Epidemiologia

• Representa uma das tendinopatias mais frequentes dos membros inferiores.

• Incidência estimada na população geral:

  • aproximadamente 2 a 3 casos por 1.000 habitantes/ano.

• Corresponde a cerca de:

  • 6–18% das lesões em corredores recreacionais;

  • até 18% das lesões relacionadas à corrida em atletas.

• Acomete principalmente indivíduos entre:

  • 30 e 60 anos.

• Pode ocorrer em:

  • atletas de alto rendimento;

  • praticantes recreacionais;

  • indivíduos sedentários.

• Homens são discretamente mais acometidos que mulheres.

Anatomia e fisiopatologia

Anatomia

• Tendão de Aquiles

  • É o maior e mais resistente tendão do corpo humano.

  • Formado pela confluência dos músculos:

    • gastrocnêmio medial;

    • gastrocnêmio lateral;

    • sóleo.

  • Insere-se na tuberosidade posterior do calcâneo.

  • Suporta cargas de até:

    • 6 a 8 vezes o peso corporal durante a marcha;

    • 10 a 12 vezes o peso corporal durante corrida e saltos.

Vascularização

• Irrigação proveniente de:

  • artéria tibial posterior;

  • artéria fibular;

  • vasos intratendíneos.

• A região situada aproximadamente 2 a 6 cm proximal à inserção calcânea apresenta menor vascularização, constituindo o local mais frequentemente acometido pela tendinopatia da porção média.

Fisiopatologia

• A tendinopatia decorre de incapacidade do tendão em reparar microlesões causadas por sobrecarga mecânica repetitiva.

• O processo caracteriza-se por:

  • desorganização das fibras de colágeno;

  • aumento da substância fundamental;

  • proliferação de tenócitos;

  • neovascularização;

  • degeneração mucoide.

• Diferentemente da tendinite aguda, há pouca ou nenhuma infiltração inflamatória significativa nas fases crônicas.

• A dor parece estar relacionada principalmente à:

  • neovascularização;

  • neo-inervação;

  • alterações bioquímicas locais;

  • sensibilização periférica.

Classificação

Quanto à localização

• Tendinopatia da porção média (midportion)

  • Corresponde a aproximadamente 55–65% dos casos.

  • Localiza-se entre:

    • 2 e 6 cm proximais à inserção no calcâneo.

  • Geralmente associada à sobrecarga repetitiva.

• Tendinopatia insercional

  • Corresponde a aproximadamente 20–25% dos casos.

  • Compromete a inserção do tendão no calcâneo.

  • Pode estar associada a:

    • entesopatia;

    • calcificações;

    • deformidade de Haglund;

    • bursite retrocalcânea.

Quanto ao tempo de evolução

• Aguda

  • Sintomas com duração inferior a 6 semanas.

• Subaguda

  • Sintomas entre 6 e 12 semanas.

• Crônica

  • Sintomas persistentes por mais de 3 meses.

  • Geralmente associada a alterações degenerativas do tendão.

Quanto ao mecanismo

• Tendinopatia por sobrecarga

  • Forma mais frequente.

  • Decorre de aumento da carga mecânica sem tempo adequado para adaptação tendínea.

• Tendinopatia associada a doenças sistêmicas

  • Pode ocorrer em pacientes com:

    • diabetes mellitus;

    • artrite reumatoide;

    • espondiloartrites;

    • hipercolesterolemia;

    • insuficiência renal crônica;

    • gota.

• Tendinopatia induzida por medicamentos

  • Os principais medicamentos associados incluem:

    • fluoroquinolonas;

    • corticosteroides sistêmicos;

    • infiltrações intratendíneas com corticosteroides;

    • inibidores da aromatase.

• Nesses casos, deve-se avaliar a suspensão ou substituição do medicamento, quando clinicamente possível.

Fatores de risco

Intrínsecos

• Idade entre 30 e 60 anos.

• Sexo masculino.

• Obesidade.

• Diabetes mellitus.

• Dislipidemia.

• Hipertensão arterial.

• Artrite reumatoide.

• Espondiloartrites.

• Gota.

