🎯 Fluxograma de manejo

Fatores de Risco para Quadros Graves

São fatores de risco para quadros graves: [1]

• Idade inferior a 12 meses, particularmente menor que 6 meses

• Prematuridade (idade gestacional <37 semanas)

• Baixo peso ao nascer

• Doença pulmonar crônica, especialmente displasia broncopulmonar

• Cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica

• Erros inatos da imunidade e imunodeficiência adquirida

• Defeitos anatômicos das vias aéreas (por exemplo, laringomalácia, fístula traqueoesofágica)

• Doença neuromuscular

• Trissomia do 21

• Fibrose cística

• Fatores ambientais: tabagismo passivo, poluição do ar, desmame precoce (especialmente abaixo de 2 meses)

Manifestações Clínicas

Curso clínico esperado:

• Início com sintomas do trato respiratório superior (rinorreia, obstrução nasal, tosse); febre baixa ou ausente

• Progressão para o trato respiratório inferior (sibilância, esforço respiratório, crepitações difusas) entre o 2º e o 3º dia

• Pico de gravidade entre o 3º e o 5º dia

• Resolução gradual ao longo de 2 a 3 semanas; a tosse resolve em até 3 semanas em 90% dos casos, podendo persistir de forma residual até a 4ª semana [1]

Achados ao exame físico:

• Obstrução nasal, rinorreia mucosa, tosse

• Taquipneia, retrações intercostais e subcostais

• Ausculta com fase expiratória prolongada, sibilos e estertores finos ou grossos

• Sinais de aprisionamento aéreo (aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, hiper-ressonância à percussão)

• Hipoxemia detectável por oximetria de pulso

• Achados associados: conjuntivite, faringite, otite média aguda [1]

Considerações:

• O esforço respiratório e a FR podem aumentar com choro, febre e agitação; avaliar o lactente preferencialmente fora dessas situações [1]

• A queda de saturação também pode ocorrer durante o sono, pelo relaxamento da musculatura da parede torácica [1]

Diagnóstico

O diagnóstico da BVA é clínico, baseado em história e exame físico [1].

Diagnóstico clínico:

• Criança menor de 2 anos com sintomas de vias aéreas superiores seguidos, entre o 3º e o 5º dia, por sinais de vias aéreas inferiores (tosse, taquipneia, sibilos, crepitações e/ou uso de musculatura acessória)

• Febre baixa pode estar presente

• Contactantes com sintomas gripais reforçam a hipótese diagnóstica [1]

Exames de imagem:

• Radiografia de tórax:

  • Não indicada rotineiramente. Considerar em desconforto respiratório moderado ou grave, evolução desfavorável ou suspeita de coinfecção bacteriana, complicações ou diagnóstico diferencial (especialmente em cardiopatas). Achados são inespecíficos (hiperinsuflação, espessamento peribrônquico, atelectasias); consolidação segmentar e opacidades alveolares focais são mais sugestivas de pneumonia bacteriana, mas os achados podem se sobrepor, e a radiografia isolada não é suficiente para diferenciar as duas condições [1]

• Tomografia de tórax:

  • Não indicada rotineiramente; reservada a suspeita de complicações ou diagnóstico diferencial [1]

• Ultrassonografia de tórax à beira leito:

  • Pode ser valiosa em casos graves ou complicados, sobretudo em UTI, se disponível (avaliação de congestão pulmonar, atelectasias, condensações, derrame pleural e pneumotórax) [1]

Exames laboratoriais:

• Não indicados rotineiramente. Hemograma e proteínas de fase aguda podem auxiliar o diagnóstico diferencial de infecção bacteriana em casos graves ou de dúvida diagnóstica, sem serem específicos [1]

• Eletrólitos e função renal: se houver desidratação [1]

• Gasometria arterial: casos graves com indicação de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva [1]

• Detecção viral (RT-PCR): recomendada em pacientes com doença grave à admissão hospitalar, sobretudo hospitalizados com Síndrome Respiratória Aguda Grave (Srag); reduz uso desnecessário de antimicrobianos e orienta medidas de isolamento [1]

Diagnóstico Diferencial

• Sibilância recorrente ou asma desencadeada por vírus:

  • Mais provável em maiores de 12 meses, sobretudo com sibilância recorrente prévia, sinais de atopia pessoal ou história familiar de asma

• Pneumonia bacteriana:

  • Aparência mais toxemiada, febre mais alta, sibilância incomum, achados respiratórios mais localizados; a radiografia isolada não distingue com segurança das duas condições

• Coqueluche (Bordetella pertussis):

  • Guincho característico e tosse paroxística; na ausência desses achados, o quadro pode ser indistinguível da BVA. Avaliar status vacinal do paciente e contactantes

