CID-10: I26 - Embolia pulmonar

CID-10: I26.0 - Embolia pulmonar com menção de cor pulmonale agudo

CID-10: I26.9 - Embolia pulmonar sem menção de cor pulmonale agudo

Introdução

• Definição

  • Obstrução da circulação arterial pulmonar por trombo, em geral originado de trombose venosa profunda (TVP).

• Espectro clínico

  • Varia de assintomático e achado incidental até choque cardiogênico e parada cardiorrespiratória.

  • Exige estratificação de risco rápida para definir prognóstico e conduta.

  • Abordagem multidisciplinar: pronto-socorro, internação e ambulatório.

• Epidemiologia

  • Menos de 10% dos investigados por suspeita têm TEP confirmado. [1]

  • Gestação: fator de risco independente; até 11% das mortes relacionadas à gestação nos EUA. [1]

  • Trombo em trânsito em 2% a 4% dos casos. [1]

  • Evolução para hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (CTEPH) em cerca de 3%. [1]

Fluxograma de Manejo

Classificação

Categorias Clínicas AHA/ACC (A a E)

• Considerações:

  • Sistema que classifica a EP aguda em cinco categorias, de menor a maior risco (A a E).

  • Modificador respiratório "R": quando o paciente preenche os critérios, adiciona-se a letra R à categoria (ex.: C3R, D2R, E1R). Os critérios de R variam conforme a categoria (ver abaixo).

• A. Subclínica:

  • Incidental e assintomática

• B. Sintomática, com baixo escore de gravidade clínica

  • Baixo escore de gravidade: qualquer um (PESI ≤85, sPESI = 0, Bova ≤4)

  • B1: subsegmentar (única ou múltipla)

  • B2: não subsegmentar

• C. Sintomática, com escore de gravidade clínica elevado

  • Escore elevado: qualquer um (PESI >85, sPESI ≥1, Bova >4)

  • C1: VD normal e biomarcadores normais

  • C2: VD anormal ou ≥1 biomarcador anormal

  • C3: VD anormal e ≥1 biomarcador anormal

  • Modificador R (C1 a C3): qualquer um (O₂ <90%, FR ≥30, necessidade de O₂ suplementar)

• D. Insuficiência cardiopulmonar incipiente

  • D1: hipotensão transitória

    • Definição de hipotensão transitória: PAS <90 mmHg ou queda >40 mmHg, com duração <15 min ou responsiva a fluidos intravenosos

  • D2: choque normotensivo

    • Definição: qualquer um (lactato >2 mmol/L, lesão renal aguda, débito urinário <0,5 mL/kg/h, alteração do estado mental, índice cardíaco <2,2 L/min/m², PAM <60 mmHg, aumento do escore ou estágio de choque [estágio SCAI, escore CPES])

  • Modificador R (D1 e D2): >6 L em cânula nasal ou uso de máscara não reinalante

• E. Insuficiência cardiopulmonar

  • E1: hipotensão recorrente ou persistente com choque cardiogênico

  • E2: choque cardiogênico refratário ou parada cardíaca

  • Modificador R (E1 e E2): insuficiência respiratória hipoxêmica ou insuficiência ventilatória

Fatores de Risco (para recorrência)

• Reversíveis maiores [1]

  • Cirurgia com anestesia geral ≥ 30 min.

  • Hospitalização por doença aguda ≥ 72 h em repouso no leito.

  • Cesariana.

  • Fratura de membro inferior.

• Reversíveis menores [1]

  • Cirurgia com anestesia geral < 30 min.

  • Hospitalização por doença aguda < 72 h.

  • Doença aguda fora do hospital ≥ 72 h em repouso.

  • Terapia estrogênica (reposição ou contraceptivo).

  • Período periparto.

  • Trauma com redução de mobilidade ≥ 72 h.

• Persistentes [1]

  • Câncer ativo (com ou sem tratamento).

  • Doença autoimune (ex.: artrite reumatoide, lúpus).

  • Doença inflamatória intestinal.

  • Imobilidade crônica.

Quadro Clínico

• Sintomas comuns

  • Dor torácica pleurítica.

  • Dispneia.

• Sintomas menos comuns

  • Hemoptise.

  • Síncope.

  • Choque.

• Sinais ao exame

  • Instabilidade: taquicardia, hipotensão.

  • Trocas gasosas: taquipneia, hipoxemia.

  • Pulmonar: redução do murmúrio, atrito pleural.

  • Sobrecarga do VD: turgência jugular, hiperfonese de B2 pulmonar, impulsão paraesternal.

