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Exacerbação da asma (< 6 anos)

CID 10: J45 - Asma

Introdução

  • A exacerbação da asma é caracterizada por um aumento progressivo dos sintomas de dispneia, tosse, sibilos, sensação de aperto no peito e diminuição progressiva da função pulmonar, representando uma alteração no estado basal do paciente que exige uma mudança no tratamento.

  • Uma breve história e exame físico devem ser realizados simultaneamente com início imediato da terapia.

    • Hora do início e possível causa da presente exacerbação 

    • Gravidade dos sintomas

    • Se existe sintomas de anafilaxia

    • Fatores de risco para morte relacionada à asma

    • Todos os medicamentos de alívio e manutenção usados anteriormente.

    • Verificar fatores desencadeantes:

      • Alérgenos;

      •  Infecções respiratórias;

      •  Exercício físico

      •  Fatores emocionais

      •  Rinite alérgica ou sinusite

      •  Medicamentos (AINEs e betabloqueadores).

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Classificação de gravidade

A classificação de exacerbações agudas de asma em crianças de 5 anos ou menos, segundo o GINA 2024 leva em consideração os seguintes critérios:

  • Leve / moderada:

    • Sem alteração do nível de consciência

    • Oximetria na apresentação (SpO2): >95% em ar ambiente

    • Consegue formular frases e sentenças (considerar o estágio de desenvolvimento da criança) 

    • Frequência cardíaca (FC) <100 bpm

    • Frequência respiratória (FR) ≤40 ipm

    • Ausência de cianose central

    • Intensidade do sibilo variável

  • Grave / muito grave:

    • Agitado, confuso ou sonolento

    • Oximetria na apresentação (SpO2): <92% em ar ambiente

    • Consegue expressar apenas palavras isoladas

    • Frequência cardíaca (FC) >180 bpm (0-3 anos)

    • Frequência cardíaca (FC) >150 bpm (4-5 anos)

    • Frequência respiratória (FR) >40 ipm

    • Presença provável de cianose central

    • Possível tórax silencioso


  • Observação:

    • Há risco de superestimação da saturação de oxigênio com oximetria de pulso em pessoas de pele negra, predispondo um possível quadro de “hipoxemia oculta”.


  • Frequência respiratória normal (GINA, 2024):

    • 0–2 meses: < 60 ipm 

    • 2–12 meses: < 50 ipm

    • 1–5 anos: < 40 ipm

Fluxograma de manejo

Fluxograma de Manejo da Exacerbação da Asma em Crianças ≤ 5 Anos: o fluxograma orienta o manejo da exacerbação da asma em crianças com até 5 anos de idade, iniciando pela avaliação do quadro clínico com duas condutas simultâneas obrigatórias: considerar diagnósticos diferenciais e classificar quanto à gravidade. A partir dessa classificação, o fluxo se divide em dois ramos principais. No ramo esquerdo, a exacerbação leve ou moderada é caracterizada por dispneia, agitação, FC ≤ 180 bpm (0–3 anos), FC ≤ 150 bpm (4–5 anos) e SpO2 ≥ 92% a.a.; o tratamento inicial consiste em salbutamol 100 mcg 2 puffs com espaçador ou salbutamol 2,5 mg nebulizado, repetido a cada 20 minutos na primeira hora, oxigenioterapia se necessário para manter SpO2 entre 94–98%, e considerar associação com ipratrópio 1–2 puffs. Após o início do tratamento, o clínico deve monitorar a resposta por 1–2 horas, avaliando os seguintes critérios de piora: ausência de resposta ao salbutamol após 1–2 horas, sinal de exacerbação grave, aumento da frequência respiratória e queda de SpO2. Se nenhum critério estiver presente (Não), orienta-se continuar o tratamento se necessário, com monitorização seriada e, caso os sintomas retornem, salbutamol 2–3 puffs por hora com espaçador e prednisolona 2 mg/kg VO (máx. 20 mg para menores de 2 anos e 30 mg para 2–5 anos). Se algum critério estiver presente (Sim), o paciente é direcionado ao ramo de transferência para serviço terciário. No ramo direito, a exacerbação grave ou muito grave é definida pela presença de qualquer um dos seguintes achados: incapaz de falar ou beber, cianose central, confusão ou sonolência, FR > 40 ipm, SpO2 < 92% a.a., tórax silencioso à ausculta, FC > 180 bpm (0–3 anos) ou FC > 150 bpm (4–5 anos); a conduta imediata é transferir para serviço terciário. Enquanto aguarda vaga, recomenda-se: salbutamol 100 mcg 6 puffs com espaçador (ou 2,5 mg nebulizado) repetido a cada 20 minutos conforme necessidade; oxigenioterapia para manter SpO2 entre 94–98%; prednisolona 2 mg/kg VO (máx. 20 mg para menores de 2 anos e 30 mg para 2–5 anos) como dose inicial, ou metilprednisolona 1 mg/kg IV 6/6h no primeiro dia; considerar 1 a 2 doses de ipratrópio nebulizado 250 mcg; e, em casos refratários, sulfato de magnésio nebulizado (para maiores de 2 anos) ou terbutalina IV quando a nebulização não é possível. Caso haja piora ou ausência de resposta após 10 puffs de salbutamol em 3–4 horas, o paciente permanece no ramo de transferência; em caso de melhora, ambos os ramos convergem para a etapa final. Ao final do fluxograma, independentemente do ramo percorrido, orienta-se considerar alta e seguimento, com as seguintes recomendações: verificar se os recursos em domicílio serão adequados (vulnerabilidade social?), manter salbutamol sob demanda, considerar corticoide inalatório (manter se já fazia uso ou iniciar se não fazia), verificar técnica e adesão ao tratamento, e fornecer orientações quanto ao seguimento ambulatorial. Fonte: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2024.