• Anormalidades de vias aéreas e doença pulmonar crônica:

  • Suspeitar diante de sintomas prolongados ou recorrentes, estridor, infecções respiratórias de repetição, baixo ganho de peso ou aspiração recorrente

• Aspiração de corpo estranho:

  • História de asfixia (nem sempre presente), início súbito de tosse, assimetria do murmúrio vesicular, sibilância focal/monofônica

• Pneumonia aspirativa:

  • Cianose, tosse ou engasgo durante a alimentação, sucção fraca, estridor recorrente ou crônico

• Doença cardíaca congênita e insuficiência cardíaca:

  • Dificuldade alimentar e baixo ganho de peso, sopro patológico, segunda bulha anormal, ritmo de galope, pulsos de membros inferiores diminuídos, hepatomegalia, cardiomegalia e/ou congestão pulmonar na radiografia [1]

Anamnese e Exame Físico

Aspectos relevantes na anamnese: [1]

• Idade, duração dos sintomas, infecção recente de vias aéreas superiores, contactantes doentes no domicílio, dificuldade para sugar o seio materno e presença de fatores de risco (ver Fatores de Risco para Quadros Graves).
  

Avaliação inicial: [1]

• Deve focar no sistema cardiopulmonar, no nível de consciência e em sinais de desidratação.

• Cianose, desconforto respiratório e rebaixamento do nível de consciência indicam atendimento em local de emergência, guiado pela avaliação primária sistematizada.

Parâmetros de taquipneia e taquicardia por idade: [1]

• Taquipneia:

  • Menores de 2 meses: FR >60 irpm

  • 2 meses a 1 ano: FR >50 irpm

  • 1 a 5 anos: FR >40 irpm

• Taquicardia:

  • 0 a 3 meses: FC >180 bpm

  • 3 a 6 meses: FC >175 bpm

  • 6 a 9 meses: FC >168 bpm

  • 9 a 12 meses: FC >161 bpm

  • 12 a 18 meses: FC >156 bpm

  • 18 a 24 meses: FC >149 bpm

• Contar a FR durante 1 minuto completo, preferencialmente com a criança afebril e não agitada

Outros sinais de esforço respiratório: [1]

• Batimento de asas nasais, retração de fúrcula, tiragem intercostal e subcostal, balanço tóraco-abdominal, balanço da cabeça, gemência, tempo expiratório prolongado

• Hipoxemia (SpO2 <92%) ou cianose

• Apneia

• Alteração do estado mental: agitação, choro inconsolável, letargia

• Alterações na ausculta: crepitações finas, crepitações grosseiras e roncos, sibilos, redução do murmúrio vesicular

• Dificuldade para sugar o seio materno

• Tempo de enchimento capilar aumentado (>2 segundos)

Classificação de Gravidade

A presença de qualquer critério de bronquiolite moderada ou grave classifica o caso no nível de gravidade mais elevado identificado, orientando a conduta [1].

• 🟢 Bronquiolite leve:

  • Nível de consciência normal

  • SpO2 >92% em ar ambiente

  • Ausência de desconforto respiratório ou taquipneia leve

  • Alimentação normal

  • Ausência de apneia

• 🟡 Bronquiolite moderada:

  • Nível de consciência normal ou irritabilidade leve

  • SpO2 90%-92% persistente em ar ambiente

  • Taquipneia e/ou esforço respiratório moderado (retrações moderadas, sem gemência e sem balanço tóraco-abdominal e balanço da cabeça)

  • Alimentação normal ou com dificuldade

  • Ausência de apneia

• 🔴 Bronquiolite grave:

  • Irritabilidade ou letargia

  • SpO2 <90% em ar ambiente

  • Desconforto respiratório grave (retrações, gemência, batimento de asas nasais, balanço tóraco-abdominal e/ou da cabeça)

  • Recusa alimentar

  • Pode apresentar episódios frequentes de apneia ou apneia prolongada

  • Caso crítico: desidratação grave ou falência respiratória iminente

Esquema de Tratamento

Não existem terapias farmacológicas específicas capazes de modificar o curso natural da BVA. O manejo é predominantemente de suporte, orientado pela classificação de gravidade [1]:

• Bronquiolite leve:

  • Acompanhamento ambulatorial, exceto se a criança tiver menos de 2 meses ou o cuidado domiciliar for considerado insuficiente.

  • Ver Manejo Ambulatorial (Leve)

• Bronquiolite moderada:

  • Acompanhamento em leito de internação.

  • Ver Manejo Hospitalar (Moderada e Grave)

• Bronquiolite grave:

  • Acompanhamento em leito de terapia intensiva.

