Fluxograma de Manejo

Classificação

Categorias Clínicas AHA/ACC (A a E)

• Considerações:

  • Sistema que integra dados clínicos, laboratoriais e de imagem para refinar gravidade e conduta.

  • A categoria é definida pelo indicador mais grave presente; o paciente pode transitar entre categorias.

  • Modificador "R": hipoxemia, taquipneia ou necessidade de O2 suplementar (ex.: C3R, E-R).

• A. Subclínico (incidental, assintomático)

  • A1: subsegmentar; A2: segmentar ou mais proximal.

• B. Sintomático de baixa gravidade (PESI I-II, sPESI 0, Hestia 0, Bova ≤ 4)

  • B1: subsegmentar; B2: segmentar ou mais proximal.

• C. Sintomático com escore elevado (PESI > 85, sPESI ≥ 1, Hestia ≥ 1 ou Bova > 4)

  • Subcategorias conforme disfunção cardiopulmonar (biomarcadores e imagem do VD).

• D. Falência cardiopulmonar incipiente (choque normotenso)

  • D1: hipotensão transitória/breve ou responsiva a volume, sem hipoperfusão.

  • D2: hipotensão transitória com marcador de hipoperfusão (lactato, LRA, entre outros).

• E. Falência cardiopulmonar

  • E1: hipotensão persistente com choque cardiogênico (SCAI C).

  • E2: choque refratário (SCAI D-E) ou parada sem retorno da circulação após 30 min de reanimação.

  • E-R: falência respiratória com necessidade de ventilação por pressão positiva.

Fatores de Risco (para recorrência)

• Reversíveis maiores [1]

  • Cirurgia com anestesia geral ≥ 30 min.

  • Hospitalização por doença aguda ≥ 72 h em repouso no leito.

  • Cesariana.

  • Fratura de membro inferior.

• Reversíveis menores [1]

  • Cirurgia com anestesia geral < 30 min.

  • Hospitalização por doença aguda < 72 h.

  • Doença aguda fora do hospital ≥ 72 h em repouso.

  • Terapia estrogênica (reposição ou contraceptivo).

  • Período periparto.

  • Trauma com redução de mobilidade ≥ 72 h.

• Persistentes [1]

  • Câncer ativo (com ou sem tratamento).

  • Doença autoimune (ex.: artrite reumatoide, lúpus).

  • Doença inflamatória intestinal.

  • Imobilidade crônica.

Quadro Clínico

• Sintomas comuns

  • Dor torácica pleurítica.

  • Dispneia.

• Sintomas menos comuns

  • Hemoptise.

  • Síncope.

  • Choque.

• Sinais ao exame

  • Instabilidade: taquicardia, hipotensão.

  • Trocas gasosas: taquipneia, hipoxemia.

  • Pulmonar: redução do murmúrio, atrito pleural.

  • Sobrecarga do VD: turgência jugular, hiperfonese de B2 pulmonar, impulsão paraesternal.

  • TVP: edema e dor em membro inferior.

⚠️ Muitos sintomas são inespecíficos, o que torna o diagnóstico desafiador. [1]

Probabilidade Pré-Teste (Escores)

D-Dímero

Considerações: [1]

• É indicado para pacientes com probabilidade clínica baixa ou intermediária (< 50%).

• Um teste de D-dímero negativo de alta sensibilidade em combinação com uma baixa probabilidade pré-teste pode excluir a TEP com limiar de segurança (taxa de falha) aceito das estratégias diagnósticas (2%).

• Um teste de D-dímero positivo não modifica a probabilidade pré-teste (clínica) e, portanto, não é capaz de confirmar o diagnóstico.

• A maioria dos estudos que validaram estratégias por D-dímero excluiu pacientes em anticoagulação terapêutica.

Qual o ponto de corte? [1]

• Conforme idade

  • ≤ 50 anos: limiar padrão 500 mcg/L

  • > 50 anos: idade × 10 mcg/L = ponto de corte do D-dímero

• Algoritmo YEARS

  • Avaliar critérios:

    • Sinais de TVP

    • Hemoptise

    • TEP como diagnóstico mais provável

  • Aplicação:

    • Considerar limiar 500 mcg/L se ≥ 1 critério presente.

    • Considerar limiar 1.000 mcg/L se nenhum critério presente.