  • TVP: edema e dor em membro inferior.

⚠️ Muitos sintomas são inespecíficos, o que torna o diagnóstico desafiador. [1]

Probabilidade Pré-Teste (Escores)

D-Dímero

Considerações: [1]

• É indicado para pacientes com probabilidade clínica baixa ou intermediária (< 50%).

• Um teste de D-dímero negativo de alta sensibilidade em combinação com uma baixa probabilidade pré-teste pode excluir a TEP com limiar de segurança (taxa de falha) aceito das estratégias diagnósticas (2%).

• Um teste de D-dímero positivo não modifica a probabilidade pré-teste (clínica) e, portanto, não é capaz de confirmar o diagnóstico.

• A maioria dos estudos que validaram estratégias por D-dímero excluiu pacientes em anticoagulação terapêutica.

Qual o ponto de corte? [1]

• Conforme idade

  • ≤ 50 anos: limiar padrão 500 mcg/L

  • > 50 anos: idade × 10 mcg/L = ponto de corte do D-dímero

• Algoritmo YEARS

  • Avaliar critérios:

    • Sinais de TVP

    • Hemoptise

    • TEP como diagnóstico mais provável

  • Aplicação:

    • Considerar limiar 500 mcg/L se ≥ 1 critério presente.

    • Considerar limiar 1.000 mcg/L se nenhum critério presente.

• Gestação:

  • Usar os mesmos 3 critérios YEARS e mesmos limiares: ≥ 1 critério, 500 mcg/L; nenhum critério, 1.000 mcg/L.

  • Diante de sintomas de TVP em membro inferior: realizar ultrassonografia por compressão; se positiva, iniciar anticoagulação, sem necessidade obrigatória de angioTC.

  • Essa abordagem evita cerca de 65% das angioTC nas gestantes que se apresentam no primeiro trimestre.

Exames de Imagem

• AngioTC de artérias pulmonares (CTPA): modalidade padrão [1]

  • Exame positivo é suficiente para o diagnóstico.

  • Preferida à V/Q (detecta TEP periférico, avalia VD e diagnósticos alternativos).

• Cintilografia V/Q [1]

  • Exame de alta probabilidade é suficiente; escolha quando a CTPA não é possível.

  • V/Q SPECT preferível ao planar (mais reprodutível e específico, menos radiação).

• Angio-RM:

  • Quando a CTPA não é possível, o V/Q é preferível à angio-RM. [1]

• USG venoso de MMII:

  • Razoável se achados sugestivos de TVP ou se a TVP muda conduta/prognóstico; sem utilidade após CTPA negativa ou V/Q SPECT normal. [1]

• Ecocardiograma:

  • Não serve para confirmar/excluir TEP, mas é essencial para avaliar a função do VD no TEP confirmado. [1]

• Relato no TEP confirmado [1]

  • CTPA: relatar razão VD/VE numérica (não subjetiva).

  • Eco: razão VD/VE, diâmetro do VD, TAPSE, PSAP estimada, sinal de McConnell, movimento septal paradoxal, colapso da VCI.

Estratificação de Risco (Escores)

• Escores clínicos [1]

  • Categorias A-B: usar Hestia, PESI e/ou sPESI para identificar baixo risco.

  • Categorias C-D estáveis: razoável usar escore específico para identificar maior risco.

  • Os escores identificam melhor baixo risco do que preveem deterioração.

  • sPESI: 1 ponto por fator (idade > 80, câncer, doença cardiopulmonar crônica, PAS < 100, FC ≥ 110, SatO2 < 90%); 0 = baixo risco de morte em 30 dias.

  • Bova: PAS 90 a 100 (2), troponina elevada (2), disfunção do VD (2), FC ≥ 110 (1); estágios I a III.

  • Hestia: se todos os itens negativos, considerar manejo ambulatorial.

  • NEWS/NEWS2: alternativa razoável nas categorias C-D.

• Avaliação hemodinâmica [1]

  • Janela crítica de colapso: primeiras 24 a 72 h.

  • Choque normotenso (D2): hipoperfusão sem hipotensão. Marcadores: lactato > 2 mmol/L; diurese < 720 mL/24 h; aumento de creatinina ≥ 0,3 mg/dL/24 h; índice cardíaco ≤ 2,2 L/min/m².

  • PAM < 80 mmHg na C3: pode indicar necessidade de escalonar terapia (dado de estratificação, não meta de titulação).

• Biomarcadores [1]

  • Categoria C: dosar ao menos um biomarcador cardíaco (troponina ou BNP).

