;

    • Semana 2: 1 comprimido pela manhã e 1 comprimido à noite;

    • Semana 3: 2 comprimidos pela manhã e 1 comprimido à noite;

    • A partir da semana 4: 2 comprimidos pela manhã e 2 comprimidos à noite (dose de manutenção) [7].

  • Dose máxima: 2 comprimidos por tomada, até 4 comprimidos/dia (32 mg + 360 mg/dia) [7].

  • Suspender se perda < 5% do peso inicial após 12 semanas na dose de manutenção [1].

Fármacos off-label

• Topiramato (Topamax®) comprimidos de 25, 50 ou 100 mg.

  • Dose: inicial 25 a 50 mg/dia; máxima 200 mg, 2x/dia [1].

  • Indicação preferencial: obesidade com enxaqueca, compulsão alimentar ou epilepsia [1].

  • Considerações: contraindicado em glaucoma agudo de ângulo fechado e acidose metabólica; cautela em predisposição a litíase renal; pode causar parestesias, disgeusia e déficit cognitivo; contracepção eficaz obrigatória, uso não seguro na gestação [1].

• Bupropiona (Wellbutrin XL®) comprimidos de liberação prolongada de 150 ou 300 mg.

  • Dose: 150 a 450 mg, 1x/dia, pela manhã [1].

  • Indicação preferencial: obesidade com sintomas depressivos [1].

  • Considerações: contraindicada em epilepsia, bulimia ou anorexia atual ou prévia, HAS não controlada, e em associação com IMAO [1].

• Dimesilato de lisdexanfetamina (Venvanse®) cápsulas de 30, 50 ou 70 mg.

  • Dose: 30, 50 ou 70 mg, 1x/dia, pela manhã [1].

  • Indicação preferencial: obesidade com compulsão alimentar e TDAH [1].

  • Considerações: não usar sem transtorno de compulsão alimentar; não usar em HAS não controlada; não associar a naltrexona + bupropiona, por risco de síndrome serotoninérgica [1].

• Metformina (Glifage®, Glifage XR®) comprimidos de 500, 850 ou 1.000 mg (liberação imediata), ou 500, 750 e 1.000 mg (liberação prolongada).

  • Pré-diabetes, em alto risco: dose ≥ 1.700 mg/dia;

  • Uso off-label associado a antipsicótico: 750 a 1.000 mg, 2x/dia, antes do café e do jantar, ou antes do almoço e do jantar [1].

  • Dose máxima diária: 2.550 mg/dia.

  • Considerações: não usar se TFG ≤ 30 mL/min/1,73 m²; indicada antes de iniciar antipsicótico de alto risco de ganho de peso (olanzapina, clozapina) ou de risco médio com fator de risco cardiometabólico associado (quetiapina, paliperidona, risperidona) [1].

    • Também indicada, independentemente do antipsicótico, se: idade entre 10 e 25 anos; IMC entre 25 e 30 kg/m²; ou ganho de peso > 3% em 12 meses com qualquer antipsicótico já em uso [1].

    • Obs: Antipsicóticos como olanzapina e clozapina (e, em menor grau, quetiapina, paliperidona, risperidona) estão entre os fármacos que mais induzem ganho de peso e resistência à insulina, por efeito em receptores histaminérgicos e serotoninérgicos que aumentam apetite e alteram o metabolismo de glicose e lipídeos. A metformina entra aí porque o mecanismo dela (redução da produção hepática de glicose, melhora da sensibilidade à insulina, leve efeito favorável sobre peso) age diretamente sobre esse efeito colateral metabólico.

Paciente Hígido

Compreende o paciente com risco cardiovascular baixo, sem diabetes tipo 2, e sem nenhuma das demais comorbidades tratadas nos tópicos seguintes (pré-diabetes, risco cardiovascular aumentado, esteatose hepática, osteoartrite de joelho, doença renal crônica, câncer relacionado à obesidade, hipogonadismo masculino, apneia obstrutiva do sono).

