🎯 Fluxograma de manejo

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico [2][5].

• Critérios clínicos (WAO 2020): anafilaxia altamente provável quando presente qualquer um dos 2 critérios [4][5]:

  • Critério 1: início agudo (minutos a algumas horas) com envolvimento de pele, mucosa ou ambos (urticária generalizada, prurido ou rubor, edema de lábios, língua e úvula), associado a qualquer um:

    • Comprometimento respiratório: dispneia, broncoespasmo, estridor, pico de fluxo expiratório reduzido, hipoxemia

    • PA reduzida ou sintomas de disfunção de órgão-alvo: hipotonia (colapso), síncope, incontinência

    • Sintomas gastrointestinais graves: cólica abdominal intensa, vômitos repetitivos, especialmente após alérgeno não alimentar

  • Critério 2: início agudo de qualquer um (hipotensão, broncoespasmo, envolvimento laríngeo) após exposição a alérgeno conhecido ou altamente provável para aquele paciente (minutos a algumas horas), mesmo sem envolvimento cutâneo típico

• Definições usadas nos critérios [4][5]:

  • Hipotensão: queda da PAS acima de 30% do valor basal do paciente, ou PAS abaixo do limite para a idade:

    • Abaixo de 10 anos: PAS menor que 70 mmHg + (2 × idade em anos)

    • 10 anos ou mais e adultos: PAS menor que 90 mmHg

  • Broncoespasmo: excluir sintomas respiratórios baixos desencadeados por alérgeno inalante comum ou por alimento percebido como causador de reação "inalatória" sem ingestão

  • Envolvimento laríngeo: estridor, alteração vocal, odinofagia

• Aplicação à beira do leito:

  • Preencher os critérios não é pré-requisito para aplicar adrenalina [4]

  • A decisão de aplicar adrenalina e a resposta a ela não confirmam o diagnóstico [4]

  • Alterações de pele ou mucosa isoladas não são anafilaxia [2]

  • Pele e mucosa podem estar ausentes ou discretas em 10% a 20% das reações, com apresentação inicial só de broncoespasmo ou hipotensão [2]

  • Sintomas gastrointestinais sem comprometimento de via aérea, respiração ou circulação geralmente não indicam anafilaxia; dor abdominal e vômitos podem ser anafilaxia na alergia a inseto [6][2]

• Sinais de comprometimento a buscar na abordagem ABCDE [2]:

  • Via aérea: edema de língua e garganta (dificuldade para respirar ou engolir), rouquidão, estridor

  • Respiração: aumento do trabalho respiratório, sibilância ou tosse persistente, fadiga, hipoxemia (SpO₂ abaixo de 94%) com confusão ou cianose, parada respiratória

  • Circulação: palidez e pele fria e úmida, taquicardia importante, hipotensão, tontura, rebaixamento ou perda de consciência, arritmia, parada cardíaca

• Particularidades pediátricas:

  • Lactente: também sialorreia, irritabilidade, choro persistente, sonolência, hipotonia e pele mosqueada [6]

  • Criança pequena: palidez e hipotonia [6]

  • Primeiro sinal de comprometimento cardiovascular: taquicardia persistente; a hipotensão é tardia [6][2]

  • Em lactentes e crianças pequenas, a idade não se correlaciona com a gravidade da reação [4]

• Anamnese [5][3]:

  • Agente suspeito, via de exposição e dose

  • Sequência e horário de início dos sintomas

  • Cofatores: exercício, medicamentos em uso

  • Tratamentos aplicados anteriormente em situação semelhante

Diagnóstico diferencial

A reação vasovagal é a causa mais frequente de confusão [5][2].

Fonte: [2][5][7]

• Condições graves que simulam anafilaxia [2]:

  • Asma com risco de vida, sobretudo em crianças

  • Obstrução laríngea induzida (antiga disfunção de cordas vocais): não responde à adrenalina

  • Angioedema por IECA: pode ser grave e geralmente não responde à adrenalina

• Outras condições:

  • Resuscitation Council UK 2021 [2]:

    • Ataque de pânico, crise de perda de fôlego na criança, urticária ou angioedema espontâneos

  • SBP 2021 [5]:

    • Mastocitose sistêmica, angioedema hereditário, feocromocitoma, síndrome carcinoide, escombroidose

Esquema de tratamento

• Sequência inicial, simultânea quando houver mais de um socorrista [6][2]:

  • Chamar ajuda e avaliar pela abordagem ABCDE

  • Remover o desencadeante

  • Posicionar deitado, sem permitir que fique em pé ou ande

  • Adrenalina IM imediata: conferir em "Adrenalina intramuscular"

  • Monitorização, oxigênio e acesso venoso: conferir em "Medidas iniciais e posicionamento"

• Sem resposta adequada:

  • Repetir a adrenalina IM:

    • ASCIA 2026 e Resuscitation Council UK 2021 [6][2]:

      • Após 5 minutos

    • SBP 2021 [5]:

      • Se necessário, a cada 5 a 15 minutos

    • Preferir 5 minutos: o intervalo entre o início da anafilaxia e a PCR costuma ser curto, e esperar até 15 minutos por nova dose pode ser arriscado, embora algumas diretrizes admitam intervalos de 5 a 15 minutos [2][5][7]

  • Bolus de cristaloide: conferir em "Reposição volêmica" [6][2]

• Sem melhora respiratória ou cardiovascular após 2 doses de adrenalina IM:

  • Chamar ajuda especializada e iniciar infusão IV de adrenalina: conferir em "Anafilaxia refratária" [6][2]

• Adjuvantes, só depois da adrenalina e conforme o problema residual: conferir em "Tratamento adjuvante" [6][2]

• O que não fazer:

  • Atrasar a adrenalina para obter acesso, colher exame ou confirmar o diagnóstico [2][4]

  • Usar anti-histamínico, corticoide ou broncodilatador no lugar da adrenalina [6][2]

  • Aplicar adrenalina IV em bolus fora do cenário de especialista [6][2]

  • Permitir que o paciente fique em pé, ande ou sente subitamente [6][2]

• Após a estabilização: triptase, período de observação, orientações de alta e encaminhamento ao alergista: conferir em "Triptase sérica", "Observação e alta" e "Encaminhamento e prevenção"

Medidas iniciais e posicionamento

• Remover o desencadeante [6][2]:

  • Medicamento ou hemoderivado IV: interromper a infusão

  • Picada de abelha: retirar o ferrão o quanto antes (rapidez importa mais que o método)

  • Alimento: interromper a ingestão; não induzir vômito

  • Não atrasar a adrenalina se não for possível remover o desencadeante

• Posicionamento [6][2][5]:

  • Não permitir que fique em pé ou ande, mesmo se parecer recuperado: a morte pode ocorrer em minutos

  • Transportar em maca ou cadeira de rodas com as pernas estendidas, inclusive até o banheiro

  • Com comprometimento cardiovascular: deitado, com ou sem elevação de membros inferiores

  • Com dificuldade respiratória predominante: sentado, com as pernas estendidas à frente, nunca em cadeira; deitar imediatamente se houver alteração da consciência ou queda da PA

  • Inconsciente com respiração normal, ou vomitando: decúbito lateral (posição de recuperação)

  • Gestante: decúbito lateral esquerdo

  • Lactente e criança pequena: deitado ou sentado com as pernas estendidas no colo do cuidador, nunca na vertical nem sobre o ombro

  • Manter deitado até a estabilidade hemodinâmica, em geral no mínimo 1 hora após 1 dose de adrenalina e 4 horas após mais de 1 dose [6]

• Monitorização, assim que possível, sem atrasar a adrenalina: oximetria, PA não invasiva e ECG [6][2]

• Oxigênio:

  • Resuscitation Council UK 2021 [2]:

    • Concentração máxima com máscara com reservatório no início; depois titular para SpO₂ de 94% a 98% (88% a 92% se houver risco de insuficiência respiratória hipercápnica)

  • SBP 2021 [5]:

    • Suplementar se SatO₂ igual ou abaixo de 95%

• Acesso venoso de maior calibre possível; IO se o acesso venoso demorar [5][2]

• PCR: iniciar RCP imediatamente e seguir o protocolo de suporte avançado de vida; após a parada, a absorção IM não é confiável, e a adrenalina passa a ser IV ou IO nas doses do suporte avançado; considerar ressuscitação prolongada [2]

• Exames da emergência conforme o quadro: ECG de 12 derivações, radiografia de tórax, eletrólitos, gasometria arterial [2]

Adrenalina intramuscular

• Primeira linha em qualquer idade [6][2][5][8]:

  • Epinefrina (Adren®) sol. inj. 1 mg/mL (1:1.000) (ampola 1 mL)

    • Adulto e adolescente:

      • ASCIA 2026:

        • Mais de 50 kg (acima de 12 anos e adultos): 0,5 mL IM

      • Resuscitation Council UK 2021:

        • Adulto e criança acima de 12 anos: 0,5 mL (500 mcg) IM

        • Criança pequena ou pré-púbere: 0,3 mL (300 mcg) IM

      • SBP 2021:

        • Adultos e adolescentes: 0,2 a 0,5 mg IM (dose máxima)

    • Criança:

      • ASCIA 2026:

        • 0,01 mL/kg (0,01 mg/kg) IM, máximo de 0,5 mL por dose

        • Por peso:

          • Menos de 7,5 kg (cerca de 1 ano ou menos): 0,1 mL

          • 7,5 kg (cerca de 1 a 2 anos): 0,1 mL

          • 15 kg (cerca de 2 a 3 anos): 0,15 mL

          • 20 kg (cerca de 4 a 6 anos): 0,2 mL

          • 30 kg (cerca de 7 a 10 anos): 0,3 mL

          • 40 kg (cerca de 10 a 12 anos): 0,4 mL

      • Resuscitation Council UK 2021:

        • 6 a 12 anos: 0,3 mL (300 mcg) IM

        • 6 meses a 6 anos: 0,15 mL (150 mcg) IM

        • Menos de 6 meses: 0,1 a 0,15 mL (100 a 150 mcg) IM

      • SBP 2021:

        • 0,01 mg/kg IM, máximo de 0,3 mg

    • Repetição:

      • ASCIA 2026 e Resuscitation Council UK 2021:

        • Após 5 minutos, se resposta ausente ou inadequada

      • SBP 2021:

        • Se necessário, a cada 5 a 15 minutos

    • Administração: IM na face anterolateral do terço médio da coxa, com agulha longa o bastante para atingir o músculo (25 mm para todas as idades; 38 mm em alguns adultos; 16 mm em lactente muito pequeno); proteger a ampola da luz e desprezar o volume restante

  • Considerações

    • Aplicar diante de qualquer comprometimento de via aérea, respiração ou circulação; na dúvida, aplicar [6][2]

    • Não é preciso preencher todos os critérios diagnósticos para considerar aplicar [4]

    • Preferir repetir após 5 minutos: o intervalo entre o início da anafilaxia e a PCR costuma ser curto, e esperar até 15 minutos por nova dose pode ser arriscado, embora algumas diretrizes admitam intervalos de 5 a 15 minutos [2][5][7]

    • Sem melhora após 2 doses: seguir Anafilaxia refratária [6][2]

    • Vias subcutânea e inalatória não substituem a via IM [2]

    • Sem ajuste de dose em grupos específicos, como usuários de antidepressivo tricíclico [2]

    • Palidez pode persistir após 2 a 3 doses em criança pequena; PA muito elevada sugere superdose [2]

    • Lactente [6]:

      • Pode manter palidez após 1 ou mais doses, com resolução sem doses adicionais

      • Mais de 2 doses podem causar hipertensão e taquicardia, confundidas com anafilaxia persistente; guiar novas doses pela PA

Reposição volêmica

• Hipotensão, choque ou resposta inadequada à primeira dose de adrenalina [6][2][5]:

  • Cloreto de sódio sol. inj. 0,9%

    • Adulto e adolescente:

      • ASCIA 2026:

        • 10 a 20 mL/kg em bolus

      • Resuscitation Council UK 2021:

