Hipotireoidismo Adquirido na Criança e Adolescente

Tireoidite de Hashimoto

Etiopatogenia

• A tireoidite de Hashimoto é determinada por mecanismos imunológicos, com produção de anticorpos antitireoglobulina (anti-Tg) e antiperoxidase (anti-TPO). A tireoidite linfocitária crônica e a doença de Graves compartilham haplótipos HLA e são controladas por processos autoimunes alterados. [3]

• Os genes do complexo maior de histocompatibilidade (MHC) são responsáveis pelas diferentes respostas imunológicas aos autoantígenos tireoidianos. A maior incidência no sexo feminino sugere participação de genes dominantes mutantes no cromossomo X, o que também explicaria a alta incidência da doença nas síndromes de Turner e Down. Famílias afetadas apresentam elevada frequência de doenças autoimunes associadas: diabetes mellitus, anemia perniciosa, miastenia grave, artrite reumatoide e doença de Addison. [3]

• Na forma clássica (bociogênica), a tireoidite se caracteriza por infiltrado linfoplasmocitário com formação de centros germinativos, bócio difuso e anticorpos em títulos elevados. Na forma atrófica, predominam fibrose glandular e redução da perfusão sanguínea, com progressão mais rápida para hipotireoidismo grave. Anticorpos bloqueadores do receptor de TSH (anti-TSHR bloqueadores) podem contribuir para as alterações atróficas ao suprimir a sinalização trófica do TSH sobre a glândula. [1][3]

Quadro Clínico e História Natural

• A história natural da tireoidite de Hashimoto segue a seguinte sequência: [3]

  • Fase 1: tireoidite tóxica, transitória e autolimitada; dados laboratoriais podem confundir com hipertireoidismo

  • Fase 2: bócio eutireóideo

  • Fase 3: hipotireoidismo com ou sem bócio

• Na primeira consulta, a criança pode estar em qualquer dessas fases, sem duração predeterminada. Muitas crianças mantêm-se eutireóideas por anos antes de evoluir para hipotireoidismo manifesto. O HSC é o segundo padrão bioquímico mais comum na apresentação da tireoidite de Hashimoto em crianças, superado apenas pelo eutireoidismo. [3][4]

• O bócio é uma das principais queixas: a glândula se apresenta difusamente aumentada (2 a 5 vezes o volume normal), geralmente sem nodularidade. Em crianças com hipotireoidismo mais grave sem bócio, a glândula pode ter se tornado fibrótica. Portadores de tireoidite de Hashimoto devem ser reavaliados periodicamente, com atenção ao aparecimento de nódulos ao ultrassom; 10 a 25% dos nódulos tireoidianos podem corresponder a carcinomas. [3]

• A associação com doença celíaca e outros fatores de risco concomitantes piora a evolução do HSC relacionado à tireoidite de Hashimoto. [4]

Encefalopatia de Hashimoto

• Envolvimento do SNC com quadro de encefalopatia em pacientes com anticorpos tireoidianos positivos, mesmo em situação de eutireoidismo [3]

• Adolescentes com anticorpos positivos e declínio cognitivo progressivo devem ser investigados para essa condição [3]

• Boa resposta a glicocorticoides, sugerindo mecanismo inflamatório ou autoimune [3]

• Anticorpos antitireoidianos funcionam como marcadores dos pacientes que se beneficiarão do tratamento com corticosteroides [3]

Quadro Clínico

A intensidade das manifestações depende do grau e da duração da deficiência hormonal. As principais indicações de investigação diagnóstica na população pediátrica compreendem um conjunto de sinais e sintomas compatíveis com o quadro clínico de hipotireoidismo franco. [3][5]

Crescimento e Maturação Óssea

• Diminuição da velocidade de crescimento: sinal mais sensível; presente em 77% dos casos de hipotireoidismo grave por tireoidite autoimune em série pediátrica [1]

• Atraso de idade óssea: proporcional ao grau e à duração da deficiência hormonal; crianças com baixa estatura ou velocidade de crescimento progressivamente diminuída e atraso de idade óssea, mesmo sem outros achados clínicos, podem apresentar HSC [1][3][5]