• Fármacos de alta potência, preferenciais (Classe IIa, Nível C): [1]

  • Semaglutida ou

  • Tirzepatida

• Se alta potência não for viável (custo, disponibilidade, contraindicação, intolerância) (Classe IIb, Nível C): [1]

  • Liraglutida

  • Naltrexona + bupropiona

  • Sibutramina (potência baixa a média)

  • Orlistate (potência muito baixa)

  • Escolha entre essas opções guiada por comorbidades, segurança, tolerabilidade, comodidade posológica, custo e padrão de comportamento alimentar;

    • Ver "Manejo hierarquizado por potência", em "Esquema de tratamento".

• Resposta clínica insuficiente à monoterapia:

  • Considerar combinação de 2 a 3 fármacos, conforme "Combinação medicamentosa", em "Esquema de tratamento" (Classe IIb, Nível C) [1].

• Posologia completa de todos os fármacos: ver "Como prescrever?".

Diabetes Tipo 2

Diabetes tipo 2 classifica o paciente, por si só, como risco cardiovascular alto (ver "Categorias de risco", em "Esquema de tratamento"). As condutas abaixo aplicam-se de forma geral a todo paciente com obesidade ou sobrepeso e diabetes tipo 2, com estratos adicionais para doença renal crônica e insuficiência cardíaca associadas.

Para redução de eventos cardiovasculares:

• Agonista do receptor GLP-1 puro, recomendado: liraglutida, dulaglutida ou semaglutida (subcutânea ou oral) (Classe I, Nível A [2].

• Considerações:

  • Tirzepatida não consta nesta recomendação. A diretriz conjunta SBD/ABESO/SBEM/SBC/ABS restringe, nesta indicação específica (redução de eventos cardiovasculares no paciente com diabetes tipo 2 e risco cardiovascular alto), a agonistas puros do receptor GLP-1; a tirzepatida, coagonista GLP-1/GIP, não integra essa lista nem os estudos citados [2]. Fora desta indicação, a tirzepatida permanece disponível como opção geral de alta potência para o paciente com diabetes tipo 2, sem restrição por status de diabetes na hierarquização por potência (ver "Manejo hierarquizado por potência", em "Esquema de tratamento") [1].

  • Dulaglutida: aprovada em bula para diabetes tipo 2 e redução de risco cardiovascular; sem indicação aprovada para obesidade sem diabetes [9].

  • Semaglutida subcutânea (Ozempic®) e semaglutida oral (Rybelsus®): apresentação e titulação de uso em diabetes, distintas das do Wegovy® (obesidade); não confundir nem substituir uma pela outra [1][4][10].

Se doença renal crônica associada:

• Semaglutida 1,0 mg (dose de diabetes) considerar para redução de eventos cardiorrenais, em TFG ≥ 25 mL/min/1,73 m² (Classe IIa, Nível B) [2].

  • Uso por faixa de função renal [2]:

    • TFG 50 a 75, com RAC > 300 e < 5.000 mg/g: pode-se considerar.

    • TFG 25 a 50, com RAC > 100 e < 5.000 mg/g: pode-se considerar.

    • TFG 15 a 25: usar com cautela, por ausência de evidências.

    • TFG < 15: evitar.

  • Distinta da indicação de semaglutida na dose de obesidade (2,4 mg) para DRC em pacientes sem diabetes (ver "Doença renal crônica") [1].

Se risco alto de insuficiência cardíaca associado:

• Combinação de iSGLT2 com agonista GLP-1 considerar para redução adicional de desfechos relacionados à ICFEp, além da monoterapia com qualquer um dos dois (Classe IIa, Nível B) [2].

  • Evidência predominantemente observacional; ainda carece de ensaio clínico dedicado.

  • iSGLT2 não é fármaco antiobesidade; indicação aqui é cardiorrenal, não de perda de peso.

• Posologia completa de todos os fármacos citados: ver "Como prescrever?".

Pré-diabetes

Tratamento farmacológico recomendado, associado a MEV, para prevenir ou retardar a progressão para diabetes tipo 2 e reduzir risco cardiometabólico (Classe I, Nível A) [1].