• Gestação:

  • Usar os mesmos 3 critérios YEARS e mesmos limiares: ≥ 1 critério, 500 mcg/L; nenhum critério, 1.000 mcg/L.

  • Diante de sintomas de TVP em membro inferior: realizar ultrassonografia por compressão; se positiva, iniciar anticoagulação, sem necessidade obrigatória de angioTC.

  • Essa abordagem evita cerca de 65% das angioTC nas gestantes que se apresentam no primeiro trimestre.

Exames de Imagem

• AngioTC de artérias pulmonares (CTPA): modalidade padrão [1]

  • Exame positivo é suficiente para o diagnóstico.

  • Preferida à V/Q (detecta TEP periférico, avalia VD e diagnósticos alternativos).

• Cintilografia V/Q [1]

  • Exame de alta probabilidade é suficiente; escolha quando a CTPA não é possível.

  • V/Q SPECT preferível ao planar (mais reprodutível e específico, menos radiação).

• Angio-RM:

  • Quando a CTPA não é possível, o V/Q é preferível à angio-RM. [1]

• USG venoso de MMII:

  • Razoável se achados sugestivos de TVP ou se a TVP muda conduta/prognóstico; sem utilidade após CTPA negativa ou V/Q SPECT normal. [1]

• Ecocardiograma:

  • Não serve para confirmar/excluir TEP, mas é essencial para avaliar a função do VD no TEP confirmado. [1]

• Relato no TEP confirmado [1]

  • CTPA: relatar razão VD/VE numérica (não subjetiva).

  • Eco: razão VD/VE, diâmetro do VD, TAPSE, PSAP estimada, sinal de McConnell, movimento septal paradoxal, colapso da VCI.

Estratificação de Risco (Escores)

• Escores clínicos [1]

  • Categorias A-B: usar Hestia, PESI e/ou sPESI para identificar baixo risco.

  • Categorias C-D estáveis: razoável usar escore específico para identificar maior risco.

  • Os escores identificam melhor baixo risco do que preveem deterioração.

  • sPESI: 1 ponto por fator (idade > 80, câncer, doença cardiopulmonar crônica, PAS < 100, FC ≥ 110, SatO2 < 90%); 0 = baixo risco de morte em 30 dias.

  • Bova: PAS 90 a 100 (2), troponina elevada (2), disfunção do VD (2), FC ≥ 110 (1); estágios I a III.

  • Hestia: se todos os itens negativos, considerar manejo ambulatorial.

  • NEWS/NEWS2: alternativa razoável nas categorias C-D.

• Avaliação hemodinâmica [1]

  • Janela crítica de colapso: primeiras 24 a 72 h.

  • Choque normotenso (D2): hipoperfusão sem hipotensão. Marcadores: lactato > 2 mmol/L; diurese < 720 mL/24 h; aumento de creatinina ≥ 0,3 mg/dL/24 h; índice cardíaco ≤ 2,2 L/min/m².

  • PAM < 80 mmHg na C3: pode indicar necessidade de escalonar terapia (dado de estratificação, não meta de titulação).

• Biomarcadores [1]

  • Categoria C: dosar ao menos um biomarcador cardíaco (troponina ou BNP).

  • Categorias C a E na urgência: dosar lactato (dado incremental aos biomarcadores cardíacos).

• Imagem do VD [1]

  • Categorias C-D sem choque: obter imagem do VD (eco preferível à TC).

  • Disfunção do VD associa-se a maior mortalidade de curto prazo e relacionada ao TEP.

• Carga trombótica [1]

  • Categorias A-C: não quantificar carga angiográfica (ex.: Miller modificado) para prognóstico.

Sinais de Alarme e Gravidade

Achados que indicam maior risco e possível necessidade de escalonamento (categorias C a E). [1]

• Instabilidade hemodinâmica: hipotensão persistente, choque, PCR (categorias E1-2).

• Choque normotenso: hipoperfusão sem hipotensão (categoria D2).

• Disfunção do VD por eco, TC ou BNP/NT-proBNP.

• Biomarcadores elevados: troponina, BNP, lactato.

• Falência respiratória: hipoxemia, taquipneia ou necessidade de ventilação por pressão positiva (modificador R).

• Trombo em trânsito (favorece terapia avançada).

