Lesão Renal Aguda (LRA) no Adulto

Definição e Estadiamento

Critérios KDIGO

• Em 2012, o Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) estabeleceu a definição harmonizada e o sistema de estadiamento da LRA, amplamente adotados na prática clínica, pesquisa e saúde pública. [1][2][3][5]

• LRA é definida pela presença de qualquer um dos seguintes critérios: [1][2]

  • Aumento da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL (≥ 26,5 μmol/L) em 48 horas

  • Aumento da creatinina sérica para ≥ 1,5 vezes o valor basal nos 7 dias anteriores

  • Débito urinário < 0,5 mL/kg/h por pelo menos 6 horas

• Estadiamento KDIGO: [1][3]

  • Estágio 1: creatinina 1,5–1,9× basal em 7 dias ou aumento ≥ 0,3 mg/dL em 48h; ou débito urinário < 0,5 mL/kg/h por 6–12h

  • Estágio 2: creatinina 2,0–2,9× basal; ou débito urinário < 0,5 mL/kg/h por ≥ 12h

  • Estágio 3: creatinina ≥ 3,0× basal, ou ≥ 4,0 mg/dL (≥ 353,6 μmol/L), ou início de TRS; ou débito urinário < 0,3 mL/kg/h por ≥ 24h, ou anúria ≥ 12h

    • Em pacientes < 18 anos: inclui queda da TFGe para < 35 mL/min/1,73 m²

• Observação:

  • O uso conjunto dos critérios de débito urinário e creatinina melhora a sensibilidade diagnóstica e refina a estimativa de risco para TRS e mortalidade. Pacientes que preenchem ambos os critérios apresentam o maior risco de morte. [1][5]

Sistemas RIFLE e AKIN

• Anteriores ao KDIGO, os sistemas RIFLE e AKIN foram marcos históricos na padronização diagnóstica da LRA: [2][5]

  • RIFLE (ADQI, 2004): define três níveis de lesão — Risco, Lesão e Falência — e dois desfechos renais — Perda (> 4 semanas) e DRET (> 3 meses)

  • AKIN: incorporou aumento absoluto de creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 48h ao estágio 1 e eliminou as categorias de desfecho; propõe três estágios com os seguintes limiares: [7]

• Apenas um dos critérios (creatinina ou diurese) é necessário para inclusão no estágio; pacientes que necessitem de diálise são considerados estágio 3 independentemente do estágio inicial [7]

• KDIGO: combinou RIFLE e AKIN, adicionando marcos temporais mais precisos; na ausência de creatinina basal, recomenda-se usar creatinina correspondente a TFGe de 75 mL/min/1,73 m² pela equação MDRD [2][5]

• Os três sistemas apresentam capacidade preditiva semelhante para mortalidade intra-hospitalar [2]

Estadiamento Ampliado com Biomarcadores (ADQI 2020)

• O painel ADQI propõe refinamento do estadiamento incorporando biomarcadores de lesão estrutural ao critério funcional, permitindo identificar LRA subclínica e estratificar melhor os estágios 1, 2 e 3: [8]

  • Estágio 1S: biomarcador positivo sem aumento de creatinina e sem redução do débito urinário — identifica dano estrutural sem disfunção funcional detectável (LRA subclínica)

  • Estágio 1A: critérios funcionais presentes (creatinina/diurese), biomarcador negativo

  • Estágio 1B: critérios funcionais presentes, biomarcador positivo

  • Estágios 2A/2B e 3A/3B: mesma lógica de subdivisão por positividade ou negatividade do biomarcador de dano

• Pacientes com TIMP-2 × IGFBP7 > 2,0 (ng/mL)²/1.000 apresentaram riscos associados equivalentes à progressão da LRA, mesmo sem progressão detectada pelos critérios funcionais de creatinina e débito urinário [8]

• Pacientes com estágio 1S apresentam risco aumentado de progressão e necessidade de TRS em relação a pacientes sem alterações funcionais ou estruturais [8]

Doença Renal Aguda (DRA)

• O KDIGO inseriu a LRA no espectro mais amplo da DRA, definida por: [1][5]