• Metformina ≥ 1.700 mg/dia: considerar em alto risco (< 60 anos, IMC ≥ 35 kg/m², glicemia de jejum ≥ 110 mg/dL, HbA1c ≥ 6,0%, ou diabetes gestacional prévio) [1].

• Orlistate: pode ser considerado [1].

• Liraglutida, semaglutida e tirzepatida, nas doses de obesidade: reduzem a progressão para diabetes tipo 2 nesta população [1].

• A escolha segue a hierarquização por potência de "Esquema de tratamento": agonistas de incretina têm maior impacto absoluto; metformina e orlistate são alternativas de menor custo.

• Posologia completa de todos os fármacos: ver "Como prescrever?".

Risco cardiovascular aumentado sem diabetes

Trata do paciente sem diabetes tipo 2 classificado como risco cardiovascular moderado ou alto, com ou sem doença cardiovascular estabelecida, e do paciente com insuficiência cardíaca sem diabetes. Para o paciente com diabetes tipo 2, ver "Diabetes tipo 2".

Risco cardiovascular moderado ou alto, sem doença estabelecida (prevenção primária)

• Agonista do receptor GLP-1 (semaglutida, liraglutida) ou coagonista GLP-1/GIP (tirzepatida), para redução de peso e de fatores de risco cardiovascular (Classe I, Nível A) [2].

• Se não for viável: orlistate ou naltrexona + bupropiona, com eficácia e segurança cardiovascular comprovadas (Classe IIb, Nível B; estudos XENDOS e LIGHT) [2].

  • Sibutramina não integra esta alternativa em risco DASCV alto: contraindicada nesse estrato (ver abaixo).

Doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida, sem diabetes (prevenção secundária)

• Semaglutida: recomendada para reduzir morte cardiovascular, infarto e AVC, em IMC ≥ 27 kg/m² sem diabetes com doença cardiovascular estabelecida (Classe I, Nível B; estudo SELECT) [1][2].

  • Única medicação antiobesidade com benefício cardiovascular comprovado em obesidade sem diabetes, até o momento [1][2].

• Se semaglutida não for viável: preferir liraglutida ou tirzepatida (Classe IIb, Nível C) [1].

• Sibutramina não é recomendada em risco DASCV alto, doença cardiovascular estabelecida, ou diabetes tipo 2 com fator de risco cardiovascular adicional (Classe III, Nível B; estudo SCOUT, aumento de eventos cardiovasculares) [1][2].

Insuficiência cardíaca

• Redução de peso recomendada em obesidade com IC estabelecida, para qualidade de vida, função cardíaca e capacidade de exercício (Classe I, Nível A) [2].

• Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp)

  • Semaglutida (2,4 mg/semana) ou tirzepatida (dose-alvo de 15 mg/semana, ou dose máxima tolerada): recomendadas em IMC ≥ 30 kg/m² com ICFEp estabelecida, para redução de peso, sintomas e melhora de qualidade de vida (Classe I, Nível B; estudo STEP-HFpEF) [1].

    • A diretriz conjunta SBD/ABESO/SBEM/SBC/ABS classifica a mesma indicação como Classe I, Nível A (estudos STEP-HFpEF e SUMMIT), e descreve a faixa de dose de tirzepatida como 5 a 15 mg/semana [2].

  • Inibidores de SGLT2 recomendados em IC estabelecida, qualquer fração de ejeção, para reduzir hospitalização e morte cardiovascular (Classe I, Nível A) [2].

    • Não são fármacos antiobesidade; indicação aqui é cardiorrenal, não de perda de peso.

• Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr)

  • Agonista do receptor GLP-1 pode ser considerado para redução de peso, exceto em classe funcional IV/NYHA (Classe IIb, Nível B) [2].

    • Atenção de segurança: evidência em ICFEr é limitada. Em dois estudos com liraglutida (nenhum na dose de obesidade, nenhum desenhado para tratar obesidade), houve sinal de aumento de eventos cardíacos e de hospitalização por IC nesta população [1][2].