Decisão de Internação e Nível de Cuidado

• Ambulatorial [1]

  • Usar ferramenta (Hestia, PESI ou sPESI) para selecionar candidatos.

  • Opção razoável em categorias A-B com baixa taxa de desfechos adversos em 90 dias.

  • Pré-requisitos: acesso imediato ao anticoagulante e seguimento rápido e confiável.

• Por categoria [1]

  • A: alta segura do pronto-socorro.

  • B: em geral, alta precoce.

  • C a E: internação.

• Nível de cuidado [1]

  • Trombólise (sistêmica ou por cateter): unidade com monitorização estreita (UTI/intermediários).

  • Pós-trombectomia estável: telemetria contínua e equipe familiarizada com complicações do dispositivo.

• PERT (equipe de resposta ao TEP) [1]

  • Avaliação por PERT nas categorias C a E.

  • Reduz tempo até anticoagulação terapêutica e uso de filtros.

Anticoagulação

Princípios gerais [1]

• É o alicerce do tratamento; iniciar em todo paciente sem contraindicação absoluta. [1]

• Categorias C1 a E1 que requerem parenteral: HBPM sobre HNF (menos recorrência e menos sangramento).

• Elegíveis à via oral: DOAC sobre AVK, salvo contraindicação.

• Imagem indisponível/postergada e baixo risco de sangramento: considerar anticoagulação empírica na suspeita de categoria C2 ou superior.

Anticoagulantes Parenterais

• Enoxaparina (Clexane®) seringas 20 mg/0,2 mL, 40 mg/0,4 mL, 60 mg/0,6 mL, 80 mg/0,8 mL e 100 mg/1,0 mL [5]

  • Tratamento do TEV: 1 mg/kg SC a cada 12h ou 1,5 mg/kg SC 1x/dia. [1][5]

  • ClCr < 30 mL/min: 1 mg/kg SC 1x/dia. [5]

  • Preferida sobre a HNF nas categorias C1 a E1. [1]

• Heparina não fracionada (HNF) (Liquemine®) sol. inj. 5.000 UI/mL (fr.-amp. 5 mL) [12]

  • Bolus EV 80 UI/kg (ou 5.000 UI), seguido de infusão contínua 18 UI/kg/h (ou 1.300 UI/h). [12]

  • Ajustar por TTPa a cada 6h; alvo 1,5 a 2,5x o controle. [12]

  • Preferida em instabilidade hemodinâmica, ClCr < 30 mL/min ou alto risco de sangramento; antídoto: protamina. [1][12]

Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs)

• Apixabana (Eliquis®) comp. 2,5 mg e 5 mg [3]

  • Iniciação: 10 mg VO a cada 12h por 7 dias. [1]

  • Manutenção: 5 mg VO a cada 12h. [1][3]

  • Fase estendida: 2,5 mg VO a cada 12h. [1]

  • Não requer parenteral inicial. [1]

• Rivaroxabana (Xarelto®) comp. 10 mg, 15 mg e 20 mg [4]

  • Iniciação: 15 mg VO a cada 12h por 21 dias (com alimento). [1][4]

  • Manutenção: 20 mg VO 1x/dia (com alimento). [1][4]

  • Fase estendida: preferir a meia dose de 10 mg VO 1x/dia; 20 mg 1x/dia permanece opção conforme o risco de recorrência. [1][4]

  • Comprimidos de 15 e 20 mg com alimento; não requer parenteral inicial. [4]

  • Não recomendada no TEP instável ou candidato a trombólise/embolectomia. [4]

• Dabigatrana (Pradaxa®) cáps. 110 mg e 150 mg [6]

  • 150 mg VO a cada 12h, após ≥ 5 dias de parenteral. [1][6]

  • Manter por ≥ 6 meses. [6]

• Edoxabana (Lixiana®) comp. 30 mg e 60 mg [7]

  • 60 mg VO 1x/dia, após ≥ 5 dias de parenteral. [1][7]

  • 30 mg VO 1x/dia se ClCr 30 a 50, peso ≤ 60 kg ou uso de inibidor da P-gp (verapamil/quinidina). [7]

Antagonista da Vitamina K (AVK)

• Varfarina (Marevan®) comp. 1 mg, 2,5 mg e 5 mg [8]

  • Iniciar 5 mg VO 1x/dia, sem dose de ataque. [8]

  • Sobrepor com parenteral por ≥ 5 dias, até RNI ≥ 2 em duas medidas. [1][8]

  • Ajustar por RNI (alvo 2 a 3). [8]

Populações Especiais

• Obesidade (IMC > 30): oral preferir DOAC (apixabana/rivaroxabana) a AVK. Classe III (IMC > 40) em HBPM: razoável reduzir dose.