• Baixa estatura absoluta (altura < percentil 3): presente em apenas 38% dos casos graves; o retardo do crescimento é mais sensível do que a baixa estatura absoluta [1]

Peso e Composição Corporal

• Ganho ponderal com ingestão alimentar normal ou reduzida, por redistribuição do tecido subcutâneo decorrente do mixedema [1][3]

• Ganho ponderal rápido presente em 58% dos casos graves; obesidade absoluta (IMC > 2 DP) em 38% [1]

• A obesidade não é característica clássica do hipotireoidismo e raramente é sua causa isolada [3][5]

Manifestações Cutâneas e de Fâneros

• Pele seca, áspera, fria, pálida ou amarelada (impregnação por caroteno) [1][3]

• Mixedema: acúmulo de mucopolissacarídeos no tecido celular subcutâneo e em outros tecidos [3]

• Alopecia [1][3]

• Hipertricose: achado incomum nos casos graves, com distribuição generalizada; regride com a reposição hormonal; atribuída ao excesso prolongado de TSH sobre os folículos pilosos, diferentemente da alopecia, que resulta da deficiência dos HT [1]

Manifestações Neuromusculares

• Lentidão de movimentos e de reflexos osteotendíneos [3]

• Pseudo-hipertrofia muscular nos casos de mixedema grave [3]

• Fraqueza, fadiga, sonolência, redução da atividade [1][3]

Manifestações Gastrointestinais

• Obstipação intestinal [3][5]

• Perda de apetite [1]

Manifestações Cardiovasculares

• Mixedema cardíaco com aumento de volume cardíaco e possível derrame pericárdico nos casos graves e de longa duração [3]

• Bradicardia [5]

Manifestações Puberais e Ginecológicas

• Irregularidades menstruais em meninas; aumento do fluxo menstrual é mais frequente que amenorreia no hipotireoidismo leve a moderado, relacionado principalmente à anovulação crônica e à redução de fator de von Willebrand e fator VIII; amenorreia tende a predominar nos casos graves e de longa duração [1][3][9]

• Puberdade precoce pseudoisosexual em crianças pré-puberais com hipotireoidismo grave: telarca e/ou menarca em meninas, aumento testicular isolado em meninos [1]

• Puberdade atrasada e infantilismo sexual nos casos de hipotireoidismo de longa duração sem tratamento [3][5]

Manifestações Neurológicas no Hipotireoidismo Grave

• Cefaleia: presente em 15% dos casos; convulsões em 4% [1]

• Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e/ou atraso escolar [5]

• Hipertrofia hipofisária secundária: deve ser considerada em todo paciente com hipotireoidismo grave, sobretudo na presença de cefaleia, distúrbios visuais ou convulsões; resulta da hipersecreção de TRH com consequente hipersecreção de TSH e prolactina; pode simular adenoma hipofisário [1][3]

Achados no Adolescente

• No adolescente, o hipotireoidismo adquirido frequentemente evolui de forma insidiosa, com: [3][5]

  • Fadiga e dificuldades escolares

  • Obstipação

  • Pele e cabelos secos, queda de cabelo, unhas quebradiças

  • Intolerância ao frio

  • Apetite diminuído

Hipotireoidismo Subclínico

Definição e Classificação

• O HSC é uma condição bioquímica caracterizada por TSH sérico acima do limite superior da referência com T4L dentro dos valores normais. Conforme o grau de elevação do TSH, classifica-se em: [2][4]

  • HSC leve: TSH entre 4,5 e 10 mIU/L

  • HSC grave: TSH > 10 mIU/L

Manifestações Clínicas

• As manifestações do HSC variam de ausência de sintomas a disfunção tireoidiana franca, conforme a idade, a sensibilidade individual à deficiência hormonal e a duração do quadro. [2] As alterações mais frequentes na população pediátrica são bócio, ganho de peso, sonolência, fraqueza, anemia e elevação do colesterol. A gravidade dos sintomas não é sempre proporcional aos níveis de TSH. [2]

Consequências do HSC Não Tratado

• Função cardíaca: associação com risco aumentado de hipertensão; dados sobre função ventricular são conflitantes [2]