  • LRA, ou

  • TFG < 60 mL/min/1,73 m² por < 3 meses, ou

  • Queda da TFG ≥ 35% ou aumento da creatinina > 50% por < 3 meses

• A DRA pode ocorrer sem LRA. Dados epidemiológicos demonstram que DRA sem LRA é mais prevalente do que DRA com LRA. Ambas estão associadas a maior risco de DRC incidente, falência renal tratada com TRS e morte. [1]

LRA Subclínica

• Nos casos de LRA subclínica, há dano estrutural renal sem disfunção funcional detectável pelos critérios de creatinina ou débito urinário. [4][5]

  • Caracterizada por biomarcadores de lesão positivos (NGAL, KIM-1, cistatina C) na ausência de critérios KDIGO

  • Pacientes com NGAL positivo e creatinina negativa necessitaram de TRS 16 vezes mais frequentemente do que pacientes duplamente negativos (OR 16,4; IC 95% 3,6–76,9) [5]

  • Representa janela de oportunidade para intervenção precoce antes da perda funcional detectável [4]

  • Causas mais frequentes: nefrotoxicidade, AINEs e meios de contraste iodado [4]

Etiologia

A etiologia da LRA é classicamente dividida em três categorias: Pré-renal, intrarrenal (intrínseca) e pós-renal. Na prática clínica, as causas frequentemente se sobrepõem e a LRA é majoritariamente multifatorial. [1][2][4]

1) LRA Pré-renal

• Responsável por 25–60% dos casos hospitalares. [4] Resulta de hipoperfusão renal por qualquer causa, com função tubular e glomerular inicialmente preservadas. [2][3]

  • O mecanismo compensatório renal diante de hipoperfusão mantém a TFG inicialmente. Quando a hipoperfusão persiste ou a capacidade adaptativa é insuficiente, ocorre isquemia e morte celular tubular, caracterizando a transição para necrose tubular aguda (NTA) isquêmica. [4]

  • A síndrome cardiorrenal tipo 1 merece destaque: piora aguda da função cardíaca reduz o volume circulante efetivo e eleva a pressão venosa central, resultando em hipoperfusão renal e ativação do SRAA/sistema nervoso simpático. A hipertensão venosa renal decorrente da congestão reduz adicionalmente a perfusão glomerular. [4][6]

• Depleção volêmica verdadeira:

  • Hemorragia, queimaduras graves

  • Perdas gastrointestinais: diarreia, vômitos, alto débito por ostomias

  • Perdas renais: diurese excessiva

  • Perdas cutâneas e respiratórias, terceiro espaço (pancreatite, peritonite)

• Disfunção cardiopulmonar:

  • Choque cardiogênico, embolia pulmonar maciça, síndrome coronariana aguda

  • Tamponamento pericárdico, insuficiência cardíaca congestiva

• Vasodilatação sistêmica:

  • Sepse (causa mais comum de LRA em UTI) [3], choque anafilático, choque neurogênico, cirrose

  • Síndrome hepatorrenal (SHR)

• Alterações hemodinâmicas intrarrenais:

  • AINEs, IECA/BRA, inibidores da calcineurina, hipercalcemia aguda

  • Contraste iodado (vasoconstrição renal)

• Observações clínicas para o diagnóstico de LRA pré-renal: [7]

  • Oligúria não é obrigatória

  • Idosos podem ter recuperação tardia após correção do evento; aguardar até 48h antes de reclassificar

  • NTA por sepse, mioglobinúria e por contraste podem ser não-oligúricas e, nos casos de oligúria, podem apresentar FENa < 1% e/ou FEU ≤ 35%

  • Diuréticos podem elevar a FENa na LRA pré-renal; nesses casos, preferir FEU ≤ 35%

2) LRA Intrarrenal (Intrínseca)

• Engloba lesões das estruturas renais: túbulos, interstício, glomérulos e vasculatura. [2][3][4]

• Necrose tubular aguda (NTA):

  • Causa mais comum de LRA intrínseca em pacientes hospitalizados (aproximadamente 45% dos casos) [2]

