Constipação Intestinal em Pediatria

CID 10: K590 - Constipação

Introdução

  • Definição Geral: Distúrbio gastrointestinal funcional caracterizado por evacuações persistentes, difíceis, infrequentes ou aparentemente incompletas [1][3].

  • Definição Clínica: Caracteriza-se pela eliminação de fezes menos de 3 vezes por semana e/ou pela presença de fezes endurecidas [1][2].

    • Classificação:

      • Aguda: Geralmente associada a mudanças súbitas de hábito, alterações na dieta ou viagens.

      • Crônica:

        • Funcional (95% dos casos): Sem evidência de etiologia orgânica, geralmente ligada ao comportamento retentivo [1][2].

        • Orgânica (5% dos casos): Associada a doenças anatômicas, metabólicas ou neuropáticas (ex: Doença de Hirschsprung, hipotireoidismo) [2].

    • Exceção importante: Lactentes em aleitamento materno exclusivo podem evacuar uma vez a cada 7 dias (ou até mais), desde que as fezes mantenham consistência normal (pastosa/líquida) e o processo não cause dor ou desconforto [1].

  • Agente Etiológico/Fatores: Baixa ingestão de fibras e líquidos, sedentarismo, predisposição genética (até 76% dos casos) e fatores psicológicos/estresse [1][3].

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Fisiopatologia

  • Mecanismo de Defecação: Depende da integridade da musculatura abdominal, assoalho pélvico e relaxamento do esfíncter anal interno (reflexo inibitório anorretal) [2].

  • Ciclo Vicioso de Retenção: Surge após uma experiência de evacuação dolorosa. A criança passa a reter as fezes voluntariamente para evitar a dor.

    • A retenção prolongada aumenta a absorção hídrica no cólon, tornando as fezes ainda mais volumosas e endurecidas [1][2].

    • Megacólon Funcional: A distensão crônica da ampola retal reduz a sensibilidade e a força contrátil, levando ao escape fecal por transbordamento [1][2].

Diagnóstico

  • Critérios de Roma IV:

    • Pelo menos dois dos seguintes critérios por no mínimo um mês: [3]

      1. Duas ou menos evacuações por semana.

      2. Pelo menos um episódio de incontinência fecal semanal.

      3. História de postura retentiva.

      4. História de evacuações dolorosas ou difíceis.

      5. Presença de grande massa fecal no reto.

      6. História de fezes de grande diâmetro.

  • Exames:

    • Radiografia de Abdome: Útil para avaliar carga fecal se o exame físico for inconclusivo ou em crianças com recusa ao toque retal [1][2].

    • Manometria Anorretal: Indicada na suspeita de Doença de Hirschsprung (ausência do reflexo inibitório) [1][2].

Quadro Clínico

  • Manifestações: Dor abdominal crônica, flatulência, irritabilidade e fezes calibrosas que podem obstruir o vaso sanitário [1][3].

  • Sinais Físicos: Massa fecal palpável em flanco esquerdo ou hipogástrio, fissuras anais, hemorroidas secundárias e reto com grande quantidade de fezes ao toque retal [1][2].

  • Comportamento Retentivo: Posturas típicas como cruzar as pernas, ficar na ponta dos pés ou esconder-se em cantos durante a vontade de evacuar [3].

  • Incontinência Fecal (Soiling): Perda involuntária de fezes líquidas que contornam a massa fecal impactada. Não deve ser confundida com diarreia [1][4].

  • Sinais de Alerta (Causas Orgânicas):

    • Atraso na eliminação de mecônio (>48h de vida) [1].

    • Falha no crescimento ou baixo ganho ponderal.

    • Vômitos biliosos e distensão abdominal severa [2].

    • Alterações na região sacral ou posição anômala do ânus [2].

Tratamento Não Farmacológico

  • As medidas não farmacológicas incluem:

    • ​Treinamento de Hábito:

      • Estimular o uso do sanitário após as refeições (reflexo gastrocólico).

    • ​Suporte Dietético:

      • Aumento da ingestão de fibras e foco em hidratação vigorosa (essencial para a eficácia dos fármacos

    • ​Abordagem Psicossocial:

      • Orientações para evitar punições e reduzir o estresse familiar em torno da evacuação.

Tratamento Farmacológico

  • Considerações:

    • Abordagem Inicial: Monoterapia indicada para o primeiro episódio de constipação ou quadros leves/recentes, sem sinais de impacto fecal (fecaloma).

    • Fármaco de Escolha: PEG 4000 (Polietilenoglicol).

    • Outras opções: Lactulose, óleo mineral

  • Escalonamento:

    • Se a dose inicial (seja de PEG, Lactulose ou Óleo) não resultar em fezes pastosas após alguns dias, a conduta não é trocar de remédio imediatamente, mas sim titular

      • Aumento da Dose (Titulação): Eleva-se a dose gradualmente até atingir o efeito clínico ou o limite máximo do medicamento para aquela faixa etária

      • Segunda Linha (Associação): Se mesmo na dose máxima a monoterapia falhar ou causar efeitos colaterais impeditivos (como diarreia líquida com restos endurecidos), inicia-se a terapia combinada.

  • Terapia combinada

    • Polietilenoglico + Óleo mineral

      • O PEG garante que as fezes que estão sendo formadas lá em cima cheguem macias ao reto. O Óleo Mineral garante que, ao chegar no reto, elas deslizem sem causar novas fissuras ou dor.