        • 500 a 1.000 mL em bolus rápido; repetir conforme resposta

        • Choque grave pode exigir 3 a 5 L

      • SBP 2021:

        • 1 a 2 L IV rapidamente

    • Criança:

      • ASCIA 2026:

        • 10 a 20 mL/kg em bolus

      • Resuscitation Council UK 2021:

        • 10 mL/kg em bolus rápido; repetir conforme resposta

      • SBP 2021:

        • 5 a 10 mL/kg nos primeiros 5 minutos e 30 mL/kg na primeira hora

    • Administração: IV em bolus rápido, pelo acesso de maior calibre possível; IO se o acesso venoso demorar

  • Considerações

    • Grandes volumes: preferir cristaloide sem glicose balanceado (Ringer lactato, Plasma-Lyte®) ao SF 0,9%, pelo risco de hipercloremia [2]

    • Coloide não é indicado e pode causar anafilaxia: suspender coloide em infusão [2]

    • Repetir a adrenalina IM após 5 minutos enquanto se obtém o acesso [2]

    • Regular a infusão pelo pulso e pela PA e vigiar sobrecarga de volume [5]

Anafilaxia refratária

Definição:

• ASCIA 2026 e Resuscitation Council UK 2021 [6][2]:

  • Sintomas respiratórios ou cardiovasculares persistentes apesar de 2 doses adequadas de adrenalina IM

• AAAAI/ACAAI 2023 [4]:

  • Anafilaxia persistente apesar de adrenalina e medidas dirigidas aos sintomas, depois de 3 ou mais doses adequadas de adrenalina ou do início de infusão IV

Medidas imediatas [6][2]:

• Chamar ajuda especializada precocemente; suporte de terapia intensiva é essencial

• Acesso IV dedicado, ou IO se a punção falhar

• Manter adrenalina IM a cada 5 minutos até iniciar a infusão

• Iniciar infusão IV de adrenalina e otimizar o volume

Adrenalina IV:

• Infusão contínua de adrenalina, anafilaxia refratária [6][2][8]:

  • Epinefrina (Adren®) sol. inj. 1 mg/mL (1:1.000) (ampola 1 mL)

    • ASCIA 2026:

      • Pronto-socorro e hospital terciário: 1 mL (1 mg) em 100 mL de SF 0,9%; iniciar a 0,5 mL/kg/h (cerca de 0,1 mcg/kg/min)

      • Hospital não terciário ou pré-hospitalar: 1 mL (1 mg) em 1.000 mL de SF 0,9%; iniciar a cerca de 5 mL/kg/h (cerca de 0,1 mcg/kg/min)

        • Sem bomba de infusão: cerca de 2 gotas por segundo no adulto (equipo de cerca de 20 gotas/mL)

      • Titular conforme resposta clínica e efeitos adversos

    • Resuscitation Council UK 2021:

      • 1 mL (1 mg) em 100 mL de SF 0,9%

      • Início conforme gravidade, em adulto e criança:

        • Moderada: 0,5 mL/kg/h (cerca de 0,1 mcg/kg/min)

        • Grave (hipotensão ou hipóxia): 1 mL/kg/h

      • Titular para a menor taxa eficaz; o equilíbrio é atingido 5 a 10 minutos após cada ajuste

      • Desmame:

        • Com a melhora, reduzir até cerca de 50% da taxa inicial

        • 1 hora após a resolução de todos os sinais e sintomas, reduzir progressivamente em 30 minutos e suspender; reiniciar se houver recorrência

    • Administração: IV ou IO, em bomba de infusão e linha exclusiva, sem conexão em Y; pode correr em veia periférica; não infundir no mesmo membro do manguito de PA; proteger da luz; solução diluída estável por 24 horas em temperatura ambiente

  • Considerações

    • Monitorização contínua obrigatória: ECG, oximetria e PA não invasiva ao menos a cada 5 minutos [2]

    • Até iniciar a infusão, manter adrenalina IM a cada 5 minutos [6][2]

    • Taquicardia, tremor e palidez com PA normal ou elevada indicam excesso: reduzir a taxa, ou suspender se grave [2]

    • Solução de 1 mg em 1.000 mL: uso temporário, pelo risco de sobrecarga de volume [6]

    • Infusão prolongada exige acesso venoso central [2]

    • Adrenalina, diretrizes [4][7][5]:

      • Na anafilaxia, não há contraindicação absoluta à adrenalina [4][7]

      • Adrenalina IM imediata mesmo em idade avançada ou com fatores de risco cardíaco [4]

      • Uso de betabloqueador: pode exigir doses maiores de adrenalina [5]

    • Adrenalina, bulas [9][10]:

      • Em emergência, qualquer contraindicação é relativa

      • Uso de betabloqueador: risco de hipertensão grave e hemorragia cerebral

      • Cautela na angina e na asma de longa duração

      • Trabalho de parto: pode retardar a segunda fase

      • Contém metabissulfito de sódio

    • Adrenalina, bula do Adren Ped® [10]:

      • Não usar com qualquer um: glaucoma de ângulo fechado; anestesia com halotano ou ciclopropano

      • Em geral, não usar com qualquer um: tireotoxicose, diabetes, uso de IMAO, hipertensão ou outra doença cardiovascular

    • Adrenalina, bula do Adren® [9]:

      • Não administrar após uso de cocaína, pelo risco de arritmia

      • Não administrar na mesma via que bicarbonato

• Adrenalina IV em bolus, só por profissional experiente em vasopressores, em situação de peri-PCR ou enquanto a infusão é preparada [6][2][7][10]:

  • Epinefrina (Adren®) sol. inj. 1 mg/mL (1:1.000) (ampola 1 mL)

    • ASCIA 2026:

      • Criança em idade escolar ou adulto: 1 mcg/kg IV (máximo de 50 mcg) em 1 a 2 minutos; repetir conforme resposta

    • Resuscitation Council UK 2021:

      • Adulto: 50 mcg (0,5 mL da solução de 100 mcg/mL) IV; se precisar repetir, iniciar a infusão

      • Criança: sem dose estabelecida; pode haver resposta com 1 mcg/kg

    • Administração: nunca aplicar a solução 1:1.000 sem diluir; diluir 1 mL em 9 mL de água destilada ou SF 0,9% para obter 100 mcg/mL (1:10.000) ou usar Adren Ped® 0,1 mg/mL (1:10.000, ampola 5 mL), já diluída

  • Considerações

    • Fora desses cenários, bolus IV não é recomendado; na PCR, seguir o protocolo de suporte avançado de vida [6][2]

    • Dose pediátrica exige diluição e dupla checagem cuidadosas [2]

    • Adrenalina, diretrizes [4][7][5]:

      • Na anafilaxia, não há contraindicação absoluta à adrenalina [4][7]

      • Adrenalina IM imediata mesmo em idade avançada ou com fatores de risco cardíaco [4]

      • Uso de betabloqueador: pode exigir doses maiores de adrenalina [5]

    • Adrenalina, bulas [9][10]:

      • Em emergência, qualquer contraindicação é relativa

      • Uso de betabloqueador: risco de hipertensão grave e hemorragia cerebral

      • Cautela na angina e na asma de longa duração

      • Trabalho de parto: pode retardar a segunda fase

      • Contém metabissulfito de sódio

    • Adrenalina, bula do Adren Ped® [10]:

      • Não usar com qualquer um: glaucoma de ângulo fechado; anestesia com halotano ou ciclopropano

      • Em geral, não usar com qualquer um: tireotoxicose, diabetes, uso de IMAO, hipertensão ou outra doença cardiovascular

    • Adrenalina, bula do Adren® [9]:

      • Não administrar após uso de cocaína, pelo risco de arritmia

      • Não administrar na mesma via que bicarbonato

Sem possibilidade de infusão IV, fora do hospital ou em centro sem estrutura [6][2]:

• Repetir adrenalina IM a cada 5 minutos enquanto persistirem sinais respiratórios ou cardiovasculares graves

• Bolus de SF 0,9% 20 mL/kg IV ou IO, se possível [6]

• Oxigênio suplementar

• Transferir para centro com suporte avançado

Problema residual, mantendo a infusão de adrenalina:

• Via aérea [6][2]:

  • Obstrução parcial ou estridor: adrenalina nebulizada e intubação precoce, pelo profissional mais experiente disponível, seguindo protocolo de via aérea difícil

    • Estridor (obstrução de via aérea superior), como adjuvante após adrenalina IM [6][2][11][12]:

      • Epinefrina (Adren®) sol. inj. 1 mg/mL (1:1.000) (ampola 1 mL)

        • 5 mL (5 ampolas) por nebulização

        • Administração: nebulizar os 5 mL sem diluir, com máscara e oxigênio como gás de nebulização

      • Considerações

        • Não substitui a adrenalina IM nem a infusão [2]

        • Não deve atrasar a intubação na obstrução crítica [2]

  • Obstrução total: pode exigir via aérea cirúrgica se a intubação não for possível

  • Oxigenação tecidual é mais importante que a intubação [2]

• Respiração [6][2]:

  • Broncoespasmo grave persistente: nebulizar salbutamol e ipratrópio com oxigênio, mantendo a infusão de adrenalina

    • Sibilância ou broncoespasmo persistente após adrenalina: broncodilatador [6][2][5][8]:

      • Salbutamol (Aerolin®) aerossol 100 mcg/jato (200 doses)

        • Adulto e adolescente:

          • ASCIA 2026:

            • 8 a 12 jatos com espaçador

          • SBP 2021:

            • 4 a 8 jatos a cada 20 minutos, máximo de 20 jatos

        • Criança:

          • ASCIA 2026:

            • 8 a 12 jatos com espaçador

          • SBP 2021:

            • 50 mcg/kg por dose (1 jato para cada 2 kg), máximo de 10 jatos

        • Administração: via inalatória com espaçador; agitar o inalador antes de cada uso

      • Salbutamol (Aerolin®) sol. para nebulização 5 mg/mL (frasco 10 mL)

        • Adulto e adolescente:

          • ASCIA 2026 e Resuscitation Council UK 2021:

            • 5 mg

          • SBP 2021:

            • 2,5 a 5 mg a cada 20 minutos, por 3 doses

        • Criança:

          • ASCIA 2026:

            • 5 mg

          • Resuscitation Council UK 2021:

            • Acima de 5 anos: 5 mg

            • Abaixo de 5 anos: 2,5 mg

          • SBP 2021:

            • 0,07 a 0,15 mg/kg a cada 20 minutos, até 3 doses, máximo de 5 mg

        • Administração: diluir em SF 0,9% até volume final de 2 a 2,5 mL; nebulizar com oxigênio

      • Ipratrópio (Atrovent®) sol. para nebulização 0,25 mg/mL (1 mL = 20 gotas) (frasco 20 mL)

        • Adulto e criança acima de 12 anos: 500 mcg (2 mL)

        • 2 a 12 anos: 250 mcg (1 mL)

        • Menos de 2 anos: 125 mcg (0,5 mL)

        • Administração: diluir em SF 0,9% até volume final de 3 a 5 mL; nebulizar com oxigênio a 6 a 8 L/min; não misturar com cromoglicato dissódico no mesmo nebulizador

      • Considerações

        • Não substituem a adrenalina: não tratam obstrução de via aérea superior, hipotensão nem choque [6]

        • Broncoespasmo grave persistente: seguir também o protocolo de asma com risco de vida [6]

        • Sulfato de magnésio não é broncodilatador IV de primeira linha na anafilaxia, pelo risco de vasodilatação e piora da hipotensão [2]

  • Apneia ou respiração ineficaz: ventilação com bolsa-válvula-máscara e intubação precoce

• Circulação [6][2]:

  • Hipotensão, bolus de cristaloide:

    • ASCIA 2026 [6]:

      • 10 a 20 mL/kg

    • Resuscitation Council UK 2021 [2]:

      • Adulto: 500 a 1.000 mL por bolus

      • Criança: 10 mL/kg por bolus

      • Titular pela resposta

  • Choque: priorizar a infusão de adrenalina e manter os bolus

  • Linha arterial para PA contínua e acesso venoso central [2]

