Fatores de risco

• Idade avançada.

• Sexo feminino.

• Obesidade.

• Lesão meniscal prévia.

• Trauma articular.

• Instabilidade ligamentar.

• Desalinhamentos do membro inferior.

• Artrites inflamatórias.

• Artrite séptica prévia.

• Doenças hematológicas:

  • Hemofilia;

  • Anemia falciforme.

Quadro clínico

• Anamnese

  • Dor mecânica progressiva:

    • Piora com esforço e carga;

    • Melhora parcial com repouso.

  • Dor inicialmente localizada, tornando-se difusa em fases avançadas.

  • Rigidez matinal geralmente < 30 minutos.

  • Limitação funcional:

    • Dificuldade para subir escadas;

    • Levantar-se;

    • Agachar;

    • Caminhar longas distâncias.

  • Crepitação articular.

  • Derrame articular recorrente pode ocorrer.

  • Dor em repouso ou noturna sugere doença avançada ou diagnóstico alternativo.

  • Avaliar:

    • História de trauma;

    • Cirurgias prévias;

    • Sintomas inflamatórios sistêmicos;

    • Dor referida de quadril ou coluna.

• ⚠️ Sinais de gravidade

  • Dor incapacitante.

  • Limitação importante da marcha.

  • Deformidade progressiva.

  • Restrição importante do arco de movimento.

  • Derrame persistente importante.

  • Suspeita de artrite séptica:

    • Febre;

    • Derrame intenso;

    • Incapacidade funcional aguda.

Considerações diagnósticas

• Diagnóstico

  • O diagnóstico é predominantemente clínico-radiográfico.

• Radiografia

  • Exames recomendados

    • Radiografia AP com carga.

    • Perfil do joelho.

    • Axial de patela.

    • Incidência de Rosenberg pode detectar redução precoce do espaço articular.

    • Radiografia panorâmica dos membros inferiores auxilia na avaliação do eixo mecânico.

  • Achados radiográficos

    • Redução do espaço articular.

    • Osteófitos.

    • Esclerose subcondral.

    • Aplainamento condilar.

    • Cistos subcondrais.

    • Deformidade óssea.

• Ressonância magnética

  • Indicada principalmente:

    • Casos iniciais;

    • Diagnóstico diferencial;

    • Suspeita de lesão meniscal ou osteocondral associada.

  • Mais sensível que radiografia para alterações precoces.

• Tomografia computadorizada

  • Pouco utilizada rotineiramente.

  • Pode auxiliar no planejamento cirúrgico e avaliação de deformidades.

Diagnóstico diferencial

• Artrite reumatoide.

• Artrite séptica.

• Gota.

• Osteonecrose.

• Osteocondrite dissecante.

• Lesão meniscal.

• Bursites periarticulares.

• Dor referida de quadril ou coluna lombar.

Abordagem inicial

• Avaliar o impacto da doença na vida cotidiana dos pacientes em função da qualidade de vida, ocupação, humor, relacionamentos e atividades de lazer.

• A decisão de prescrever qualquer intervenção deve ser baseada em achados considerando a relação risco versus benefício, intensidade da dor, status funcional, a preferência do paciente e utilização de recursos (os scores SF 6D, WOMAC e Knee Society Score (KSS) são sugeridos para essa avaliação).

Tratamento não medicamentoso

• Considerações:

  • 🎯 O objetivo terapêutico inclui:

    • Controle da dor;

    • Melhora funcional;

    • Retardo da progressão;

    • Preservação da qualidade de vida.

  • O tratamento conservador é a primeira linha na maioria dos casos.

• Tratamento não farmacológico

  • Educação do paciente

    • Orientar natureza crônica da doença.

    • Estimular adesão ao exercício físico regular.

    • Orientar redução de atividades de alto impacto.

  • Perda de peso

    • Recomendado em pacientes com sobrepeso ou obesidade.

    • A redução ponderal diminui sobrecarga articular e melhora sintomas.

  • Exercício físico

    • Recomendar exercícios de baixo impacto e sem flexão excessiva dos joelhos.

    • Exercícios devem ser realizados preferencialmente com supervisão adequada.