      • Não Associar Mesma Classe: É contraindicado associar dois agentes osmóticos (ex: PEG + Lactulose), pois não há ganho terapêutico, apenas aumento do risco de distúrbios hidroeletrolíticos e meteorismo [4]

  • Desimpactação (Oral + Retal)

    • Esquema: Altas doses de PEG 4000 por 3 dias + Clister (se não evacuar em 24h).

      • Efeito Osmótico (Laxativos Osmóticos - PEG 4000 ou Lactulose): Atua na hidratação do bolo fecal, aumentando o volume e reduzindo a consistência das fezes através do gradiente osmótico [3][5].

      • Efeito Lubrificante (Laxativos Emolientes - Óleo Mineral): Recobre a massa fecal e a mucosa retal, diminuindo a resistência friccional e facilitando a ejeção atraumática [2][4].

      • Ação Direta Distal (Intervenção Retal - Clister/Enema): Atua mecanicamente na quebra do fecaloma retal (a "rolha"), permitindo que a terapia oral de fluxo descendente tenha eficácia [1][4].

  • Laxativos Osmóticos

    • Polietilenoglicol (PEG) 4000 (Muvinlax®️, PEG-Lax®️) sachês 10 g, 14 g ou pote [1][6]

      • Desimpactação: 1 a 1,5 g/kg/dia por 3 a 6 dias.

      • Manutenção: 0,4 a 0,8 g/kg/dia. Ajustar dose para garantir fezes pastosas.

      • Dose Máxima: 100 g/dia (ou 1,5 g/kg/dia em protocolos de desimpactação) [6].

      • Observação: Primeira escolha pela SBP devido à alta eficácia e segurança a longo prazo.

    • Lactulose (Pura®️, Duphalac®️) xarope 667 mg/mL [1][5]

      • Dose Usual: 1 a 3 mL/kg/dia, divididos em 1 ou 2 tomadas.

      • Dose Máxima: 60 mL/dia em pediatria [5].

      • Observação: Opção principal para lactentes. Pode causar flatulência excessiva.

  • Laxativos Lubrificantes (Emolientes)

    • Óleo Mineral (Nujol®️, Mineral Oil®️) solução oral [1][2]

      • Dose: 1 a 3 mL/kg/dia VO (geralmente 15-30 mL/dia).

      • Dose Máxima: 2 mL/kg/dia ou até o limite de 120 mL/dia em adolescentes [Bula Nujol].

      • Contraindicação: Proibido para menores de 6 anos ou crianças com risco de aspiração (pneumonia lipoídica). Não tomar deitado.

  • Laxativo Osmótico de Ação Retal

    • Fosfato de Sódio (Fleet Enema®️, Phosfoenema®️) solução retal 133 mL

      • Dose: 2 a 3 mL/kg via retal.

      • Dose Máxima: 1 frasco (133 mL) por aplicação. Máximo uma vez ao dia.

      • Contraindicação: Menores de 2 anos e pacientes com insuficiência renal (risco de hiperfosfatemia fatal) [4].

  • Laxativo Hiperosmótico e Lubrificante Retal

    • Glicerina (Supositório de Glicerina®️) 0,7g (infantil) ou 2,2g (adulto)

      • Uso: Estímulo agudo para evacuação. 1 supositório via retal se necessário.

      • Dose Máxima: 1 unidade/dia. Evitar uso crônico [1].

    • Observações sobre o uso do clister (Enema) na prática (conforme diretrizes da SBP):

      • Técnica:

        • Posição de Sims: Decúbito lateral esquerdo com pernas flexionadas.

        • Solução: Soro fisiológico (10-20 mL/kg) associado ou não à glicerina.

      • Precauções Rígidas:

        • Enemas fosfatados são contraindicados em menores de 2 anos e em nefropatas devido ao risco de hiperfosfatemia fatal e hipocalcemia [4].

        • O uso deve ser pontual; intervenções retais frequentes podem reforçar o comportamento retentivo e causar trauma psicológico [1].

Referências

[1] JUNQUEIRA, José Cesar da Fonseca et al. Constipação intestinal crônica na criança e no adolescente. Temas de Pediatria nº 87. Nestlé Nutrition Institute. Disponível em: https://www.nestlenutrition-institute.org.

[2] MELO, Maria do Carmo Barros de et al. Constipação Intestinal. Revista Médica de Minas Gerais, v. 13, n. 4, Supl. 2, p. S35-S43, 2003. Disponível em: https://www.rmmg.org/artigo/detalhes/1557.

[3] CARDOSO, Anita dos Santos et al. Constipação Funcional Pediátrica: Epidemiologia, Diagnóstico e Estratégias Terapêuticas. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences, v. 7, n. 1, p. 2981-2995, 2025. Disponível em: https://doi.org/10.36557/2674-8169.2025v7n1p2981-2995.

[4] SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Guia Prático de Atualização: Constipação Intestinal na Criança e no Adolescente. Departamento Científico de Gastroenterologia, 2021. Disponível em: https://www.sbp.com.br/departamentos-cientificos/gastroenterologia/.

[5] ABBOTT LABORATÓRIOS DO BRASIL. Bula do Profissional: Duphalac (Lactulose). Disponível em: https://www.abbottbrasil.com.br/nossos-produtos/bulas.html.

[6] LIBBS FARMACÊUTICA. Bula do Profissional: Muvinlax (Polietilenoglicol 4000). Disponível em: https://www.libbs.com.br/nossos-produtos/.

[7] EUROFARMA LABORATÓRIOS. Bula do Profissional: Phosfoenema (Fosfato de sódio monobásico e dibásico). Disponível em: https://eurofarma.com.br/bulas.

[8] NATULAB. Bula do Profissional: Nujol (Óleo Mineral). Disponível em: https://natulab.com.br/produtos/.

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