Diagnóstico Diferencial

• Diagnósticos diferenciais que devem ser considerados:

  • Anemia da inflamação

    • Quando suspeitar?

      • Ferritina normal ou elevada

      • Saturação baixa

      • PCR elevada

  • Talassemia minor

    • Quando suspeitar?

      • VCM muito baixo (<70 fL)

      • RDW normal

      • Índice de Mentzer < 13

      • Confirmar com eletroforese de hemoglobina

Investigação Etiológica

Investigação Etiológica (na APS):

• Mulheres em idade fértil:

  • Avaliar sangramento uterino anormal

  • Gestação

  • DIU de cobre

• Homens e mulheres pós-menopausa:

  • Sempre investigar sangramento gastrointestinal

    • Pesquisa sangue oculto na fezes

    • EDA (endoscopia digestiva alta)

    • Colonoscopia (conforme idade e risco)

• Outras causas

  • AINE de uso crônico

  • Doença celíaca

  • Pós-bariátrica

  • Doença inflamatória intestinal

  • Infecção por H. pylori (refratária)

Recomendação Dietética

• Os principais alimentos fontes de ferro são: carnes vermelhas, vísceras (fígado e miúdos), carnes de aves, peixes e hortaliças verde-escuras.

• Para melhorar a absorção do ferro, recomenda-se a ingestão de alimentos ricos em vitamina C, disponível nas frutas cítricas, como laranja, acerola e limão.

• Evitar excesso de chás ou cafés, que dificultam a absorção do ferro.

Reposição Via Oral

• Para tratamento de crianças ir para “Anemia Ferropriva na Criança”

• Orientações gerais:

  • Para melhor absorção, preferir administração em jejum ou com vitamina C (suco de laranja, p. ex.)

  • Evitar café, chá e leite junto

  • Manter por 3 meses após normalização da Hb

  • Duração usual total: 4-6 meses.

• Reposição de ferro via oral no adulto (primeira linha):

  • Considerações:

    • Dose habitual no adulto: 40-60 mg/dia de ferro elementar.

    • Alternativa: 60-100 mg em dias alternados (melhor absorção).

  • Sulfato Ferroso comp. 40 mg de ferro elementar

    • Tomar 01 a 02 cp ao dia (40-80 mg/dia) (máx. 200 mg/dia).

  • Sulfato Ferroso xp. 5 mg/mL de ferro elementar

    • Tomar 10 mL 1 a 2x/dia (50-100 mg/dia)

  • Glicinato férrico comp. 30mg ou 60mg ou 100mg

    • Tomar 01 cp (60 mg) ao dia (máx. 200 mg/dia)

  • Ferripolimaltose comp. 100mg

    • Tomar 01 cp ao dia (100 mg/dia).

• Em Gestantes

  • Dose usual: 60-120 mg/dia de ferro elementar. Associar metilfolato 400 mcg/dia.

• Quando indicar Ferro Intravenoso? (se indicação, consultar tópico abaixo)

  • Intolerância ao ferro VO

  • Falha terapêutica após 4-8 semanas

  • Doença inflamatória intestinal ativa

  • DRC

  • Necessidade de reposição rápida

  • Gestante 2º-3º trimestre com Hb < 9 g/dL

Reposição Intravenosa

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  • Intolerância ao ferro VO

  • Falha terapêutica após 4-8 semanas

  • Doença inflamatória intestinal ativa

  • DRC

  • Necessidade de reposição rápida

  • Gestante 2º-3º trimestre com Hb < 9 g/dL

• Passo 1 - Quanto de ferro elementar?

  • Fe em mg = {(Hb desejada – Hb atual em g/dL) x Peso corporal em kg x 2,4} + Reserva de ferro

    • Hb desejada:

      • < 35 kg: 13 g/dL

      • > 35 kg: 14 g/dL

    • Reserva de ferro:

      • < 35 kg: 15 mg/kg

      • > 35 kg: 500 mg

  • Observações:

    • Se for gestante, o peso corporal deve ser o de antes da gestação.

    • Se for obeso, usar peso corporal ideal.

• Passo 2 - Quantos ml da solução de ferro?

  • Volume em ml = (Fe em mg / concentração da solução)

    • Se for o Sacarato de hidróxido férrico (amp.100mg/5mL), nesse caso utiliza-se o denominador “20” (20mg/ml)

      • Volume em ml = (Fe em mg / 20)

• Passo 3 - Como diluir? (Ferropurum®)

  • Utilizar somente SF 0,9% para diluição

  • Diluição de 1 mL de Sacarato de hidróxido férrico para cada 20 mL de SF 0,9%

    • 5 mL em 100 ml SF 0,9%

    • 10 mL em 200 mL SF 0,9%

    • 25 mL em 500 mL SF 0,9% (máximo)

• Passo 4 - Como administrar?