  • Choque refratário à infusão de adrenalina e ao volume, sob orientação de especialista [2][8]:

    • Noradrenalina sol. inj. 4 mg/4 mL de norepinefrina base (ampola 4 mL; equivale a 8 mg/4 mL de hemitartarato)

      • Adulto: 0,05 a 0,5 mcg/kg/min IV em infusão contínua

      • Criança: iniciar a 0,1 mcg/kg/min IV em infusão contínua

      • Administração: diluir 1 ampola (4 mL) em 100 ou 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%; bomba de infusão, em veia central; não administrar sem diluir nem com bicarbonato ou outra solução alcalina no mesmo acesso

    • Vasopressina (Encrise®) sol. inj. 20 UI/mL (ampola 1 mL)

      • Adulto: 2 UI IV em bolus, repetir se necessário; considerar infusão

      • Criança: 0,02 a 0,06 UI/kg/h IV em infusão contínua

      • Administração:

        • Adulto: IV em bolus ou infusão contínua, preferencialmente em veia central ou periférica profunda

        • Criança: diluir 1 UI/kg em 50 mL; bolus de 2 mL e depois 1 a 3 mL/h

    • Considerações

      • Associar à infusão de adrenalina, sem substituí-la [2]

      • A escolha do vasopressor segue o especialista e o protocolo local [2]

      • Noradrenalina, bula [13]:

        • Hipotensão por hipovolemia: usar só como medida emergencial, até completar a reposição volêmica

        • Contraindicada na trombose mesentérica ou periférica, salvo como medida salva-vidas

        • Anestesia com halotano ou ciclopropano, hipóxia profunda ou hipercapnia: risco de taquicardia ou fibrilação ventricular

        • Uso de IMAO ou antidepressivo tricíclico: risco de hipertensão grave e prolongada

        • Medir a PA a cada 2 minutos até o alvo e, depois, a cada 5 minutos; não deixar o paciente desassistido

        • Extravasamento: infiltrar o local, o quanto antes, com 10 a 15 mL de SF 0,9% contendo 5 a 10 mg de fentolamina

        • Criança: segurança e efetividade não estabelecidas na bula

        • Contém bissulfito de sódio

      • Vasopressina, bula [14]:

        • Contraindicada na nefrite crônica com retenção de nitrogênio

        • Doença vascular, sobretudo coronariana: só com extrema cautela; pode precipitar angina e, em doses altas, infarto

        • Risco de intoxicação hídrica: reconhecer tontura, desatenção e cefaleia

        • Cautela com qualquer um: epilepsia, enxaqueca, asma, insuficiência cardíaca

        • ECG e eletrólitos periódicos

        • Criança muito pequena e idoso: cautela, pelo risco de hiper-hidratação e hiponatremia

        • Uso fora da bula: a bula não inclui a anafilaxia

  • Uso de betabloqueador, com anafilaxia refratária à infusão de adrenalina e ao volume [2][5][8]:

    • Glucagon (GlucaGen® HypoKit) pó liofilizado 1 mg (frasco-ampola)

      • Resuscitation Council UK 2021:

        • Adulto: 1 mg IV; repetir ou seguir com infusão de 1 a 2 mg/h

        • Criança: 20 a 30 mcg/kg IV (máximo de 1 mg), repetir a cada 5 minutos

      • SBP 2021:

        • 5 a 15 mcg/min IV em infusão contínua

      • Administração: injetar todo o diluente da seringa (1 mL de água para injeção) no frasco-ampola e agitar suavemente até a solução ficar límpida; usar imediatamente após o preparo; conservar sob refrigeração

    • Considerações

      • Monitorar hiperglicemia, vômitos, hipocalemia e hipocalcemia [2]

      • Contraindicado no feocromocitoma [15]

      • Pode não ter efeito no insulinoma e no glucagonoma [15]

      • Pode aumentar o efeito anticoagulante da varfarina [15]

      • Uso fora da bula: a bula prevê só a hipoglicemia grave, por via SC ou IM [15]

  • PCR: compressões precoces, adrenalina IV ou IO pelo protocolo de PCR, reposição volêmica agressiva; considerar RCP prolongada e suporte extracorpóreo quando disponível [2]

• Corticoide:

  • Anafilaxia refratária após a ressuscitação inicial, ou asma ou choque persistentes: corticoide (Resuscitation Council UK 2021) [2][8]:

    • Hidrocortisona pó para sol. inj. 100 mg e 500 mg (frasco-ampola)

      • Adulto: 200 mg IV como dose inicial

      • Criança: 4 mg/kg IV, máximo de 200 mg

      • Administração: reconstituir 100 mg em 2 mL e 500 mg em 4 mL de água para injeção; IV em bolus (100 mg ou menos em 30 segundos; 500 mg ou mais em 10 minutos) ou em infusão

    • Considerações

      • Nunca antes nem no lugar da adrenalina [6][2]

      • Não é rotina no tratamento de emergência [2]

      • Sem benefício demonstrado na prevenção de reação bifásica [2]

      • Preferir a via oral quando possível [2]

Tratamento adjuvante

Adjuvantes não substituem a adrenalina e só entram depois dela [6][2].

• Estridor (obstrução de via aérea superior), como adjuvante após adrenalina IM [6][2][11][12]:

  • Epinefrina (Adren®) sol. inj. 1 mg/mL (1:1.000) (ampola 1 mL)

    • 5 mL (5 ampolas) por nebulização

    • Administração: nebulizar os 5 mL sem diluir, com máscara e oxigênio como gás de nebulização

  • Considerações

    • Não substitui a adrenalina IM nem a infusão [2]

    • Não deve atrasar a intubação na obstrução crítica [2]

• Sibilância ou broncoespasmo persistente após adrenalina: broncodilatador [6][2][5][8]:

  • Salbutamol (Aerolin®) aerossol 100 mcg/jato (200 doses)

    • Adulto e adolescente:

      • ASCIA 2026:

        • 8 a 12 jatos com espaçador

      • SBP 2021:

        • 4 a 8 jatos a cada 20 minutos, máximo de 20 jatos

    • Criança:

      • ASCIA 2026:

        • 8 a 12 jatos com espaçador

      • SBP 2021:

        • 50 mcg/kg por dose (1 jato para cada 2 kg), máximo de 10 jatos

    • Administração: via inalatória com espaçador; agitar o inalador antes de cada uso

  • Salbutamol (Aerolin®) sol. para nebulização 5 mg/mL (frasco 10 mL)

    • Adulto e adolescente:

      • ASCIA 2026 e Resuscitation Council UK 2021:

        • 5 mg

      • SBP 2021:

        • 2,5 a 5 mg a cada 20 minutos, por 3 doses

    • Criança:

      • ASCIA 2026:

        • 5 mg

      • Resuscitation Council UK 2021:

        • Acima de 5 anos: 5 mg

        • Abaixo de 5 anos: 2,5 mg

      • SBP 2021:

        • 0,07 a 0,15 mg/kg a cada 20 minutos, até 3 doses, máximo de 5 mg

    • Administração: diluir em SF 0,9% até volume final de 2 a 2,5 mL; nebulizar com oxigênio

  • Ipratrópio (Atrovent®) sol. para nebulização 0,25 mg/mL (1 mL = 20 gotas) (frasco 20 mL)

    • Adulto e criança acima de 12 anos: 500 mcg (2 mL)

    • 2 a 12 anos: 250 mcg (1 mL)

    • Menos de 2 anos: 125 mcg (0,5 mL)

    • Administração: diluir em SF 0,9% até volume final de 3 a 5 mL; nebulizar com oxigênio a 6 a 8 L/min; não misturar com cromoglicato dissódico no mesmo nebulizador

  • Considerações

    • Não substituem a adrenalina: não tratam obstrução de via aérea superior, hipotensão nem choque [6]

    • Broncoespasmo grave persistente: seguir também o protocolo de asma com risco de vida [6]

    • Sulfato de magnésio não é broncodilatador IV de primeira linha na anafilaxia, pelo risco de vasodilatação e piora da hipotensão [2]

• Sibilância persistente após adrenalina: corticoide (ASCIA 2026) [6][8]:

  • Hidrocortisona pó para sol. inj. 100 mg e 500 mg (frasco-ampola)

    • 5 mg/kg IV, máximo de 200 mg

    • Administração: reconstituir 100 mg em 2 mL e 500 mg em 4 mL de água para injeção; IV em bolus (100 mg ou menos em 30 segundos; 500 mg ou mais em 10 minutos) ou em infusão

  • Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg e 20 mg

    • 1 mg/kg VO, máximo de 50 mg

    • Administração: via oral, após o desjejum

  • Prednisolona (Predsim®) sol. oral 3 mg/mL (frasco 60 mL)

    • 1 mg/kg VO, máximo de 50 mg

    • Administração: via oral, após as refeições

  • Considerações

    • Nunca antes nem no lugar da adrenalina [6][2]

    • Sem benefício demonstrado na prevenção de reação bifásica [2]

• Anafilaxia refratária após a ressuscitação inicial, ou asma ou choque persistentes: corticoide (Resuscitation Council UK 2021) [2][8]:

  • Hidrocortisona pó para sol. inj. 100 mg e 500 mg (frasco-ampola)

    • Adulto: 200 mg IV como dose inicial

    • Criança: 4 mg/kg IV, máximo de 200 mg

    • Administração: reconstituir 100 mg em 2 mL e 500 mg em 4 mL de água para injeção; IV em bolus (100 mg ou menos em 30 segundos; 500 mg ou mais em 10 minutos) ou em infusão

  • Considerações

    • Nunca antes nem no lugar da adrenalina [6][2]

    • Não é rotina no tratamento de emergência [2]

    • Sem benefício demonstrado na prevenção de reação bifásica [2]

    • Preferir a via oral quando possível [2]

• Sintomas cutâneos persistentes após a estabilização: anti-histamínico oral não sedante [6][2][8][16]:

  • Cetirizina (Zyrtec®) comp. rev. 10 mg

    • 12 anos ou mais e adultos: 10 a 20 mg VO

    • Administração: via oral, com um pouco de líquido; não partir nem mastigar

  • Cetirizina (Zyrtec®) sol. oral 1 mg/mL (frasco 120 mL)

    • Resuscitation Council UK 2021:

      • 6 a 11 anos: 5 a 10 mg VO

      • 2 a 6 anos: 2,5 a 5 mg VO

      • Menos de 2 anos: 250 mcg/kg VO

    • Bula:

      • Contraindicada abaixo de 2 anos

    • Administração: via oral, com o copo dosador

  • Considerações

    • Não trata comprometimento respiratório nem cardiovascular [6][2]

    • Evitar anti-histamínico oral sedante: a sonolência pode simular sinais de anafilaxia [6]

    • Cetirizina: dose acima de 10 mg/dia é uso fora da bula [16]

• Segunda linha (SBP 2021): anti-histamínico IV [5][8]:

  • Difenidramina (Difenidrin®) sol. inj. 50 mg/mL (ampola 1 mL)

    • Adultos e adolescentes: 25 a 50 mg IV

    • Crianças: 1 mg/kg IV, máximo de 50 mg

    • Administração: IV direta em 1 a 3 minutos ou infusão em 15 a 30 minutos, diluída em SF 0,9%, SG 5% ou SG 10% (volume sugerido de 50 mL); taxa máxima de 25 mg/min

  • Considerações

    • Não faz parte do tratamento inicial de emergência e não trata via aérea, respiração nem circulação [2]

    • Após a estabilização, preferir anti-H1 oral não sedante; via IV ou IM só se a via oral não for possível [2]

    • Bolus IV rápido de anti-H1 pode causar hipotensão [2]

    • Perioperatório pediátrico: anti-H1 IV ou IM não é recomendado [7]

• Segunda linha (SBP 2021): corticoide [5][6][8]:

  • Metilprednisolona pó para sol. inj. 125 mg e 500 mg (frasco-ampola)

    • 1 a 2 mg/kg/dia IV

    • Dose máxima:

      • 40 mg, calculada a partir dos 50 mg de prednisolona da ASCIA 2026 (1 mg de prednisolona equivale a 0,8 mg de metilprednisolona)

    • Administração: reconstituir com o diluente próprio (125 mg em 2 mL; 500 mg em 8 mL); não aplicar doses moderadas ou altas em push

  • Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg e 20 mg

    • 0,5 a 1 mg/kg/dia VO

    • Dose máxima:

      • ASCIA 2026:

        • 50 mg

    • Administração: via oral, após o desjejum

  • Considerações

    • Esquema de diretriz pediátrica [5]

    • Nunca antes nem no lugar da adrenalina [6][2]

    • Não é rotina no tratamento de emergência [2]

    • Sem benefício demonstrado na prevenção de reação bifásica [2]

• Não recomendado na anafilaxia:

  • Prometazina injetável:

    • Pode piorar a hipotensão e causar necrose muscular [6]

    • Contraindicada abaixo de 2 anos, pelo risco de depressão respiratória fatal [8]

💊 Como prescrever?

