Disfagia: Abordagem Diagnóstica

Conceitos Fundamentais

Disfagia orofaríngea

• Dificuldade em iniciar a deglutição.

• Geralmente relacionada a doenças neurológicas, musculares ou alterações estruturais da orofaringe e laringe.

• Frequentemente associada a:

  • Tosse durante alimentação.

  • Engasgos.

  • Regurgitação nasal.

  • Disfonia.

  • Aspiração.

Disfagia esofágica

• Sensação de alimento parado após o início da deglutição.

• Pode decorrer de:

  • Lesões mecânicas/estruturais.

  • Distúrbios motores do esôfago.

Odinofagia

• Dor à deglutição.

• Sugere principalmente:

  • Esofagite infecciosa.

  • Esofagite medicamentosa.

  • Esofagite cáustica.

  • Neoplasia.

Globus faríngeo

• Sensação de “bolo na garganta” sem dificuldade objetiva para progressão alimentar.

• Habitualmente não caracteriza disfagia verdadeira.

Objetivos da Avaliação Diagnóstica

• Confirmar se o sintoma representa disfagia verdadeira.

• Diferenciar disfagia orofaríngea de esofágica.

• Identificar sinais de gravidade e necessidade de investigação urgente.

• Diferenciar causas mecânicas de distúrbios motores.

• Identificar risco de broncoaspiração.

• Direcionar adequadamente os exames complementares.

Avaliação Clínica Inicial

Anamnese

• Caracterizar:

  • Início.

  • Progressão.

  • Duração.

  • Intermitência.

• Determinar o tipo de alimento associado:

  • Disfagia para sólidos inicialmente:

    • Sugere causa mecânica/obstrutiva.

  • Disfagia para sólidos e líquidos desde o início:

    • Sugere distúrbio motor.

• Investigar sintomas associados:

  • Tosse durante alimentação.

  • Engasgos.

  • Aspiração.

  • Regurgitação nasal.

  • Pirose.

  • Regurgitação alimentar.

  • Dor torácica.

  • Perda ponderal.

  • Disfonia.

  • Sialorreia.

  • Halitose.

  • Impactação alimentar.

• Avaliar antecedentes relevantes:

  • Doença cerebrovascular.

  • Doença de Parkinson.

  • Demência.

  • Miastenia gravis.

  • Esclerodermia.

  • Radioterapia cervical ou torácica.

  • Cirurgias prévias.

  • DRGE.

  • Tabagismo e etilismo.

  • Uso de medicamentos associados a esofagite medicamentosa.

⚠️ Sinais de alarme

• Disfagia progressiva.

• Perda ponderal involuntária.

• Odinofagia.

• Hemorragia digestiva.

• Anemia ferropriva.

• Vômitos persistentes.

• Idade avançada com sintomas recentes.

• História familiar de câncer gastrointestinal alto.

• Rouquidão persistente.

• Linfonodomegalias cervicais.

• Pneumonia aspirativa recorrente.

Exame físico

• Avaliação neurológica completa.

• Avaliação do estado nutricional e hidratação.

• Inspeção da cavidade oral e orofaringe.

• Avaliação cervical:

  • Massas.

  • Linfonodos.

  • Bócio.

• Avaliação da voz e qualidade da fala.

• Pesquisa de sinais de doenças neuromusculares.

Abordagem da Disfagia Orofaríngea

Características clínicas sugestivas

• Dificuldade para iniciar a deglutição.

• Tosse imediata após ingestão.

• Engasgos frequentes.

• Voz “molhada”.

• Regurgitação nasal.

• Pneumonia aspirativa recorrente.

Etiologias na Disfagia Orofaríngea

Neurológicas

• AVC.

• Doença de Parkinson.

• Demências.

• Esclerose lateral amiotrófica.

• Esclerose múltipla.

Neuromusculares

• Miastenia gravis.

• Miopatias inflamatórias.

• Distrofias musculares.

Estruturais

• Divertículo de Zenker.

• Tumores de cabeça e pescoço.

• Osteófitos cervicais/doença de Forestier.

Avaliação fonoaudiológica

• Todo paciente com suspeita de disfagia orofaríngea deve ser avaliado por fonoaudiólogo.

• Objetivos:

  • Avaliar segurança da via oral.

  • Identificar risco aspirativo.

  • Orientar consistências alimentares seguras.

Exames na Disfagia Orofaríngea

Videofluoroscopia da deglutição

• Considerada padrão-ouro para avaliação funcional da disfagia orofaríngea.

• Também denominada:

  • Deglutograma de bário modificado.

  • Videodeglutograma.