  • Ver Manejo Hospitalar (Moderada e Grave)

• Em todos os níveis:

  • Higiene nasal com SF 0,9%

  • Manejo da febre

  • Suporte hídrico/nutricional

• Evitar de rotina:

  • Antimicrobianos (exceto infecção bacteriana associada)

  • Broncodilatadores

  • Corticosteroides

  • Adrenalina

  • Solução salina hipertônica nebulizada

  • Montelucaste

  • Ver Intervenções Não Recomendadas

Critérios de Internação Hospitalar

Hospitalizar crianças com BVA classificada como grave e aquelas com quadro moderado sem resposta adequada às medidas iniciais. A vigilância clínica deve ser rigorosa entre o 3º e o 5º dia de evolução, período de maior risco de agravamento [1].

🚨 Critérios absolutos: [1]

• Episódios de apneia

• Comprometimento do estado geral (hipoatividade, prostração, sonolência)

• Sinais de comprometimento sistêmico

• Desconforto respiratório com gemência, retração torácica, taquipneia, cianose e/ou SpO2 <92% persistente, balanço da cabeça, balanço tóraco-abdominal

• Sinais de desidratação (por exemplo, redução da diurese)

• Recusa alimentar ou ingestão reduzida

• Idade inferior a 2 meses

⚠️ Critérios relativos (avaliar internação): [1]

• Presença de fatores de risco (ver Fatores de Risco para Quadros Graves)

• Condição social precária ou vulnerabilidade social

• Dificuldade de acesso ao serviço de saúde em caso de piora

• Incapacidade dos pais/cuidadores de identificar sinais de alerta

Manejo Ambulatorial (Leve)

Crianças com bronquiolite leve geralmente são tratadas em nível ambulatorial, exceto se a avaliação do cuidado for considerada insuficiente (insegurança familiar/social, impossibilidade de seguir orientações ou dificuldade de acesso) [1].

Orientações aos pais e cuidadores:

• Curso clínico esperado: sintomas de vias aéreas superiores no início, sinais de vias aéreas inferiores entre o 2º e o 3º dia, pico entre o 3º e o 5º dia, resolução em 2 a 3 semanas; a tosse pode persistir de forma residual por até 4 semanas

• Manter hidratação e alimentação adequadas para a idade

• Higiene nasal com soro fisiológico 0,9%

• Higienizar as mãos com água e sabão e/ou álcool a 70%

• Evitar tabagismo passivo e contato com pessoas doentes

• Evitar descongestionantes e medicamentos para tosse

• Monitorar a progressão da doença

• Retornar imediatamente diante de sinais de alerta [1]

Sinais de alerta para retorno imediato:

• Dificuldade para ingerir líquidos ou sugar o seio materno

• Vômitos frequentes após alimentação

• Agitação frequente e/ou alteração do nível de consciência (letargia, diminuição do nível de consciência)

• Crises convulsivas ou movimentos anormais

• Sinais de desidratação (diurese ausente ou diminuída, urina concentrada, boca seca, olhos fundos) ou cianose

• Choro fraco ou dificuldade para chorar

• Aumento da FR ou surgimento de desconforto respiratório (batimento de asas nasais, retrações, gemência, estridor)

• Episódios de apneia [1]

Antitérmico, se necessário [1][5][6]:

• Paracetamol (Tylenol®) sol. oral 200 mg/mL (frasco 15 mL, 1 mL = 15 gotas)

  • 1 gota/kg/dose (10 a 15 mg/kg/dose), a cada 4 a 6 horas, até 5 administrações em 24 horas

  • Dose máxima: 35 gotas/dose

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Ibuprofeno (Alivium®) sol. oral 100 mg/mL (frasco 20 mL, 1 mL = 10 gotas), a partir de 6 meses de idade

  • 1 gota/kg/dose (5 a 10 mg/kg/dose), a cada 6 a 8 horas

  • Dose máxima diária: 80 gotas (800 mg); em pacientes pediátricos acima de 30 kg, não exceder 20 gotas (200 mg) por dose

  • Administração: via oral, pode ser administrado com ou sem alimentos

Monitorar evolução:

• Crianças que não evoluem conforme esperado devem ser reavaliadas e, conforme necessidade, encaminhadas a seguimento especializado. Tosse persistente por 4 semanas ou mais deve ser avaliada como tosse crônica [1].

Não são indicados de rotina neste nível de gravidade: [1]

• Broncodilatadores, corticoides, solução salina hipertônica nebulizada, antimicrobianos (exceto infecção bacteriana associada).

  • Ver Intervenções Não Recomendadas.

Manejo Hospitalar (Moderada a Grave)

Indicado para bronquiolite moderada sem resposta às medidas iniciais em unidade de observação e para todos os casos graves. O manejo é baseado em monitorização e medidas de suporte, com o objetivo de garantir oxigenação, hidratação e conforto, prevenindo a progressão para insuficiência respiratória [1].