Oxigenioterapia

  • Oxigênio suplementar:

    • Administrar oxigênio suplementar se SpO2 <92%, por máscara ou cateter nasal, para manter a saturação em 94 a 98%.

  • Observação:

    • Há risco de superestimação da saturação de oxigênio com oximetria de pulso em pessoas de pele negra, predispondo um possível quadro de “hipoxemia oculta”.

SABA

Ir para Calculadora Emergência Pediátrica (secção broncodilatadores).

β2 inalatório de ação curta (SABA):

  • Em spray com espaçador:

    • Salbutamol Spray 100mcg/puff 

      • Aplicar 2 (leves) a 6 (graves) puffs a cada 20 minutos durante a primeira hora, depois reavaliar a gravidade (na prática normalmente se considera 1 puff para cada 3 kg, sendo no máximo 10 puffs).

      • Se os sintomas persistirem ou retornarem, administrar doses adicionais de 2 a 3 puffs por hora.

      • Se os sintomas melhorarem e o paciente receber alta, manter uso sob demanda ou 2 puffs a cada 4 a 6 horas por , se necessário).

    • Fenoterol Spray 100mcg/puff (alternativa na ausência de salbutamol)

      • Aplicar 2 (leves) a 6 (graves) puffs a cada 20 minutos durante a primeira hora, depois reavaliar a gravidade (na prática normalmente se considera 1 puff para cada 3 kg, sendo no máximo 10 puffs).

      • Se os sintomas persistirem ou retornarem, administrar doses adicionais de 2 a 3 puffs por hora.

      • Se os sintomas melhorarem e o paciente receber alta, manter uso sob demanda (2 puffs a cada 4 a 6 horas, se necessário).

  • Nebulização:

    • Salbutamol Solução 5mg/ml

      • Nebulização com 2,5 mg (ou 0,15 mg/kg/dose) + 3-4 ml SF0,9%, a cada 20 min na primeira hora, depois reavaliar a gravidade.

      • Se os sintomas persistirem ou retornarem, administrar doses adicionais conforme necessidade.

    • Fenoterol Solução 5mg/ml (alternativa na ausência de salbutamol)

      • Nebulização com 0,05 mg/kg/dose + 3-4 ml SF0,9%, a cada 20 min na primeira hora, depois reavaliar a gravidade.

      • Se os sintomas persistirem ou retornarem,  administrar doses adicionais conforme necessidade.

