Quadro clínico

• Quadro extremamente variável, sem sinais patognomônicos [1]

• Queixas físicas: fadiga, tontura, mal-estar, fraqueza muscular, amenorreia, constipação, diarreia, distensão abdominal, azia, palpitações, alterações no sono [1]

• Achados que devem levantar suspeita de AN: [1]

  • Perda acentuada de peso ou flutuações marcantes

  • Irregularidade menstrual ou infertilidade inexplicada

  • Bradicardia, palpitações, falta de fôlego

  • Perda de cabelo, pele seca com descoloração amarelada, lanugo, intolerância ao frio

  • Exercícios físicos excessivos escondidos da família

  • Sinal de Russell: calosidades ou úlceras no dorso da mão (vômito autoinduzido)

  • Erosão dentária, aumento das glândulas parótidas

  • Sintomas neuropsiquiátricos: convulsões, déficits de memória, insônia, automutilação, ideação suicida, depressão, ansiedade, sintomas obsessivos

  • Distúrbios eletrolíticos: hipocalemia, hipocloremia, CO₂ elevado com urina alcalina (pH 8,0–8,5) sugerem vômitos frequentes

• Comportamento Alimentar

  • Comportamento seletivo com diversas formas de apresentação: [1]

    • Evitar comer na presença de outros; esconder alimentos

    • Dividir refeições em pequenas porções; mastigar lentamente; ruminar

    • Comer em ordem rígida ou com combinações inusitadas

    • Mastigar gelo ou goma de mascar em excesso

    • Grande interesse por culinária e dietas, mas escolher poucos alimentos

    • Definir alimentos como "permitidos" ou "proibidos"

    • Aporte calórico muito baixo: 700–1.000 kcal/dia na maioria dos casos [1]

    • Refeições irregulares, menos de três por dia, seguidas de períodos de jejum [1]

    • Abuso de cafeína é maior entre portadores de transtornos alimentares [1]

• Apresentação na Infância e em Pré-Púberes

  • Estagnação pondero-estatural é tão grave quanto a perda de peso observada em adultos [1]

  • Usar percentil de IMC (não IMC fixo) para definir baixo peso [1]

  • Menor frequência de vômitos, compulsões e uso de laxantes; maior frequência de queixas somáticas (constipação, dispepsia, náusea, dor abdominal, fadiga, cefaleia) [1]

  • Amenorreia geralmente primária (menarca retardada pela desnutrição) [1]

  • Estagnação da curva de crescimento prévia ao quadro é marcador de risco [1]

  • Avaliação do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano: Estágios de Tanner ou ultrassonografia pélvica [1]

  • Quanto mais jovens os pacientes, maior a prevalência de meninos [1]

• Início Tardio (> 25–30 anos)

  • Maior frequência de comorbidades: doenças físicas (53% vs. 20%) e episódios depressivos (31% vs. 11%) [1]

  • Maior uso de hipnóticos e sedativos [1]

  • Mortalidade pode chegar a 20%; curso crônico em 60%–70% por até 12 anos [1]

  • 33% de uma amostra apresentou primeira manifestação após os 65 anos [1]

  • Eventos desencadeantes descritos: morte do cônjuge, insatisfação conjugal, aposentadoria, doenças médicas, dificuldades com filhos [1]

• Diferenças entre Sexos

  • Quadro alimentar e comorbidades psiquiátricas semelhantes entre homens e mulheres [1]

  • Homens apresentam: [1]

    • início mais tardio

    • maior crítica sobre a doença e menor preocupação com imagem corporal

    • maior taxa de remissão (59% vs. 39%) e menor tempo para remissão (3 vs. 6 anos)

    • antecedentes de baixa estatura e obesidade pré-mórbida mais frequentes

    • história familiar de doenças afetivas em aproximadamente metade dos casos

Quadro parcial ou atípico

• Transtornos que não preenchem todos os critérios, com manifestações mais leves ou incompletas [1]

• Prevalência estimada de 5%–12%, maior que os quadros típicos (0,2%–0,5%) [1]