Primeira linha em qualquer idade [5][6]:

• Epinefrina (Adren®) sol. inj. 1 mg/mL (1:1.000) (ampola 1 mL)

  • Adulto e adolescente:

    • ASCIA 2026:

      • Mais de 50 kg (acima de 12 anos e adultos): 0,5 mL IM

    • Resuscitation Council UK 2021:

      • Adulto e criança acima de 12 anos: 0,5 mL (500 mcg) IM

        • Criança pequena ou pré-púbere: 0,3 mL (300 mcg) IM

    • SBP 2021:

      • Adultos e adolescentes: 0,2 a 0,5 mg IM (dose máxima)

  • Criança:

    • ASCIA 2026:

      • 0,01 mL/kg (0,01 mg/kg) IM, máximo de 0,5 mL por dose

      • Por peso:

        • Menos de 7,5 kg (cerca de 1 ano ou menos): 0,1 mL

        • 7,5 kg (cerca de 1 a 2 anos): 0,1 mL

        • 15 kg (cerca de 2 a 3 anos): 0,15 mL

        • 20 kg (cerca de 4 a 6 anos): 0,2 mL

        • 30 kg (cerca de 7 a 10 anos): 0,3 mL

        • 40 kg (cerca de 10 a 12 anos): 0,4 mL

    • Resuscitation Council UK 2021:

      • 6 a 12 anos: 0,3 mL (300 mcg) IM

      • 6 meses a 6 anos: 0,15 mL (150 mcg) IM

      • Menos de 6 meses: 0,1 a 0,15 mL (100 a 150 mcg) IM

    • SBP 2021:

      • 0,01 mg/kg IM, máximo de 0,3 mg

  • Repetição:

    • ASCIA 2026 e Resuscitation Council UK 2021:

      • Após 5 minutos, se resposta ausente ou inadequada

    • SBP 2021:

      • Se necessário, a cada 5 a 15 minutos

  • Administração: IM na face anterolateral do terço médio da coxa, com agulha longa o bastante para atingir o músculo (25 mm para todas as idades; 38 mm em alguns adultos; 16 mm em lactente muito pequeno); proteger a ampola da luz e desprezar o volume restante

Hipotensão, choque ou resposta inadequada à primeira dose de adrenalina [5][6]:

• Cloreto de sódio sol. inj. 0,9%

  • Adulto e adolescente:

    • ASCIA 2026:

      • 10 a 20 mL/kg em bolus

    • Resuscitation Council UK 2021:

      • 500 a 1.000 mL em bolus rápido; repetir conforme resposta

      • Choque grave pode exigir 3 a 5 L

    • SBP 2021:

      • 1 a 2 L IV rapidamente

  • Criança:

    • ASCIA 2026:

      • 10 a 20 mL/kg em bolus

    • Resuscitation Council UK 2021:

      • 10 mL/kg em bolus rápido; repetir conforme resposta

    • SBP 2021:

      • 5 a 10 mL/kg nos primeiros 5 minutos e 30 mL/kg na primeira hora

  • Administração: IV em bolus rápido, pelo acesso de maior calibre possível; IO se o acesso venoso demorar

Infusão contínua de adrenalina, anafilaxia refratária [6][2]:

• Epinefrina (Adren®) sol. inj. 1 mg/mL (1:1.000) (ampola 1 mL)

  • ASCIA 2026:

    • Pronto-socorro e hospital terciário: 1 mL (1 mg) em 100 mL de SF 0,9%; iniciar a 0,5 mL/kg/h (cerca de 0,1 mcg/kg/min)

    • Hospital não terciário ou pré-hospitalar: 1 mL (1 mg) em 1.000 mL de SF 0,9%; iniciar a cerca de 5 mL/kg/h (cerca de 0,1 mcg/kg/min)

      • Sem bomba de infusão: cerca de 2 gotas por segundo no adulto (equipo de cerca de 20 gotas/mL)

    • Titular conforme resposta clínica e efeitos adversos

  • Resuscitation Council UK 2021:

    • 1 mL (1 mg) em 100 mL de SF 0,9%

    • Início conforme gravidade, em adulto e criança:

      • Moderada: 0,5 mL/kg/h (cerca de 0,1 mcg/kg/min)

      • Grave (hipotensão ou hipóxia): 1 mL/kg/h

    • Titular para a menor taxa eficaz; o equilíbrio é atingido 5 a 10 minutos após cada ajuste

    • Desmame:

      • Com a melhora, reduzir até cerca de 50% da taxa inicial

      • 1 hora após a resolução de todos os sinais e sintomas, reduzir progressivamente em 30 minutos e suspender; reiniciar se houver recorrência

  • Administração: IV ou IO, em bomba de infusão e linha exclusiva, sem conexão em Y; pode correr em veia periférica; não infundir no mesmo membro do manguito de PA; proteger da luz; solução diluída estável por 24 horas em temperatura ambiente

Adrenalina IV em bolus, só por profissional experiente em vasopressores, em situação de peri-PCR ou enquanto a infusão é preparada [6][2]:

• Epinefrina (Adren®) sol. inj. 1 mg/mL (1:1.000) (ampola 1 mL)

  • ASCIA 2026:

    • Criança em idade escolar ou adulto: 1 mcg/kg IV (máximo de 50 mcg) em 1 a 2 minutos; repetir conforme resposta

  • Resuscitation Council UK 2021:

    • Adulto: 50 mcg (0,5 mL da solução de 100 mcg/mL) IV; se precisar repetir, iniciar a infusão

    • Criança: sem dose estabelecida; pode haver resposta com 1 mcg/kg

  • Administração: nunca aplicar a solução 1:1.000 sem diluir; diluir 1 mL em 9 mL de água destilada ou SF 0,9% para obter 100 mcg/mL (1:10.000) ou usar Adren Ped® 0,1 mg/mL (1:10.000, ampola 5 mL), já diluída

Estridor (obstrução de via aérea superior), como adjuvante após adrenalina IM [6][11]:

• Epinefrina (Adren®) sol. inj. 1 mg/mL (1:1.000) (ampola 1 mL)

  • 5 mL (5 ampolas) por nebulização

  • Administração: nebulizar os 5 mL sem diluir, com máscara e oxigênio como gás de nebulização

Sibilância ou broncoespasmo persistente após adrenalina: broncodilatador [5][6]:

• Salbutamol (Aerolin®) aerossol 100 mcg/jato (200 doses)

  • Adulto e adolescente:

    • ASCIA 2026:

      • 8 a 12 jatos com espaçador

    • SBP 2021:

      • 4 a 8 jatos a cada 20 minutos, máximo de 20 jatos

  • Criança:

    • ASCIA 2026:

      • 8 a 12 jatos com espaçador

    • SBP 2021:

      • 50 mcg/kg por dose (1 jato para cada 2 kg), máximo de 10 jatos

  • Administração: via inalatória com espaçador; agitar o inalador antes de cada uso

• Salbutamol (Aerolin®) sol. para nebulização 5 mg/mL (frasco 10 mL)

  • Adulto e adolescente:

    • ASCIA 2026 e Resuscitation Council UK 2021:

      • 5 mg

    • SBP 2021:

      • 2,5 a 5 mg a cada 20 minutos, por 3 doses

  • Criança:

    • ASCIA 2026:

      • 5 mg

    • Resuscitation Council UK 2021:

      • Acima de 5 anos: 5 mg

      • Abaixo de 5 anos: 2,5 mg

    • SBP 2021:

      • 0,07 a 0,15 mg/kg a cada 20 minutos, até 3 doses, máximo de 5 mg

  • Administração: diluir em SF 0,9% até volume final de 2 a 2,5 mL; nebulizar com oxigênio

• Ipratrópio (Atrovent®) sol. para nebulização 0,25 mg/mL (1 mL = 20 gotas) (frasco 20 mL)

  • Adulto e criança acima de 12 anos: 500 mcg (2 mL)

  • 2 a 12 anos: 250 mcg (1 mL)

  • Menos de 2 anos: 125 mcg (0,5 mL)

  • Administração: diluir em SF 0,9% até volume final de 3 a 5 mL; nebulizar com oxigênio a 6 a 8 L/min; não misturar com cromoglicato dissódico no mesmo nebulizador

Sibilância persistente após adrenalina: corticoide (ASCIA 2026) [6][8]:

• Hidrocortisona pó para sol. inj. 100 mg e 500 mg (frasco-ampola)

  • 5 mg/kg IV, máximo de 200 mg

  • Administração: reconstituir 100 mg em 2 mL e 500 mg em 4 mL de água para injeção; IV em bolus (100 mg ou menos em 30 segundos; 500 mg ou mais em 10 minutos) ou em infusão

• Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg e 20 mg

  • 1 mg/kg VO, máximo de 50 mg

  • Administração: via oral, após o desjejum

• Prednisolona (Predsim®) sol. oral 3 mg/mL (frasco 60 mL)

  • 1 mg/kg VO, máximo de 50 mg

  • Administração: via oral, após as refeições

Anafilaxia refratária após a ressuscitação inicial, ou asma ou choque persistentes: corticoide (Resuscitation Council UK 2021) [2][8]:

• Hidrocortisona pó para sol. inj. 100 mg e 500 mg (frasco-ampola)

  • Adulto: 200 mg IV como dose inicial

  • Criança: 4 mg/kg IV, máximo de 200 mg

  • Administração: reconstituir 100 mg em 2 mL e 500 mg em 4 mL de água para injeção; IV em bolus (100 mg ou menos em 30 segundos; 500 mg ou mais em 10 minutos) ou em infusão

Sintomas cutâneos persistentes após a estabilização: anti-histamínico oral não sedante [2][16]:

• Cetirizina (Zyrtec®) comp. rev. 10 mg

  • 12 anos ou mais e adultos: 10 a 20 mg VO

  • Administração: via oral, com um pouco de líquido; não partir nem mastigar

• Cetirizina (Zyrtec®) sol. oral 1 mg/mL (frasco 120 mL)

  • Resuscitation Council UK 2021:

    • 6 a 11 anos: 5 a 10 mg VO

    • 2 a 6 anos: 2,5 a 5 mg VO

    • Menos de 2 anos: 250 mcg/kg VO

  • Bula:

    • Contraindicada abaixo de 2 anos

  • Administração: via oral, com o copo dosador

Segunda linha (SBP 2021): anti-histamínico IV [5][8]:

• Difenidramina (Difenidrin®) sol. inj. 50 mg/mL (ampola 1 mL)

  • Adultos e adolescentes: 25 a 50 mg IV

  • Crianças: 1 mg/kg IV, máximo de 50 mg

  • Administração: IV direta em 1 a 3 minutos ou infusão em 15 a 30 minutos, diluída em SF 0,9%, SG 5% ou SG 10% (volume sugerido de 50 mL); taxa máxima de 25 mg/min

Segunda linha (SBP 2021): corticoide [5][6]:

• Metilprednisolona pó para sol. inj. 125 mg e 500 mg (frasco-ampola)

  • 1 a 2 mg/kg/dia IV

  • Dose máxima:

    • 40 mg, calculada a partir dos 50 mg de prednisolona da ASCIA 2026 (1 mg de prednisolona equivale a 0,8 mg de metilprednisolona)