    • Opções:

      • Caminhada leve;

      • Bicicleta;

      • Hidroginástica;

      • Natação.

    • Fortalecimento de quadríceps apresenta benefício funcional importante.

  • Fisioterapia

    • Recomendada para:

      • Analgesia;

      • Fortalecimento do quadríceps;

      • Melhora funcional.

    • Pode incluir:

      • Exercícios resistidos;

      • Alongamentos;

      • Treino proprioceptivo.

  • Crioterapia

    • Aplicar gelo local 3x/dia por aproximadamente 20 minutos.

  • Órteses e dispositivos auxiliares

    • Bengalas podem reduzir carga articular.

    • O uso de palmilhas e órteses apresenta benefício variável conforme guideline.

Tratamento medicamentoso

• Analgésicos simples

  • Considerações:

    • Recomendados para uso rotineiro em pacientes com dor.

  • Dipirona (Novalgina®) comp. 500 mg ou 1 g

    • Tomar 500–1.000 mg VO de até 4/4h, se dor.

    • Dose máxima: 4 g/dia.

  • Dipirona (Novalgina®) gotas 500 mg/mL

    • Adultos: tomar 20–40 gotas VO de até 4/4h, se dor.

    • Dose máxima: 4 g/dia.

  • Paracetamol (Tylenol®) comp. 500 mg ou 750 mg

    • Tomar 500 mg VO de até 6/6h, se dor.

    • Dose máxima: 3 g/dia.

    • Utilizar com cautela em hepatopatia.

• AINEs sistêmicos

  • Considerações:

    • Úteis principalmente nas exacerbações dolorosas por curto período.

    • Evitar uso contínuo devido ao risco de eventos adversos.

    • Utilizar com cautela em idosos pelo maior risco cardiovascular, renal e gastrointestinal.

    • Contraindicados em pacientes com doença renal crônica significativa.

    • A associação com inibidor de bomba de prótons pode reduzir risco de doença ulcerosa péptica.

    • Formulações tópicas apresentam melhor perfil de segurança e são recomendadas para OA do joelho.

  • AINEs não-seletivos da COX-2

    • Cetoprofeno comp. 100 mg

      • Tomar 100 mg VO de 12/12h por 7 dias.

    • Ibuprofeno comp. 200 mg, 400 mg ou 600 mg

      • Tomar 200–600 mg VO de até 6/6h por 7 dias.

      • Dose máxima: 2.400 mg/dia.

    • Diclofenaco potássico comp. 50 mg

      • Tomar 50 mg VO de até 8/8h por 7 dias.

      • Dose máxima: 150 mg/dia.

    • Naproxeno comp. 250 mg ou 500 mg

      • Tomar 250–500 mg VO de 12/12h por 7 dias.

      • Dose máxima: 1 g/dia.

    • Indometacina comp. 25 mg ou 50 mg

      • Tomar 50 mg VO de até 6/6h por 7 dias.

    • Piroxicam comp. 10 mg ou 20 mg

      • Tomar 10–20 mg VO 1x/dia por 7 dias.

    • Tenoxicam comp. 20 mg

      • Tomar 20 mg VO 1x/dia por 7 dias.

  • AINEs seletivos da COX-2

    • Celecoxibe comp. 100 mg ou 200 mg

      • Tomar 100–200 mg VO de até 12/12h por 7 dias.

    • Nimesulida comp. 100 mg

      • Tomar 50–200 mg VO de 12/12h por 7 dias.

    • Meloxicam comp. 7,5 mg ou 15 mg

      • Tomar 7,5–15 mg VO 1x/dia por 7 dias.

      • Meloxicam é preferentemente seletivo para COX-2, embora não seja tão seletivo quanto os coxibs.

• AINEs tópicos

  • Considerações:

    • Formulações tópicas apresentam melhor perfil de segurança e são recomendadas para OA do joelho.

    • Escolher uma das opções abaixo.

  • Diclofenaco dietilamônio gel 11,6 mg/g

    • Aplicar fina camada no local da dor 3x/dia.

  • Cetoprofeno gel tópico

    • Aplicar fina camada no local da dor 3x/dia.