  • Categorias C a E na urgência: dosar lactato (dado incremental aos biomarcadores cardíacos).

• Imagem do VD [1]

  • Categorias C-D sem choque: obter imagem do VD (eco preferível à TC).

  • Disfunção do VD associa-se a maior mortalidade de curto prazo e relacionada ao TEP.

• Carga trombótica [1]

  • Categorias A-C: não quantificar carga angiográfica (ex.: Miller modificado) para prognóstico.

Sinais de Alarme e Gravidade

Achados que indicam maior risco e possível necessidade de escalonamento (categorias C a E). [1]

• Instabilidade hemodinâmica: hipotensão persistente, choque, PCR (categorias E1-2).

• Choque normotenso: hipoperfusão sem hipotensão (categoria D2).

• Disfunção do VD por eco, TC ou BNP/NT-proBNP.

• Biomarcadores elevados: troponina, BNP, lactato.

• Falência respiratória: hipoxemia, taquipneia ou necessidade de ventilação por pressão positiva (modificador R).

• Trombo em trânsito (favorece terapia avançada).

Decisão de Internação e Nível de Cuidado

• Ambulatorial [1]

  • Usar ferramenta (Hestia, PESI ou sPESI) para selecionar candidatos.

  • Opção razoável em categorias A-B com baixa taxa de desfechos adversos em 90 dias.

  • Pré-requisitos: acesso imediato ao anticoagulante e seguimento rápido e confiável.

• Por categoria [1]

  • A: alta segura do pronto-socorro.

  • B: em geral, alta precoce.

  • C a E: internação.

• Nível de cuidado [1]

  • Trombólise (sistêmica ou por cateter): unidade com monitorização estreita (UTI/intermediários).

  • Pós-trombectomia estável: telemetria contínua e equipe familiarizada com complicações do dispositivo.

• PERT (equipe de resposta ao TEP) [1]

  • Avaliação por PERT nas categorias C a E.

  • Reduz tempo até anticoagulação terapêutica e uso de filtros.

Anticoagulação

Princípios gerais [1]

• É o alicerce do tratamento; iniciar em todo paciente sem contraindicação absoluta. [1]

• Categorias C1 a E1 que requerem parenteral: HBPM sobre HNF (menos recorrência e menos sangramento).

• Elegíveis à via oral: DOAC sobre AVK, salvo contraindicação.

• Imagem indisponível/postergada e baixo risco de sangramento: considerar anticoagulação empírica na suspeita de categoria C2 ou superior.

Anticoagulantes Parenterais

• Enoxaparina (Clexane®) seringas 20 mg/0,2 mL, 40 mg/0,4 mL, 60 mg/0,6 mL, 80 mg/0,8 mL e 100 mg/1,0 mL [5]

  • Tratamento do TEV: 1 mg/kg SC a cada 12h ou 1,5 mg/kg SC 1x/dia. [1][5]

  • ClCr < 30 mL/min: 1 mg/kg SC 1x/dia. [5]

  • Preferida sobre a HNF nas categorias C1 a E1. [1]

• Heparina não fracionada (HNF) (Liquemine®) sol. inj. 5.000 UI/mL (fr.-amp. 5 mL) [12]

  • Bolus EV 80 UI/kg (ou 5.000 UI), seguido de infusão contínua 18 UI/kg/h (ou 1.300 UI/h). [12]

  • Ajustar por TTPa a cada 6h; alvo 1,5 a 2,5x o controle. [12]

  • Preferida em instabilidade hemodinâmica, ClCr < 30 mL/min ou alto risco de sangramento; antídoto: protamina. [1][12]

Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs)

• Apixabana (Eliquis®) comp. 2,5 mg e 5 mg [3]

  • Iniciação: 10 mg VO a cada 12h por 7 dias. [1]

  • Manutenção: 5 mg VO a cada 12h. [1][3]

  • Fase estendida: 2,5 mg VO a cada 12h. [1]

  • Não requer parenteral inicial. [1]

• Rivaroxabana (Xarelto®) comp. 10 mg, 15 mg e 20 mg [4]

  • Iniciação: 15 mg VO a cada 12h por 21 dias (com alimento). [1][4]

  • Manutenção: 20 mg VO 1x/dia (com alimento). [1][4]

  • Fase estendida: preferir a meia dose de 10 mg VO 1x/dia; 20 mg 1x/dia permanece opção conforme o risco de recorrência. [1][4]

  • Comprimidos de 15 e 20 mg com alimento; não requer parenteral inicial. [4]

  • Não recomendada no TEP instável ou candidato a trombólise/embolectomia. [4]