• Função endotelial e tecido adiposo epicárdico: maior espessura do tecido adiposo epicárdico (EFT) e menor dilatação mediada pelo fluxo (FMD) em crianças com HSC leve por Hashimoto [2]

• Perfil lipídico: [2][4]

  • Leve redução de HDL-C e aumento da relação triglicerídeos/HDL-C

  • Maior índice aterogênico em crianças com HSC leve por Hashimoto

  • O índice triglicerídeos/HDL-C é preditor de rigidez arterial aumentada em crianças e pode selecionar aquelas que necessitam de intervenção preventiva de aterosclerose

  • Alterações lipídicas não atingem o nível de dislipidemia franca, mas configuram perfil pró-aterogênico

• Adiposidade visceral: crianças não tratadas com HSC prolongado podem desenvolver aumento da adiposidade visceral [4]

• Resistência insulínica: resultados conflitantes nos estudos disponíveis [2]

• Função cognitiva: escores cognitivos, nível de atenção e fluência verbal comprometidos em crianças com HSC [2]

• Crescimento e densidade óssea: sem alterações significativas associadas ao HSC [2][4]

História Natural e Preditores de Progressão

• O fator mais determinante da história natural do HSC é sua etiologia. [2][4]

• HSC idiopático leve: [4]

  • Condição geralmente benigna e autolimitada

  • Risco de progressão para hipotireoidismo manifesto em torno de 11%

  • Probabilidade de normalização espontânea do TSH em torno de 40%

  • Sem alterações em crescimento, IMC, maturação óssea e função cognitiva mesmo após 2 a 5 anos sem tratamento

  • Tratamento com LT4 por 2 anos não modifica o curso natural da hipotirotropinemia nessa população

• HSC relacionado à tireoidite de Hashimoto: [4]

  • Risco de deterioração da função tireoidiana superior a 50%

  • Probabilidade de normalização espontânea do TSH em torno de 20%

  • Crianças com Hashimoto que iniciam com HSC têm maior probabilidade de evoluir para hipotireoidismo manifesto ou hipertireoidismo ao longo do acompanhamento, em comparação com as que iniciam eutireóideas

  • A associação com síndrome de Turner ou Down agrava o prognóstico funcional tireoidiano

Preditores de progressão para hipotireoidismo manifesto: [2][4]

• TSH elevado ao diagnóstico (especialmente > 10 mIU/L)

• Sexo feminino e idade crescente

• Presença de bócio

• Anti-TPO positivo; nível crescente do anti-TPO é preditivo de disfunção tireoidiana iminente [5]

• História familiar de doença tireoidiana autoimune

• Doenças autoimunes associadas (doença celíaca) [4]

• Síndromes genéticas (Down, Turner) [2][4]

Diagnóstico

Rastreio de Disfunção Tireoidiana

• A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) posiciona-se contra a triagem universal para hipotireoidismo, recomendando rastreio para grupos de alto risco. Não há recomendações específicas da SBEM para a população pediátrica. [5]

Situações com indicação de rastreio, mesmo na ausência de sintomas de hipotireoidismo franco: [5]

• Baixa estatura ou velocidade de crescimento progressivamente diminuída com atraso de idade óssea: indicação legitimada pela literatura

• Síndrome de Down: rastreio anual, iniciando ao nascimento, aos 6 meses, aos 12 meses e, a partir de então, anualmente [8]

• Síndrome de Turner: rastreio anual conforme diretrizes internacionais

• Diabetes mellitus tipo 1:

  • ISPAD 2022: ao diagnóstico de DM1 e a cada 1 a 2 anos; seguimento mais frequente se anticorpos positivos ou sintomas presentes [6]

  • ADA: após estabilização do diabetes; a cada 1 a 2 anos se resultado inicial normal

• Dislipidemia: a American Thyroid Association (ATA) recomenda rastreio de disfunção tireoidiana em todos os pacientes com hipercolesterolemia

• Doenças autoimunes associadas: doença celíaca, lúpus eritematoso sistêmico (LES), artrite idiopática juvenil (AIJ), síndrome de Sjögren

• Histórico de radioterapia da glândula tireoidiana ou uso de amiodarona, lítio ou antiepilépticos