  • Administração: reconstituir com o diluente próprio (125 mg em 2 mL; 500 mg em 8 mL); não aplicar doses moderadas ou altas em push

• Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg e 20 mg

  • 0,5 a 1 mg/kg/dia VO

  • Dose máxima:

    • ASCIA 2026:

      • 50 mg

  • Administração: via oral, após o desjejum

Choque refratário à infusão de adrenalina e ao volume, sob orientação de especialista [2][8]:

• Noradrenalina sol. inj. 4 mg/4 mL de norepinefrina base (ampola 4 mL; equivale a 8 mg/4 mL de hemitartarato)

  • Adulto: 0,05 a 0,5 mcg/kg/min IV em infusão contínua

  • Criança: iniciar a 0,1 mcg/kg/min IV em infusão contínua

  • Administração: diluir 1 ampola (4 mL) em 100 ou 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%; bomba de infusão, em veia central; não administrar sem diluir nem com bicarbonato ou outra solução alcalina no mesmo acesso

• Vasopressina (Encrise®) sol. inj. 20 UI/mL (ampola 1 mL)

  • Adulto: 2 UI IV em bolus, repetir se necessário; considerar infusão

  • Criança: 0,02 a 0,06 UI/kg/h IV em infusão contínua

  • Administração:

    • Adulto: IV em bolus ou infusão contínua, preferencialmente em veia central ou periférica profunda

    • Criança: diluir 1 UI/kg em 50 mL; bolus de 2 mL e depois 1 a 3 mL/h

Uso de betabloqueador, com anafilaxia refratária à infusão de adrenalina e ao volume [5][2]:

• Glucagon (GlucaGen® HypoKit) pó liofilizado 1 mg (frasco-ampola)

  • Resuscitation Council UK 2021:

    • Adulto: 1 mg IV; repetir ou seguir com infusão de 1 a 2 mg/h

    • Criança: 20 a 30 mcg/kg IV (máximo de 1 mg), repetir a cada 5 minutos

  • SBP 2021:

    • 5 a 15 mcg/min IV em infusão contínua

  • Administração: injetar todo o diluente da seringa (1 mL de água para injeção) no frasco-ampola e agitar suavemente até a solução ficar límpida; usar imediatamente após o preparo; conservar sob refrigeração

Autoinjetor de adrenalina, prescrição na alta [5][6]:

• Epinefrina (EpiPen®) autoinjetor 0,3 mg/0,3 mL e 0,15 mg/0,3 mL

  • Sem autorização definitiva de comercialização pela Anvisa; acesso por importação excepcional, com prescrição e relatório médico

  • Dose por dispositivo:

    • ASCIA 2026:

      • 7,5 a 20 kg: 150 mcg

      • 20 kg ou mais: 300 mcg

      • 50 kg ou mais: 300 ou 500 mcg

    • AAAAI/ACAAI 2023:

      • Menos de 15 kg: 0,1 ou 0,15 mg

      • A partir de 25 kg: 0,3 mg

    • SBP 2021:

      • Lactentes: 0,1 mg

      • Crianças até 30 kg: 0,15 mg

      • Crianças maiores e adultos: 0,3 mg

  • Administração: IM na face anterolateral da coxa, através da roupa se necessário; manter o dispositivo no local por 3 segundos; em criança pequena, imobilizar a perna antes e durante a aplicação

Prescrição domiciliar após a alta (SBP 2021) [5][6]:

• Corticoide oral por 5 a 7 dias:

  • Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg e 20 mg

    • 1 a 2 mg/kg/dia VO em dose única

    • Dose máxima:

      • ASCIA 2026:

        • 50 mg

    • Administração: via oral, após o desjejum

  • Prednisolona (Preni®) comp. 5 mg, 20 mg e 40 mg

    • 1 a 2 mg/kg/dia VO em dose única

    • Dose máxima:

      • ASCIA 2026:

        • 50 mg

    • Administração: via oral, sem mastigar; os comprimidos de 5 e 20 mg podem ser partidos ao meio

  • Prednisolona (Predsim®) sol. oral 3 mg/mL (frasco 60 mL)

    • 1 a 2 mg/kg/dia VO em dose única

    • Dose máxima:

      • ASCIA 2026:

        • 50 mg

    • Administração: via oral, após as refeições

• Anti-histamínico H1 de 2ª geração por pelo menos 7 dias:

  • Fexofenadina (Allegra®) comp. rev. 60 mg, 120 mg e 180 mg

    • Adulto: 180 mg VO 1 vez ao dia

    • Administração: via oral, com água; intervalo de 30 minutos de antiácido com hidróxido de alumínio e magnésio

  • Fexofenadina (Allegra®) susp. oral 6 mg/mL (frasco 60 mL e 150 mL)

    • 2 a 11 anos: 30 mg (5 mL) VO 2 vezes ao dia

    • 6 meses a 2 anos: 15 mg (2,5 mL) VO 2 vezes ao dia

    • Administração: via oral, com água; intervalo de 30 minutos de antiácido com hidróxido de alumínio e magnésio

  • Cetirizina (Zyrtec®) comp. rev. 10 mg

    • A partir de 12 anos: 10 mg VO 1 vez ao dia

    • Administração: via oral, com um pouco de líquido; não partir nem mastigar

  • Cetirizina (Zyrtec®) sol. oral 1 mg/mL (frasco 120 mL)

    • Adultos e crianças a partir de 12 anos: 10 mg (10 mL) VO 1 vez ao dia

    • 6 a 12 anos: 5 mg (5 mL) VO 2 vezes ao dia

    • 2 a 6 anos: 2,5 mg (2,5 mL) VO 2 vezes ao dia

    • Administração: via oral, com o copo dosador

  • Desloratadina comp. rev. 5 mg

    • A partir de 12 anos: 5 mg VO 1 vez ao dia

    • Administração: via oral, sem partir nem mastigar

  • Desloratadina (Desalex®) xarope 0,5 mg/mL (frasco 100 mL)

    • A partir de 12 anos: 5 mg (10 mL) VO 1 vez ao dia

    • 6 a 11 anos: 2,5 mg (5 mL) VO 1 vez ao dia

    • 12 meses a 5 anos: 1,25 mg (2,5 mL) VO 1 vez ao dia

    • 6 a 11 meses: 1 mg (2 mL) VO 1 vez ao dia

    • Administração: via oral, com ou sem alimentos

Anafilaxia perioperatória no adulto, conduta por grau [7][10]:

• Epinefrina (Adren®) sol. inj. 1 mg/mL (1:1.000) (ampola 1 mL)

  • Grau I: adrenalina não indicada; avaliar progressão (angioedema de face, edema de laringe)

  • Grau II:

    • IM: 200 a 300 mcg

    • IV: 10 a 20 mcg (1 a 2 mL da solução de 10 mcg/mL) em bolus; repetir em 2 minutos

  • Grau III:

    • IM: 500 mcg

    • IV: 100 a 200 mcg (10 a 20 mL da solução de 10 mcg/mL) em bolus; repetir em 2 minutos

  • Grau IV: 1 mg IV em bolus e protocolo de RCP vigente

  • Infusão IV, após 3 bolus: iniciar a 3 mL/h (3 mcg/min) da solução de 60 mcg/mL e titular até 40 mL/h (40 mcg/min); taxa de 0,05 a 0,5 mcg/kg/min

  • Administração:

    • IM: usar a solução de 1 mg/mL, no músculo vasto lateral, terço médio; via de escolha até diluir a adrenalina, monitorizar ou obter acesso venoso

    • Bolus IV: diluir 1 mL em 9 mL de água destilada ou SF 0,9% (100 mcg/mL) ou usar Adren Ped® 0,1 mg/mL (1:10.000, ampola 5 mL), já diluída; diluir 1 mL dessa solução em mais 9 mL (10 mcg/mL)

    • Infusão: diluir 3 mL em 50 mL de SF 0,9% (60 mcg/mL); pode correr em veia periférica

Hipotensão persistente após 10 minutos sem resposta à adrenalina, perioperatório no adulto [7][8]:

• Noradrenalina sol. inj. 4 mg/4 mL de norepinefrina base (ampola 4 mL; equivale a 8 mg/4 mL de hemitartarato)

  • 0,05 a 0,1 mcg/kg/min IV em infusão contínua

  • Administração: diluir 1 ampola (4 mL) em 100 ou 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%; bomba de infusão, em veia central; não administrar sem diluir nem com bicarbonato ou outra solução alcalina no mesmo acesso

• Vasopressina (Encrise®) sol. inj. 20 UI/mL (ampola 1 mL)

  • Bolus: 2 a 10 UI IV, repetir se necessário

  • Alternativa: infusão de 2 UI/h IV

  • Administração: IV em bolus ou infusão contínua, preferencialmente em veia central ou periférica profunda

• Glucagon (GlucaGen® HypoKit) pó liofilizado 1 mg (frasco-ampola)

  • Em uso de betabloqueador: 1 a 2 mg IV ou 5 a 15 mcg/min IV; repetir após 5 minutos

  • Administração: injetar todo o diluente da seringa (1 mL de água para injeção) no frasco-ampola e agitar suavemente até a solução ficar límpida; usar imediatamente após o preparo; conservar sob refrigeração

Anafilaxia perioperatória na criança, conduta por grau [7][10]:

• Grau 2:

  • Epinefrina (Adren®) sol. inj. 1 mg/mL (1:1.000) (ampola 1 mL)

    • IM, sempre que não houver acesso IV ou até diluir a dose IV:

      • Menos de 6 anos: 0,15 mL (150 mcg)

      • 6 a 12 anos: 0,3 mL (300 mcg)

      • Acima de 12 anos: 0,5 mL (500 mcg)

      • Repetir a cada 5 a 15 minutos, se necessário

    • IV: 1 a 2 mcg/kg em bolus; se resposta inadequada em 2 minutos, aumentar a dose (máximo de 5 mcg/kg); repetir a cada 2 minutos

    • Administração:

      • IM: usar a solução de 1 mg/mL, na face lateral da coxa, com seringa de insulina

      • IV: diluir a solução 1:1.000 para 1:10.000 (1 mL em 9 mL de água destilada ou SF 0,9%) ou usar Adren Ped® 0,1 mg/mL (1:10.000, ampola 5 mL), já diluída

• Grau 3:

  • Epinefrina (Adren®) sol. inj. 1 mg/mL (1:1.000) (ampola 1 mL)

    • IV: 4 a 10 mcg/kg em bolus, repetir a cada 1 a 2 minutos

    • Infusão: 0,1 a 2 mcg/kg/min IV, iniciada o mais rápido possível

    • Administração: diluir a solução 1:1.000 para 1:10.000 (1 mL em 9 mL de água destilada ou SF 0,9%) ou usar Adren Ped® 0,1 mg/mL (1:10.000, ampola 5 mL), já diluída; a infusão pode correr em veia periférica

• Grau 4:

  • Epinefrina (Adren®) sol. inj. 1 mg/mL (1:1.000) (ampola 1 mL)

    • IV: 10 mcg/kg (0,1 mL/kg da solução 1:10.000) em bolus, repetir a cada 1 a 4 minutos, conforme o suporte avançado de vida pediátrico para ritmo não chocável

    • Infusão: 0,1 a 2 mcg/kg/min IV

    • Administração: diluir a solução 1:1.000 para 1:10.000 (1 mL em 9 mL de água destilada ou SF 0,9%) ou usar Adren Ped® 0,1 mg/mL (1:10.000, ampola 5 mL), já diluída; a infusão pode correr em veia periférica

• Anafilaxia refratária:

  • Epinefrina (Adren®) sol. inj. 1 mg/mL (1:1.000) (ampola 1 mL)

    • Resposta inadequada mais de 10 minutos após o início: dobrar a dose

    • Resposta inadequada após mais de 3 bolus: infusão de 0,1 a 2 mcg/kg/min IV

    • Administração: diluir a solução 1:1.000 para 1:10.000 (1 mL em 9 mL de água destilada ou SF 0,9%) ou usar Adren Ped® 0,1 mg/mL (1:10.000, ampola 5 mL), já diluída; a infusão pode correr em veia periférica