Monitorização:

• Em leito de observação/enfermaria: reavaliação contínua até estabilização; após estabilizado, sinais vitais (oximetria, FC, FR, temperatura) a cada 2 a 3 horas ou conforme gravidade

• Monitorização contínua: pacientes em cateter de alto fluxo, VNI ou VMI, e pacientes com apneia documentada ou risco de apneia (prematuros, menores de 2 meses)

• Em UTI: monitorização multiparamétrica em ventilação mecânica invasiva/não invasiva; monitorização invasiva de pressão arterial em geral não se justifica; considerar ecocardiograma funcional (POCUS) durante a internação em VMI, se disponível; capnografia (ETCO2) e gasometria arterial individualizada em pacientes críticos [1]

Higiene nasal:

• SF 0,9% e aspiração nasal superficial, de forma pontual, se secreção abundante associada a desconforto respiratório ou dificuldade alimentar

• Aspiração profunda (orofaringe/nasofaringe) não é rotineira; contraindicada fora de UTI, pelo risco de trauma e piora do edema de mucosa [1]

Suporte hídrico e nutricional:

• Preferir via oral se o padrão respiratório permitir, em ofertas frequentes e pequenas; o uso de cânula nasal de alto fluxo (Cnaf) não contraindica a alimentação oral

• Nutrição por sonda gástrica/enteral é a primeira escolha em caso de intolerância à via oral (má aceitação, dificuldade de sucção, vômitos, risco de aspiração por esforço respiratório moderado a grave), preferível à hidratação venosa, independentemente do tipo de suporte ventilatório

• Hidratação intravenosa: reservada a desidratação ou intolerância à dieta enteral (distensão, vômitos)

• Fluidos intravenosos hipotônicos não devem ser utilizados (risco de hiponatremia por liberação não osmótica de hormônio antidiurético) [1]

Manejo da febre:

• Tratamento oportuno com antitérmico, pois a febre intensifica a taquipneia e o desconforto respiratório e aumenta a perda insensível de líquidos [1]

• Antitérmico, se necessário [1][5][6]

  • Paracetamol (Tylenol®) sol. oral 200 mg/mL (frasco 15 mL, 1 mL = 15 gotas)

    • 1 gota/kg/dose (10 a 15 mg/kg/dose), a cada 4 a 6 horas, até 5 administrações em 24 horas

    • Dose máxima: 35 gotas/dose

    • Administração: via oral, sem orientações específicas

  • Ibuprofeno (Alivium®) sol. oral 100 mg/mL (frasco 20 mL, 1 mL = 10 gotas)

    • 1 gota/kg/dose (5 a 10 mg/kg/dose), a cada 6 a 8 horas

    • Dose máxima diária: 80 gotas (800 mg); em pacientes pediátricos acima de 30 kg, não exceder 20 gotas (200 mg) por dose

    • Administração: via oral, pode ser administrado com ou sem alimentos

    • A partir de 6 meses de idade

Suporte ventilatório: [1]

• Oxigênio suplementar:

  • Indicação

    • Se SpO2 ≤92% persistente e/ou esforço respiratório persistente, com respiração espontânea.

  • Cânula nasal (1 a 3 L/min) ou máscara facial, umidificado

    • Reavaliar e ajustar regularmente.

    • Persistência do esforço respiratório apesar de saturação no alvo é sinal de alerta para escalonar o suporte

• Cânula nasal de alto fluxo (Cnaf):

  • Indicada em bronquiolite moderada/grave com necessidade de O2 suplementar; iniciar o mais precoce possível, conforme disponibilidade. Considerar fisioterapia respiratória e higienização brônquica antes da instalação. Não indicada se insuficiência respiratória iminente, letargia, má perfusão ou apneia [1]

    • Parâmetros iniciais por peso:

      • ≤12 kg: fluxo inicial 2 L/min/kg; fluxo de desmame 1 L/min/kg

      • 13 a 15 kg: fluxo inicial 25 a 30 L/min; fluxo de desmame 15 L/min

      • 16 a 30 kg: fluxo inicial 35 L/min; fluxo de desmame 18 L/min

      • 31 a 50 kg: fluxo inicial 40 L/min; fluxo de desmame 20 L/min

      • Acima de 50 kg: fluxo inicial 50 L/min; fluxo de desmame 25 L/min

      • Temperatura: 36°C a 37°C [1]

    • FiO2 inicial 40% ou o suficiente para SpO2 ≥92%; reavaliar a cada 2 horas

    • Critério de falha:

      • Necessidade de manter FiO2 >50-60% ou piora de desconforto respiratório, hipercapnia, taquipneia, apneia, taquicardia ou bradicardia; escalonar para CPAP, VNI ou VMI