    • Sem ensaios clínicos de perda de peso em ICFEr classes III e IV; restrição calórica exige monitorização por risco de caquexia. São necessários mais estudos de segurança para as doses de alta potência (semaglutida 2,4 mg, tirzepatida 15 mg) nessas classes [1][2].

• Obesidade grau 3 (IMC ≥ 40 kg/m²) com risco alto de IC, sem IC estabelecida

  • Semaglutida (2,4 mg/semana) ou tirzepatida (10 a 15 mg/semana): recomendadas para qualidade de vida e prevenção de sintomas de IC, independentemente da fração de ejeção (Classe I, Nível C) [2].

    • Recomendação por opinião de especialistas; sem ensaio clínico dedicado a esta população.

    • Divergência interna da própria fonte: o texto da recomendação registra a faixa de tirzepatida como 10 a 15 mg/semana; o quadro-resumo ao final do mesmo documento registra 5 a 15 mg/semana para a mesma recomendação. Adota-se aqui a faixa mais restritiva (10 a 15 mg/semana) [2].

Posologia completa (titulação, apresentação) de todos os fármacos citados no tópico "Como prescrever?".

Esteatose hepática

Refere-se à doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD) e à esteato-hepatite associada à disfunção metabólica (MASH), na nomenclatura da fonte.

• Tratamento farmacológico recomendado em MASLD, com objetivo de perda de peso (Classe I, Nível B) [1].

• Semaglutida recomendada em MASH com fibrose hepática, para redução ou resolução da esteatose, da MASH e da fibrose (Classe I, Nível B; estudo ESSENCE) [1].

• Se semaglutida não for viável:

  • Tirzepatida pode ser considerada (5, 10 ou 15 mg/semana [1].

• Liraglutida pode ser considerada para esteatose e MASH, mas sem dado de melhora de fibrose (estudo LEAN, dose de diabetes testada, não a de obesidade) [1].

• Cirrose compensada por MASH:

  • Semaglutida pode ser considerada para tratamento do excesso de peso; estudo dedicado a essa população não mostrou benefício histológico significativo sobre placebo, embora com perfil de segurança aceitável [1].

Posologia completa: ver "Como prescrever?".

Osteoartrite de joelho

• Semaglutida: considerar em IMC ≥ 30 kg/m² com osteoartrite de joelho, para melhora de sintomas articulares e qualidade de vida (Classe IIa, Nível B; estudo STEP 9) [1].

  • Corte de IMC ≥ 30 kg/m² vem da população do estudo; extrapolar para IMC menor, em articulação de carga, caso a caso.

• Se semaglutida não for viável: outros medicamentos visando perda > 10% do peso (Classe IIb, Nível C) [1].

  • A diretriz não nomeia fármaco alternativo; pela hierarquização por potência, apenas tirzepatida atinge esse patamar de forma consistente.

• Cada 5 unidades a mais de IMC aumenta o risco de osteoartrite de joelho; perdas de 5 a 10% já melhoram dor e função; perdas próximas a 10% trazem ganho funcional mais consistente [1].

Posologia completa: ver "Como prescrever?".

Doença renal crônica

Trata da indicação em pacientes sem diabetes tipo 2. Para DRC com diabetes tipo 2, ver "Diabetes tipo 2" (mesmo fármaco de base, semaglutida, em dose diferente).

• Semaglutida (dose de obesidade, 2,4 mg/semana): pode-se considerar em IMC ≥ 27 kg/m² com doença cardiovascular estabelecida, sem diabetes, para reduzir progressão de DRC (Classe IIb, Nível C; análise renal do estudo SELECT) [1].

• Posologia completa: ver "Como prescrever?".

Câncer relacionado à obesidade

Tratamento farmacológico da obesidade pode ser considerado em comum acordo com a equipe de oncologia, para melhorar resposta ao tratamento oncológico, qualidade de vida, e reduzir risco de complicações (Classe IIb, Nível B) [1].