• Hipotensão refratária:

  • Noradrenalina sol. inj. 4 mg/4 mL de norepinefrina base (ampola 4 mL; equivale a 8 mg/4 mL de hemitartarato)

    • 0,1 a 2 mcg/kg/min IV em infusão contínua

    • Administração: diluir 1 ampola (4 mL) em 100 ou 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%; bomba de infusão, em veia central; não administrar sem diluir nem com bicarbonato ou outra solução alcalina no mesmo acesso

  • Vasopressina (Encrise®) sol. inj. 20 UI/mL (ampola 1 mL)

    • 0,02 a 0,06 UI/kg/h IV em infusão contínua

    • Administração: IV em infusão contínua, preferencialmente em veia central ou periférica profunda

• Em uso de betabloqueador:

  • Glucagon (GlucaGen® HypoKit) pó liofilizado 1 mg (frasco-ampola)

    • 40 mcg/kg IV, máximo de 1 mg

    • Administração: injetar todo o diluente da seringa (1 mL de água para injeção) no frasco-ampola e agitar suavemente até a solução ficar límpida; usar imediatamente após o preparo; conservar sob refrigeração

• Broncoespasmo refratário:

  • Hidrocortisona pó para sol. inj. 100 mg e 500 mg (frasco-ampola)

    • 2 a 4 mg/kg IV, máximo de 200 mg

    • Administração: reconstituir 100 mg em 2 mL e 500 mg em 4 mL de água para injeção; IV em bolus (100 mg ou menos em 30 segundos; 500 mg ou mais em 10 minutos) ou em infusão

Populações especiais

• Gestante:

  • Mesmo tratamento da não gestante; não deixar de aplicar a adrenalina IM por receio de reduzir a perfusão placentária [6]

  • Decúbito lateral esquerdo; a partir de cerca de 20 semanas, se precisar ficar em decúbito dorsal (via aérea ou RCP), deslocar o útero manualmente para a esquerda [6][2]

  • Anafilaxia grave refratária: considerar cesárea perimortem precoce [2]

• Asma:

  • Anafilaxia com broncoespasmo pode ser indistinguível de asma com risco de vida [6][2]

  • Sibilância ou sintomas de asma súbitos e inesperados: considerar e tratar como anafilaxia [6]

  • Asma com possível exposição a alérgeno conhecido: adrenalina IM antes do broncodilatador [6][2]

  • Rever o controle da asma antes da alta [6]

• Uso de betabloqueador:

  • Pode exigir doses maiores de adrenalina para o mesmo efeito [5]

  • Refratária à adrenalina e ao volume: glucagon, conferir em "Anafilaxia refratária" [2][5]

Triptase sérica

• Indicação:

  • Adulto e adolescente de 16 anos ou mais: colher em toda anafilaxia suspeita [3]

  • Menor de 16 anos: considerar se a causa provável for veneno, medicamento ou idiopática [3]

  • Útil sobretudo quando o diagnóstico é incerto [2]

• Momento da coleta:

  • 1ª amostra: assim que possível após o início do tratamento, sem atrasá-lo [3][2]

  • 2ª amostra: idealmente 1 a 2 horas após o início dos sintomas, no máximo até 4 horas [3][2]

  • 3ª amostra (basal): pelo menos 24 horas após a resolução completa, ou na consulta com o alergista [2]

  • Mínimo aceitável: 1 amostra, idealmente em até 2 horas e no máximo 4 horas do início [2]

• Registro: anotar o horário de início dos sintomas e quantos minutos ou horas após o início cada amostra foi colhida [2][3]

• Interpretação, sempre com o alergista [2]:

  • Elevação: acima de 11,4 ou 14 µg/L, ou acima de (triptase basal × 1,2) + 2 µg/L

  • Triptase normal não exclui anafilaxia; elevação pode faltar na anafilaxia por alimento [2]

  • O resultado não orienta o tratamento agudo [2]

Observação e alta

Antes de definir a alta:

• Revisão por médico experiente, que decide a necessidade de tratamento adicional e o tempo de observação [2]

• Pedir que fique em pé e avaliar tontura; medir a PA se apropriado [2]

• Oferecer alimento pelo menos 1 hora antes da alta [2]

Tempo de observação:

• NICE 2026 [3]:

  • Considerar alta após 2 horas, contadas da resolução do edema de via aérea, da respiração normal e da estabilidade de PA e FC, se todos:

    • Boa resposta (em 5 a 10 minutos) a dose única de adrenalina IM aplicada até 30 minutos do início

    • Resolução completa dos sintomas

    • Já possui 2 autoinjetores de adrenalina dentro da validade e sabe quando e como usá-los

      • Autoinjetor sem autorização definitiva de comercialização pela Anvisa; acesso por importação excepcional [17]

    • Supervisão adequada por adulto após a alta, se necessário

  • Mínimo de 6 horas após a resolução de todos os sintomas, se qualquer um:

    • 2 doses de adrenalina IM

    • História de reação bifásica

  • Mínimo de 12 horas após a resolução de todos os sintomas, se qualquer um:

    • Anafilaxia grave com mais de 2 doses de adrenalina

    • Asma grave, ou anafilaxia com comprometimento respiratório grave

    • Possibilidade de absorção contínua do alérgeno, como medicamento de liberação prolongada

    • Atendimento fora do horário regular

    • Incapacidade de reagir a uma piora

    • Alta para área de difícil acesso a atendimento de emergência

  • Menor de 16 anos que não cumpra os critérios de alta em 2 horas: internar sob equipe de pediatria

• ASCIA 2026 [6]:

  • Mínimo de 4 horas após a última dose de adrenalina

  • Pernoite fortemente recomendado, se qualquer um:

    • Anafilaxia grave ou refratária (doses repetidas de adrenalina, com ou sem volume IV, ou infusão de adrenalina)

    • História de anafilaxia grave, refratária ou bifásica

    • Doença concomitante (asma grave, arritmia, mastocitose sistêmica) ou distúrbio de liberação de mastócitos

    • Mora sozinho ou longe de atendimento médico

    • Chegada ao atendimento no fim da noite

• SBP 2021 [5]:

  • Casos leves: mínimo de 6 a 8 horas

  • Casos graves: 24 a 48 horas

Reação bifásica:

• Definição: recorrência após resolução completa, sem nova exposição ao desencadeante; tratar como anafilaxia [2][3]

• Ocorre em cerca de 5% dos casos, com metade das ocorrências até cerca de 12 horas [2]

• Fatores de risco [2][4]:

  • Apresentação inicial mais grave

  • Mais de 1 dose de adrenalina

  • Atraso da adrenalina (mais de 30 a 60 minutos do início)

  • Reação bifásica prévia

Orientações de alta, a todo paciente ou cuidador [3][2]:

• Sinais e sintomas de anafilaxia

• Risco de reação bifásica, com instrução de retorno imediato se os sintomas voltarem

• Como evitar o desencadeante suspeito, se conhecido

• O que fazer em nova reação: aplicar o autoinjetor e acionar o serviço de emergência

• Demonstração do autoinjetor: após o uso, deitar (ou sentar, se houver dispneia) e não levantar nem mudar de posição subitamente

• Necessidade de encaminhamento ao alergista e como será feito

• Grupos de apoio a pacientes

Prescrição na alta:

• Autoinjetor de adrenalina, prescrição na alta [6][3][4][5][18][17]:

  • Epinefrina (EpiPen®) autoinjetor 0,3 mg/0,3 mL e 0,15 mg/0,3 mL

    • Sem autorização definitiva de comercialização pela Anvisa; acesso por importação excepcional, com prescrição e relatório médico

    • Dose por dispositivo:

      • ASCIA 2026:

        • 7,5 a 20 kg: 150 mcg

        • 20 kg ou mais: 300 mcg

        • 50 kg ou mais: 300 ou 500 mcg

      • AAAAI/ACAAI 2023:

        • Menos de 15 kg: 0,1 ou 0,15 mg

        • A partir de 25 kg: 0,3 mg

      • SBP 2021:

        • Lactentes: 0,1 mg

        • Crianças até 30 kg: 0,15 mg

        • Crianças maiores e adultos: 0,3 mg

    • Administração: IM na face anterolateral da coxa, através da roupa se necessário; manter o dispositivo no local por 3 segundos; em criança pequena, imobilizar a perna antes e durante a aplicação

  • Considerações

    • Doses de 0,1 mg e 0,5 mg exigem dispositivo de outra marca [2][4]

    • Garantir 2 dispositivos dentro da validade, exceto quando a anafilaxia foi por medicamento facilmente evitável [3]

    • Treinar paciente e cuidador com dispositivo de treinamento e entregar plano de ação escrito [6][3][5]

    • Após aplicar: deitar (ou sentar, se houver dispneia), não levantar nem mudar de posição subitamente, e acionar o serviço de emergência [3]

• Prescrição domiciliar após a alta (SBP 2021) [5][6][8][16][19][20][21][22]:

  • Corticoide oral por 5 a 7 dias:

    • Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg e 20 mg

      • 1 a 2 mg/kg/dia VO em dose única

      • Dose máxima: 50 mg

      • Administração: via oral, após o desjejum

    • Prednisolona (Preni®) comp. 5 mg, 20 mg e 40 mg

      • 1 a 2 mg/kg/dia VO em dose única

      • Dose máxima: 50 mg

      • Administração: via oral, sem mastigar; os comprimidos de 5 e 20 mg podem ser partidos ao meio

    • Prednisolona (Predsim®) sol. oral 3 mg/mL (frasco 60 mL)

      • 1 a 2 mg/kg/dia VO em dose única

      • Dose máxima: 50 mg

      • Administração: via oral, após as refeições

  • Anti-histamínico H1 de 2ª geração por pelo menos 7 dias:

    • Fexofenadina (Allegra®) comp. rev. 60 mg, 120 mg e 180 mg

      • Adulto: 180 mg VO 1 vez ao dia

      • Administração: via oral, com água; intervalo de 30 minutos de antiácido com hidróxido de alumínio e magnésio

    • Fexofenadina (Allegra®) susp. oral 6 mg/mL (frasco 60 mL e 150 mL)

      • 2 a 11 anos: 30 mg (5 mL) VO 2 vezes ao dia

      • 6 meses a 2 anos: 15 mg (2,5 mL) VO 2 vezes ao dia

      • Administração: via oral, com água; intervalo de 30 minutos de antiácido com hidróxido de alumínio e magnésio

    • Cetirizina (Zyrtec®) comp. rev. 10 mg

      • A partir de 12 anos: 10 mg VO 1 vez ao dia

      • Administração: via oral, com um pouco de líquido; não partir nem mastigar

    • Cetirizina (Zyrtec®) sol. oral 1 mg/mL (frasco 120 mL)

      • Adultos e crianças a partir de 12 anos: 10 mg (10 mL) VO 1 vez ao dia

      • 6 a 12 anos: 5 mg (5 mL) VO 2 vezes ao dia

      • 2 a 6 anos: 2,5 mg (2,5 mL) VO 2 vezes ao dia

      • Administração: via oral, com o copo dosador

    • Desloratadina comp. rev. 5 mg

      • A partir de 12 anos: 5 mg VO 1 vez ao dia

      • Administração: via oral, sem partir nem mastigar

    • Desloratadina (Desalex®) xarope 0,5 mg/mL (frasco 100 mL)

      • A partir de 12 anos: 5 mg (10 mL) VO 1 vez ao dia

      • 6 a 11 anos: 2,5 mg (5 mL) VO 1 vez ao dia

      • 12 meses a 5 anos: 1,25 mg (2,5 mL) VO 1 vez ao dia

      • 6 a 11 meses: 1 mg (2 mL) VO 1 vez ao dia

      • Administração: via oral, com ou sem alimentos

  • Considerações

    • Sobre os corticoides:

      • Esquema extraído de diretriz pediátrica [5]

      • Não recomendado de rotina no tratamento da anafilaxia [2]

      • Sem benefício demonstrado na prevenção de reação bifásica [2]

    • Orientar o retorno imediato se os sintomas voltarem [3][5]