• Dabigatrana (Pradaxa®) cáps. 110 mg e 150 mg [6]

  • 150 mg VO a cada 12h, após ≥ 5 dias de parenteral. [1][6]

  • Manter por ≥ 6 meses. [6]

• Edoxabana (Lixiana®) comp. 30 mg e 60 mg [7]

  • 60 mg VO 1x/dia, após ≥ 5 dias de parenteral. [1][7]

  • 30 mg VO 1x/dia se ClCr 30 a 50, peso ≤ 60 kg ou uso de inibidor da P-gp (verapamil/quinidina). [7]

Antagonista da Vitamina K (AVK)

• Varfarina (Marevan®) comp. 1 mg, 2,5 mg e 5 mg [8]

  • Iniciar 5 mg VO 1x/dia, sem dose de ataque. [8]

  • Sobrepor com parenteral por ≥ 5 dias, até RNI ≥ 2 em duas medidas. [1][8]

  • Ajustar por RNI (alvo 2 a 3). [8]

Populações Especiais

• Obesidade (IMC > 30): oral preferir DOAC (apixabana/rivaroxabana) a AVK. Classe III (IMC > 40) em HBPM: razoável reduzir dose.

• SAF trombótica: AVK sobre DOAC. Anticorpo isolado (anticardiolipina ou beta-2-GP): DOAC pode ser alternativa.

• Tumor cerebral: DOAC pode ser preferível à HBPM (menor risco de hemorragia intracraniana).

• DRC: leve a moderada (estágios 2-3), DOAC sobre AVK; grave (4-5) ou diálise, benefício da apixabana sobre AVK incerto.

• Gestação: HBPM ou HNF; DOAC e varfarina potencialmente prejudiciais.

• Amamentação: HBPM, HNF ou varfarina sobre DOAC.

• Hepatopatia: Child A, DOAC sobre AVK; Child B, DOAC pode ser razoável; Child C, DOAC não recomendado.

Monitorização (anti-Xa)

• Quando indicada, medir anti-Xa de pico 3 a 5 h após a dose, em estado de equilíbrio (≥ 3 doses).

• HBPM em dose por peso: monitorização de rotina não indicada.

• DRC grave (ClCr < 30): razoável monitorar anti-Xa para ajuste.

Suporte Hemodinâmico e Ventilatório

Suporte crítico nas categorias com instabilidade ou disfunção do VD [1]

• Vasopressores/inotrópicos: no choque cardiogênico (D2 a E2). [1]

• Volume: em D1-2 com pré-carga reduzida, pequenos bólus (≤ 500 mL), evitando sobrecarga do VD. [1]

• Vasodilatadores pulmonares inalatórios: em C2 a E, para reduzir pós-carga do VD. [1]

Vasopressor de escolha [1][13]

• Noradrenalina sol. inj. 4mg/4ml

  • Doses ≤ 15 mcg/min têm efeito mínimo na resistência vascular pulmonar; acima disso, associar 2º vasopressor (vasopressina ou fenilefrina) em vez de aumentar. [1]

  • Diluição usual (exemplo, seguir protocolo do serviço): 4 amp (16 mg) em SG 5% até 250 mL, EV em BIC por acesso venoso central [13]

  • Titular para PAM ≥ 65 mmHg.

2º vasopressor (quando a noradrenalina ultrapassa 15 mcg/min) [1]

• Vasopressina (Encrise®) sol. inj. 20 UI/mL (amp. 1 mL)

  • 0,01 a 0,04 UI/min, EV em BIC, dose fixa (não titular por peso). [15]

  • Diluição usual (exemplo): 1 amp (20 UI) em 100 mL de SF 0,9% ou SG 5% (0,2 UI/mL); seguir protocolo do serviço. [15]

• A fenilefrina é alternativa de 2º vasopressor; a posologia deve seguir o protocolo institucional.