  • Etiologias isquêmicas: hipotensão grave, sepse, choque de qualquer natureza

  • Nefrotoxinas endógenas: mioglobina (rabdomiólise), hemoglobina (hemólise intravascular), cadeias leves de imunoglobulinas (mieloma)

  • Nefrotoxinas exógenas: aminoglicosídeos, vancomicina, anfotericina B, cisplatina, contraste iodado, pentamidina, tenofovir, cidofovir, foscarnet, ácido zoledrônico

  • Evolução em fases: iniciação (hipóxia, lesão endotelial e morte celular tubular) → manutenção (reparo celular, apoptose e proliferação) → recuperação (normalização do fluxo e homeostase intracelular) [4]

  • Critérios para diagnóstico de NTA séptica (associada a duas ou mais das seguintes condições de SRIS): [7]

    • Temperatura > 38°C ou < 36°C

    • Frequência cardíaca > 90 bpm

    • Frequência respiratória > 20 ipm

    • PaCO₂ < 32 mmHg

    • Leucócitos > 12.000 ou < 4.000/mm³

    • 10% de bastões ou metamielócitos

    • Foco infeccioso documentado ou hemocultura positiva

  • Critérios para diagnóstico de NTA nefrotóxica: [7]

    • Uso de nefrotoxina em tempo suficiente

    • Níveis séricos nefrotóxicos precedendo a LRA

    • Ausência de outras causas possíveis

    • Reversão após suspensão da nefrotoxina; recidiva após reinstituição

    • Frequentemente não-oligúrica

• Nefrite intersticial aguda (NIA):

  • Reação de hipersensibilidade tipo IV retardada, predominantemente por medicamentos [4]

  • Drogas mais frequentemente implicadas: IBPs, AINEs, betalactâmicos, cefalosporinas, fluoroquinolonas, rifampicina [4]

  • Infecções respondem por 5–10% dos casos [3]

  • Achado urinário característico: piúria estéril, frequentemente com cilindros leucocitários [2]

  • Critérios para diagnóstico de LRA por NIA: [7]

    • Manifestações periféricas de hipersensibilidade

    • Febre e rash cutâneo ou eosinofilia

    • Uso de droga associada a NIA (penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, alopurinol, cimetidina, rifampicina)

    • Patologias frequentemente associadas: leptospirose, Legionella, sarcoidose

    • Confirmação por biópsia renal

• Doenças glomerulares:

  • Representam cerca de 10% dos casos de LRA intrínseca [4]

  • Padrão nefrítico (glomerulonefrite proliferativa aguda ou rapidamente progressiva): mais frequentemente associado a LRA

  • Causas sistêmicas: nefrite lúpica difusa, vasculite ANCA, síndrome de Goodpasture, microangiopatias trombóticas (SHU/PTT), crioglobulinemia, poliarterite nodosa

  • Causas primárias: doença anti-MBG, GN pós-infecciosa, nefropatia por IgA, GNMP

  • Critérios para diagnóstico de LRA por glomerulopatia: [7]

    • Exame de urina com proteinúria e proteinúria > 1 g/dia

    • Hematúria com dismorfismo eritrocitário positivo ou cilindros hemáticos no sedimento urinário

    • Biópsia renal positiva

• Doença vascular:

  • Grandes vasos: trombose ou dissecção de artéria renal, ateroembolismo (frequente após cateterismo/angioplastia)

  • Pequenos vasos: vasculite, microangiopatias trombóticas, hipertensão maligna

  • Obstrução bilateral ou de rim único funcionante é necessária para causar LRA clinicamente significativa [4]

  • Critérios para diagnóstico de LRA vascular: [7]

    • Dor lombar e hematúria macroscópica

    • Contexto clínico predisponente: ICC, estados de hipercoagulação, vasculites, síndrome nefrótica, evento cirúrgico precipitante

    • Confirmação com exame de imagem: cintilografia compatível, TC ou angiorressonância, arteriografia

• Embolização por colesterol: [7]

  • Evento precipitante até 30 dias: manipulação de grandes vasos, cateterismo arterial, trauma

  • Anticoagulação, petéquias, livedo reticularis, eosinofilia, hipocomplementemia

• Síndrome hepatorrenal (SHR):

  • Os critérios diagnósticos foram atualizados pelo International Club of Ascites (ICA) em 2015, adotando a definição KDIGO de LRA em substituição ao limiar absoluto de creatinina > 1,5 mg/dL. A atualização é relevante especialmente em cirróticos sarcopênicos, nos quais a creatinina basal é frequentemente baixa e um aumento de 0,3 mg/dL já tem significado clínico.