• SAF trombótica: AVK sobre DOAC. Anticorpo isolado (anticardiolipina ou beta-2-GP): DOAC pode ser alternativa.

• Tumor cerebral: DOAC pode ser preferível à HBPM (menor risco de hemorragia intracraniana).

• DRC: leve a moderada (estágios 2-3), DOAC sobre AVK; grave (4-5) ou diálise, benefício da apixabana sobre AVK incerto.

• Gestação: HBPM ou HNF; DOAC e varfarina potencialmente prejudiciais.

• Amamentação: HBPM, HNF ou varfarina sobre DOAC.

• Hepatopatia: Child A, DOAC sobre AVK; Child B, DOAC pode ser razoável; Child C, DOAC não recomendado.

Monitorização (anti-Xa)

• Quando indicada, medir anti-Xa de pico 3 a 5 h após a dose, em estado de equilíbrio (≥ 3 doses).

• HBPM em dose por peso: monitorização de rotina não indicada.

• DRC grave (ClCr < 30): razoável monitorar anti-Xa para ajuste.

Suporte Hemodinâmico e Ventilatório

Suporte crítico nas categorias com instabilidade ou disfunção do VD [1]

• Vasopressores/inotrópicos: no choque cardiogênico (D2 a E2). [1]

• Volume: em D1-2 com pré-carga reduzida, pequenos bólus (≤ 500 mL), evitando sobrecarga do VD. [1]

• Vasodilatadores pulmonares inalatórios: em C2 a E, para reduzir pós-carga do VD. [1]

Vasopressor de escolha [1][13]

• Noradrenalina sol. inj. 4mg/4ml

  • Doses ≤ 15 mcg/min têm efeito mínimo na resistência vascular pulmonar; acima disso, associar 2º vasopressor (vasopressina ou fenilefrina) em vez de aumentar. [1]

  • Diluição usual (exemplo, seguir protocolo do serviço): 4 amp (16 mg) em SG 5% até 250 mL, EV em BIC por acesso venoso central [13]

  • Titular para PAM ≥ 65 mmHg.

2º vasopressor (quando a noradrenalina ultrapassa 15 mcg/min) [1]

• Vasopressina (Encrise®) sol. inj. 20 UI/mL (amp. 1 mL)

  • 0,01 a 0,04 UI/min, EV em BIC, dose fixa (não titular por peso). [15]

  • Diluição usual (exemplo): 1 amp (20 UI) em 100 mL de SF 0,9% ou SG 5% (0,2 UI/mL); seguir protocolo do serviço. [15]

• A fenilefrina é alternativa de 2º vasopressor; a posologia deve seguir o protocolo institucional.

Inotrópico [1][14]

• Dobutamina (Dobutrex®) sol. inj. 250 mg/20 mL

  • 2,5 a 10 mcg/kg/min. Titular dose conforme necessidade. [1][14]

  • Associada à noradrenalina no baixo débito com hipotensão (E1-2) ou inicial no choque normotenso (D2). [1]

  • Diluição usual (exemplo): 1 amp em SF 0,9% até 250 mL (1 mg/mL), EV em BIC. [14]

Sedação e Suporte Ventilatório

• Sedação para intubação nas categorias C a E: ter suporte hemodinâmico disponível (vasopressores, inotrópicos, VA-ECMO) pelo risco de colapso. [1]

• Hipoxia moderada a grave: cateter nasal de alto fluxo (CNAF) pode ser benéfico sobre o cateter nasal padrão. [1]

• Evitar sedação profunda e ventilação mecânica sem indicação clara; qualquer sedação com cautela na disfunção do VD. [1]

Suporte Circulatório Mecânico (VA-ECMO)

• Manter anticoagulação parenteral durante o VA-ECMO, na ausência de sangramento. [1]

• Choque refratário (E2): razoável instituir VA-ECMO, se houver recursos. [1]

• Em E2 sob VA-ECMO, o valor de terapias avançadas adicionais é incerto. [1]