• Podem evoluir para quadro completo em até 50% dos casos [1]

• Mesmo sem preencher todos os critérios, podem causar complicações médicas, comprometer o funcionamento e gerar sofrimento psíquico [1]

• Parentes do sexo feminino de pacientes com AN têm risco 6 vezes maior de desenvolver quadro parcial [1]

Subtipos

• Restritivo: perda de peso exclusivamente por restrição, dieta, jejum ou exercício; sem compulsão ou purgação nos últimos 3 meses; melhor prognóstico, menor taxa de comorbidades, acomete indivíduos mais jovens [1][2]

• Purgativo: presença de compulsão alimentar ou purgação (vômitos, laxativos, diuréticos ou enemas) nos últimos 3 meses; maior impulsividade, abuso de substâncias, automutilação, depressão e ansiedade; evolução mais desfavorável [1][2]

• Migração diagnóstica: em seguimentos acima de 5 anos, é frequente a transição do subtipo restritivo para o purgativo e, posteriormente, para bulimia nervosa [1]

Complicações clínicas

• Hematológicas

  • Anemia normocítica e normocrômica (ferro e ferritina normais) [1][2]

  • Leucopenia: risco de infecção; sinais habituais de infecção (febre, leucocitose) podem estar ausentes [1][2]

    • Complicações infecciosas causaram internação em 9% dos casos, com risco relativo de 15,1 nos casos de neutropenia [1]

  • Plaquetopenia pode ocorrer; granulocitopenia ou trombocitopenia extremas indicam internação [1][2]

• Dermatológicas

  • Xerose cutânea (mais frequente), lanugo, hipercarotenemia (específica dos transtornos alimentares), alopecia, eflúvio telógeno, acrocianose, distrofia de unha, acrodermatite [1]

  • Manifestações orais: cárie dentária, perda de papilas, aftas, queilite angular [1]

• Cardiovasculares

  • Bradicardia: mais frequente (32% dos casos; média de FC 59 ± 17 bpm), indica predominância vagal [1]

  • Taquicardia de repouso é incomum e alerta para infecção ou outra complicação [2]

  • QT prolongado e aumento da dispersão QT: risco de arritmia ventricular, especialmente com hipocalemia [1][2]

  • Diminuição das dimensões e massa do VE, disfunção sistólica, redução do débito cardíaco [1]

  • Risco de morte súbita; anormalidades tendem a melhorar com realimentação e ganho de peso [1][2]

• Gastrointestinais

  • Mais de 90% dos pacientes relatam queixas gastrointestinais [2]

  • Constipação, diarreia, inchaço, pirose, disfagia funcional, dor abdominal, vômitos [1]

  • Trânsito gastrointestinal e esvaziamento gástrico lentificados [1]

  • Dilatação gástrica aguda: rara, associada ao subtipo purgativo [1]

• Renais

  • Queda de GFR, hipocalemia, diminuição da capacidade de concentração renal, diabetes insipidus parcial, nefropatia hipocalêmica [1][2]

  • Nefrolitíase em 5% dos pacientes (vs. menos de 2% na população geral) [1]

  • Creatinina sérica insuficientemente sensível para IRC nessa população; usar cistatina C sérica nos casos de IRC estágio 3 [1]

  • Práticas purgativas associam-se a maior deterioração renal; disfunções pré-renais geralmente revertem com realimentação, mas casos irreversíveis foram relatados [1]

• Ósseas

  • Osteopenia: ~51% dos pacientes (T-score < -1); osteoporose: ~31% (T-score < -2,5) [1]

  • Início no momento de maior desenvolvimento da massa óssea; pode persistir mesmo após recuperação nutricional e retorno da menstruação [1]

  • Coluna lombar é a região mais afetada em mulheres; em adolescentes masculinos, as alterações predominam no trocânter, colo do fêmur e quadril [1]

  • Critérios preditores de baixa densidade óssea em adolescentes: [1]