• Sem fármaco ou posologia específicos definidos para esta indicação; seguir os critérios de "Esquema de tratamento" e "Paciente hígido" ou o tópico de cenário clínico aplicável, ajustados ao quadro oncológico.

• Plausibilidade biológica de que a perda de peso reduza incidência de câncer a longo prazo, mas sem ensaio clínico randomizado que comprove isso; associação observacional entre GLP-1 e menor incidência de câncer não estabelece causalidade.

• Monitorização de massa magra é essencial durante tratamento oncológico (ver "Sarcopenia").

Hipogonadismo masculino

• Tratamento farmacológico da obesidade pode ser considerado para melhorar níveis de testosterona (Classe IIa, Nível B) [1].

  • Sem dose "recomendada" definida para esta indicação especificamente; evidência vem de estudos pequenos e abertos, com doses variadas:

    • Liraglutida 3,0 mg/dia (dose de obesidade): elevou testosterona e reduziu peso, superior à testosterona transdérmica isolada.

    • Semaglutida 1 mg/semana (dose de diabetes, não a de obesidade): melhorou morfologia espermática; reposição de testosterona piorou parâmetros seminais.

    • Tirzepatida 2,5 a 5 mg (doses iniciais, abaixo da manutenção habitual): melhorou parâmetros hormonais e reduziu peso e massa gorda.

  • Lacuna declarada na diretriz: sem estudo de semaglutida na dose de obesidade (2,4 mg) para função testicular; sem dados de orlistate, sibutramina ou naltrexona + bupropiona nesta indicação; sem dado de segurança periconcepcional [1].

• Posologia padrão dos fármacos citados (fora das doses de estudo acima, que são as efetivamente testadas nesta indicação): ver "Como prescrever?".

Apneia obstrutiva do sono

• Perda de peso recomendada para melhora dos episódios de apneia/hipopneia, proporcional à magnitude da perda, com resultado mais expressivo a partir de 10% (Classe I, Nível A) [1].

• Tirzepatida:

  • Considerar em IMC ≥ 30 kg/m² com apneia moderada a grave, para redução da gravidade ou remissão (Classe IIa, Nível B; estudo SURMOUNT-OSA, base de aprovação da tirzepatida pela FDA nesta indicação) [1][2]. Dose estudada: 10 a 15 mg/semana.

• Liraglutida:

  • Pode-se considerar, mesmo cenário, para redução da gravidade (Classe IIb, Nível B; estudo SCALE Sleep Apnea) [1][2].

• No subgrupo já classificado como risco cardiovascular alto, a diretriz conjunta SBD/ABESO registra as mesmas duas recomendações, com a mesma classe e nível de evidência [2].

• CPAP isolado não reduz peso; medidas farmacológicas continuam indicadas mesmo em paciente já adaptado ao CPAP [1].

• Posologia completa: ver "Como prescrever?".

Sarcopenia

• Avaliar sarcopenia antes de iniciar tratamento farmacológico em todo paciente com obesidade e mais de 60 anos, ou em risco de sarcopenia (Classe I, Nível C) [1].

• Fluxo de rastreio e diagnóstico [1]

  1. Triagem: IMC e/ou cintura elevados + sintomas, suspeita clínica ou questionário (SARC-F em idosos).

  2. Diagnóstico: força/função muscular (preensão palmar, sentar-levantar, extensão de joelhos) + composição corporal (gordura corporal aumentada com massa muscular reduzida, por DEXA ou bioimpedância).

  3. Estadiamento: estágio 1 (sem complicação) ou estágio 2 (com complicação funcional, metabólica, cardiovascular ou respiratória atribuída).

     • Sem acesso a composição corporal: rastreio, força muscular e monitoramento clínico bastam.

  • Em > 60 anos, ou obesidade sarcopênica em qualquer idade: associar treinamento de força e aporte proteico adequado ao tratamento farmacológico, para manter capacidade funcional e minimizar perda de massa muscular (Classe IIa, Nível B) [1].

    • Treinamento resistido: 2 a 3x/semana, idealmente com exercício aeróbico associado.