• História familiar de doença autoimune da tireoide

Situações sem indicação de rastreio baseado em evidências: [5]

• Obesidade isolada, sem outros sinais ou sintomas de hipotireoidismo: a obesidade é sequela da disfunção tireoidiana, não sua causa; a elevação de TSH é reversível com perda de peso; a Academia Americana de Pediatria não indica rastreio tireoidiano de rotina em crianças obesas

Avaliação Laboratorial

• TSH e T4L: exames recomendados para triagem inicial e confirmação diagnóstica em crianças e adolescentes; T3 e sua fração livre adicionam custo à triagem e frequentemente apresentam valores anormais em indivíduos sem patologia tireoidiana, não sendo recomendados na avaliação inicial [5]

  • Hipotireoidismo primário: T4L baixo + TSH elevado [3]

  • Hipotireoidismo central: T4L baixo + TSH normal ou baixo; resposta diminuída ao TRH no teste de estimulação [3]

  • HSC: TSH elevado + T4L normal [2]

  • Diante de valores laboratoriais alterados, nova dosagem de TSH e T4L deve ser solicitada em intervalo de 2 a 3 meses para descartar erro laboratorial ou alteração transitória [2][5]

• Anticorpos antitireoidianos (anti-TPO e anti-Tg): indicados após confirmação laboratorial de hipotireoidismo para investigação etiológica; o anti-TPO crescente é preditivo de disfunção tireoidiana iminente e útil para orientar seguimento e decisão terapêutica no HSC; anticorpos positivos podem ocorrer em crianças sem doença tireoidiana autoimune, o que limita seu uso isolado como teste de triagem [2][5]

  • Deve-se solicitar especialmente após os 4 anos em crianças com baixa estatura, retardo de crescimento, atraso de idade óssea ou outros sinais de hipotireoidismo [3]

• Anti-TSHR: indicado particularmente em pacientes sem bócio, para identificar anticorpos bloqueadores que contribuem para atrofia glandular [1]

• Tireoglobulina sérica: indica lesão do parênquima; pode ser marcador tumoral [3]

Perfil Bioquímico no Hipotireoidismo Grave por Tireoidite Autoimune

• Os seguintes achados foram observados em série de 26 crianças com TSH > 100 µIU/mL por tireoidite autoimune: [1]

• Hemograma

  • Redução de RBC em 38% dos casos; redução de hemoglobina em 42%

  • VCM normal ou discretamente elevado na maioria; correlação negativa significativa entre TSH e RBC (R = −0,75) e hemoglobina (R = −0,74)

• Perfil lipídico

  • Colesterol total elevado (mediana: 255 mg/dL; ref. < 170 mg/dL)

  • LDL-C elevado (mediana: 170,4 mg/dL; ref. < 110 mg/dL)

  • Triglicerídeos elevados (mediana: 109,5 mg/dL; ref. < 90 mg/dL)

  • Correlações mais fortes com T4L e T3L do que com TSH

• Enzimas hepáticas

  • AST elevada em 82% dos casos; ALT elevada em 65%

  • Predomínio de elevação de AST sobre ALT, sugerindo componente miopático associado

• Função renal

  • Creatinina elevada em 4 pacientes; TFG reduzida em 11 dos 15 pacientes em que foi calculada

  • Comprometimento renal pode não se normalizar completamente mesmo após anos de tratamento

Avaliação por Imagem

• Ultrassonografia da tireoide: [2][3]

  • Padrão hipoecogênico típico da tireoidite autoimune; pode preceder o surgimento dos anticorpos

  • Avaliação de volume glandular, nódulos e perfusão vascular

  • Nódulos tireoidianos requerem atenção especial: 10 a 25% podem corresponder a carcinomas [3]

  • TSH elevado em criança com nódulo tireoidiano é preditor independente de malignidade [2][4]

  • A SBEM não recomenda ultrassonografia de rotina na triagem; reserva-se para investigação de HSC persistente sem etiologia definida e seguimento de pacientes tratados e não tratados [5]

• Cintilografia com radioisótopos (99mTc ou 123I): indicada para identificar glândula ectópica, agenesia ou disgenesias tireoidianas [3]

• Ressonância magnética da hipófise: indicada na presença de cefaleia intensa, distúrbios visuais ou convulsões, para investigar hipertrofia hipofisária secundária ao hipotireoidismo grave [1]

Diagnóstico Diferencial

• Deve ser realizado com: síndrome de Down, síndrome de Beckwith, mucopolissacaridoses, condrodistrofias, hipopituitarismo e obesidade. Ressalta-se que o hipotireoidismo raramente se associa à obesidade. [3]

Tratamento

Considerações:

• A levotiroxina sódica (L-T4) é a droga de escolha para reposição hormonal no hipotireoidismo adquirido.

