Rinossinusite Crônica no Adulto

Fisiopatologia

• Fatores e mecanismo:

  • É uma doença inflamatória multifatorial

  • Fatores envolvidos:

    • Infecção persistente (biofilmes, osteíte)

    • Alergia e distúrbios imunológicos

    • Superantígenos

    • Colonização fúngica

    • Alterações metabólicas (ex.: sensibilidade ao AAS)

    • Alterações estruturais/anatômicas

  • Mecanismo central:

    • Disfunção do transporte mucociliar → estase de secreção

    • ↓ pH e ↓ oxigenação local

    • Ambiente favorável à proliferação bacteriana → perpetuação da inflamação

• Classificação atual

  • Primária

    • Eosinofílica

    • Não eosinofílica

  • Secundária

    • Associada a doença de base

• Microbiologia

  • Principais agentes isolados:

    • Staphylococcus aureus

    • Staphylococcus coagulase-negativo

    • Streptococcus pneumoniae

Quadro clínico

• Sintomas principais

  • Obstrução nasal

  • Rinorreia mucopurulenta (anterior/posterior)

  • Dor ou pressão facial

  • Hiposmia/anosmia

• Sintomas associados

  • Cefaleia

  • Tosse (piora ao deitar)

  • Halitose

  • Dor dentária

  • Fadiga

• ⚠️ Sinais de gravidade

  • Baixa visual

  • Diplopia ou alteração da motilidade ocular

  • Proptose

  • Edema periorbitário

  • Sinais meníngeos

  • Sepse

  • Confusão mental

Fatores de risco

• Fatores de risco:

  • Rinite alérgica

  • Asma

  • Tabagismo

  • Imunossupressão

  • Baixo nível socioeconômico

• Associados à polipose

  • Asma

  • Intolerância ao AAS (DREA)

  • Fibrose cística

  • Discinesia ciliar

Alterações no exame físico

• Rinoscopia anterior:

  • Mucosa hiperemiada e edemaciada

  • Secreção mucopurulenta

• Endoscopia nasal:

  • Secreção em meato médio

  • Presença de pólipos

• Oroscopia:

  • Gotejamento posterior

Diagnóstico

• Base diagnóstica

  • Clínico: anamnese + exame físico

• Exames de rotina

  • Endoscopia nasal

  • TC de seios paranasais (quando indicado)

• Indicações de TC

  • Casos persistentes/refratários

  • Planejamento cirúrgico

  • Avaliação anatômica

  • Exclusão de diagnósticos diferenciais

• Exames adicionais

  • RNM: suspeita de neoplasia

  • Cultura: casos refratários

• ❌ Exames não indicados

  • Radiografia de seios da face

• 🔍 Diagnóstico diferencial

  • Rinite alérgica

  • Enxaqueca/cefaleia tensional

  • Disfunção temporomandibular

  • Rinite vasomotora

  • Tumores nasossinusais

  • Infecção odontogênica

Tratamento farmacológico

• Princípios gerais

  • É uma doença de base inflamatória

  • Antibióticos devem ser reservados para agudizações

• Lavagem nasal

  • Cloreto de sódio 0,9% sol. nasal

    • Irrigação nasal com alto volume 1–2x/dia

• Corticoides nasais tópicos

  • Budesonida (Busonid®) spray nasal 32 mcg/dose ou 64 mcg/dose

    • 64–128 mcg em cada narina 1–2x/dia

    • Dose máxima: 256 mcg/dia

    • Duração: 8–12 semanas

  • Mometasona (Nasonex®) spray nasal 50 mcg/dose

    • 2 jatos em cada narina 1x/dia (200 mcg/dia)

  • Fluticasona (Avamys® / Flixonase®) spray nasal 50 mcg/dose

    • 2 jatos em cada narina 1x/dia (200 mcg/dia)

• Corticoide sistêmico

  • Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg ou 20 mg

    • 20–40 mg/dia por 5–10 dias

• Antibioticoterapia (agudização)

  • Amoxicilina + clavulanato (Clavulin®) comp. 875/125 mg

    • 1 cp 12/12h por 7–14 dias

  • Levofloxacino (Tavanic®) comp. 500 mg

    • 500 mg 1x/dia por 7–10 dias

  • Clindamicina (Dalacin C®) comp. 300 mg

    • 300 mg 8/8h por 7–10 dias

  • Metronidazol (Flagyl®) comp. 400 mg

    • 400 mg 8/8h +

  • Cefalexina (Keflex®) comp. 500 mg

    • 500 mg 6/6h por 7–10 dias

• Macrolídeos (uso prolongado)

  • Azitromicina (Zitromax®) comp. 500 mg

    • 500 mg 3x/semana por 8–12 semanas

  • Claritromicina (Klaricid®) comp. 250 mg

    • 250 mg 12/12h por até 12 semanas

• Imunobiológicos (casos selecionados)

  • Omalizumabe (Xolair®)

    • Dose conforme peso e IgE

  • Dupilumabe (Dupixent®) 300 mg

    • 300 mg SC a cada 2 semanas

  • Mepolizumabe (Nucala®) 100 mg

    • 100 mg SC a cada 4 semanas

Tratamento cirúrgico

• Indicação

  • Falha do tratamento clínico após ≥ 3 meses

• Objetivos

  • Restaurar ventilação dos seios paranasais

  • Melhorar clearance mucociliar

  • Facilitar ação de terapias tópicas

Acompanhamento

• Indicações de internação

  • Complicações orbitárias ou neurológicas

  • Sepse

  • Cefaleia intensa refratária

Referências

[1] DUNCAN, B. B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. J. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 5. ed. Porto Alegre: Artmed; 2022.

[2] FOKKENS, W. J. et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020. Disponível em: https://www.rhinologyjournal.com.

[3] GRAYSON, J. W. et al. Contemporary classification of chronic rhinosinusitis. JAMA Otolaryngol. 2020.

[4] GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.; DIAS, L. C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2019.

[5] SEDAGHAT, A. R.; KUAN, E. C.; SCADDING, G. K. Epidemiology of chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022. Disponível em: https://www.jaci-inpractice.org.

[6] XU, Z. et al. Advances in chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol. 2022. Disponível em: https://www.jacionline.org.