Filtro de Veia Cava Inferior (FVCI)

• Intolerância à anticoagulação com filtro considerado necessário: preferir filtros recuperáveis. [1]

• Retirar assim que o risco diminuir e a anticoagulação for tolerada (programa de seguimento estruturado). [1]

• Não colocar FVCI de rotina em paciente efetivamente anticoagulado. [1]

• Benefício incerto nas categorias D-E em terapias avançadas. [1]

Trombólise

Considerações:

• Abrange a trombólise sistêmica e a trombólise dirigida por cateter (CDL). A decisão depende da categoria AHA/ACC e do risco de sangramento; o maior benefício ocorre em pacientes com alto risco de morte por TEP e baixo risco de sangramento. [1]

• Agentes

  • Aprovados para trombólise no TEP: estreptoquinase, uroquinase e rt-PA (alteplase). [1]

    • Estreptoquinase e uroquinase (1ª geração): não usadas na prática atual (tempo de infusão longo e baixa disponibilidade). [1]

    • Alteplase (rt-PA): agente mais utilizado; não há estudos comparativos diretos que demonstrem superioridade de um agente sobre outro. [1]

  • Tenecteplase: testada em estudos de TEP (ex.: PEITHO), sem aprovação para TEP. [1]

Trombólise Sistêmica

• Indicações por categoria: [1]

  • E1-2 com risco de sangramento aceitável: trombólise sistêmica associada à anticoagulação é razoável sobre anticoagulação isolada, para reduzir mortalidade e recorrência (COR 2a).

  • D1-2 com risco de sangramento aceitável: pode ser considerada sobre anticoagulação isolada, para prevenir deterioração clínica (COR 2b).

  • C3 com risco de sangramento aceitável: benefício incerto (COR 2b).

  • A1 a C2: não usar trombólise sistêmica, pelo aumento de sangramento maior e hemorragia intracraniana (COR 3: Dano).

  • Menor dose (25 a 50 mg de rt-PA): pode ser considerada para reduzir o risco de sangramento (COR 2b).

• Medicamentos:

  • Alteplase (rt-PA) (Actilyse®) pó liofilizado 10 mg, 20 mg e 50 mg (reconstituir para 1 mg/mL) [10]

    • Esquema padrão (≥ 65 kg): 100 mg EV em 2h (10 mg em bólus em 1 a 2 min, seguidos de 90 mg em infusão nas 2h). [1][10]

    • Peso < 65 kg: 10 mg em bólus, seguidos de infusão em 2h, sem exceder dose total de 1,5 mg/kg. [10]

    • Menor dose (reduz sangramento): 25 a 50 mg. [1]

    • Regime acelerado (não oficialmente aprovado; usado em instabilidade hemodinâmica extrema, como parada cardíaca): 0,6 mg/kg EV em 15 min (máx 50 mg). [16]

    • Reconstituir com água para injeção (1 mg/mL); diluir em SF 0,9% até ≥ 0,2 mg/mL; não usar glicose nem misturar com outros fármacos, inclusive heparina; administrar em acesso e equipo exclusivos. [10]

    • Anticoagulação adjunta: após o alteplase, iniciar ou retomar heparina quando o TTPa for < 2x o limite superior do normal; ajustar para TTPa de 50 a 70 s (1,5 a 2,5x a referência). [10]

  • Tenecteplase (Metalyse®) pó liofilizado 40 mg (8.000 U) e 50 mg (10.000 U) [11]

    • Uso off-label no TEP (bula aprovada apenas para IAM); testada em estudos de TEP como o PEITHO. [1][11]

    • Bólus IV único em 5 a 10 segundos, por peso (mesmo esquema por peso da bula): [11]

      • < 60 kg: 6.000 U (30 mg);

      • 60 a < 70 kg: 7.000 U (35 mg);

      • 70 a < 80 kg: 8.000 U (40 mg);

      • 80 a < 90 kg: 9.000 U (45 mg);

      • ≥ 90 kg: 10.000 U (50 mg).