Corticoide sistemico

Ir para Dose emergência pediatria (secção corticoides).
Ir para Conversor corticoide


Corticoterapia sistêmica:

  • Prednisolona sol. oral 3 mg/mL

    • Preferencial, quando a criança aceitar a medicação por via oral

    • Dose de 1 a 2 mg/kg/dia VO por 3- 5 dias, preferencialmente pela manhã.

    • Dose máxima: 

      • 20 mg/dia em crianças de 0 a 2 anos.

      • 30 mg/dia em crianças de 3 a 5 anos.

  • Metilprednisolona pó inj.125 mg ou 500 mg

    • Preferencial, quando a criança não aceitar a medicação por via oral

    • Casos graves: 1 mg/kg IV a cada 6h no 1º dia. Após, 1 a 2 mg/kg/dia, IV, por 3- 5 dias (até 20 mg/dia em crianças de 0 a 2 anos e 30 mg/dia em crianças de 3 a 5 anos).

    • Reconstituir 125 mg do medicamento em 2 mL de diluente próprio OU 500 mg do medicamento em 8 mL de diluente próprio, e aspirar o volume recomendado.

    • Diluição: Se desejado, diluir o medicamento reconstituído em 50-200 mL de SF 0,9%, SG 5% em água ou em SF 0,45% ou 0,9%. Diluir na concentração de 2,5-20 mg/mL.

  • Dexametasona elixir 0,5mg/5mL (alternativa na ausência de prednisolona)

    • Usar apenas na ausência de prednisolona e metilprednisolona

    • Dose de 0,1 a 0,3 mg/kg/dia VO por 3-5 dias, preferencialmente pela manhã.

    • Dose máxima: 

      • 3 mg/dia em crianças de 0 a 2 anos.

      • 4,5 mg/dia em crianças de 3 a 5 anos.

  • Dexametasona inj. 10mg/2,5mL (alternativa na ausência de metilprednisolona)

    • Usar apenas na ausência de prednisolona e metilprednisolona

    • Aplicar 0,04 a 0,15 mL/kg/dia IV ou IM (a cada 24h ou fracionar a cada 12h).

    • Dose: 0,15 a 0,6 mg/kg/dia.

    • Obs: 0,3 mg/kg de dexametasona é equivalente a 2 mg/kg de prednisona.

Ipratrópio

Anticolinérgico:

  • Reservado para crises graves ou quando a resposta inicial ao SABA é insatisfatória.

  • Utilizar lobo após o SABA (potencializando sua ação)

  • Em spray com espaçador:

    • Ipratrópio 20 mcg/puff

      • 1 a 2 puffs, se ausência de resposta inicial ao salbutamol.

  • Em nebulização:

    • Ipratrópio sol. inalatória 0,25 mg/mL

      •  0,25 mg (20 gotas) a cada 20 min na primeira hora.

Casos refratários

Sulfato de magnésio:

  • Indicado somente para quadros graves, sem resposta ao tratamento com SABA, ipratrópio e corticoide sistêmico. 

  • O uso é mais estabelecido para maiores de 2 anos, e pode ser administrado via nebulização ou intravenoso.

    • Sulfato de magnésio isotônico nebulizado

      • Administrar 150 mg, 3 doses, na primeira hora de tratamento para crianças com idade 2 anos com exacerbação grave.

    • Sulfato de magnésio sol. injetável 1g/mL (10%)

      • Dose única de 40-50 mg/kg (máximo 2g) via infusão IV lenta (20-60 min). 


Terbutalina:

  • Normalmente é reservada para casos onde a terapia inalatória com SABA não é possível.

  • Intravenoso: 

    • Terbutalina sol. inj. 0,5mg/1mL

      • Diluir 5 mg (10 ampolas) + 1.000 mL de SG5% (concentração: 5 mcg/mL). 

      • Dose inicial em IV bolus de 2 mcg/kg durante 5 minutos. 

      • Seguida de infusão contínua 5 mcg/kg/h. 

  • Subcutâneo:

    • Terbutalina sol. inj. 0,5mg/1mL 

      • Adultos: 0,5 mL a 1 mL por via subcutânea, até o máximo de quatro vezes ao dia. 

      • Crianças: ¼ a ½ da dose do adulto, por via subcutânea, até o máximo de quatro vezes ao dia 

      • Obs: a dose de 0,5 mg não deverá ser excedida em um período de 4 horas.