    • Critério de desmame:

      • FiO2 <30-40% com desconforto respiratório leve ou ausente e FC adequada para a idade; reduzir fluxo por peso e FiO2 simultaneamente

    • Retirada:

      • FiO2 <30% por mais de 6 horas em fluxo de desmame; sucesso da terapia após 48 horas fora da Cnaf [1]

• Ventilação não invasiva (VNI: BiPAP, CPAP nasal, CPAP de bolhas):

  • Considerar em bronquiolite grave, esforço respiratório moderado a grave, insuficiência respiratória e/ou risco de progressão para VMI. Em formas mais graves, sugere-se VNI como primeira linha em vez de Cnaf.

  • Configuração inicial sugerida: [1]

    • CPAP 7 a 8 cmH2O

    • FiO2 inicial 40% ou o suficiente para SpO2 ≥92%

  • Critério de falha:

    • Necessidade de manter FiO2 >60% ou piora de desconforto respiratório, hipercapnia, taquipneia, apneia, taquicardia ou bradicardia; escalonar para VMI

  • Critério de desmame:

    • FiO2 ≤40% com desconforto respiratório leve a moderado e FC adequada; reduzir pressão para 5 cmH2O e FiO2 simultaneamente

  • Retirada: FiO2 <30% com desconforto leve ou ausente; sucesso da terapia após 48 horas fora do CPAP [1]

• Ventilação mecânica invasiva (VMI):

  • Indicada em esforço respiratório grave e/ou sinais de falência respiratória sem melhora ou com piora após estratégias não invasivas.

  • Indicações específicas: [1]

    • FiO2 ≥60% necessária para manter SpO2 ≥90%

    • Apneias persistentes ou recorrentes

    • Deterioração do nível de consciência

  • Antecipar descompensação hemodinâmica na indução para intubação (considerar bolus de fluido e suporte inotrópico); utilizar protocolos de sedação, analgesia e, se necessário, bloqueio neuromuscular da unidade

  • Checklist sugerido para intubação e manutenção da VMI: [1]

    • Pré-oxigenar com FiO2 100%; descomprimir o estômago com sonda nasogástrica

    • Considerar bolus de volume (10 mL/kg) antes da sedação

    • Confirmar disponibilidade de monitorização de EtCO2 e checar conexões do circuito

    • Ventilar com bolsa-válvula-máscara a 20-30 irpm, com boa expansibilidade torácica, evitando excessos

    • Manter disponíveis dispositivos de resgate para via aérea difícil (por exemplo, máscara laríngea)

    • Considerar cânula com cuff (preferencialmente microcuff) para reduzir vazamento

    • Confirmar posição da cânula por radiografia de tórax

    • Revisar regularmente os parâmetros da ventilação mecânica, sem alvo fixo recomendado, pela variabilidade dos fenótipos da BVA

    • Alvo de SpO2 >90% e de EtCO2 entre 35 e 45 mmHg

    • Aspirar a cânula conforme necessidade clínica, evitando aspiração de rotina; manter fisioterapia respiratória regular

    • Considerar posição prona se oxigenação ou ventilação desafiadoras

    • Evitar monitorização invasiva de pressão arterial, salvo indicação específica

Intervenções Não Recomendadas

• Antimicrobianos:

  • Não recomendados de rotina. Reservar para infecção bacteriana concomitante confirmada ou fortemente suspeita, seguindo a conduta específica conforme o sítio provável [1]

• Broncodilatadores inalatórios e intravenosos (beta-2-agonistas):

  • Não recomendados; a bronquiolite não tem o broncoespasmo como mecanismo fisiopatológico predominante. Não realizar prova terapêutica de rotina quando o diagnóstico de bronquiolite é claro [1]

• Brometo de ipratrópio:

  • Não recomendado [1]

• Adrenalina (epinefrina) inalatória:

  • Não recomendada de rotina [1]

• Antileucotrienos (montelucaste):

  • Não recomendados, inclusive no período pós-bronquiolite para prevenção de sibilância recorrente [1]

• Corticoterapia sistêmica ou inalatória:

  • Não recomendada de rotina em pacientes com BVA [1]

• Solução salina hipertônica nebulizada (≥3%):

  • Não recomendada de rotina, pela heterogeneidade e baixa certeza da evidência disponível [1]

• Fisioterapia respiratória:

  • Pode ser considerada de forma individualizada em lactentes com comorbidades que dificultem a eliminação de secreções (doenças neuromusculares, alterações estruturais de vias aéreas relevantes) ou em pacientes de UTI sob ventilação mecânica [1]

💊 Como prescrever?