    • IMC < 15 kg/m²

    • ingestão de cálcio < 600 mg/dia

    • menos de 3 horas/semana de atividade física

    • duração do transtorno > 12 meses

    • amenorreia secundária ≥ 6 meses

• Endócrino-Metabólicas

  • Amenorreia hipotalâmica: ausência de ≥ 3 ciclos consecutivos; associada à deficiência de GnRH, estrogênios, leptina, grelina, IGF-1; pode preceder a perda de peso em 20% dos casos; é sinal de gravidade, não marcador etiológico [1]

  • Síndrome do Eutireoidismo Doente (SDE): T3 baixo, T3 reverso elevado, T4 pode cair, TSH normal; indicadora de pior prognóstico; corrige com realimentação [1]

  • Outras: aumento do cortisol, hipogonadismo, resistência ao GH, testosterona baixa em homens, estradiol baixo em mulheres [1]

  • Hipercolesterolemia: presente em 50% dos pacientes (purgativos e não purgativos); risco cardiovascular futuro [1]

  • Hipoglicemia: frequente em ambos os subtipos; sintomas de tontura e fraqueza; hipoglicemia grave associada a risco de arritmia [2]

• Pulmonares

  • Redução da capacidade de difusão pulmonar e do monóxido de carbono [1]

  • Fraqueza da musculatura respiratória progressiva [1]

  • Desnutrição predispõe a pneumotórax espontâneo [2]

Critérios diagnósticos

• DSM-5 (três critérios obrigatórios): [2]

  • restrição calórica com peso significativamente baixo para a idade, sexo e trajetória de desenvolvimento

  • medo intenso de ganhar peso ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso

  • distorção da percepção corporal ou falta de reconhecimento da gravidade do baixo peso

  • Amenorreia não é mais critério diagnóstico no DSM-5 [2]

• CID-10: IMC ≤ 17,5 kg/m²; critério histórico do DSM-IV: peso abaixo de 85% do esperado [1]

  • Em crianças e adolescentes: usar percentil de IMC (não IMC fixo); critério é falha em atingir o ganho de peso esperado para o período de crescimento [1]

• Classificação de gravidade (DSM-5): [2]

  • Leve: IMC > 17,00 kg/m²

  • Moderada: IMC 16,00–16,99 kg/m²

  • Grave: IMC 15,00–15,99 kg/m²

  • Extrema: IMC < 15,00 kg/m²

• Instrumentos de avaliação: [1]

  • Diagnóstico: entrevista estruturada ou semiestruturada (EDE ou SCID)

  • Rastreamento e seguimento: questionários autorrespondíveis (EAT, EDE-Q, BSQ, FRS, TFEQ-R)

  • Recomenda-se associar entrevistas com pais ou familiares; pacientes frequentemente negam a doença e têm baixo insight

Diagnóstico diferencial

• Condições clínicas: a diferenciação se baseia na presença ou ausência dos sintomas centrais da AN (intencionalidade da perda de peso, distorção da imagem corporal e comportamentos purgativos) [1]

  • Acalasia: disfunção motora esofágica com vômitos e regurgitação crônicos

  • Síndrome da artéria mesentérica superior: náuseas, vômitos, plenitude pós-prandial, mal-estar epigástrico

  • Doença celíaca: má absorção, diarreia, perda de peso, sintomas depressivos

  • Doença de Crohn: diarreia, náuseas, vômitos, perda de peso

  • Doença de Addison: perda de peso, náuseas, vômitos, sintomas depressivos

  • Hipertireoidismo: perda de peso e hiperatividade, mas com aumento da ingestão alimentar, tremores e sudorese; atenção: TSH pode cair na própria AN, levando ao diagnóstico incorreto de hipertireoidismo; hormônios tireoidianos são contraindicados na AN

  • Tumores do SNC: medula oblonga, hipófise, hipotálamo e glândula pineal podem mimetizar AN

  • AIDS, doenças malignas ocultas

  • Doença de Pompe: fraqueza muscular proximal, insuficiência respiratória progressiva; diagnóstico por biópsia muscular