• Insuficiência renal crônica.

• Rigidez da musculatura da panturrilha.

• Fraqueza dos flexores plantares.

• Limitação da dorsiflexão do tornozelo.

• Pé cavo.

• Hiperpronação do retropé.

• Discrepância do comprimento dos membros inferiores.

Extrínsecos

• Aumento abrupto da carga de treinamento.

• Corrida em aclives.

• Corrida em superfícies rígidas.

• Calçados inadequados.

• Mudança recente de calçado esportivo.

• Baixa recuperação entre treinos.

• Sedentarismo seguido de atividade intensa.

• Atividades com saltos repetitivos.

Medicamentos associados

• Maior risco em pacientes em uso de:

  • fluoroquinolonas;

  • corticosteroides sistêmicos;

  • infiltrações locais com corticosteroides;

  • inibidores da aromatase.

Quadro clínico

Pontos-chave para a prática clínica

• A tendinopatia da porção média é a apresentação mais frequente.

• A fisiopatologia é predominantemente degenerativa, justificando o uso preferencial do termo "tendinopatia".

• A maioria dos casos está relacionada à sobrecarga mecânica progressiva, tornando o manejo da carga um dos pilares do tratamento.

• O reconhecimento de fatores sistêmicos e medicamentos associados é essencial para reduzir o risco de recorrência.

Quadro clínico

• A apresentação clínica varia conforme a localização da lesão e o tempo de evolução.

• Sintomas

  • Dor no tendão de Aquiles durante ou após atividade física.

  • Rigidez matinal, geralmente com duração inferior a 30 minutos.

  • Dor nos primeiros passos pela manhã ou após repouso prolongado.

  • Piora com corrida, saltos e subida de escadas.

  • Melhora parcial durante o aquecimento, com recorrência após o exercício.

  • Redução do desempenho esportivo.

Exame físico

Achados ao exame

• Dor à palpação do tendão.

• Espessamento tendíneo.

• Nódulos palpáveis (principalmente na porção média).

• Dor durante flexão plantar resistida.

• Limitação da dorsiflexão do tornozelo.

• Edema discreto em alguns pacientes.

Tendinopatia da porção média

• Dor entre 2–6 cm proximal à inserção calcânea.

• Espessamento fusiforme do tendão.

Tendinopatia insercional

• Dor diretamente na inserção do calcâneo.

• Dor ao uso de calçados fechados.

• Pode haver aumento de volume associado à deformidade de Haglund ou bursite retrocalcânea.

Diagnóstico e diagnósticos diferenciais

O diagnóstico é predominantemente clínico.

Critérios clínicos

• História compatível de dor relacionada à carga mecânica.

• Dor localizada no tendão.

• Sensibilidade à palpação.

• Espessamento tendíneo.

• Limitação funcional.

Testes clínicos

• Royal London Hospital Test

  • Dor à palpação que diminui durante dorsiflexão máxima do tornozelo.

  • Auxilia no diagnóstico da tendinopatia da porção média.

• Arc Sign

  • O espessamento do tendão desloca-se com a movimentação do tornozelo.

  • Sugere comprometimento intratendíneo.

Exames complementares

• Não são necessários rotineiramente.

• Ultrassonografia

  • Indicações:

    • dúvida diagnóstica;

    • suspeita de ruptura parcial;

    • planejamento terapêutico.

  • Achados:

    • espessamento tendíneo;

    • desorganização fibrilar;

    • áreas hipoecoicas;

    • neovascularização ao Doppler.

• Ressonância magnética

  • Indicada quando:

    • suspeita de ruptura parcial;

    • falha do tratamento conservador;

    • planejamento cirúrgico;

    • diagnóstico incerto.

  • Achados:

    • aumento da espessura do tendão;

    • degeneração intratendínea;

    • edema;

    • roturas parciais.

Diagnósticos diferenciais

• Ruptura parcial do tendão de Aquiles.

• Ruptura completa do tendão de Aquiles.

• Bursite retrocalcânea.

• Bursite subcutânea do calcâneo.

• Deformidade de Haglund.

• Fasciíte plantar.