    • Dose máxima 10.000 U (50 mg); reconstituir para 5 mg/mL; incompatível com glicose; não misturar com outros fármacos. [11]

Trombólise Dirigida por Cateter (CDL)

• Considerações:

  • Administração de trombolítico (comumente rt-PA) por cateter multiperfurado na artéria pulmonar. [1]

  • Manter anticoagulação concomitante: terapêutica (HBPM ou HNF) ou subterapêutica (HNF). [1]

• Indicações por categoria: [1]

  • E1: CDL associada à anticoagulação é razoável, para prevenir deterioração e mortalidade precoce (COR 2a).

  • D1-2: pode ser considerada (COR 2b).

  • C2-3: benefício incerto (COR 2b).

  • D1 a E1 em que se cogita trombólise: a eficácia da CDL sobre a sistêmica é incerta, mas a CDL pode ser considerada sobre a sistêmica para reduzir o risco de sangramento (COR 2b).

• Medicamento:

  • Alteplase (rt-PA) (Actilyse®) pó liofilizado 10 mg, 20 mg e 50 mg (reconstituir para 1 mg/mL) [10]

    • Dose na CDL: 5 a 10 mg de alteplase por artéria pulmonar; não usar dose < 5 mg/AP em relação à dose padrão. [1]

    • Reconstituir com água para injeção (1 mg/mL); pode diluir em SF 0,9%; não usar glicose nem misturar com outros fármacos. [10]

Contraindicações e Risco de Sangramento

• Por categoria (diretriz): trombólise contraindicada nas categorias A1 a C2, pelo aumento de sangramento maior e hemorragia intracraniana (COR 3: Dano). [1]

• Risco de sangramento aceitável: o maior benefício líquido ocorre em alto risco de morte por TEP com baixo risco de sangramento; há provável dano em baixo risco de morte com alto risco de sangramento. [1]

• Magnitude do risco com trombólise sistêmica: [1]

  • cerca de 9,9% de sangramento grave e 1,7% de hemorragia intracraniana em meta-análise;

  • no PEITHO (categorias C3-D2): sangramento extracraniano em 6,3% (vs 1,2% com placebo) e AVC em 2,4%, majoritariamente hemorrágico (vs 0,2% com placebo).

❌ Contraindicações absolutas à fibrinólise sistêmica (ESC 2019): [16]

• História de AVC hemorrágico ou AVC de origem desconhecida (independentemente do tempo).

• AVC isquêmico nos últimos 6 meses.

• Neoplasia do sistema nervoso central.

• Trauma grave, cirurgia ou traumatismo craniano nas últimas 3 semanas.

• Diátese hemorrágica (discrasia sanguínea).

• Sangramento ativo.

⚠️ Contraindicações relativas à fibrinólise sistêmica (ESC 2019): [16]

• Ataque isquêmico transitório nos últimos 6 meses.

• Anticoagulação oral.

• Gravidez ou primeira semana pós-parto.

• Locais de punção não compressíveis.

• Ressuscitação cardiopulmonar traumática.

• Hipertensão refratária (PAS > 180 mmHg).

• Doença hepática avançada.

• Endocardite infecciosa.

• Úlcera péptica ativa.

Trombectomia e Embolectomia

Trombectomia Mecânica (TM)

• Extração percutânea do trombo, em geral por acesso femoral; dispensa lítico.

• Indicação: razoável na E1; pode ser considerada em D1-2; incerta em C2-3.

• Contraindicada de rotina nas categorias A a C1.

Embolectomia Cirúrgica

• Embolectomia em circulação extracorpórea, tipicamente por esternotomia.

• Indicação: razoável na E1; pode ser considerada em D1-2.

• Não recomendada de rotina em A a C3; em E2 sem suporte circulatório mecânico, não recomendada sobre outras terapias avançadas.

Seguimento Pós-TEP

Acompanhamento e investigação

• 1ª semana pós-alta: educação, adesão, barreiras à anticoagulação, detecção de sangramento. [1]

• Até 3 meses: discutir duração da anticoagulação, exames adicionais, sintomas persistentes. [1]

• Por ≥ 1 ano: perguntar sobre sintomas e limitação funcional a cada consulta (rastreio de doença pulmonar tromboembólica crônica, CTEPD). [1]

• Reavaliar risco-benefício da anticoagulação na fase estendida. [1]

• Razoável rastrear ansiedade e depressão. [1]

• Sintomáticos em 3 a 6 meses: razoável teste de caminhada de 6 minutos. [1]

• Câncer oculto: história, exame e rastreio apropriado à idade; imagem de rotina (TC/PET-CT) não recomendada. [1]

