Sepse Neonatal Tardia

Introdução

A sepse neonatal tardia (SNT) é uma síndrome clínica caracterizada por uma resposta inflamatória sistêmica à infecção, que ocorre após as primeiras 48 a 72 horas de vida.

Epidemiologia: A incidência é inversamente proporcional à idade gestacional (IG) e ao peso de nascimento. Em prematuros de muito baixo peso (<1.500g), a prevalência de sepse confirmada por hemocultura varia entre 22% e 25%. A mortalidade é elevada, chegando a 19% em unidades de alta complexidade.

Etiologia: * Gram-positivos: Staphylococcus coagulase-negativo (SCN), especialmente o S. epidermidis, é o agente mais comum (53 a 58% dos episódios), seguido pelo Staphylococcus aureus.
- Gram-negativos: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa e Serratia spp. As infecções por Gram-negativos estão associadas a um maior risco de choque séptico e óbito .
- Fungos: Candida spp (em 2% dos casos), particularmente em prematuros com uso prolongado de antibióticos de amplo espectro.

Fatores de risco

A Sepse neonatal tardia está intimamente ligada a procedimentos invasivos e à imaturidade do sistema imune :
- Prematuridade e Baixo Peso: Principal fator de risco devido à pele friável e sistema imunológico deficiente.
- Dispositivos Invasivos: Uso de cateter venoso central (CVC), ventilação mecânica e drenos.
- Nutrição Parenteral: Tempo prolongado de jejum enteral e uso de soluções lipídicas favorecem a colonização bacteriana.
- Uso de Inibidores de H2: O uso de ranitidina aumenta o risco de sepse por alteração da barreira gástrica .
- Hospitalização Prolongada: Exposição à microbiota hospitalar multirresistente.

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Quadro clínico

Instabilidade Térmica:
- Hipotermia (mais comum em prematuros) ou febre.

Disfunção Respiratória:
- Apneias de início súbito, gemência, taquipneia, retrações e aumento da demanda de oxigênio ou parâmetros ventilatórios.

Instabilidade Hemodinâmica:
- Taquicardia, hipotensão, perfusão periférica lentificada (> 3 segundos) e pulsos finos.

Manifestações Gastrointestinais:
- Intolerância alimentar, distensão abdominal, resíduo gástrico bilioso e vômitos.

Alterações Neurológicas:
- Letargia, irritabilidade, hipotonia e convulsões.

Manifestações Cutâneas:
- Palidez, icterícia persistente, petéquias ou esclerema.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se na tríade: clínica, laboratório e microbiologia .

Microbiologia (Padrão-Ouro):
- Hemocultura: Coleta de duas amostras em sítios diferentes, com volume mínimo de 1 mL cada, antes do início do ATB .
- Líquor (LCR): Essencial, pois a meningite pode ocorrer com hemoculturas negativas .
- Urocultura: Obrigatória na investigação de sepse tardia .
Laboratório e Biomarcadores:
- Hemograma: leucocitose (>20.000/mm³), leucopenia (<5.000/mm³), relação I/T ≥ 0,2 e plaquetopenia.
- PCR Quantitativa: Dosagem seriada. Dois valores normais (com intervalo de 12-24h) auxiliam na exclusão do diagnóstico e na suspensão precoce do ATB (em 48-72h se o RN estiver estável).
- Citocinas (IL-6 e IL-8): Podem ser utilizadas em associação com a PCR para aumentar a acurácia diagnóstica .

Tratamento

Considerações:

A escolha inicial deve considerar o perfil de resistência da unidade. O objetivo é o uso racional, evitando a vancomicina empírica sempre que possível para preservar o microbioma .
O Tratamento empírico deve ser ajustado após o resultado do antibiograma

Escolha do Esquema Antibiótico

Esquema Inicial Padrão:
- Oxacilina + Aminoglicosídeo (Amicacina ou Gentamicina).
Uso de Vancomicina:
- Reservar para unidades com alta prevalência de SCN multirresistente ou RN criticamente enfermo .
Suspeita de Gram-negativos Resistentes:
- Cefalosporina de 3ª/4ª geração (Cefotaxima e Cefepime) ou Carbapenêmico (Meropenem).