Antitérmico, se necessário [1][5][6]

• Paracetamol (Tylenol®) sol. oral 200 mg/mL (frasco 15 mL, 1 mL = 15 gotas)

  • 1 gota/kg/dose (10 a 15 mg/kg/dose), a cada 4 a 6 horas, até 5 administrações em 24 horas

  • Dose máxima: 35 gotas/dose

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Ibuprofeno (Alivium®) sol. oral 100 mg/mL (frasco 20 mL, 1 mL = 10 gotas), a partir de 6 meses de idade

  • 1 gota/kg/dose (5 a 10 mg/kg/dose), a cada 6 a 8 horas

  • Dose máxima diária: 80 gotas (800 mg); em pacientes pediátricos acima de 30 kg, não exceder 20 gotas (200 mg) por dose

  • Administração: via oral, pode ser administrado com ou sem alimentos

Prevenção com imunoprofilaxia [2][3][4]

• Nirsevimabe (Beyfortus®) sol. inj. 100 mg/mL (seringa preenchida de 0,5 mL ou 1,0 mL)

  • Primeira sazonalidade (prematuro ≤ 36s 6d <6 meses, ou criança com comorbidade elegível):

    • Peso <5 kg: 50 mg (0,5 mL), dose única

    • Peso ≥5 kg: 100 mg (1,0 mL), dose única

  • Demais sazonalidades (somente comorbidade elegível): 200 mg (2 x 1,0 mL, locais distintos), dose única na sazonalidade

  • Administração: via intramuscular, vasto lateral da coxa preferencial; ventroglúteo como alternativa se equipe treinada. Sítios distintos e distância mínima de 2,5 cm de outro imunobiológico IM aplicado no mesmo momento

• Palivizumabe (Synagis®) sol. inj. 100 mg/mL (frasco-ampola de 0,5 mL ou 1 mL)

  • 15 mg/kg/dose, mensal, durante a sazonalidade do VSR, até 5 doses

  • Administração: via intramuscular exclusiva, face anterolateral da coxa; evitar glúteo. Máximo de 1 mL por local de injeção

• Vacina VSR A e B (recombinante) (Abrysvo®) pó liofilizado para solução injetável com diluente

  • Dose única de 0,5 mL, uma dose a cada gestação

    • SUS: a partir de 28 semanas de idade gestacional, sem limite superior

    • Bula: preferencialmente entre 24 e 36 semanas

  • Administração: via intramuscular

Complicações

Em lactentes previamente saudáveis, a BVA costuma ter curso satisfatório e sem complicações. Lactentes menores de 6 meses, prematuros ou com doenças crônicas (cardiopatias, pneumopatias, imunossupressão) têm risco aumentado de complicações; quanto menor a idade, maior a chance de complicação [1].

• Desidratação, atelectasia, pneumotórax

• Apneia: mais comum em prematuros e menores de 2 meses; é fator de risco para insuficiência respiratória e necessidade de ventilação mecânica

• Complicações de vias aéreas superiores após intubação orotraqueal (por exemplo, estenose subglótica)

• Sibilância recorrente e asma no seguimento a longo prazo

• Bronquiolite obliterante: complicação rara, pneumopatia crônica obstrutiva por sequelas inflamatórias de pequenas vias aéreas, mais associada a quadros graves por adenovírus [1]

Critérios de Alta Hospitalar

Os critérios incluem: [1]

• Estabilidade clínica por pelo menos 12 horas

• SpO2 superior a 92% em ar ambiente

• Melhora do padrão respiratório

• Ingestão oral de líquidos suficiente para prevenir desidratação

• Cuidador apto a manter o tratamento domiciliar, reconhecer sinais de alerta e com acesso a serviço de saúde em caso de piora

Seguimento Após a Alta

O seguimento após alta hospitalar deve considerar: [1]

• Primeira reavaliação ambulatorial em até 48 horas após a alta hospitalar ou atendimento de emergência; reavaliações seguintes conforme a gravidade clínica

• Lactentes com estridor persistente ou sinais de desconforto respiratório devem ser encaminhados à atenção secundária

• Tosse que persiste por mais de 4 semanas deve ser encaminhada à atenção especializada para investigação

• Não há, até o momento, medicamento capaz de prevenir ou atenuar sibilância recorrente ou tosse pós-BVA

• Todos os pacientes devem manter continuidade do cuidado na atenção primária após a alta

Prevenção com Imunização Passiva

O SUS oferece duas estratégias combinadas para prevenção das formas graves de VSR: vacinação materna e imunização passiva de recém-nascidos e lactentes de maior risco com anticorpos monoclonais [1].

