Epidemiologia

A deficiência de vitamina B12 é mais frequente em:

• idosos;

• pacientes submetidos à gastrectomia ou cirurgia bariátrica;

• anemia perniciosa;

• doença de Crohn envolvendo íleo terminal;

• doença celíaca;

• uso prolongado de metformina;

• uso prolongado de inibidores da bomba de prótons;

• dietas vegetarianas estritas ou veganas sem suplementação.

A deficiência de folato ocorre principalmente em:

• alcoolismo;

• desnutrição;

• dietas pobres em vegetais verdes;

• gestação;

• síndromes disabsortivas;

• doenças hemolíticas crônicas;

• uso de anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital);

• metotrexato;

• trimetoprim.

Anamnese

Sintomas comuns

• fadiga;

• dispneia aos esforços;

• palpitações;

• tontura;

• redução da capacidade funcional.

Sugestivos de deficiência de vitamina B12

• parestesias;

• perda de sensibilidade vibratória;

• dificuldade para caminhar;

• ataxia;

• fraqueza;

• déficit cognitivo;

• depressão;

• irritabilidade;

• glossite.

Sugestivos de deficiência de folato

• glossite;

• perda ponderal;

• diarreia;

• desnutrição;

• anemia sem alterações neurológicas.

Diagnóstico

Exames iniciais

Solicitar:

• Hemograma completo;

• Reticulócitos;

• VCM;

• Vitamina B12;

• Ácido fólico;

• Ferritina;

• Saturação de transferrina;

• Creatinina;

• TSH;

• Função hepática.

Achados laboratoriais

Quando investigar a causa

Após confirmar a deficiência, investigar:

• anemia perniciosa (anticorpo anti-fator intrínseco);

• cirurgia bariátrica;

• doença celíaca;

• doença de Crohn;

• uso de metformina;

• IBP crônico;

• dieta restritiva;

• alcoolismo.

Tratamento inicial

Deficiência de vitamina B12

• Paciente sem sintomas neurológicos

  • Primeira linha

    • Cianocobalamina inj. 1.000 mcg/2 mL

      • Aplicar 1 ampola IM, 1 vez por semana durante 4 semanas.

      • Depois: 1 ampola IM uma vez por mês, enquanto persistir a causa da deficiência.

• Paciente com sintomas neurológicos

  • Primeira linha

    • Cianocobalamina inj. 1.000 mcg/2 mL

      • Aplicar 1 ampola IM em dias alternados por 1 semana (ou diariamente por 5 dias em casos graves).

      • Depois: 1 ampola IM semanal por 4 semanas.

      • Depois: 1 ampola IM mensal.

• Alternativa via oral (em casos leves, quando absorção intestinal estiver preservada)

  • Cianocobalamina comp. 1.000 a 2.000 mcg

    • Tomar 1 comprimido ao dia.

    • Pode ser utilizada em pacientes aderentes e sem doença disabsortiva importante.

Deficiência de folato

• Importante: Nunca iniciar ácido fólico antes de excluir deficiência de vitamina B12.

• Primeira linha

  • Ácido Fólico comp. 5 mg

    • Tomar 1 comprimido ao dia durante 4 meses.

    • Em pacientes com síndromes disabsortivas, doses maiores podem ser necessárias conforme avaliação especializada.

Profilaxia em grupos de risco

Risco de deficiência de vitamina B12

• Considerar suplementação em:

  • cirurgia bariátrica;

  • anemia perniciosa;

  • gastrectomia;

  • veganismo;

  • ressecção ileal;

  • doença de Crohn com acometimento do íleo.

• Esquema habitual (via oral OU IM):

  • Cianocobalamina inj. 1.000 mcg

    • Aplicar 1 ampola IM mensalmente, quando indicada.

  • Cianocobalamina comp. 1.000 mcg

    • Tomar 1 comprimido ao dia.

    • Indicado em pacientes sem má absorção intensinal.

Deficiência de folato

• Considerar suplementação em:

  • alcoolismo;

  • desnutrição;

  • síndromes disabsortivas;

  • anemia hemolítica crônica;

  • dietas muito restritivas.

• Ácido Fólico comp. 1 mg

  • Tomar 1 comprimido ao dia.

Monitorização

Após / durante a reposição, espera-se:

• reticulocitose em 5–7 dias;

• melhora da hemoglobina em 2–4 semanas;

• normalização do VCM em aproximadamente 2 meses;

• melhora neurológica em semanas a meses.

Repetir:

• Exames:

  • hemograma;

  • vitamina B12;

  • folato;

• Frequência:

  • Repetir em aproximadamente 4 semanas, depois 6 meses e, quando houver fator de risco permanente, anualmente.

Critérios de Encaminhamento

Encaminhar para Hematologia ou Clínica Médica quando houver:

• anemia grave;

• sintomas neurológicos importantes;

• suspeita de anemia perniciosa;

• pancitopenia;

• ausência de resposta à reposição;

• suspeita de síndrome mielodisplásica;

• diagnóstico duvidoso;

• necessidade de investigação de doença medular.

Referências

[1] BRITISH COMMITTEE FOR STANDARDS IN HAEMATOLOGY. Guidelines for the diagnosis and treatment of cobalamin and folate disorders. British Journal of Haematology, v. 166, n. 4, p. 496-513, 2014. DOI: 10.1111/bjh.12959.

[2] DUNCAN, B. B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. J. Medicina Ambulatorial: Condutas Clínicas em Atenção Primária. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2022.

[3] MINISTÉRIO DA SAÚDE (Brasil). Manual de Condutas Gerais do Programa Nacional de Suplementação de Ferro e Micronutrientes e documentos técnicos correlatos sobre deficiência de vitamina B12 e folato. Brasília: Ministério da Saúde, versão vigente. Disponível em: https://www.gov.br/saude. Acesso em: 30 jul. 2026.

[4] TelessaúdeRS-UFRGS. Como deve ser feita a reposição de vitamina B12?. 2023. Disponível em: https://telessauders.ufrgs.br/perguntas/como-deve-ser-feita-a-reposicao-de-vitamina-b12