Inotrópico [1][14]

• Dobutamina (Dobutrex®) sol. inj. 250 mg/20 mL

  • 2,5 a 10 mcg/kg/min. Titular dose conforme necessidade. [1][14]

  • Associada à noradrenalina no baixo débito com hipotensão (E1-2) ou inicial no choque normotenso (D2). [1]

  • Diluição usual (exemplo): 1 amp em SF 0,9% até 250 mL (1 mg/mL), EV em BIC. [14]

Sedação e Suporte Ventilatório

• Sedação para intubação nas categorias C a E: ter suporte hemodinâmico disponível (vasopressores, inotrópicos, VA-ECMO) pelo risco de colapso. [1]

• Hipoxia moderada a grave: cateter nasal de alto fluxo (CNAF) pode ser benéfico sobre o cateter nasal padrão. [1]

• Evitar sedação profunda e ventilação mecânica sem indicação clara; qualquer sedação com cautela na disfunção do VD. [1]

Suporte Circulatório Mecânico (VA-ECMO)

• Manter anticoagulação parenteral durante o VA-ECMO, na ausência de sangramento. [1]

• Choque refratário (E2): razoável instituir VA-ECMO, se houver recursos. [1]

• Em E2 sob VA-ECMO, o valor de terapias avançadas adicionais é incerto. [1]

Filtro de Veia Cava Inferior (FVCI)

• Intolerância à anticoagulação com filtro considerado necessário: preferir filtros recuperáveis. [1]

• Retirar assim que o risco diminuir e a anticoagulação for tolerada (programa de seguimento estruturado). [1]

• Não colocar FVCI de rotina em paciente efetivamente anticoagulado. [1]

• Benefício incerto nas categorias D-E em terapias avançadas. [1]

Trombólise

Considerações:

• Abrange a trombólise sistêmica e a trombólise dirigida por cateter (CDL). A decisão depende da categoria AHA/ACC e do risco de sangramento; o maior benefício ocorre em pacientes com alto risco de morte por TEP e baixo risco de sangramento. [1]

• Agentes

  • Aprovados para trombólise no TEP: estreptoquinase, uroquinase e rt-PA (alteplase). [1]

    • Estreptoquinase e uroquinase (1ª geração): não usadas na prática atual (tempo de infusão longo e baixa disponibilidade). [1]

    • Alteplase (rt-PA): agente mais utilizado; não há estudos comparativos diretos que demonstrem superioridade de um agente sobre outro. [1]

  • Tenecteplase: testada em estudos de TEP (ex.: PEITHO), sem aprovação para TEP. [1]

Trombólise Sistêmica

• Indicações por categoria: [1]

  • E1-2 com risco de sangramento aceitável: trombólise sistêmica associada à anticoagulação é razoável sobre anticoagulação isolada, para reduzir mortalidade e recorrência (COR 2a).

  • D1-2 com risco de sangramento aceitável: pode ser considerada sobre anticoagulação isolada, para prevenir deterioração clínica (COR 2b).

  • C3 com risco de sangramento aceitável: benefício incerto (COR 2b).

  • A1 a C2: não usar trombólise sistêmica, pelo aumento de sangramento maior e hemorragia intracraniana (COR 3: Dano).

  • Menor dose (25 a 50 mg de rt-PA): pode ser considerada para reduzir o risco de sangramento (COR 2b).

• Medicamentos:

  • Alteplase (rt-PA) (Actilyse®) pó liofilizado 10 mg, 20 mg e 50 mg (reconstituir para 1 mg/mL) [10]

    • Esquema padrão (≥ 65 kg): 100 mg EV em 2h (10 mg em bólus em 1 a 2 min, seguidos de 90 mg em infusão nas 2h). [1][10]

    • Peso < 65 kg: 10 mg em bólus, seguidos de infusão em 2h, sem exceder dose total de 1,5 mg/kg. [10]

    • Menor dose (reduz sangramento): 25 a 50 mg. [1]

    • Regime acelerado (não oficialmente aprovado; usado em instabilidade hemodinâmica extrema, como parada cardíaca): 0,6 mg/kg EV em 15 min (máx 50 mg). [16]

    • Reconstituir com água para injeção (1 mg/mL); diluir em SF 0,9% até ≥ 0,2 mg/mL; não usar glicose nem misturar com outros fármacos, inclusive heparina; administrar em acesso e equipo exclusivos. [10]

    • Anticoagulação adjunta: após o alteplase, iniciar ou retomar heparina quando o TTPa for < 2x o limite superior do normal; ajustar para TTPa de 50 a 70 s (1,5 a 2,5x a referência). [10]

  • Tenecteplase (Metalyse®) pó liofilizado 40 mg (8.000 U) e 50 mg (10.000 U) [11]

    • Uso off-label no TEP (bula aprovada apenas para IAM); testada em estudos de TEP como o PEITHO. [1][11]

    • Bólus IV único em 5 a 10 segundos, por peso (mesmo esquema por peso da bula): [11]

      • < 60 kg: 6.000 U (30 mg);

      • 60 a < 70 kg: 7.000 U (35 mg);

      • 70 a < 80 kg: 8.000 U (40 mg);

      • 80 a < 90 kg: 9.000 U (45 mg);

      • ≥ 90 kg: 10.000 U (50 mg).