Duração do Tratamento

Sepse com Hemocultura Positiva (sem foco definido): 10 dias .
Meningite por Gram-Positivo: 14 dias .
Meningite por Gram-Negativo: 21 dias ou 14 dias após a primeira cultura negativa do líquor [1][2].
Infecções Fúngicas (Candida): 21 dias contados a partir da última cultura positiva (precisa de negativação documentada). Além da negativação das culturas, exige-se resolução dos sinais e sintomas clínicos e realização de fundoscopia para excluir endoftalmite. [1]
Osteomielite / Artrite Séptica: 3 a 4 semanas .

Critério de Suspensão Precoce (Regra das 48-72h)

Se o RN foi colocado em esquema empírico por suspeita clínica, mas apresentar todos os critério abaixo, deve-se considerar a suspensão imediata do antibiótico para preservar o microbioma e evitar resistência bacteriana:
- 1) As hemoculturas permanecem negativas após 48-72 horas;
- 2) O PCR está normal (ou seriado normal);
- 3) O RN apresenta estabilidade clínica.

Antibioticoterapia

Siglas: IPN: Idade Pós-Natal | IG: Idade Gestacional

Oxacilina (Stoxil®) | frasco-ampola 500 mg
- IPN < 7 dias: 50 mg/kg, IV lenta, 12/12h.
- IPN 7 a 21 dias: 50 mg/kg, IV lenta, 8/8h.
- IPN > 21 dias: 50 mg/kg, IV lenta, 6/6h.
- Dose Máxima: 200 mg/kg/dia.
- Aplicação: Via IV lenta (diluir em 5 a 10 mL de SF 0,9%)

Amicacina (Novamin®) | ampola 100 mg/2 mL ou 500 mg/2 mL
- IG < 30 semanas: 15 mg/kg, IV ou IM, 48/48h.
- IG 30 a 34 semanas: 15 mg/kg, IV ou IM, 36/36h.
- IG ≥ 35 semanas: 15 mg/kg, IV or IM, 24/24h.
- Dose Máxima por administração: 15 mg/kg/dose.
- Aplicação: Via IV (diluir em 5 a 10 mL de SF 0,9%) em infusão de 30 minutos.

Gentamicina (Garamicina®) | ampola 10 mg/1 mL ou 40 mg/1 mL
- IG < 30 semanas: 5 mg/kg, IV ou IM, 48/48h.
- IG 30 a 34 semanas: 5 mg/kg, IV ou IM, 36/36h.
- IG ≥ 35 semanas: 5 mg/kg, IV ou IM, 24/24h.
- Dose Máxima por administração: 5 mg/kg/dose.
- Aplicação: Via IV (diluir em 5 mL de SF 0,9%) em infusão de 30 minutos.

Vancomicina (Vancocina®) | frasco-ampola 500 mg
- Neonatos (0-28 dias):
  - 1ª semana de vida: Dose inicial de 15 mg/kg, seguida de 10 mg/kg/dose, IV, 12/12h.
  - 2ª a 4ª semana de vida: 10 mg/kg/dose, IV, 8/8h.
- Prematuros:
  - 15 a 45 mg/kg/dia, com intervalos variando de 6 a 36 horas (conforme IG e IPN).
- Lactentes e Crianças (> 1 mês):
  - 40 mg/kg/dia, divididos em doses a cada 6 horas.
  - Dose Máxima: 2.000 mg/dose.
- Administração e Preparo
  - Preparo (Reconstituição): Diluir o frasco em 10 mL de Água Destilada (AD) para obter concentração de 50 mg/mL.
  - Diluição para Infusão: Diluir em SF 0,9% ou SG 5% para uma concentração final de 5 mg/mL.
  - Tempo de Infusão: Aplicar em infusão lenta (mínimo de 60 minutos) para evitar a "Síndrome do Homem Vermelho".
  - Monitorização: É indispensável monitorar as concentrações séricas (vancocinemia) e a creatinina sérica periodicamente.

Cefotaxima (Claforan®) | frasco-ampola 500 mg ou 1 g
- IPN < 7 dias: 50 mg/kg, IV, 12/12h.
- IPN ≥ 7 dias: 50 mg/kg, IV, 8/8h.
- Dose Máxima: 200 mg/kg/dia.
- Aplicação: Via IV lenta (3 a 5 min) ou infusão rápida.