• Tendinopatia do tibial posterior.

• Artrite inflamatória.

• Espondiloartrites.

• Fratura por estresse do calcâneo.

• Radiculopatia S1.

• Compressão do nervo sural.

Tratamento conservador

É o tratamento de primeira linha.

Educação do paciente

• Explicar a natureza degenerativa da doença.

• Orientar redução temporária das atividades que desencadeiam dor.

• Evitar repouso absoluto.

Controle de carga

• Reduzir volume e intensidade das atividades.

• Retorno gradual conforme melhora clínica.

Exercícios terapêuticos

• São a principal intervenção.

• Exercícios excêntricos

  • Considerados tratamento de primeira linha.

  • Realizar progressão gradual conforme tolerância.

  • Manter por pelo menos 12 semanas.

• Exercícios de fortalecimento

  • Progressão para exercícios de alta carga e baixa velocidade.

  • Associar fortalecimento de gastrocnêmio e sóleo.

Fisioterapia

• Pode incluir:

  • exercícios terapêuticos;

  • alongamentos;

  • treino funcional;

  • correção biomecânica;

  • retorno progressivo ao esporte.

Órteses e palmilhas

• Considerar em pacientes com:

  • hiperpronação;

  • alterações biomecânicas;

  • dor insercional.

• Elevação temporária do calcâneo pode reduzir a tensão tendínea.

Terapia por ondas de choque

• Pode ser considerada em pacientes com sintomas persistentes após programa adequado de exercícios.

Tratamento farmacológico

Considerações:

• Os medicamentos promovem apenas alívio sintomático e não aceleram a recuperação do tendão.

• Os AINEs podem proporcionar analgesia nas fases iniciais, porém não demonstram benefício consistente na regeneração tendínea e devem ser utilizados pelo menor tempo possível.

Alternativas de medicamentos:

• Paracetamol (Tylenol®) comp. 500 mg ou 750 mg

  • Tomar 500–750 mg VO a cada 6–8 horas, se dor (máx. 3 g/dia).

• Dipirona (Novalgina®) comp. 500 mg ou 1 g

  • Tomar 500 mg a 1 g VO a cada 6 horas, se dor (máx. 4 g/dia).

• Ibuprofeno (Alivium®) comp. 400 mg ou 600 mg

  • Tomar 400 mg VO a cada 8 horas por curto período, quando houver importante componente inflamatório ou dor intensa (máx. 2.400 mg/dia).

• Naproxeno (Flanax®) comp. 250 mg ou 500 mg

  • Tomar 250–500 mg VO a cada 12 horas por curto período (máx. 1.000 mg/dia).

Procedimentos intervencionistas

Tratamento cirúrgico

• Indicado quando:

  • falha do tratamento conservador após 3–6 meses;

  • dor incapacitante persistente;

  • limitação funcional importante;

  • alterações degenerativas extensas.

• As técnicas incluem:

  • desbridamento do tecido degenerado;

  • tenoplastia;

  • transferência tendínea (casos selecionados);

  • ressecção da deformidade de Haglund, quando indicada.

Prognóstico

• A maioria dos pacientes apresenta melhora com tratamento conservador.

• A recuperação pode levar de 3 a 12 meses.

• O retorno precoce à atividade intensa aumenta o risco de recorrência.

• Exercícios de fortalecimento são o principal fator associado à recuperação funcional.

Critérios de encaminhamento

Encaminhar ao ortopedista quando houver:

• suspeita de ruptura parcial ou completa;

• incapacidade funcional importante;

• falha do tratamento conservador por 3–6 meses;

• necessidade de avaliação cirúrgica;

• dúvida diagnóstica;

• dor persistente com limitação importante das atividades diárias.

Referências

[1] LONGO, Umile Giuseppe; RUSSO, Valerio; RISI AMITRANO, Mario et al. Achilles Tendinopathy. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2025. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538149/.

[2] MARTIN, RobRoy L. et al. Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Revision 2024 Clinical Practice Guideline. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2024.

[3] PAAVOLA, M. et al. Achilles tendinopathy. Journal of Bone and Joint Surgery, 2002.