• Permite a dosagem sérica de T4 para avaliação da eficácia e ajuste de dose, com meia-vida de aproximadamente 7 dias.

• O estado de equilíbrio e a resposta clínica e bioquímica máxima são atingidos após 4 a 6 semanas de tratamento.

• A reavaliação laboratorial após início ou ajuste de dose deve ser realizada com intervalo mínimo de 4 a 6 semanas. É administrada uma vez ao dia, pela manhã. [3][7]

Medicação:

• Levotiroxina (Puran T4®, Euthyrox®) comp. 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg, 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg [3]

  • Doses recomendadas por faixa etária:

    • 0 a 3 meses: 10 a 15 mcg/kg/dia

    • 3 a 12 meses: 6 a 10 mcg/kg/dia

    • 1 a 3 anos: 4 a 6 mcg/kg/dia

    • 3 a 10 anos: 3 a 5 mcg/kg/dia

    • 10 a 16 anos: 2 a 4 mcg/kg/dia

  • Reajuste de dose conforme variações laboratoriais [3]

  • Monitorar sinais de superdosagem: irritabilidade, insônia, rubor, diarreia, taquicardia, sudorese [3]

  • Em lactentes, doses excessivas podem provocar cranioestenose [3]

  • Monitorização cuidadosa dos níveis de TSH para evitar supressão abaixo do normal: HT estimulam reabsorção óssea e aumentam o número de osteoclastos em doses suprafisiológicas [3]

Indicações de Tratamento com LT4 no HSC

• A decisão terapêutica deve ser individualizada, levando em conta o grau de elevação do TSH, a etiologia, a presença de sintomas, achados clínicos e bioquímicos e condições associadas. [2][4][5]

• Tratamento recomendado: [2][4][5]

  • TSH > 10 mU/L, independentemente da etiologia

  • TSH entre 4,5 e 10 mU/L nas seguintes situações:

    • Presença de bócio

    • Sinais ou sintomas de hipotireoidismo

    • Tireoidite de Hashimoto com deterioração progressiva da função tireoidiana ao longo do tempo

    • Síndromes cromossômicas associadas (Down, Turner)

    • Etiologia genética confirmada

    • Nódulo tireoidiano ou bócio nodular (com objetivo de normalizar TSH e reduzir risco de carcinoma tireoidiano) [2][4]

    • Presença de anormalidades metabólicas pró-aterogênicas durante o seguimento [4]

• Tratamento não indicado: [4]

  • HSC leve e idiopático com anticorpos antitireoidianos negativos, sem bócio, sem sintomas e sem evidência de tireoidite ao ultrassom: tratamento com LT4 por 2 anos não modifica o curso natural da hipotirotropinemia nessa população

Situações Especiais [2][5]

• Neonatos com TSH persistentemente > 20 mIU/L com T4L normal: iniciar LT4

• Neonatos com TSH entre 6 e 20 mIU/L com T4L normal: decisão individualizada

• Anemia ferropriva com HSC e TSH > 10 mIU/L: LT4 melhora a resposta ao tratamento com reposição de ferro

• Síndrome nefrótica com HSC: LT4 para evitar deterioração da função tireoidiana e os efeitos deletérios da deficiência hormonal

• Uso de antiepilépticos ou IFN-alfa com TSH > 10 mIU/L: tratar até suspensão do medicamento causador [2]

• HSC em criança com DM1: rastreio ao diagnóstico e seguimento periódico; decisão terapêutica conforme nível de TSH e presença de sintomas [5]

Monitorização sem Tratamento (HSC Leve Assintomático)