Meropenem (Meronem®) | frasco-ampola 500 mg ou 1 g
- IG < 32 semanas: 20 mg/kg, IV, 12/12h (40 mg/kg em caso de meningite).
- IG ≥ 32 semanas: 20 mg/kg, IV, 8/8h (40 mg/kg em caso de meningite).
- Dose Máxima: 120 mg/kg/dia.
- Aplicação: Via IV em infusão de 30 minutos.

Anfotericina B Convencional (Anfotec®) | frasco-ampola 50 mg
- Recém-nascidos: 1 mg/kg, IV, 24/24h.
- Dose Máxima: 1 mg/kg/dia.
- Aplicação: Via IV (diluir exclusivamente em SG 5% para concentração de 0,1 mg/mL) em infusão lenta de 2 a 6 horas.

Suporte Hemodinâmico

Em caso de choque, a Dopamina é a primeira escolha, podendo-se associar Adrenalina se refratário.

Dopamina (Revivan®) ampola 5 mg/mL
- Dose inicial: 5 mcg/kg/min IV em infusão contínua, titulada conforme resposta hemodinâmica.
- Dose Máxima: 20 mcg/kg/min.
- Forma de aplicação: aplicar via IV em bomba de infusão contínua (preferencialmente em acesso central).

Referências

[1] BRANCO, Maria Fernanda A. Abordagem do recém-nascido com Sepse Neonatal Tardia. Disciplina de Pediatria Neonatal - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM), 2026.

[2] SILVEIRA, Rita de Cássia; PROCIANOY, Renato S. Uma revisão atual sobre sepse neonatal. Boletim Científico de Pediatria - Sociedade de Pediatria do Rio Grande do Sul (SPRS), v. 1, n. 1, p. 29-35, 2012.

[3] SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Antibioticoterapia no período neonatal. Manual de Orientação do Departamento Científico de Neonatologia, 2023. Disponível em: https://www.sbp.com.br.

[4] BENTLIN, M. R.; MALVEIRA, S. S. Sepse tardia. In: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (org.). Tratado de Pediatria. 6. ed. Barueri: Manole, 2021. Seção 10: Neonatologia, cap. 11.2.

[5] BULA DO MEDICAMENTO. Vancocina® (cloridrato de vancomicina). Responsável Técnico: Solange M. S. de Almeida. Eli Lilly do Brasil Ltda.

[6] BULA DO MEDICAMENTO. Novamin® (sulfato de amicacina). Responsável Técnico: Ricardo de Castro de Miranda. Bristol-Myers Squibb Farmacêutica Ltda.

[7] BULA DO MEDICAMENTO. Garamicina® (sulfato de gentamicina). Responsável Técnico: Maria Heloísa Bento. Mantecorp Indústria Química e Farmacêutica Ltda.

[8] BULA DO MEDICAMENTO. Meronem® (meropenem tri-hidratado). Responsável Técnico: Adriana G. D. dos Santos. Pfizer Brasil Ltda.

[9] BULA DO MEDICAMENTO. Claforan® (cefotaxima sódica). Responsável Técnico: Vilma C. S. Maciel. Sanofi Medley Farmacêutica Ltda.

[10] BULA DO MEDICAMENTO. Anfotec® (anfotericina B). Responsável Técnico: Ricardo S. P. dos Santos. Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.

[11] BULA DO MEDICAMENTO. Stoxil® (oxacilina sódica). Responsável Técnico: Maria Isabel S. Almeida. Bristol-Myers Squibb Farmacêutica Ltda.

[12] ANVISA/MINISTÉRIO DA SAÚDE. Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde (IRAS) - Neonatologia. Brasília, DF.

[13] BULA DO MEDICAMENTO. Revivan® (cloridrato de dopamina). Responsável Técnica: Erika Diago Destro. Eurofarma Laboratórios S.A. Apresentação: Solução injetável (5 mg/mL).

[14] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico: Vancomicina. São Paulo, 2025. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/vancomicina. Acesso em: 26 abr. 2026.