• Transtornos psiquiátricos: [2]

  • Depressão grave: perda de peso por perda de apetite ou crença de não merecer comer

  • Esquizofrenia: recusa alimentar por delírios

  • ARFID: evitação alimentar sem preocupação com peso ou forma corporal; mesmas complicações médicas da AN

Exames Laboratorial

• Não confirmam o diagnóstico; avaliam complicações da desnutrição, desidratação e purgação. [1]

  • Hemograma completo: anemia, leucopenia, plaquetopenia [1]

  • Eletrólitos: Na, K, Ca, Mg, P; CO₂ elevado + Cl baixo + urina alcalina (pH 8,0–8,5) sugerem vômitos frequentes [1]

  • Função renal: ureia, creatinina; cistatina C sérica se suspeita de IRC estágio 3 [1]

  • Função hepática: AST, ALT, GGT [1]

  • Perfil metabólico: glicemia, colesterol total e frações, triglicérides [1]

  • Proteínas totais e albumina [1]

  • Amilase: elevada nos vômitos crônicos [1]

  • Função tireoidiana: TSH, T3, T4 livre [1]

  • Perfil hormonal: LH, FSH, estradiol (mulheres); testosterona (homens) [1]

  • Vitaminas e minerais: vitamina D, zinco, tiamina (especialmente com baixa ingestão de pães e cereais) [1][2]

  • Exame de urina, VHS [1]

  • ECG: arritmias e medição do QTc [1][2]

  • Densitometria óssea: indicada se > 12 meses de doença, IMC < 15 kg/m² ou baixa ingestão de cálcio; repetir a cada 2 anos na fase ativa [1][2]

  • Para diagnóstico diferencial: antitransglutaminase (doença celíaca), prolactina sérica (prolactinoma) [2]

    • Monitorização regular é necessária por longos períodos; alterações tendem a normalizar com recuperação nutricional e ganho de peso. [1]

Tratamento

Princípios Gerais

• O tratamento da AN é centrado na reabilitação nutricional e na psicoterapia [3]

• A psicoterapia ambulatorial é o pilar do tratamento, sendo menos disruptiva e menos dispendiosa do que formas mais intensivas de cuidado [2]

• Intervenção precoce melhora os desfechos e deve ser prioridade para todos os pacientes [2]

• A APA recomenda que pacientes com AN que necessitem de reabilitação nutricional e restauração do peso tenham metas individualizadas estabelecidas para ganho de peso semanal e peso-alvo (recomendação 1C) [4]

• A APA recomenda que pacientes com transtorno alimentar tenham um plano de tratamento documentado, abrangente, culturalmente adequado e centrado na pessoa, incorporando expertise médica, psiquiátrica, psicológica e nutricional, habitualmente por meio de equipe multidisciplinar coordenada (recomendação 1C) [4]

Psicoterapia

• A APA recomenda que adultos com AN sejam tratados com psicoterapia focada em transtorno alimentar, que deve incluir normalização dos comportamentos alimentares e de controle do peso, restauração do peso e abordagem dos aspectos psicológicos do transtorno, como medo de ganhar peso e distorção da imagem corporal (recomendação 1B) [4]

• Terapias individuais estruturadas recomendadas pelo NICE para adultos: [2]

  • Terapia Cognitivo-Comportamental com foco em transtornos alimentares (CBT-ED): modalidade mais amplamente utilizada; CBT-E (Fairburn) é a versão mais disseminada

  • Modelo Maudsley de Tratamento da AN para Adultos (MANTRA)

  • Manejo Clínico de Suporte Especializado (SSCM)

  • As três modalidades demonstraram eficácia semelhante em ensaios clínicos de grande escala [2]

• AN Grave e Extrema [2]

  • O tratamento ambulatorial pode ser alternativa válida à internação em casos de AN grave (IMC 15,00 a 15,99 kg/m²) ou extrema (IMC < 15,00 kg/m²), desde que o paciente esteja clinicamente estável