Encaminhamento e prevenção

• Encaminhar todo paciente com anafilaxia ao alergista, para investigação do desencadeante, avaliação de risco, prevenção e tratamento de comorbidades [6][2][3][5]

• Documentação para o alergista [2]:

  • Descrição detalhada da reação, com circunstâncias, horários e todos os tratamentos aplicados

  • Cópias de registros da emergência, da ambulância e da anestesia

  • Resultados de exames, com os horários de coleta da triptase

• Medidas educativas [5][6]:

  • Plano de ação escrito, com sinais precoces, conduta e nome e dose dos medicamentos

  • Identificação com diagnóstico, telefone de contato e plano de ação

  • Notificar a escola sobre o risco, os fatores a evitar e a conduta de emergência

  • Registrar episódios futuros, incluindo alimentos, medicamentos, picadas e cofatores das 6 a 8 horas anteriores [6]

• Medidas específicas [5]:

  • Alergia ao látex: evitar contato e inalação; procedimentos em ambiente sem látex, com materiais de vinil, nitrila, polietileno ou silicone

  • Anafilaxia por veneno de himenóptero: imunoterapia específica com o alergista

  • Reação prévia a radiocontraste: pré-tratamento pode ser indicado

  • Alimentos e medicamentos: dessensibilização ou indução de tolerância em casos selecionados

• Betabloqueador e IECA:

  • SBP 2021 [5]:

    • Suspender medicamentos de risco ou que interfiram no tratamento (betabloqueador, IECA, inibidor da MAO)

  • AAAAI/ACAAI 2023 [4]:

    • Na maioria das indicações, o risco de suspender ou trocar pode superar o risco de anafilaxia mais grave; decidir com o paciente

    • Risco alto de anafilaxia recorrente e inesperada (alergia alimentar grave, mastocitose ou síndrome de ativação mastocitária, anafilaxia idiopática recorrente): orientar sobre o risco e evitar, quando possível, betabloqueador não seletivo ou IECA

Anafilaxia perioperatória

• Sinais de alerta [7]:

  • Hipotensão

  • Broncoespasmo

  • Alteração inesperada do ritmo cardíaco, sem resposta às medidas habituais

  • Ausência de sinais cutâneos não exclui anafilaxia

• Classificação de gravidade [7]:

  • Grau I: sinais cutaneomucosos generalizados (eritema, urticária, com ou sem edema)

  • Grau II: comprometimento multivisceral moderado, com sinais cutaneomucosos, hipotensão (queda sistólica acima de 30%), taquicardia (acima de 30%) e hiper-reatividade brônquica (tosse, dificuldade ventilatória)

  • Grau III: comprometimento multivisceral grave e ameaçador à vida (colapso cardiovascular, taquicardia ou bradicardia, arritmia, broncoespasmo); sinais cutâneos ausentes ou só após a correção da PA

  • Grau IV: parada cardiorrespiratória

• Medidas imediatas [7]:

  • Pedir ajuda e comunicar o cirurgião

  • Interromper a cirurgia, remover possíveis desencadeantes e reduzir anestésicos inalatórios

  • Manter via aérea pérvia, oxigênio a 100% e intubação precoce se houver suspeita de edema de via aérea

  • Elevar os membros inferiores na hipotensão; posição supina assim que possível quando houver manobras de reanimação

  • Gestante: deslocar o útero manualmente para a esquerda, mantendo durante a massagem cardíaca; considerar cesárea de emergência após 5 minutos de falência circulatória apesar da reanimação; cesárea perimortem após 4 minutos de PCR materna

• Conduta por grau:

  • Anafilaxia perioperatória no adulto, conduta por grau [7][10]:

    • Epinefrina (Adren®) sol. inj. 1 mg/mL (1:1.000) (ampola 1 mL)

      • Grau I: adrenalina não indicada; avaliar progressão (angioedema de face, edema de laringe)

      • Grau II:

        • IM: 200 a 300 mcg

        • IV: 10 a 20 mcg (1 a 2 mL da solução de 10 mcg/mL) em bolus; repetir em 2 minutos

      • Grau III:

        • IM: 500 mcg

        • IV: 100 a 200 mcg (10 a 20 mL da solução de 10 mcg/mL) em bolus; repetir em 2 minutos

      • Grau IV: 1 mg IV em bolus e protocolo de RCP vigente

      • Infusão IV, após 3 bolus: iniciar a 3 mL/h (3 mcg/min) da solução de 60 mcg/mL e titular até 40 mL/h (40 mcg/min); taxa de 0,05 a 0,5 mcg/kg/min

      • Administração:

        • IM: usar a solução de 1 mg/mL, no músculo vasto lateral, terço médio; via de escolha até diluir a adrenalina, monitorizar ou obter acesso venoso

        • Bolus IV: diluir 1 mL em 9 mL de água destilada ou SF 0,9% (100 mcg/mL) ou usar Adren Ped® 0,1 mg/mL (1:10.000, ampola 5 mL), já diluída; diluir 1 mL dessa solução em mais 9 mL (10 mcg/mL)

        • Infusão: diluir 3 mL em 50 mL de SF 0,9% (60 mcg/mL); pode correr em veia periférica

    • Considerações

      • Volume: cristaloide 20 mL/kg em bolus, repetido conforme a resposta; não usar coloide [7]

      • Iniciar compressões torácicas se PAS abaixo de 50 mmHg; considerar se EtCO₂ abaixo de 20 mmHg (3 kPa) [7]

      • Adrenalina, diretrizes [4][7][5]:

        • Na anafilaxia, não há contraindicação absoluta à adrenalina [4][7]

        • Adrenalina IM imediata mesmo em idade avançada ou com fatores de risco cardíaco [4]

        • Uso de betabloqueador: pode exigir doses maiores de adrenalina [5]

      • Adrenalina, bulas [9][10]:

        • Em emergência, qualquer contraindicação é relativa

        • Uso de betabloqueador: risco de hipertensão grave e hemorragia cerebral

        • Cautela na angina e na asma de longa duração

        • Trabalho de parto: pode retardar a segunda fase

        • Contém metabissulfito de sódio

      • Adrenalina, bula do Adren Ped® [10]:

        • Não usar com qualquer um: glaucoma de ângulo fechado; anestesia com halotano ou ciclopropano

        • Em geral, não usar com qualquer um: tireotoxicose, diabetes, uso de IMAO, hipertensão ou outra doença cardiovascular

      • Adrenalina, bula do Adren® [9]:

        • Não administrar após uso de cocaína, pelo risco de arritmia

        • Não administrar na mesma via que bicarbonato

  • Hipotensão persistente após 10 minutos sem resposta à adrenalina, perioperatório no adulto [7][8]:

    • Noradrenalina sol. inj. 4 mg/4 mL de norepinefrina base (ampola 4 mL; equivale a 8 mg/4 mL de hemitartarato)

      • 0,05 a 0,1 mcg/kg/min IV em infusão contínua

      • Administração: diluir 1 ampola (4 mL) em 100 ou 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%; bomba de infusão, em veia central; não administrar sem diluir nem com bicarbonato ou outra solução alcalina no mesmo acesso

    • Vasopressina (Encrise®) sol. inj. 20 UI/mL (ampola 1 mL)

      • Bolus: 2 a 10 UI IV, repetir se necessário

      • Alternativa: infusão de 2 UI/h IV

      • Administração: IV em bolus ou infusão contínua, preferencialmente em veia central ou periférica profunda

    • Glucagon (GlucaGen® HypoKit) pó liofilizado 1 mg (frasco-ampola)

      • Em uso de betabloqueador: 1 a 2 mg IV ou 5 a 15 mcg/min IV; repetir após 5 minutos

      • Administração: injetar todo o diluente da seringa (1 mL de água para injeção) no frasco-ampola e agitar suavemente até a solução ficar límpida; usar imediatamente após o preparo; conservar sob refrigeração

    • Considerações

      • Rever se todos os desencadeantes foram removidos (clorexidina, látex, coloide sintético) [7]

      • Sugamadex não tem papel comprovado no tratamento da anafilaxia [7]

      • Glucagon: contraindicado no feocromocitoma; pode não ter efeito no insulinoma e no glucagonoma [15]

      • Glucagon: pode aumentar o efeito anticoagulante da varfarina [15]

      • Glucagon: uso fora da bula, que prevê só a hipoglicemia grave, por via SC ou IM [15]

      • Noradrenalina, bula [13]:

        • Hipotensão por hipovolemia: usar só como medida emergencial, até completar a reposição volêmica

        • Contraindicada na trombose mesentérica ou periférica, salvo como medida salva-vidas

        • Anestesia com halotano ou ciclopropano, hipóxia profunda ou hipercapnia: risco de taquicardia ou fibrilação ventricular

        • Uso de IMAO ou antidepressivo tricíclico: risco de hipertensão grave e prolongada

        • Medir a PA a cada 2 minutos até o alvo e, depois, a cada 5 minutos; não deixar o paciente desassistido

        • Extravasamento: infiltrar o local, o quanto antes, com 10 a 15 mL de SF 0,9% contendo 5 a 10 mg de fentolamina

        • Criança: segurança e efetividade não estabelecidas na bula

        • Contém bissulfito de sódio

      • Vasopressina, bula [14]:

        • Contraindicada na nefrite crônica com retenção de nitrogênio

        • Doença vascular, sobretudo coronariana: só com extrema cautela; pode precipitar angina e, em doses altas, infarto

        • Risco de intoxicação hídrica: reconhecer tontura, desatenção e cefaleia

        • Cautela com qualquer um: epilepsia, enxaqueca, asma, insuficiência cardíaca

        • ECG e eletrólitos periódicos

        • Criança muito pequena e idoso: cautela, pelo risco de hiper-hidratação e hiponatremia

        • Uso fora da bula: a bula não inclui a anafilaxia

  • Anafilaxia perioperatória na criança, conduta por grau [7][10]:

    • Grau 2:

      • Epinefrina (Adren®) sol. inj. 1 mg/mL (1:1.000) (ampola 1 mL)

        • IM, sempre que não houver acesso IV ou até diluir a dose IV:

          • Menos de 6 anos: 0,15 mL (150 mcg)

          • 6 a 12 anos: 0,3 mL (300 mcg)

          • Acima de 12 anos: 0,5 mL (500 mcg)

          • Repetir a cada 5 a 15 minutos, se necessário

        • IV: 1 a 2 mcg/kg em bolus; se resposta inadequada em 2 minutos, aumentar a dose (máximo de 5 mcg/kg); repetir a cada 2 minutos

        • Administração:

          • IM: usar a solução de 1 mg/mL, na face lateral da coxa, com seringa de insulina

          • IV: diluir a solução 1:1.000 para 1:10.000 (1 mL em 9 mL de água destilada ou SF 0,9%) ou usar Adren Ped® 0,1 mg/mL (1:10.000, ampola 5 mL), já diluída

    • Grau 3:

      • Epinefrina (Adren®) sol. inj. 1 mg/mL (1:1.000) (ampola 1 mL)

        • IV: 4 a 10 mcg/kg em bolus, repetir a cada 1 a 2 minutos

        • Infusão: 0,1 a 2 mcg/kg/min IV, iniciada o mais rápido possível

        • Administração: diluir a solução 1:1.000 para 1:10.000 (1 mL em 9 mL de água destilada ou SF 0,9%) ou usar Adren Ped® 0,1 mg/mL (1:10.000, ampola 5 mL), já diluída; a infusão pode correr em veia periférica

    • Grau 4:

      • Epinefrina (Adren®) sol. inj. 1 mg/mL (1:1.000) (ampola 1 mL)

        • IV: 10 mcg/kg (0,1 mL/kg da solução 1:10.000) em bolus, repetir a cada 1 a 4 minutos, conforme o suporte avançado de vida pediátrico para ritmo não chocável

        • Infusão: 0,1 a 2 mcg/kg/min IV

        • Administração: diluir a solução 1:1.000 para 1:10.000 (1 mL em 9 mL de água destilada ou SF 0,9%) ou usar Adren Ped® 0,1 mg/mL (1:10.000, ampola 5 mL), já diluída; a infusão pode correr em veia periférica