Epinefrina:

  • Indicado se suspeita de quadro anafilático associado, podendo apresentar angioedema ao exame (Ir para Anafilaxia).

  • Epinefrina 1mg/ml

    • Aplicar 0,01 mL/kg (max 0,3 mL) IM na face ântero-lateral da coxa, podendo repetir dose em até 2 vezes, em intervalos de 5 a 15 min (monitorar toxicidade pela frequência cardíaca).

    • Dose: 0,01 mg/kg/dose (máximo 0,3 mg/dose).

Corticoide Inalatório

Considerações:

  • Caso a criança receba alta após o controle do episódio de exacerbação, o uso de corticoides inalatórios pode ser considerado.

    • Para crianças que não faziam uso de CI anteriormente, uma dose inicial de duas vezes a dose diária (dose dobrada) pode ser administrada e continuada por algumas semanas ou meses, com orientações de retorno ambulatorial para ajuste ou suspensão.

  • Para crianças que já faziam uso de CI, este deve ser mantido, com orientações de retorno ambulatorial para ajuste.

  • O uso de corticoide inalatório em doses baixas já é capaz de promover o benefício clínico suficiente para a maioria das crianças com asma. Doses mais altas estão associadas a maiores riscos de eventos adversos, devendo-se avaliar o risco-benefício.

  • As doses abaixo estão classificadas como "baixa", considerando a faixa de idade ≤ 5 anos.

Corticoides inalatórios:

  • Budesonida susp.para nebulização 0,25 mg/mL e 0,50 mg/mL 

    • Dose baixa: 0,5 mg/dia, via nebulização.

    • Segurança comprovada para maiores de 1 ano.

  • Propionato de Fluticasona DPD HFA (Flixotide spray®) (60 ou 120 doses) 50mcg

    • Dose baixa: 50 mcg/dia. Utilizar com espaçador.

    • Segurança comprovada para maiores de 4 anos

  • Dipropionato de Beclometasona DPI cápsulas (60 doses) 100mcg

    • Dose baixa: 100 mcg/dia. Utilizar com espaçador.

    • Segurança comprovada para maiores de 5 anos

  • Dipropionato de Beclometasona DPD HFA partícula extrafina (Clenil spray®) (200 doses) 50mcg

    • Dose baixa: 50 mcg/dia. Utilizar com espaçador.

    • Segurança comprovada para maiores de 5 anos

Critérios de alta e seguimento

  • Considerar alta da emergência se: 

    • Resposta rápida ao tratamento inicial.

    • Ausência de sinais de gravidade.

    • Completa recuperação funcional (PFE > 70% e oximetria de pulso, se disponível, com saturação > 95% em ar ambiente).

  • Orientações na alta: 

    • Deve-se fazer o retorno ambulatorial de acompanhamento, em 48 horas para reavaliação ou até 1 semana. 

    • Salbutamol inalatório sob demanda ou 100 mcg 4 a 6x/dia por 3 dias. 

    • Após, a dosagem de salbutamol deve ser desmamada conforme tolerado, com o objetivo de descontinuar no 5º a 7º dia.

    • Corticoide oral por 5 dias (se houve necessidade de corticoterapia no atendimento da emergência).

    • Considerar início de corticoide inalatório para as crianças que não faziam uso prévio (descrito em tópico acima).

Referências

[1] Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2025.

[2] Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2024.

[3] Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023.

[4] Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia – 2020. J Bras Pneumol. 2020.

[5] DUNCAN, Bruce B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed.

[6] Firmida M, Borgli D. Abordagem da exacerbação da asma em pediatria. - Revista de Pediatria SOPERJ. 2017;17(supl 1)(1):36-44

Autoria e Curadoria

As informações contidas nesta página são de autoria da Equipe Editorial Médica do GPMED, composta por médicos especialistas de diversas áreas. Todo o conteúdo é estruturado rigorosamente com base em fontes bibliográficas de alto impacto e nas diretrizes oficiais vigentes, seguindo os preceitos da Medicina Baseada em Evidências. Nosso compromisso é oferecer ao médico uma base de consulta técnica, confiável e chancelada por profissionais experientes, garantindo máxima segurança no suporte à decisão clínica.