  • Em série de casos de 30 pacientes com AN grave (IMC médio 15,1 kg/m²), 66% completaram CBT-E ambulatorial com ganho de peso considerável e redução da psicopatologia

• AN Grave e Persistente (SE-AN) [2]

  • Caracterizada por: estado persistente de restrição alimentar, baixo peso e supervalorização do peso ou forma com prejuízo funcional; duração superior a 3 anos; falha em pelo menos dois tratamentos baseados em evidências adequadamente conduzidos

  • Único RCT formal publicado: 63 pacientes com duração de AN de pelo menos 7 anos, randomizados para CBT ou SSCM ambulatorial; baixa taxa de abandono, pequenos efeitos positivos no IMC e qualidade de vida em ambos os grupos

  • Duração e gravidade da doença não predizem pior resposta ao tratamento

Farmacoterapia

• A farmacoterapia não é utilizada como tratamento inicial [3]

• Olanzapina: para pacientes agudamente doentes que não respondem ao tratamento inicial, é a medicação de primeira linha; outros antipsicóticos não demonstraram efeitos semelhantes sobre o ganho de peso [3]

• ISRSs: para pacientes não agudamente doentes com comorbidades psiquiátricas como transtorno de ansiedade generalizada ou transtorno depressivo maior, a combinação de ISRS e psicoterapia é a abordagem preferida; pacientes que não respondem ao ISRS podem necessitar de antipsicótico de segunda geração [3]

• Antidepressivos tricíclicos (ADTs): menos preferidos devido a preocupações com cardiotoxicidade, especialmente em pacientes desnutridos [3]

• Bupropiona: contraindicada em pacientes com transtornos alimentares pelo risco aumentado de convulsões [3]

Síndrome de Realimentação

• Pode ocorrer após período prolongado de inanição [3]

• Mecanismos: [3]

  • ao utilizar glicose para produção de ATP, o organismo depleta os estoques remanescentes de fósforo

  • a entrada de glicose nas células é mediada por insulina e ocorre rapidamente após longos períodos sem alimentação

  • ambos os mecanismos causam distúrbios eletrolíticos, especialmente hipofosfatemia e hipocalemia, desencadeando comprometimento cardíaco e respiratório

• Pacientes devem ser monitorados cuidadosamente para sinais de síndrome de realimentação e os eletrólitos devem ser acompanhados de perto [3]

Manejo das Complicações Eletrolíticas e Metabólicas

• Hipofosfatemia [2]

  • Durante as primeiras semanas de realimentação, o fósforo sérico pode cair significativamente, com risco de arritmia cardíaca

  • Hipofosfatemia crítica pode levar a síndrome de realimentação com insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória e sintomas neurológicos

  • O aumento gradual da ingestão alimentar nas primeiras semanas reduz significativamente o risco

  • Leve: suplementação oral; significativa: fosfato intravenoso

  • Risco grave de hipofosfatemia: internar nas primeiras semanas de realimentação

• Hipocalemia [2]

  • Geralmente causada por vômitos ou outras formas de purgação; pode ocorrer também como parte da reação de realimentação (fluxo intracelular de potássio induzido pela liberação de insulina)

  • Associada a risco de arritmia cardíaca

  • Moderada: suplementação oral; grave: infusão intravenosa de potássio

  • Hipocalemia recorrente: paciente geralmente não está estável para tratamento ambulatorial

• Alcalose [2]

  • Na purgação, ácidos gástricos são perdidos e alcalose pode ser a consequência

  • O excesso de base venoso pode ser mais sensível que o potássio sérico para detectar purgação

  • Resolve rapidamente com cessação da purgação e reidratação

• Hipoglicemia sintomática [2]

  • Em pacientes com AN grave ou extrema, geralmente não é compatível com psicoterapia ambulatorial segura

  • Resolve com realimentação

• Hiponatremia [2]

  • Moderada isolada: geralmente sem importância clínica

  • Grave: requer avaliação detalhada e tratamento hospitalar cuidadoso

Manejo das Deficiências Nutricionais

• Vitaminas [2]