Imunoprofilaxia com nirsevimabe [2]

• Indicações:

  • Prematuros com idade gestacional ≤36 semanas e 6 dias, com idade inferior a 6 meses: elegíveis durante todo o ano, qualquer peso corpóreo, independentemente do histórico de vacinação materna contra o VSR

  • Crianças com idade inferior a 24 meses (até 1 ano, 11 meses e 29 dias) com pelo menos uma das seguintes comorbidades, durante o período sazonal (fevereiro a agosto):

    • Cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica

    • Broncodisplasia pulmonar

    • Imunocomprometimento grave (inato ou adquirido)

    • Síndrome de Down

    • Fibrose cística

    • Doença neuromuscular grave

    • Anomalias congênitas das vias aéreas

• Nirsevimabe (Beyfortus®) sol. inj. 100 mg/mL (seringa preenchida de 0,5 mL ou 1,0 mL)

  • Primeira sazonalidade de exposição ao VSR (prematuro elegível ou criança com comorbidade):

    • Peso <5 kg: 50 mg (seringa 0,5 mL), dose única

    • Peso ≥5 kg: 100 mg (seringa 1,0 mL), dose única

  • Demais sazonalidades (somente crianças com comorbidade, que permaneçam elegíveis; não se estende a prematuros sem comorbidade):

    • 200 mg, independentemente do peso, administrados em duas injeções de 1,0 mL em locais distintos, dose única na sazonalidade

  • Não combinar duas doses de 0,5 mL para compor uma dose de 1,0 mL

  • Administração:

    • Via intramuscular, preferencialmente no vasto lateral da coxa; o ventroglúteo é alternativa segura se o profissional for treinado na técnica.

    • Se aplicado no mesmo momento que outro imunobiológico intramuscular (por exemplo, vitamina K, vacina hepatite B), usar sítios anatômicos distintos, com distância mínima de 2,5 cm entre pontos de aplicação no mesmo músculo.

    • Quando indicado, administrar preferencialmente ainda na maternidade ou durante a internação neonatal, desde que o recém-nascido esteja clinicamente estável

• Considerações:

  • Contraindicação: histórico de reação de hipersensibilidade grave, incluindo anafilaxia, ao nirsevimabe ou a qualquer excipiente da formulação; manter observação de 15 a 30 minutos após a administração para detecção de reação de hipersensibilidade

  • Elegibilidade por comorbidade:

    • Cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica: uso de medicamentos para insuficiência cardíaca com indicação cirúrgica, ou hipertensão pulmonar moderada a grave, com necessidade de uso contínuo de medicação específica. Não indicado em doença cardíaca sem repercussão (por exemplo, CIA ostium secundum, CIV pequena, estenoses leves, PDA leve) ou lesão corrigida cirurgicamente sem uso de medicamentos

    • Doença pulmonar crônica da prematuridade: dependência de O2 por 28 dias ou mais de vida com alterações radiográficas, ou necessidade de O2 até 36 semanas de idade corrigida, ou uso de suporte terapêutico (oxigênio, corticoide, diurético) nos últimos 6 meses antes da segunda sazonalidade

    • Imunocomprometimento grave: contagem de CD4+ ≤750 células/mm³ (<12 meses) ou ≤500 células/mm³ (12 a 24 meses); erros inatos graves da imunidade; corticoide em altas doses (>2 mg/kg/dia ou ≥20 mg/dia por mais de 2 semanas); transplantados de órgão sólido ou de células-tronco hematopoéticas; doença oncológica em tratamento ou pós-quimio/radioterapia

    • Fibrose cística: elegíveis todas as crianças menores de 24 meses, independentemente de histórico de hospitalizações prévias, achados radiológicos ou percentil de peso/estatura

    • Síndrome de Down: elegíveis todas as crianças menores de 24 meses, independentemente de presença de cardiopatia ou outras comorbidades

    • Doença neuromuscular grave: fraqueza muscular respiratória que comprometa ventilação, tosse ou eliminação de secreções (por exemplo, AME 0/1, SMARD1, neuropatias e distrofias congênitas graves, doenças mitocondriais, miopatias congênitas graves, doença de Pompe infantil)

    • Anomalias congênitas de vias aéreas: alterações estruturais que comprometam ventilação ou depuração de secreções (por exemplo, agenesia/hipoplasia pulmonar, cistos broncogênicos, sequestro pulmonar, traqueomalácia grave, estenose traqueal, compressões vasculares, síndromes de Pierre Robin ou Apert), sobretudo com internações respiratórias recorrentes ou necessidade de suporte ventilatório

Imunoprofilaxia com palivizumabe [4]

• Indicações:

  • Crianças nascidas com idade gestacional ≤28 semanas, com idade inferior a 1 ano

  • Crianças com idade inferior a 2 anos com doença pulmonar crônica da prematuridade (displasia broncopulmonar) ou cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica demonstrada