  • Aceclofenaco creme ou gel tópico

    • Aplicar fina camada no local da dor 3x/dia.

• Opioides

  • Considerações:

    • Utilizar apenas em dor refratária.

    • O uso rotineiro deve ser desestimulado.

  • Tramadol comp. 50 mg ou 100 mg

    • Tomar 50–100 mg VO de até 6/6h se dor intensa refratária.

    • Dose máxima: 400 mg/dia.

    • Pode causar tontura, náusea e sonolência.

  • Fosfato de codeína comp. 30 mg

    • Tomar 30–60 mg VO de até 4/4h se dor intensa.

  • Oxicodona comp. 10 mg

    • Tomar 10–30 mg VO de 12/12h em casos selecionados de dor refratária.

• Medicamentos adjuvantes

  • Considerações:

    • Podem ser consideradas em pacientes com dor crônica persistente, sensibilização central ou sintomas associados.

  • Duloxetina (Cymbalta®) cáps. 30 mg ou 60 mg

    • Iniciar 30 mg VO 1x/dia.

    • Após 1–2 semanas, aumentar para 60 mg VO 1x/dia conforme tolerância. Dose máxima de 120 mg/dia.

    • Pode auxiliar no controle de dor crônica musculoesquelética.

    • Utilizar com cautela em hepatopatia.

Profilaxia de úlcera gástrica

• Indicado para pacientes que necessitam de tratamento com AINE oral por mais de 5 dias ou que tenha risco de eventos adversos do trato gastrointestinal superior.

  • Omeprazol comp. 10mg ou 20mg ou 40mg 

    • Tomar 1cp (10 ou 20mg) pela manhã em jejum (max 40mg/dia), OU

  • Pantoprazol comp. 20mg ou 40mg

    • Tomar 1 cp (20 ou 40mg) pela manhã em jejum (max 40mg de 12/12h)

Terapias adjuvantes

Condroprotetores

• Considerações:

  • Preferencialmente utilizados em pacientes com artrose leve.

  • O benefício clínico permanece controverso na literatura.

  • Em geral utilizados por períodos prolongados conforme resposta clínica.

• Escolher uma das opções:

  • Condroitina + glucosamina sachê ou cápsulas 1.200 mg + 1.500 mg

    • Tomar 1 dose VO pela manhã, preferencialmente em jejum.

  • Diacereína comp. 50 mg

    • Tomar 50 mg VO 1x/dia durante o primeiro mês.

    • Após adaptação: 50 mg VO de 12/12h.

    • Pode causar diarreia.

  • Persea americana Mill. + Glycine max (L.) Merr. 100 mg + 200 mg comp.

    • Tomar 1 comp VO ao dia.

  • Colágeno não hidrolisado tipo II cáps. 40 mg

    • Tomar 40 mg VO 1x/dia.

Infiltração intra-articular com corticoide

• Considerações:

  • Podem ser utilizados para alívio sintomático de curto prazo.

• Escolher uma das opções:

  • Triancinolona suspensão inj. 20 mg/mL ou 40 mg/mL

    • Aplicar 20–40 mg intra-articular.

  • Dexametasona sol. inj. 4 mg/mL

    • Aplicar 2–4 mg intra-articular.

Tratamento cirúrgico

• Indicado na falha do tratamento conservador associado a:

  • Dor persistente;

  • Limitação funcional importante;

  • Comprometimento da qualidade de vida;

  • Deformidade progressiva;

  • Instabilidade articular;

  • Redução importante do arco de movimento.

• A escolha da técnica depende de:

  • Idade;

  • Nível funcional;

  • Grau de acometimento articular;

  • Compartimento acometido;

  • Alinhamento do membro;

  • Presença de instabilidade ligamentar;

  • Comorbidades clínicas.

Critérios de encaminhamento

• Critérios de encaminhamento para ortopedia:

  • Dor persistente apesar de tratamento clínico otimizado.

  • Limitação funcional progressiva.

  • Deformidade importante.

  • Instabilidade articular.

  • Necessidade de infiltração intra-articular.

  • Suspeita de indicação cirúrgica.

  • Dúvida diagnóstica.

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