    • Proteína: 1 a 1,2 g/kg/dia; acima de 1,4 g/kg/dia, com cautela e conforme função renal.

  • Esta orientação vale para qualquer fármaco já escolhido nos demais tópicos; nenhum fármaco antiobesidade deve ser evitado ou preferido especificamente por risco de sarcopenia [1].

Medicamentos off-label

• Na impossibilidade de usar tratamento aprovado: considerar off-label, com eficácia e segurança demonstradas em ensaio clínico para obesidade, ou evidência na própria comorbidade (Classe IIb, Nível C) [1].

• Entre as opções não aprovadas, topiramato tem a melhor evidência [1].

• Demais opções: bupropiona isolada (obesidade com sintomas depressivos), dimesilato de lisdexanfetamina (obesidade com compulsão alimentar e TDAH) e metformina (obesidade com pré-diabetes, ou em uso de antipsicótico associado a ganho de peso) [1].

• Posologia completa em "Como prescrever?".

Fórmulas magistrais

Não recomendado o uso de fórmulas magistrais ou produtos manipulados para tratamento da obesidade, incluindo diuréticos, hormônios tireoidianos, esteroides anabolizantes, implantes hormonais ou hCG (Classe III, Nível C) [1].

• Sem comprovação de eficácia e segurança em ensaio clínico; sem padrão de controle de qualidade; risco de composição incerta, dose incorreta e substância não declarada.

• Levantamentos identificaram concentrações incorretas, geralmente superiores às descritas, em fórmulas magistrais comercializadas.

• A ABESO posiciona-se de forma desfavorável a essas formulações em pareceres a Conselhos Regionais de Medicina e ao Conselho Federal de Medicina.

Monitorização

• Reavaliar após 12 semanas na dose plena:

  • Perda ≥ 5% → manter terapia

  • Perda < 5% → considerar:

    • Escalonar dose (se possível)

    • Trocar classe

    • Associar abordagem intensiva

• Monitorar:

  • Peso

  • PA

  • FC

  • Glicemia

  • Perfil lipídico

  • Sintomas gastrointestinais

  • Sintomas psiquiátricos

Tratamento Cirúrgico

• Critérios para cirurgia bariátrica:

  • Indivíduos maiores de 18 e menores de 60 anos de idade;

  • Indivíduos que apresentem IMC³ > 50 Kg/m²;

  • Indivíduos que apresentam IMC³ > 40 Kg/m² (e < 50Kg/m²), com ou sem comorbidades, sem sucesso no tratamento clínico longitudinal realizado na Atenção Primária à Saúde (APS) e/ou na atenção ambulatorial especializada, por no mínimo dois anos e que tenham seguido protocolos clínicos;

  • Indivíduos com IMC > 35 kg/m² (e < 40Kg/m²) com comorbidades, tais como pessoas com alto risco cardiovascular, Diabetes Mellitus e/ou Hipertensão Arterial Sistêmica de difícil controle, apneia do sono, doenças articulares degenerativas, sem sucesso no tratamento clínico. 

• Critérios para exclusão para cirurgia bariátrica:

  • Insuficiência cardíaca grave

  • Doença arterial coronariana instável

  • Doença pulmonar em estágio terminal

  • Tratamento ativo do câncer

  • Hipertensão portal

  • Dependência de drogas/álcool

  • Limitação intelectual significativa

  • Pacientes sem suporte familiar adequado.

  • Transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso contínuo de álcool ou drogas ilícitas.

    • No entanto, quadros psiquiátricos graves, alcoólatras e adictos sob controle não são contraindicações à cirurgia.

Referências

[1] ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA (ABESO). Diretriz Brasileira de Tratamento Farmacológico da Obesidade – ABESO 2026. 5. ed. São Paulo: Scientific, 2026. Disponível em: http://doi.org/10.47626/2026-abeso-0001.