  • Critérios diagnósticos de SHR-LRA (ICA 2015): [1]

    • Cirrose com ascite

    • LRA por critérios KDIGO (aumento de creatinina ≥ 0,3 mg/dL em 48h ou ≥ 1,5× o basal em 7 dias)

    • Ausência de melhora após 2 dias de suspensão de diuréticos e expansão com albumina (1 g/kg/dia, máx. 100 g/dia)

    • Ausência de choque

    • Ausência de uso recente de nefrotoxinas

    • Ausência de sinais de lesão renal estrutural: proteinúria < 500 mg/dia, ausência de hematúria significativa, ausência de alteração à ultrassonografia

• LRA associada a COVID-19:

  • Frequente em pacientes hospitalizados; NTA e lesão glomerular são as formas histológicas mais comuns [4]

  • Mecanismos: alterações hemodinâmicas, liberação de citocinas, citotoxicidade viral direta, ventilação mecânica, hipoxemia e nefrotoxinas

  • Achado histológico adicional: glomerulopatia colapsante (COVAN), especialmente em portadores de variantes de risco do gene APOL1 [4]

3) LRA Pós-renal

• Representa 5–10% dos episódios de LRA. [4] Resulta de obstrução do fluxo urinário em qualquer nível do sistema coletor.

  • Exige obstrução bilateral dos ureteres, obstrução abaixo da bexiga ou obstrução de rim único funcionante para elevar a creatinina sérica [4]

  • Obstrução completa causa anúria; incompleta pode cursar com volumes urinários variáveis ou poliúria

  • Após alívio da obstrução, diurese pós-obstrutiva ocorre em até 50% dos casos, com risco de hipovolemia e distúrbios eletrolíticos graves [2]

• Causas principais: [2][3][4]

  • Hiperplasia prostática benigna (causa mais comum em homens idosos)

  • Litíase renal/ureteral (principal etiologia em adultos jovens, especialmente com rim único)

  • Tumores pélvicos, prostáticos, vesicais, cervicais ou retroperitoneais

  • Bexiga neurogênica, fibrose retroperitoneal

  • Necrose papilar renal (AINEs)

  • Coágulos sanguíneos, estenose uretral

• Critérios diagnósticos de LRA pós-renal: [7]

  • Obstrução urinária

  • Dilatação pielocaliceal ao exame ultrassonográfico

  • Diâmetro anteroposterior da pelve renal > 30 mm

  • Diâmetro AP da pelve > diâmetro AP do rim

  • Evidência clínica de iatrogenia intraoperatória

  • Anúria total

Fisiopatologia

• A fisiopatologia da LRA é heterogênea. Diferentes etiologias de lesão renal elicitam respostas divergentes nos níveis molecular, celular e funcional, de forma simultânea ou sequencial. [1][4]

• Os principais mecanismos patogênicos incluem: [1][4][6]

  • Disfunção microcirculatória: alteração do tônus vascular, redistribuição e déficits focais de perfusão intrarrenal

  • Inflamação: recrutamento de leucócitos, ativação de células inflamatórias, liberação de mediadores inflamatórios, reação imune intersticial

  • Disfunção endotelial: vasodilatação, aumento de permeabilidade vascular, formação de microtrombos

  • Toxicidade tubular direta: lesão ou morte celular aguda, feedback tubuloglomerular, parada do ciclo celular

  • Congestão venosa renal: compressão de veias intrarrenais, síndrome compartimental intrarrenal

  • Disfunção mitocondrial: disfunção da cadeia respiratória, down-regulation de processos consumidores de ATP