• Em crianças com HSC leve (TSH 4,5 a 10 mU/L) sem indicação de tratamento: [2][4]

  • Avaliação de TSH e T4L a cada 6 meses

  • Anticorpos antitireoidianos e ultrassom anuais [2]

  • Após 2 anos com função tireoidiana estável, o intervalo de monitorização pode ser espaçado [4]

  • Acompanhamento especialmente necessário em crianças com alterações cromossômicas, doenças autoimunes associadas ou maior risco de progressão [2]

  • Ultrassonografia tireoidiana mantida no seguimento de pacientes tratados e não tratados com histórico de elevação de TSH, especialmente na presença de nódulo tireoidiano [4]

Acompanhamento Multidisciplinar

• Crianças com hipotireoidismo que apresentam algum grau de comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor podem necessitar de acompanhamento fonoaudiológico, fisioterápico e psicopedagógico. [3]

Referências

[1] KUCHARSKA, Anna Małgorzata; WITKOWSKA-SĘDEK, Ewelina; LABOCHKA, Dominika; RUMINSKA, Małgorzata. Clinical and Biochemical Characteristics of Severe Hypothyroidism Due to Autoimmune Thyroiditis in Children. Frontiers in Endocrinology, v. 11, art. 364, jul. 2020. Disponível em: https://doi.org/10.3389/fendo.2020.00364. Acesso em: 17 abr. 2026.

[2] METWALLEY, Kotb Abbass; FARGHALY, Hekma Saad. Subclinical hypothyroidism in children: updates for pediatricians. Annals of Pediatric Endocrinology & Metabolism, v. 26, p. 80-85, 2021. Disponível em: https://doi.org/10.6065/apem.2040242.121. Acesso em: 17 abr. 2026.

[3] SETIAN, Nuvarte. Hypothyroidism in children: diagnosis and treatment. Jornal de Pediatria, v. 83, n. 5 (Supl.), p. S209-S216, 2007. Disponível em: https://doi.org/10.2223/JPED.1716. Acesso em: 17 abr. 2026.

[4] CRISAFULLI, Giuseppe; AVERSA, Tommaso; ZIRILLI, Giuseppina; PAJNO, Giovanni Battista; CORICA, Domenico; DE LUCA, Filippo; WASNIEWSKA, Malgorzata. Subclinical Hypothyroidism in Children: When a Replacement Hormonal Treatment Might Be Advisable. Frontiers in Endocrinology, v. 10, art. 109, fev. 2019. Disponível em: https://doi.org/10.3389/fendo.2019.00109. Acesso em: 17 abr. 2026.

[5] CHAGAS, Nathalia Bordeira; ANTONELLI, Leonardo; FURINO, Vanessa; MELO, Debora Gusmão; GERMANO, Carla Maria Ramos. Triagem de hipotireoidismo em crianças: visão dos médicos da atenção primária à saúde de um município de médio porte. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, Rio de Janeiro, v. 11, n. 38, p. 1-10, jan./dez. 2016. Disponível em: https://doi.org/10.5712/rbmfc11(38)1088. Acesso em: 17 abr. 2026.

[6] FRÖHLICH-REITERER, Elke et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Other complications and associated conditions in children and adolescents with type 1 diabetes. Pediatric Diabetes, v. 23, n. 8, p. 1451-1467, 2022. Disponível em: https://doi.org/10.1111/pedi.13445. Acesso em: 22 abr. 2026.

[7] JONKLAAS, Jacqueline et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid, v. 24, n. 12, p. 1670-1751, 2014. Disponível em: https://doi.org/10.1089/thy.2014.0028. Acesso em: 22 abr. 2026.

[8] BULL, Marilyn J. et al. Health Supervision for Children and Adolescents With Down Syndrome. Pediatrics, v. 149, n. 5, e2022057010, 2022. Disponível em: https://doi.org/10.1542/peds.2022-057010.

[9] KRASSAS, Gerasimos E.; POPPE, Kris; GLINOER, Daniel. Thyroid Function and Human Reproductive Health. Endocrine Reviews, v. 31, n. 5, p. 702-755, 2010. Disponível em: https://doi.org/10.1210/er.2009-0041. Acesso em: 22 abr. 2026.