  • Suplementação rotineira com multivitamínico e multimineral oral ajustado para a idade é recomendada; vitamina D e cálcio geralmente incluídos

  • Risco de deficiência de tiamina em pacientes com baixa ingestão de pães e cereais; deficiência grave pode ser fatal; orientar suplementação oral ou injeções

• Minerais [2]

  • Magnésio: deficiência pode causar fadiga, câimbras, problemas mentais, arritmia e osteoporose; tratar com suplementação oral

  • Zinco: deficiência pode causar sintomas depressivos, retardo do crescimento e falta de apetite; suplementar via multimineral oral em pacientes com baixa ingestão de carnes e peixes

Manejo da Osteoporose

• Osteopenia (T-score entre -1,5 e -2,5, conforme fonte [2]): recuperação ponderal + vitamina D + cálcio [2]

  • Nota: o limiar de -1,5 consta explicitamente na referência [2]; diverge da definição OMS clássica (osteopenia: T-score entre -1,0 e -2,5); recomenda-se verificação em revisão manual

• Osteoporose (T-score < -2,5): idem + considerar bisfosfonatos (poucos estudos na AN; cautela na gestação por risco de malformação fetal) [2]

• Anticoncepcionais orais não são eficazes no tratamento da osteoporose na AN [2]

• Densitometria óssea a cada 2 anos durante a fase ativa da doença [2]

Manejo do Exercício Excessivo e da Purgação

• Exercício excessivo: presente em mais da metade dos pacientes; associado a risco aumentado de fraturas; abordado como mecanismo de manutenção durante a psicoterapia [2]

• Laxativos: reduzir gradualmente em 1 a 2 semanas; iniciar lactulose na última semana; doses extremas com aldosterona muito elevada podem exigir internação para descontinuação [2]

• Vômitos: abordados na psicoterapia; hipocalemia grave é emergência médica tratada com KCl intravenoso [2]

Indicações para Internação

• Internação para psicoterapia intensiva: [2]

  • incapacidade de ganho de peso após engajamento adequado no tratamento ambulatorial

  • necessidade de estabilizar comportamentos purgativos

• Internação para suporte clínico: [2]

  • risco de arritmia

  • hipotensão arterial profunda ou desidratação grave

  • distúrbios eletrolíticos graves

  • risco de suicídio

• Pacientes com AN extrema (IMC < 15 kg/m²): avaliar com médico experiente antes de iniciar tratamento ambulatorial [2]

Prevenção e Recaída

• 30%–50% dos pacientes necessitam de reinternação nos primeiros anos após a alta [2]

• CBT ambulatorial tem evidência preliminar de benefício como prevenção de recaída [2]

• TCC via internet adicionada ao tratamento usual demonstrou maior melhora no IMC na fase pós-hospitalização [2]

Referências

[1] CLAUDINO, AM et al. Anorexia Nervosa: Diagnóstico e Prognóstico. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Autoria: Associação Brasileira de Psiquiatria, Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo, Sociedade de Medicina de Família e Comunidade, Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, Associação Brasileira de Nutrologia, Sociedade Brasileira de Pediatria. Elaboração final: 7 out. 2011. Disponível em: https://www.amb.org.br.

[2] FROSTAD, Stein; BENTZ, Mette. Anorexia nervosa: Outpatient treatment and medical management. World Journal of Psychiatry, v. 12, n. 4, p. 558-579, 19 abr. 2022. Disponível em: https://www.wjgnet.com/2220-3206/full/v12/i4/558.htm. Acesso em: 10 jun. 2026.

[3] MOORE, Christine A.; BOKOR, Brooke R. Anorexia Nervosa. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Última atualização: 28 ago. 2023. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459148/. Acesso em: 29 jun. 2026.

[4] CRONE, Catherine et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Eating Disorders. American Journal of Psychiatry, v. 180, n. 2, p. 167-171, fev. 2023. Disponível em: https://doi.org/10.1176/appi.ajp.23180001. Acesso em: 29 jun. 2026.