    • Dose máxima 10.000 U (50 mg); reconstituir para 5 mg/mL; incompatível com glicose; não misturar com outros fármacos. [11]

Trombólise Dirigida por Cateter (CDL)

• Considerações:

  • Administração de trombolítico (comumente rt-PA) por cateter multiperfurado na artéria pulmonar. [1]

  • Manter anticoagulação concomitante: terapêutica (HBPM ou HNF) ou subterapêutica (HNF). [1]

• Indicações por categoria: [1]

  • E1: CDL associada à anticoagulação é razoável, para prevenir deterioração e mortalidade precoce (COR 2a).

  • D1-2: pode ser considerada (COR 2b).

  • C2-3: benefício incerto (COR 2b).

  • D1 a E1 em que se cogita trombólise: a eficácia da CDL sobre a sistêmica é incerta, mas a CDL pode ser considerada sobre a sistêmica para reduzir o risco de sangramento (COR 2b).

• Medicamento:

  • Alteplase (rt-PA) (Actilyse®) pó liofilizado 10 mg, 20 mg e 50 mg (reconstituir para 1 mg/mL) [10]

    • Dose na CDL: 5 a 10 mg de alteplase por artéria pulmonar; não usar dose < 5 mg/AP em relação à dose padrão. [1]

    • Reconstituir com água para injeção (1 mg/mL); pode diluir em SF 0,9%; não usar glicose nem misturar com outros fármacos. [10]

Contraindicações e Risco de Sangramento

• Por categoria (diretriz): trombólise contraindicada nas categorias A1 a C2, pelo aumento de sangramento maior e hemorragia intracraniana (COR 3: Dano). [1]

• Risco de sangramento aceitável: o maior benefício líquido ocorre em alto risco de morte por TEP com baixo risco de sangramento; há provável dano em baixo risco de morte com alto risco de sangramento. [1]

• Magnitude do risco com trombólise sistêmica: [1]

  • cerca de 9,9% de sangramento grave e 1,7% de hemorragia intracraniana em meta-análise;

  • no PEITHO (categorias C3-D2): sangramento extracraniano em 6,3% (vs 1,2% com placebo) e AVC em 2,4%, majoritariamente hemorrágico (vs 0,2% com placebo).

❌ Contraindicações absolutas à fibrinólise sistêmica (ESC 2019): [16]

• História de AVC hemorrágico ou AVC de origem desconhecida (independentemente do tempo).

• AVC isquêmico nos últimos 6 meses.

• Neoplasia do sistema nervoso central.

• Trauma grave, cirurgia ou traumatismo craniano nas últimas 3 semanas.

• Diátese hemorrágica (discrasia sanguínea).

• Sangramento ativo.

⚠️ Contraindicações relativas à fibrinólise sistêmica (ESC 2019): [16]

• Ataque isquêmico transitório nos últimos 6 meses.

• Anticoagulação oral.

• Gravidez ou primeira semana pós-parto.

• Locais de punção não compressíveis.

• Ressuscitação cardiopulmonar traumática.

• Hipertensão refratária (PAS > 180 mmHg).

• Doença hepática avançada.

• Endocardite infecciosa.

• Úlcera péptica ativa.

Trombectomia e Embolectomia

Trombectomia Mecânica (TM)

• Extração percutânea do trombo, em geral por acesso femoral; dispensa lítico.

• Indicação: razoável na E1; pode ser considerada em D1-2; incerta em C2-3.

• Contraindicada de rotina nas categorias A a C1.

Embolectomia Cirúrgica

• Embolectomia em circulação extracorpórea, tipicamente por esternotomia.

• Indicação: razoável na E1; pode ser considerada em D1-2.

• Não recomendada de rotina em A a C3; em E2 sem suporte circulatório mecânico, não recomendada sobre outras terapias avançadas.