    • Anafilaxia refratária:

      • Epinefrina (Adren®) sol. inj. 1 mg/mL (1:1.000) (ampola 1 mL)

        • Resposta inadequada mais de 10 minutos após o início: dobrar a dose

        • Resposta inadequada após mais de 3 bolus: infusão de 0,1 a 2 mcg/kg/min IV

        • Administração: diluir a solução 1:1.000 para 1:10.000 (1 mL em 9 mL de água destilada ou SF 0,9%) ou usar Adren Ped® 0,1 mg/mL (1:10.000, ampola 5 mL), já diluída; a infusão pode correr em veia periférica

    • Hipotensão refratária:

      • Noradrenalina sol. inj. 4 mg/4 mL de norepinefrina base (ampola 4 mL; equivale a 8 mg/4 mL de hemitartarato)

        • 0,1 a 2 mcg/kg/min IV em infusão contínua

        • Administração: diluir 1 ampola (4 mL) em 100 ou 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%; bomba de infusão, em veia central; não administrar sem diluir nem com bicarbonato ou outra solução alcalina no mesmo acesso

      • Vasopressina (Encrise®) sol. inj. 20 UI/mL (ampola 1 mL)

        • 0,02 a 0,06 UI/kg/h IV em infusão contínua

        • Administração: IV em infusão contínua, preferencialmente em veia central ou periférica profunda

    • Em uso de betabloqueador:

      • Glucagon (GlucaGen® HypoKit) pó liofilizado 1 mg (frasco-ampola)

        • 40 mcg/kg IV, máximo de 1 mg

        • Administração: injetar todo o diluente da seringa (1 mL de água para injeção) no frasco-ampola e agitar suavemente até a solução ficar límpida; usar imediatamente após o preparo; conservar sob refrigeração

    • Broncoespasmo refratário:

      • Hidrocortisona pó para sol. inj. 100 mg e 500 mg (frasco-ampola)

        • 2 a 4 mg/kg IV, máximo de 200 mg

        • Administração: reconstituir 100 mg em 2 mL e 500 mg em 4 mL de água para injeção; IV em bolus (100 mg ou menos em 30 segundos; 500 mg ou mais em 10 minutos) ou em infusão

    • Considerações

      • Volume: cristaloide 20 mL/kg em bolus rápido, repetido conforme a resposta; na refratária, bolus de 20 a 40 mL/kg [7]

      • Na refratária, manter a infusão de adrenalina ao associar segundo vasopressor e considerar acesso venoso central [7]

      • Glucagon: contraindicado no feocromocitoma; pode não ter efeito no insulinoma e no glucagonoma [15]

      • Glucagon: pode aumentar o efeito anticoagulante da varfarina [15]

      • Glucagon: uso fora da bula, que prevê só a hipoglicemia grave, por via SC ou IM [15]

      • Adrenalina, diretrizes [4][7][5]:

        • Na anafilaxia, não há contraindicação absoluta à adrenalina [4][7]

        • Adrenalina IM imediata mesmo em idade avançada ou com fatores de risco cardíaco [4]

        • Uso de betabloqueador: pode exigir doses maiores de adrenalina [5]

      • Adrenalina, bulas [9][10]:

        • Em emergência, qualquer contraindicação é relativa

        • Uso de betabloqueador: risco de hipertensão grave e hemorragia cerebral

        • Cautela na angina e na asma de longa duração

        • Trabalho de parto: pode retardar a segunda fase

        • Contém metabissulfito de sódio

      • Adrenalina, bula do Adren Ped® [10]:

        • Não usar com qualquer um: glaucoma de ângulo fechado; anestesia com halotano ou ciclopropano

        • Em geral, não usar com qualquer um: tireotoxicose, diabetes, uso de IMAO, hipertensão ou outra doença cardiovascular

      • Adrenalina, bula do Adren® [9]:

        • Não administrar após uso de cocaína, pelo risco de arritmia

        • Não administrar na mesma via que bicarbonato

      • Noradrenalina, bula [13]:

        • Hipotensão por hipovolemia: usar só como medida emergencial, até completar a reposição volêmica

        • Contraindicada na trombose mesentérica ou periférica, salvo como medida salva-vidas

        • Anestesia com halotano ou ciclopropano, hipóxia profunda ou hipercapnia: risco de taquicardia ou fibrilação ventricular

        • Uso de IMAO ou antidepressivo tricíclico: risco de hipertensão grave e prolongada

        • Medir a PA a cada 2 minutos até o alvo e, depois, a cada 5 minutos; não deixar o paciente desassistido

        • Extravasamento: infiltrar o local, o quanto antes, com 10 a 15 mL de SF 0,9% contendo 5 a 10 mg de fentolamina

        • Criança: segurança e efetividade não estabelecidas na bula

        • Contém bissulfito de sódio

      • Vasopressina, bula [14]:

        • Contraindicada na nefrite crônica com retenção de nitrogênio

        • Doença vascular, sobretudo coronariana: só com extrema cautela; pode precipitar angina e, em doses altas, infarto

        • Risco de intoxicação hídrica: reconhecer tontura, desatenção e cefaleia

        • Cautela com qualquer um: epilepsia, enxaqueca, asma, insuficiência cardíaca

        • ECG e eletrólitos periódicos

        • Criança muito pequena e idoso: cautela, pelo risco de hiper-hidratação e hiponatremia

        • Uso fora da bula: a bula não inclui a anafilaxia

• Broncoespasmo refratário no adulto:

  • Salbutamol inalatório; considerar agentes voláteis e broncodilatador IV [7]

• Após a crise [7]:

  • Triptase: 1ª amostra em tubo seco até 1 hora do início; 2ª amostra 2 a 4 horas após o início

  • Decidir entre continuar ou suspender a cirurgia conforme urgência, grau, resposta e comorbidades

  • Transferir para a unidade adequada, entregar orientações escritas na alta e encaminhar ao alergista

Referências

[1] WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10), versão 2019: T78.0, T78.2, T80.5 e T88.6. Disponível em: https://icd.who.int/browse10/2019/en. Acesso em: 17 out. 2026.

[2] RESUSCITATION COUNCIL UK. Emergency treatment of anaphylaxis: guidelines for healthcare providers. London, 2021. Disponível em: https://www.resus.org.uk/library/additional-guidance/guidance-anaphylaxis/emergency-treatment. Acesso em: 16 out. 2026.

[3] NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE (NICE). Anaphylaxis: assessment and referral after emergency treatment. NICE guideline NG258. London, 2026. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng258. Acesso em: 16 out. 2026.

[4] GOLDEN, David B. K.; WANG, Julie; WASERMAN, Susan; et al. Anaphylaxis: a 2023 practice parameter update. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 2023. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.anai.2023.09.015. Acesso em: 16 out. 2026.

[5] SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Alergia. Anafilaxia: atualização 2021. Guia Prático de Atualização, n. 6. Rio de Janeiro, 2021. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22970c-GPA-Anafilaxia_-_Atualizacao_2021.pdf. Acesso em: 16 out. 2026.

[6] AUSTRALASIAN SOCIETY OF CLINICAL IMMUNOLOGY AND ALLERGY (ASCIA). ASCIA Guidelines: Acute Management of Anaphylaxis. Balgowlah, 2026. Disponível em: https://www.allergy.org.au/hp/anaphylaxis/acute-management-guidelines. Acesso em: 16 out. 2026.

[7] SPINDOLA, Maria Anita Costa; SOLÉ, Dirceu; AUN, Marcelo Vivolo; et al. Atualização sobre reações de hipersensibilidade perioperatória: documento conjunto da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI), Parte I: tratamento e orientação pós-crise. Revista Brasileira de Anestesiologia, v. 70, n. 5, p. 534-548, 2020. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.bjan.2020.06.004. Acesso em: 16 out. 2026.

[8] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico. São Paulo, 2026. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/. Acesso em: 16 out. 2026.

[9] HIPOLABOR FARMACÊUTICA. Adren (epinefrina) solução injetável 1 mg/mL: bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 22/10/2024. Fornecida pelo usuário. Acesso em: 17 out. 2026.

[10] HIPOLABOR FARMACÊUTICA. Adren Ped (epinefrina) solução injetável 0,1 mg/mL: bula para o profissional de saúde. Histórico de alteração com expediente de 18/05/2026. Fornecida pelo usuário. Acesso em: 17 out. 2026.

[11] BJORNSON, Candice; RUSSELL, Kelly; VANDERMEER, Ben; KLASSEN, Terry P.; JOHNSON, David W. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, n. 10, CD006619, 2013. Disponível em: https://doi.org/10.1002/14651858.CD006619.pub3. Acesso em: 17 out. 2026.

[12] ZHANG, Linjie; SANGUEBSCHE, Lucas Soares. Segurança de nebulização com 3 a 5 ml de adrenalina (1:1000) em crianças: uma revisão baseada em evidência. Jornal de Pediatria, v. 81, n. 3, p. 193-197, 2005. Disponível em: https://www.jped.com.br. Acesso em: 17 out. 2026.

[13] HYPOFARMA. Hyponor (hemitartarato de norepinefrina) solução injetável 2 mg/mL: bula para o profissional de saúde. Última alteração de texto notificada em 10/12/2020. Fornecida pelo usuário. Acesso em: 17 out. 2026.

[14] BIOLAB SANUS FARMACÊUTICA. Encrise (vasopressina) solução injetável 20 U/mL: bula para o profissional de saúde. Versão 12/2025. Fornecida pelo usuário. Acesso em: 17 out. 2026.

[15] NOVO NORDISK FARMACÊUTICA DO BRASIL. GlucaGen HypoKit (glucagon): bula do paciente. Aprovada pela Anvisa em 11 dez. 2017. Disponível em: https://www.novonordisk.com.br/content/dam/brazil/affiliate/www-novonordisk-br/patients/Bulas-pacientes/GlucaGen%20Hypokit%20-%20Bula%20Paciente.pdf. Acesso em: 16 out. 2026.

[16] GSK. Zyrtec (dicloridrato de cetirizina): bulas de comprimido revestido e solução oral. Rio de Janeiro, 2021. Disponível em: https://br.gsk.com/media/8272/zyrtec.pdf e https://br.gsk.com/media/6873/zyrtec-solução-oral.pdf. Acesso em: 16 out. 2026.

[17] ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOLOGIA (ASBAI). Lista consolidada de importadoras de adrenalina autoinjetável. São Paulo, [s.d.]. Disponível em: https://asbai.org.br/lista-consolidada-de-importadoras-de-adrenalina-autoinjetavel/. Acesso em: 17 out. 2026.

[18] U.S. FOOD AND DRUG ADMINISTRATION. EpiPen (epinephrine injection) auto-injector: prescribing information. Silver Spring, 2023. Disponível em: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2023/019430s106lbl.pdf. Acesso em: 16 out. 2026.

[19] EUROFARMA. Preni (prednisolona): bula. São Paulo, 2023. Disponível em: https://eurofarma.com.br/produtos/bulas/healthcare/pt/bula-preni-familia.pdf. Acesso em: 16 out. 2026.

[20] EUROFARMA. Desloratadina: bula. São Paulo. Disponível em: https://eurofarma.com.br/produtos/bulas/patient/pt/bula-desloratadina.pdf. Acesso em: 16 out. 2026.

[21] EUROFARMA. Cloridrato de fexofenadina comprimido revestido: bula do paciente. Atualizada conforme Bula Padrão aprovada pela Anvisa em 02/10/2019. Disponível em: https://cdn.eurofarma.com.br/wp-content/uploads/2020/07/01_cloridrato_fexofenadina_Bula_Paciente.pdf. Acesso em: 17 out. 2026.

[22] EUROFARMA. Cloridrato de fexofenadina suspensão oral: bula para o profissional de saúde. Atualizada conforme Bula Padrão aprovada pela Anvisa em 05/09/2024. Disponível em: https://eurofarma.com.br/produtos/bulas/healthcare/pt/bula-fexofenadina-suspensao.pdf. Acesso em: 17 out. 2026.