[2] VALERIO, Cynthia M.; SARAIVA, Jose F. K.; ROCHA, Viviane Z.; RACHED, Fabiana H.; DRAGER, Luciano F.; HALPERN, Bruno; SANDE-LEE, Simone Van de; VALENTE, Fernando; JUNIOR, Wellington S. S.; TRUJILHO, Fabio R.; DORNELLAS, Neuton; SILVA FILHO, Ruy Lyra da; SALLES, João Eduardo N.; ASSAD, Marcelo H. V.; MANCINI, Marcio; MIRANDA, Paulo A. C.; LAMOUNIER, Rodrigo N.; MOREIRA, Rodrigo; KAISER, Sergio; BERTOLUCI, Marcello. Diretriz para tratamento da obesidade e prevenção de doença cardiovascular. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2025. DOI: 10.29327/5738826.2025-1. Disponível em: https://diretriz.diabetes.org.br/diretriz-para-tratamento-da-obesidade-e-prevencao-de-doenca-cardiovascular-2/. Acesso em: 24 ago. 2026.

[3] ELI LILLY DO BRASIL LTDA. Mounjaro (tirzepatida): bula do paciente. Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2026. Disponível em: https://bula-anvisa.s3.sa-east-1.amazonaws.com/112600202_paciente.pdf. Acesso em: 24 ago. 2026.

[4] NOVO NORDISK FARMACÊUTICA DO BRASIL LTDA. Wegovy (semaglutida): bula do paciente. 2026. Disponível em: https://www.novonordisk.com.br/content/dam/nncorp/br/pt/pdfs/bulas/patient/Wegovy_Bula_Paciente.pdf. Acesso em: 24 ago. 2026.

[5] AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Anvisa aprova atualização da posologia do medicamento Wegovy. 2026. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2026/anvisa-aprova-atualizacao-da-posologia-do-medicamento-wegovy. Acesso em: 24 ago. 2026.

[6] NOVO NORDISK FARMACÊUTICA DO BRASIL LTDA. Saxenda (liraglutida): bula do paciente. Disponível em: https://www.novonordisk.com.br/content/dam/nncorp/br/pt/pdfs/bulas/patient/Saxenda_Bula_Paciente1.pdf. Acesso em: 24 ago. 2026.

[7] MERCK S.A. Contrave (cloridrato de naltrexona + cloridrato de bupropiona): bula do paciente. Disponível em: https://img.drogasil.com.br/raiadrogasil_bula/contrave-bula.pdf. Acesso em: 24 ago. 2026.

[8] ACHÉ LABORATÓRIOS FARMACÊUTICOS S.A. Cloridrato de sibutramina monoidratado: bula do paciente. Disponível em: https://www.ache.com.br/wp-content/uploads/application/pdf/Bula-–-Sibutramina.pdf. Acesso em: 24 ago. 2026.

[9] ELI LILLY DO BRASIL LTDA. Trulicity (dulaglutida): bula do paciente. Disponível em: https://img.drogasil.com.br/raiadrogasil_bula/Trulicity.pdf. Acesso em: 24 ago. 2026.

[10] NOVO NORDISK FARM. DO BRASIL LTDA. Ozempic (semaglutida): bula do paciente. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Disponível em: https://bula-anvisa.s3.sa-east-1.amazonaws.com/1176600360050_paciente.pdf. Acesso em: 24 ago. 2026.

[11] NOVO NORDISK FARMACÊUTICA DO BRASIL LTDA. Rybelsus (semaglutida): bula do paciente. Disponível em: https://www.novonordisk.com.br/content/dam/nncorp/br/pt/pdfs/bulas/patient/Rybelsus_Bula_PACIENTE.pdf. Acesso em: 24 ago. 2026.

[12] American College of Cardiology (ACC). Scientific Statement on the Management of Obesity in Adults With Heart Failure. 2025. Disponível em: https://www.acc.org

[13] Lancet Diabetes & Endocrinology Commission. Definition and diagnostic criteria of clinical obesity. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2025.

[14] Ministério da Saúde (Brasil). Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Sobrepeso e Obesidade em Adultos. 2020. Brasília: Ministério da Saúde. Disponível em: https://www.gov.br/saude