Hérnia Inguinal e Femoral

Anatomia Relevante

• Orifício miopectíneo de Fruchaud: área de fraqueza por onde ocorrem hérnias inguinais e femorais

  • Limites:

    • Medial: bainha do reto abdominal

    • Lateral: músculo psoas maior

    • Superior: músculos oblíquo interno e transverso

    • Inferior: linha pectínea

• Triângulo de Hesselbach (importante na classificação):

  • Medial: músculo reto abdominal

  • Lateral: vasos epigástricos inferiores

  • Inferior: ligamento inguinal

• Canal femoral:

  • Limites:

    • Superior: trato iliopúbico

    • Inferior: ligamento de Cooper

    • Lateral: veia femoral

    • Medial: ligamento lacunar

Epidemiologia

• Hérnia Inguinal

  • Representa ~75% das hérnias da parede abdominal

  • Mais comum em:

    • Homens

    • Lado direito

  • Predomínio do tipo indireto (≈ 2/3)

  • Estrangulamento: 1–3%

  • Pediatria: geralmente indireta (persistência do conduto peritoneovaginal)

• Hérnia Femoral

  • Cerca de 3% das hérnias inguinais

  • Mais comum em:

    • Mulheres

    • Lado direito

  • Maior risco de complicação:

    • Estrangulamento: 15–20%

• Fatores de Risco

  • Idade avançada

  • História prévia de hérnia

  • Tosse crônica (ex.: DPOC)

  • Constipação crônica

  • Tabagismo

  • História familiar

  • Condições com aumento de pressão intra-abdominal

Classificação

• Hérnia Inguinal

  • Indireta

    • Lateral aos vasos epigástricos

    • Percorre o canal inguinal

    • Geralmente congênita

  • Direta

    • Medial aos vasos epigástricos

    • Através do triângulo de Hesselbach

    • Associada à fraqueza da parede

  • Mista (pantaloon)

    • Componentes direto + indireto

• Classificação Nyhus/Stoppa

  • Tipo I: indireta com anel normal

  • Tipo II: indireta com dilatação do anel

  • Tipo III: defeito parede posterior

    • A: direta

    • B: mista

    • C: femoral

  • Tipo IV: recidiva

Quadro Clínico

• Anamnese

  • Abaulamento em região inguinal ou crural

  • Dor ou desconforto local

    • Piora com esforço (Valsalva, tosse)

  • Pode ser assintomática

  • História de aumento progressivo

• Exame Físico

  • Realizar em ortostase e decúbito

  • Inspeção e palpação:

    • Abaulamento ou massa

    • Redutibilidade

    • Tamanho do defeito

  • Manobra de Valsalva:

    • Evidencia hérnia

  • Diferenciação clínica (limitada):

    • Indireta: lateral → medial

    • Direta: protrusão anterior

    • Femoral: abaixo do ligamento inguinal

• Complicações

  • Encarceramento

    • Hérnia irreduzível

  • Estrangulamento

    • Dor intensa

    • Sinais flogísticos

    • Pode evoluir com:

      • Febre

      • Náuseas/vômitos

      • Obstrução intestinal

Diagnóstico

• Diagnóstico Clínico (principal método)

  • Sensibilidade: ~74,5%

  • Especificidade: ~96%

• Exames Complementares

  • Indicados se:

    • Dúvida diagnóstica

    • Pacientes obesos

    • Hérnias pequenas

  • USG

    • Primeiro exame

    • Sensibilidade: 33–77%

    • Especificidade: 81–100%

  • RM

    • Melhor acurácia

    • Sensibilidade: ~94,5%

    • Especificidade: ~96,3%

  • TC

    • Planejamento cirúrgico (casos complexos)

• Diagnóstico diferencial

  • Lipoma

  • Adenomegalia

  • Hidrocele

  • Varicocele

  • Tumores da parede abdominal

  • Osteíte púbica

  • Hérnia do esporte

  • Abscesso de psoas

  • Varizes do ligamento redondo (gestantes)

Conduta

• Hérnia Inguinal

  • Encaminhamento

    • Encaminhar ao cirurgião após diagnóstico

  • Tratamento Conservador

    • Pode ser considerado em:

      • Homens assintomáticos ou pouco sintomáticos

      • Idosos com alto risco cirúrgico

      • Gestantes

  • Evolução:

    • 70% desenvolvem sintomas em até 2 anos

  • Taxa de complicação:

    • 0,3–3% ao ano

  • Tratamento Cirúrgico

    • Indicação baseada principalmente em:

      • Sintomas

      • Impacto na qualidade de vida

    • Técnicas:

      • Aberta (ex.: Lichtenstein – mais comum)

      • Laparoscópica (TAPP, TEP)

    • Uso de tela:

      • Recomendado → reduz recidiva

  • Situações especiais

    • Urgência (encarceramento/estrangulamento):

      • Usar tela se campo limpo

• Hérnia Femoral

  • Conduta padrão:

    • Cirurgia sempre indicada ao diagnóstico

  • Justificativa:

    • Alto risco de estrangulamento

  • Técnicas:

    • Aberta (ex.: McVay)

    • Laparoscópica (menor dor e recorrência)

• Complicações Pós-operatórias

  • Infecção

  • Hematoma / seroma

  • Recidiva

  • Dor crônica (≥ 3 meses)

  • Lesão nervosa

  • Atrofia testicular

• Dor Crônica Pós-Herniorrafia

  • Definição:

    • Dor ≥ 3 meses após cirurgia

  • Fatores de risco:

    • Jovens

    • Dor prévia

    • Cirurgia aberta

    • Recidiva

  • Manejo:

    • Multidisciplinar

    • Analgésicos

    • Bloqueios

    • Cirurgia em casos selecionados

Referências

[1] CLAUS, C. M. P. et al. Guidelines of the Brazilian Hernia Society. Rev Col Bras Cir, 2019. Disponível em: https://www.scielo.brx

[2] DUNCAN, B. B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. J. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2022.

[3] GOULART, A.; MARTINS, S. Hérnia inguinal: diagnóstico e tratamento. Rev Port Cir, 2015.

[4] GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.; DIAS, L. C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.

[5] MURPHY, K. P.; O'CONNOR, O. J.; MAHER, M. M. Adult abdominal hernias. AJR, 2014.

[6] SIMONS, M. P. et al. European Hernia Society guidelines. Hernia, 2009.

[7] STABILINI, C. et al. Update of the international HerniaSurge guidelines. BJS Open, 2024. Disponível em: https://academic.oup.com/bjsopen

[8] TOWNSEND, C. M. et al. Sabiston textbook of surgery. 21. ed. Philadelphia: Elsevier, 2024.

[9] WANG, F. et al. Global burden of hernias. International Journal of Surgery, 2024.