Seguimento Pós-TEP

Acompanhamento e investigação

• 1ª semana pós-alta: educação, adesão, barreiras à anticoagulação, detecção de sangramento. [1]

• Até 3 meses: discutir duração da anticoagulação, exames adicionais, sintomas persistentes. [1]

• Por ≥ 1 ano: perguntar sobre sintomas e limitação funcional a cada consulta (rastreio de doença pulmonar tromboembólica crônica, CTEPD). [1]

• Reavaliar risco-benefício da anticoagulação na fase estendida. [1]

• Razoável rastrear ansiedade e depressão. [1]

• Sintomáticos em 3 a 6 meses: razoável teste de caminhada de 6 minutos. [1]

• Câncer oculto: história, exame e rastreio apropriado à idade; imagem de rotina (TC/PET-CT) não recomendada. [1]

• Trombofilia: teste pode ser razoável sem fator reversível maior + história familiar ou idade < 55 anos, se mudar conduta; não testar na fase aguda nem sob anticoagulante. [1]

• Reprodução: orientar contracepção; gestação após TEP com equipe especializada; no sangramento uterino anormal, ajustar manejo em vez de suspender anticoagulação. [1]

Atividade Física e Viagens

• Estimular deambulação precoce em vez de repouso no leito. [1]

• Meias de compressão em viagens ≥ 5 h para quem tem história de TEP. [1]

• TEP prévio relacionado a viagem, não anticoagulado: razoável dose única profilática no dia da viagem longa. [1]

• Categorias C2 a E: razoável restringir viagens longas por 4 semanas ou até resolução dos sintomas. [1]

Anticoagulação por Risco de Recorrência

• Quanto tempo?

  • Primeiro TEP sem fator reversível maior: continuar na fase estendida (benefício em prevenir recorrência).

  • Primeiro TEP por fator reversível maior: suspender ao fim de 3 a 6 meses.

  • Fator persistente: razoável continuar na fase estendida.

  • Fator reversível menor: decisão compartilhada.

• Qual agente escolher?

  • Agente na fase estendida: DOAC sobre AVK; em câncer, DOAC ou HBPM sobre AVK.

  • Sem opção de anticoagular: AVK preferível ao AAS (se não houver câncer); AAS em baixa dose sobre nenhuma terapia.

• Como prescrever?

  • Dose reduzida na fase estendida: preferir a meia dose para reduzir sangramento.

  • Apixabana (Eliquis®) comp. 2,5 mg e 5 mg [3]

    • Fase estendida (meia dose): 2,5 mg VO a cada 12h. [1][3]

  • Rivaroxabana (Xarelto®) comp. 10 mg, 15 mg e 20 mg [4]

    • Fase estendida (meia dose): 10 mg VO 1x/dia; 20 mg 1x/dia permanece opção conforme o risco de recorrência. [1][4]

    • Comprimido de 20 mg com alimento; 10 mg pode ser com ou sem alimento. [4]

  • Ácido acetilsalicílico (AAS) (AAS Protect®, Aspirina Prevent®) comp. 100 mg [1]

    • 100 mg VO 1x/dia, como alternativa na fase estendida quando o anticoagulante não é possível. [1]

TEP Recorrente

Considerações:

• Confirmar por imagem (CTPA ou V/Q); diagnóstico por acometimento de vaso/segmento antes não envolvido.

• Investigar contribuintes: adesão, dose subterapêutica, interações, câncer, anticorpos antifosfolípides.

• Aderente e em dose terapêutica: razoável trocar de classe; recorrência com anticoagulação terapêutica costuma migrar para parenteral (HBPM ou fondaparinux).

• Recorrência em dose reduzida: retomar dose plena da mesma classe.

• Câncer com recorrência apesar de HBPM: escalonar a HBPM em 20% a 25%.

Medicações:

• Enoxaparina (Clexane®) seringas 20 mg/0,2 mL, 40 mg/0,4 mL, 60 mg/0,6 mL, 80 mg/0,8 mL e 100 mg/1,0 mL [5]

  • Base do TEV: 1 mg/kg SC a cada 12h ou 1,5 mg/kg SC 1x/dia. [1][5]

  • Recorrência no câncer: escalonar a dose em 20% a 25% sobre a base. [1]

  • ClCr < 30 mL/min: 1 mg/kg SC 1x/dia. [5]

• Fondaparinux (Arixtra®) sol. inj. 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg e 10 mg [9]

  • Tratamento do TEV, por peso: < 50 kg, 5 mg; 50 a 100 kg, 7,5 mg; > 100 kg, 10 mg SC 1x/dia. [9]

  • Evitar em ClCr < 30 mL/min; não recomendado na lactação. [9]

Complicações e Sequelas

• Até metade mantém dispneia/limitação após 3 meses; cerca de metade tem defeitos de perfusão persistentes (obstrução vascular pulmonar residual, RPVO). [1]

• CTEPD (doença pulmonar tromboembólica crônica):

  • TEP prévio + sintomas persistentes + RPVO + limitação de origem vascular pulmonar, com ou sem hipertensão pulmonar (HP).