  • No serviço de saúde / hospital: a administração deve ser realizada em serviço de saúde com condições para manejo das possíveis complicações.

  • Dose teste: Antes da administração da 1ª dose, deve-se administrar uma dose teste.

    • Dose teste: 1,25 ml (25 mg) IV lento.

    • Se alguma reação alérgica ou intolerância ocorrer durante a administração, a terapia deve ser imediatamente interrompida.

  • Velocidade de infusão (de acordo com mg de Fe na solução):

    • 100 mg: no mínimo 15 min

    • 200 mg: no mínimo 30 min

    • 300 mg: no mínimo 1,5 h

    • 400 mg: no mínimo 2,5 h

    • 500 mg: no mínimo 3,5 h

  • Frequência:

    • 1 a 3 vezes por semana

    • Intervalos mínimos de 48 horas entre as doses

    • Não ultrapassar 300-500 mg em cada dose.

  • Tempo:

    • Em geral, administra-se até uma dose cumulativa de tratamento de 1.000 mg (adulto) ou até atingir a dose calculada de ferro elementar.

• Exemplo (60 kg e Hb de 8 g/dL)

  • Sacarato de hidróxido férrico (Noripurum®, Ferropurum®) 100mg/5mL

    • Diluir 2 amp (200mg) + 200ml SF0,9%, IV em pelo menos 30 minutos.

    • Aplicar 1 vez por semana, por 5 semanas (total: 1.000 mg)

    • Realizar dose teste e observação antes da 1ª dose: 1,25 ml (25 mg) IV lento.

• Pré-medicação

  • Normalmente não é indicado pré-medicação em pacientes sem histórico de asma ou alergia a mais de um medicamento.

  • Para pacientes com asma ou alergia a mais de um medicamento, que apresentam risco aumentado de reação alérgica, pode-se considerar pré-medicação com:

    • Metilprednisolona 40mg/1ml ou 125mg/2ml ou 500mg/8ml

      • Aplicar 1 amp (125mg/2ml) + 100ml SF0,9%, IV (125 mg previamente à infusão de ferro), E

    • Cimetidina 300mg/2ml

      • Aplicar 1 amp + 100ml SF0,9%, IV em 30 min (max 2.400mg/dia)

Quadro Refratário

• Critérios de Resposta Esperada:

  • Reticulocitose: 7-10 dias

  • ↑ Hb 1 g/dL em 2-4 semanas

  • Normalização em até 8 semanas

• Em caso de ausência de resposta, deve-se avaliar:

  • Verificar adesão

  • Avaliar sangramento persistente

  • Considerar má absorção

  • Reavaliar diagnóstico

• Situações especiais:

  • Anemia ferropriva grave refratária ao tratamento após 8 semanas:

    • Devem ser avaliados para o diagnóstico da infecção pelo Helicobacter pylori.

  • Anemia ferropriva associada a Doença Inflamatória Intestinal:

    • O tratamento com ferro IV (sacarato hidróxido férrico) é superior em relação ao tratamento VO na melhora dos níveis de ferritina e com menos efeitos adversos.

Seguimento clínico e Hemotransfusão

• Seguimento:

  • Hemograma: 4 semanas

  • Ferritina: após normalização da Hb

  • Manter ferro por 3 meses após normalização

• Gestantes:

  • Hemograma mensal;

  • Ferritina no 3º trimestre.

• Critérios transfusionais:

  • Considerar hemotransfusão se:

    • Hb < 7 g/dL

    • Hb < 8 g/dL com doença cardiovascular

    • Instabilidade hemodinâmica

    • Sintomas graves (angina, síncope e dispneia intensa)

Referências

• ACOG Practice Bulletin. Anemia in Pregnancy. 2021. https://www.acog.org

• British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. 2021. https://www.bsg.org.uk

• Camaschella C. Iron-Deficiency Anemia. N Engl J Med. 2015. https://www.nejm.org

• Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guidance for risk minimization and management. Haematologica. 2014. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015

• GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.; DIAS, L. C. (Orgs.) Tratado de Medicina de Família e Comunidade: princípios, formação e prática. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.

• Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Anemia por deficiência de ferro. Portaria SAS/MS nº 1.247, de 10 de novembro de 2014.

• World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia. 2020. https://www.who.int/publications