• Trombofilia: teste pode ser razoável sem fator reversível maior + história familiar ou idade < 55 anos, se mudar conduta; não testar na fase aguda nem sob anticoagulante. [1]

• Reprodução: orientar contracepção; gestação após TEP com equipe especializada; no sangramento uterino anormal, ajustar manejo em vez de suspender anticoagulação. [1]

Atividade Física e Viagens

• Estimular deambulação precoce em vez de repouso no leito. [1]

• Meias de compressão em viagens ≥ 5 h para quem tem história de TEP. [1]

• TEP prévio relacionado a viagem, não anticoagulado: razoável dose única profilática no dia da viagem longa. [1]

• Categorias C2 a E: razoável restringir viagens longas por 4 semanas ou até resolução dos sintomas. [1]

Anticoagulação por Risco de Recorrência

• Quanto tempo?

  • Primeiro TEP sem fator reversível maior: continuar na fase estendida (benefício em prevenir recorrência).

  • Primeiro TEP por fator reversível maior: suspender ao fim de 3 a 6 meses.

  • Fator persistente: razoável continuar na fase estendida.

  • Fator reversível menor: decisão compartilhada.

• Qual agente escolher?

  • Agente na fase estendida: DOAC sobre AVK; em câncer, DOAC ou HBPM sobre AVK.

  • Sem opção de anticoagular: AVK preferível ao AAS (se não houver câncer); AAS em baixa dose sobre nenhuma terapia.

• Como prescrever?

  • Dose reduzida na fase estendida: preferir a meia dose para reduzir sangramento.

  • Apixabana (Eliquis®) comp. 2,5 mg e 5 mg [3]

    • Fase estendida (meia dose): 2,5 mg VO a cada 12h. [1][3]

  • Rivaroxabana (Xarelto®) comp. 10 mg, 15 mg e 20 mg [4]

    • Fase estendida (meia dose): 10 mg VO 1x/dia; 20 mg 1x/dia permanece opção conforme o risco de recorrência. [1][4]

    • Comprimido de 20 mg com alimento; 10 mg pode ser com ou sem alimento. [4]

  • Ácido acetilsalicílico (AAS) (AAS Protect®, Aspirina Prevent®) comp. 100 mg [1]

    • 100 mg VO 1x/dia, como alternativa na fase estendida quando o anticoagulante não é possível. [1]

TEP Recorrente

Considerações:

• Confirmar por imagem (CTPA ou V/Q); diagnóstico por acometimento de vaso/segmento antes não envolvido.

• Investigar contribuintes: adesão, dose subterapêutica, interações, câncer, anticorpos antifosfolípides.

• Aderente e em dose terapêutica: razoável trocar de classe; recorrência com anticoagulação terapêutica costuma migrar para parenteral (HBPM ou fondaparinux).

• Recorrência em dose reduzida: retomar dose plena da mesma classe.

• Câncer com recorrência apesar de HBPM: escalonar a HBPM em 20% a 25%.

Medicações:

• Enoxaparina (Clexane®) seringas 20 mg/0,2 mL, 40 mg/0,4 mL, 60 mg/0,6 mL, 80 mg/0,8 mL e 100 mg/1,0 mL [5]

  • Base do TEV: 1 mg/kg SC a cada 12h ou 1,5 mg/kg SC 1x/dia. [1][5]

  • Recorrência no câncer: escalonar a dose em 20% a 25% sobre a base. [1]

  • ClCr < 30 mL/min: 1 mg/kg SC 1x/dia. [5]

• Fondaparinux (Arixtra®) sol. inj. 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg e 10 mg [9]

  • Tratamento do TEV, por peso: < 50 kg, 5 mg; 50 a 100 kg, 7,5 mg; > 100 kg, 10 mg SC 1x/dia. [9]

  • Evitar em ClCr < 30 mL/min; não recomendado na lactação. [9]

Complicações e Sequelas

• Até metade mantém dispneia/limitação após 3 meses; cerca de metade tem defeitos de perfusão persistentes (obstrução vascular pulmonar residual, RPVO). [1]

• CTEPD (doença pulmonar tromboembólica crônica):

  • TEP prévio + sintomas persistentes + RPVO + limitação de origem vascular pulmonar, com ou sem hipertensão pulmonar (HP).