  • Quando há HP, denomina-se CTEPH (hipertensão pulmonar tromboembólica crônica). [1]

• Avaliação (dispneia/limitação após ≥ 3 meses) [1]

  • Ecocardiograma transtorácico + cintilografia de perfusão (planar, SPECT ou SPECT/CT), em vez do eco isolado.

  • Teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) razoável para excluir CTEPD.

  • Eco normal no TEP agudo: repetir em 3 a 6 meses tem baixo rendimento e pode ser omitido.

• Manejo [1]

  • Manter anticoagulação durante a investigação, salvo alto risco de sangramento.

  • CTEPD sem HP com sintomas persistentes: reabilitação pulmonar.

  • CTEPD com HP: encaminhar a centro especializado (angioplastia pulmonar por balão, tromboendarterectomia).

Critérios de Encaminhamento e Transferência

• Internação: Categorias C a E. [1]

• Transferência para centro com terapias avançadas [1]

  • Considerar em C3-D estáveis com alto risco (disfunção do VD, biomarcadores elevados).

  • Não transferir paciente instável (categoria E) antes da estabilização.

• Acionar PERT (equipe de resposta ao TEP) nas categorias C a E. [1]

• Encaminhar para Centro especializado em Hipertensão Pulmonar (HP) se:

  • CTEPD (doença pulmonar tromboembólica crônica) com HP para avaliar tromboendarterectomia ou angioplastia por balão. [1]

Referências

[1] CREAGER, Mark A. et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. Journal of the American College of Cardiology, v. 87, n. 13, p. 1626-1710, 2026. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.11.005. Acesso em: 13 jul. 2026.

[2] BRASIL. Ministério da Saúde. DATASUS. CID-10: I26 Embolia pulmonar (I26.0; I26.9). Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/cid10/V2008/WebHelp/i26_i28.htm. Acesso em: 13 jul. 2026.

[3] BRISTOL-MYERS SQUIBB; PFIZER. Eliquis (apixabana): bula do profissional de saúde. Anvisa. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br. Acesso em: 13 jul. 2026.

[4] BAYER S.A. Xarelto (rivaroxabana): bula do profissional de saúde. Anvisa. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br. Acesso em: 13 jul. 2026.

[5] SANOFI MEDLEY. Clexane (enoxaparina sódica): bula do profissional de saúde. Anvisa. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br. Acesso em: 13 jul. 2026.

[6] BOEHRINGER INGELHEIM. Pradaxa (etexilato de dabigatrana): bula do profissional de saúde. Anvisa. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br. Acesso em: 13 jul. 2026.

[7] DAIICHI SANKYO BRASIL. Lixiana (edoxabana): bula do profissional de saúde. Anvisa. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br. Acesso em: 13 jul. 2026.

[8] FARMOQUÍMICA (FQM). Marevan (varfarina sódica): bula do profissional de saúde. Anvisa. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br. Acesso em: 13 jul. 2026.

[9] Fondaparinux (Arixtra®): posologia por peso no tratamento do TEV. Referência de prescrição em TEP. Disponível em: https://sanarmed.com/tromboembolismo-pulmonar-tep-como-prescrever-os-anticoagulantes-e-tromboliticos-yellowbook/. Acesso em: 13 jul. 2026.

[10] BOEHRINGER INGELHEIM. Actilyse (alteplase): bula do profissional de saúde (indicação embolia pulmonar). Anvisa. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br. Acesso em: 13 jul. 2026.

[11] BOEHRINGER INGELHEIM. Metalyse (tenecteplase): bula do profissional de saúde. Anvisa. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br. Acesso em: 13 jul. 2026.

[12] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico: heparina (heparina não fracionada). Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/heparina. Acesso em: 13 jul. 2026.

[13] Noradrenalina (hemitartarato): apresentação, diluição e infusão. Guia de drogas vasoativas. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br. Acesso em: 13 jul. 2026.

[14] Dobutamina (Dobutrex®): apresentação, diluição e infusão. Guia Farmacêutico Hospital São Camilo. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hospitalsaocamilosp.org.br. Acesso em: 13 jul. 2026.

[15] Vasopressina (Encrise®): apresentação, diluição e infusão. Guia de drogas vasoativas. Acesso em: 13 jul. 2026.

[16] Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, Huisman MV, Humbert M, Jennings CS, Jiménez D, Kucher N, Lang IM, Lankeit M, Lorusso R, Mazzolai L, Meneveau N, Ní Áinle F, Prandoni P, Pruszczyk P, Righini M, Torbicki A, Van Belle E, Zamorano JL; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020 Jan 21;41(4):543-603. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405. PMID: 31504429.