• Palivizumabe (Synagis®) sol. inj. 100 mg/mL (frasco-ampola de 0,5 mL ou 1 mL)

  • 15 mg/kg/dose, mensal, durante a sazonalidade do VSR, totalizando até 5 doses (o número de doses depende do mês de início, variando de 1 a 5); a primeira dose deve ser administrada um mês antes do início da sazonalidade regional. Em recém-nascidos internados que preenchem critério de uso, a administração pode ser iniciada a partir do 7º dia de vida, se houver estabilidade clínica

  • Administração: via intramuscular exclusiva, com técnica asséptica, preferencialmente na face anterolateral da coxa; o músculo glúteo não deve ser usado rotineiramente, pelo risco de lesão do nervo ciático. Volume máximo de 1 mL por injeção; volumes maiores devem ser divididos entre grupos musculares distintos, com no máximo 1 mL por grupo

• Considerações:

  • Contraindicação: histórico de reação grave anterior ao palivizumabe, a qualquer de seus excipientes ou a outros anticorpos monoclonais humanizados

  • Manter disponíveis medicamentos para tratamento de hipersensibilidade grave (incluindo anafilaxia) durante a administração; suspender a terapia em caso de reação grave e reavaliar com cautela a readministração em reação moderada

  • Em 2026, o Ministério da Saúde está em transição entre palivizumabe e nirsevimabe como estratégia de imunoprofilaxia; recomenda-se consultar a nota técnica vigente da Secretaria Estadual/Municipal de Saúde para a definição do anticorpo monoclonal disponível na rede [1]

Vacinação materna contra o VSR [3]

• Indicação:

  • Gestantes, como estratégia de proteção passiva do recém-nascido e do lactente nos primeiros 6 meses de vida, por transferência transplacentária de anticorpos maternos

• Vacina VSR A e B (recombinante) (Abrysvo®) pó liofilizado para solução injetável com diluente (frasco-ampola + seringa preenchida com diluente, adaptador e agulha)

  • Dose única de 0,5 mL após reconstituição, uma dose a cada gestação

    • SUS/Calendário Nacional de Vacinação: a partir de 28 semanas de idade gestacional, sem limite mínimo ou máximo de idade materna, durante todo o ano; disponível em todas as Unidades Básicas de Saúde do país

    • Bula do fabricante: administração preferencial entre 24 e 36 semanas de gestação, por ausência de estudos abaixo de 24 semanas

    • Contraindicada em trabalho de parto ativo

  • Administração: via intramuscular

• Considerações:

  • Contraindicação: hipersensibilidade a qualquer componente da vacina

  • Adiar a vacinação em caso de febre moderada a alta até resolução do quadro agudo; infecção leve sem febre significativa não contraindica

  • Cautela em gestantes com trombocitopenia ou distúrbio de coagulação, pelo risco de sangramento no local da aplicação intramuscular

  • Manifestações locais: dor, eritema e edema no local da aplicação, com resolução espontânea em até 3 dias

  • Manifestações sistêmicas: fadiga, cefaleia, mialgia, artralgia e dor nas extremidades, geralmente nas primeiras 48 horas, autolimitadas e com resolução em média em 3 dias

Referências

[1] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Departamento de Doenças Transmissíveis. Guia de manejo clínico: bronquiolite viral aguda. 1. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2026. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_manejo_clinico_bronquiolite_viral.pdf.

[2] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Estratégia de imunização contra o vírus sincicial respiratório para crianças prematuras e com comorbidades: anticorpo monoclonal. 1. ed. rev. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2026. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/guias-e-manuais/2026/guia-de-estrategia-contra-virus-sincicial-para-criancas-prematuras.pdf.

[3] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Estratégia de vacinação contra o vírus sincicial respiratório em gestantes. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2026. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/vacinacao/publicacoes/estrategia-de-vacinacao-contra-o-virus-sincicial-respiratorio-em-gestantes.pdf.

[4] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde; Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Portaria Conjunta nº 23, de 3 de outubro de 2018. Aprova o Protocolo de Uso de Palivizumabe para a Prevenção da Infecção pelo Vírus Sincicial Respiratório. Brasília, DF, 2018. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/pcdt/p/palivizumabe-para-a-prevencao-da-infeccao-pelo-virus-sincicial-respiratorio-protocolo-de-uso.

[5] HOSPITAL SÃO CAMILO. Guia Farmacêutico: Paracetamol. São Paulo, 2026. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hospitalsaocamilosp.org.br/paracetamol/.

[6] HOSPITAL SÃO CAMILO. Guia Farmacêutico: Ibuprofeno. São Paulo, 2026. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hospitalsaocamilosp.org.br/ibuprofeno/.