  • Quando há HP, denomina-se CTEPH (hipertensão pulmonar tromboembólica crônica). [1]

• Avaliação (dispneia/limitação após ≥ 3 meses) [1]

  • Ecocardiograma transtorácico + cintilografia de perfusão (planar, SPECT ou SPECT/CT), em vez do eco isolado.

  • Teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) razoável para excluir CTEPD.

  • Eco normal no TEP agudo: repetir em 3 a 6 meses tem baixo rendimento e pode ser omitido.

• Manejo [1]

  • Manter anticoagulação durante a investigação, salvo alto risco de sangramento.

  • CTEPD sem HP com sintomas persistentes: reabilitação pulmonar.

  • CTEPD com HP: encaminhar a centro especializado (angioplastia pulmonar por balão, tromboendarterectomia).

Critérios de Encaminhamento e Transferência

• Internação: Categorias C a E. [1]

• Transferência para centro com terapias avançadas [1]

  • Considerar em C3-D estáveis com alto risco (disfunção do VD, biomarcadores elevados).

  • Não transferir paciente instável (categoria E) antes da estabilização.

• Acionar PERT (equipe de resposta ao TEP) nas categorias C a E. [1]

• Encaminhar para Centro especializado em Hipertensão Pulmonar (HP) se:

  • CTEPD (doença pulmonar tromboembólica crônica) com HP para avaliar tromboendarterectomia ou angioplastia por balão. [1]

Referências

[1] CREAGER, Mark A. et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. Journal of the American College of Cardiology, v. 87, n. 13, p. 1626-1710, 2026. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.11.005. Acesso em: 13 jul. 2026.

[2] BRASIL. Ministério da Saúde. DATASUS. CID-10: I26 Embolia pulmonar (I26.0; I26.9). Disponível em: http://www2.datasus.gov.br/cid10/V2008/WebHelp/i26_i28.htm. Acesso em: 13 jul. 2026.

[3] BRISTOL-MYERS SQUIBB; PFIZER. Eliquis (apixabana): bula do profissional de saúde. Anvisa. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br. Acesso em: 13 jul. 2026.

[4] BAYER S.A. Xarelto (rivaroxabana): bula do profissional de saúde. Anvisa. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br. Acesso em: 13 jul. 2026.

[5] SANOFI MEDLEY. Clexane (enoxaparina sódica): bula do profissional de saúde. Anvisa. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br. Acesso em: 13 jul. 2026.

[6] BOEHRINGER INGELHEIM. Pradaxa (etexilato de dabigatrana): bula do profissional de saúde. Anvisa. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br. Acesso em: 13 jul. 2026.

[7] DAIICHI SANKYO BRASIL. Lixiana (edoxabana): bula do profissional de saúde. Anvisa. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br. Acesso em: 13 jul. 2026.

[8] FARMOQUÍMICA (FQM). Marevan (varfarina sódica): bula do profissional de saúde. Anvisa. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br. Acesso em: 13 jul. 2026.

[9] Fondaparinux (Arixtra®): posologia por peso no tratamento do TEV. Referência de prescrição em TEP. Disponível em: https://sanarmed.com/tromboembolismo-pulmonar-tep-como-prescrever-os-anticoagulantes-e-tromboliticos-yellowbook/. Acesso em: 13 jul. 2026.

[10] BOEHRINGER INGELHEIM. Actilyse (alteplase): bula do profissional de saúde (indicação embolia pulmonar). Anvisa. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br. Acesso em: 13 jul. 2026.

[11] BOEHRINGER INGELHEIM. Metalyse (tenecteplase): bula do profissional de saúde. Anvisa. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br. Acesso em: 13 jul. 2026.

[12] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico: heparina (heparina não fracionada). Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/heparina. Acesso em: 13 jul. 2026.

[13] Noradrenalina (hemitartarato): apresentação, diluição e infusão. Guia de drogas vasoativas. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br. Acesso em: 13 jul. 2026.

[14] Dobutamina (Dobutrex®): apresentação, diluição e infusão. Guia Farmacêutico Hospital São Camilo. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hospitalsaocamilosp.org.br. Acesso em: 13 jul. 2026.

[15] Vasopressina (Encrise®): apresentação, diluição e infusão. Guia de drogas vasoativas. Acesso em: 13 jul. 2026.