• Permite avaliar:

  • Fases oral e faríngea da deglutição.

  • Penetração laríngea.

  • Aspiração.

  • Eficiência da deglutição.

  • Resposta a manobras compensatórias.

Videoendoscopia da deglutição (FEES)

• Realizada por endoscopia flexível transnasal.

• Permite visualização dinâmica das estruturas faríngeas e laríngeas.

• Útil para:

  • Avaliação do risco aspirativo.

  • Avaliação seriada à beira-leito.

  • Pacientes sem condições de transporte.

Abordagem da Disfagia Esofágica

Raciocínio inicial

• Diferenciar:

  • Causas mecânicas/estruturais.

  • Distúrbios motores.

Sugestão de causa mecânica

• Disfagia progressiva.

• Inicialmente para sólidos.

• Perda ponderal associada.

• Impactação alimentar.

Sugestão de distúrbio motor

• Disfagia para sólidos e líquidos desde o início.

• Sintomas intermitentes.

• Dor torácica não cardíaca associada.

Exames na Disfagia Esofágica

Endoscopia Digestiva Alta (EDA)

• Papel na investigação

  • Habitualmente representa o primeiro exame na investigação da disfagia esofágica.

  • Especialmente indicada na presença de sinais de alarme.

• Objetivos

  • Identificar causas estruturais.

  • Permitir realização de biópsias.

  • Excluir neoplasia.

  • Avaliar esofagites.

  • Possibilitar intervenção terapêutica em casos selecionados.

• Principais achados possíveis

  • Neoplasias esofágicas.

  • Estenoses pépticas.

  • Anéis e membranas esofágicas.

  • Esofagite eosinofílica.

  • Esofagites infecciosas.

  • Impactação alimentar.

• Biópsias endoscópicas

  • Devem ser consideradas mesmo em mucosa macroscopicamente normal quando houver suspeita clínica de esofagite eosinofílica.

Esofagograma Contrastado

• Indicações

  • Complementação da EDA.

  • EDA negativa com persistência dos sintomas.

  • Suspeita de alterações sutis não identificadas pela endoscopia.

  • Avaliação anatômica funcional complementar.

• Situações em que pode ter maior sensibilidade

  • Pequenos anéis esofágicos.

  • Divertículos.

  • Doença de Forestier.

  • Distúrbios motores específicos.

• Padrões radiológicos clássicos

  • “Bico de pássaro” - Acalásia;

  • “Saca-rolhas” - Espasmo esofagiano difuso;

  • “Maçã mordida” - Neoplasia esofágica.

Manometria Esofágica

• Papel diagnóstico

  • Exame padrão-ouro para diagnóstico dos distúrbios motores do esôfago.

  • Preferencialmente realizada por manometria de alta resolução.

• Principais indicações

  • Disfagia com EDA sem causa obstrutiva.

  • Suspeita de acalásia.

  • Suspeita de espasmo esofagiano.

  • Avaliação pré-operatória em algumas situações.

• Classificação de Chicago

  • Utilizada para categorização dos distúrbios motores esofágicos.

  • Principais grupos:

    • Acalásia.

    • Obstrução da junção esofagogástrica.

    • Espasmo esofagiano distal.

    • Esôfago hipercontrátil.

    • Motilidade ineficaz.

Investigação Complementar Conforme Suspeita Clínica

Exames laboratoriais

• Devem ser direcionados pela hipótese etiológica.

• Possibilidades:

  • Hemograma.

  • Perfil inflamatório.

  • Sorologias específicas.

  • Autoanticorpos.

  • Função tireoidiana.

  • Creatinofosfoquinase.

Tomografia computadorizada

• Pode ser útil em:

  • Compressões extrínsecas.

  • Tumores mediastinais.

  • Estadiamento oncológico.

  • Avaliação cervical.

Nasofibrolaringoscopia

• Indicada especialmente em:

  • Rouquidão.

  • Suspeita de lesões laríngeas.

  • Sintomas orofaríngeos.

Diagnósticos Diferenciais Importantes

Causas orofaríngeas

• AVC.

• Doença de Parkinson.

• Miastenia gravis.

• Divertículo de Zenker.

• Tumores de cabeça e pescoço.

Causas esofágicas mecânicas

• Neoplasia esofágica.

• Estenose péptica.

• Anel de Schatzki.

• Esofagite eosinofílica.

• Compressão extrínseca.

Distúrbios motores

• Acalásia.

• Espasmo esofagiano distal.

• Esôfago hipercontrátil.

• Hipomotilidade esofágica.

• Esclerodermia.

Referências

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