  • Obstrução: intratubular (cristais, pigmentos, cadeias leves), intraluminal ou extrínseca

  • Doença glomerular: microangiopatia trombótica, processos autoimunes, ativação do complemento

• LRA associada à sepse: [1][4]

  • A sepse é a etiologia mais frequente de LRA grave em pacientes críticos, acometendo aproximadamente 70% dos pacientes sépticos e frequentemente evoluindo para estágio 3. Mecanismos específicos incluem:

    • Inflamação sistêmica e renal; ativação do sistema complemento

    • Disfunção microcirculatória com hipoperfusão e hipóxia tecidual renal

    • Disregulação do SRAA; disfunção mitocondrial e reprogramação metabólica

    • Liberação de micro-RNAs causando morte celular por repressão pós-transcricional

    • Ativação da efferocitose (clearance de células mortas por fagócitos) com amplificação da lesão tecidual

Quadro Clínico

• As manifestações clínicas da LRA dependem da causa e do grau de comprometimento da função renal, sendo frequentemente inespecíficas e mascaradas pela doença de base. [7]

• A história clínica é fundamental para estabelecer a causa subjacente (hipovolemia, drogas, contrastes radiológicos, sepse), os fatores de risco (idade, disfunção renal prévia, comorbidades) e a gravidade da LRA. [7]

• Manifestações clínicas específicas são incomuns:

  • Febre, mal-estar, rash cutâneo e sintomas musculares ou articulares podem estar associados a nefrites intersticiais, vasculites ou glomerulonefrites [7]

  • Dor lombar ou suprapúbica, dificuldade de micção, cólica nefrética e hematúria podem sugerir LRA pós-renal [7]

  • Presença de livedo reticular e microinfartos digitais pode sugerir doença renal ateroembólica [7]

  • Sinais de hipovolemia e hipotensão arterial auxiliam no diagnóstico de LRA pré-renal [7]

• Principais manifestações órgão-específicas: [7]

  • Digestivas: inapetência, náuseas, vômitos incoercíveis, sangramento digestivo

  • Cardiorrespiratórias: dispneia, edema, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, edema agudo de pulmão, arritmias, pericardite, pleurite

  • Neurológicas: sonolência, tremores, agitação, torpor, convulsão, coma

  • Hematológicas: sangramentos, anemia, distúrbios plaquetários

  • Imunológicas: depressão imunológica, tendência a infecções

  • Nutricionais: catabolismo aumentado, perda de massa muscular

  • Cutâneas: prurido

• Classificação da LRA quanto à diurese: [7]

  • Anúrica total: 0–20 mL/dia

  • Anúrica: 20–100 mL/dia

  • Oligúrica: 101–400 mL/dia

  • Não-oligúrica: 401–1.200 mL/dia

  • Poliúrica: 1.201–4.000 mL/dia

  • Hiperpoliúrica: > 4.000 mL/dia

Avaliação Diagnóstica

História e Exame Físico

• A história clínica e o exame físico são a base da avaliação etiológica da LRA. [2][3]

• Pontos essenciais na história:

  • Eventos precipitantes: diarreia, vômitos, febre, hipotensão, sangramento

  • Medicamentos nefrotóxicos (AINEs, IECA/BRA, aminoglicosídeos, IBPs, contraste iodado)

  • Comorbidades predisponentes: DRC prévia, ICC, cirrose, DM, doença vascular periférica

  • Perfil do débito urinário:

    • Oligúria: favorece LRA em geral [2]

    • Anúria súbita: sugere obstrução aguda, GN grave ou oclusão vascular [2]

    • Poliúria: sugere defeito de concentração tubular (NIA) ou nefropatia pós-obstrutiva [2]

  • Sintomas sugestivos de DRC prévia: fadiga crônica, anorexia, noctúria, prurido

• Exame físico direcionado: [2][3]

  • Sinais vitais ortostáticos: detectam hipovolemia

  • Pele: livedo reticularis ou infartos cutâneos (ateroembolismo/vasculite), rash maculopapular (NIA por drogas), turgor reduzido (hipovolemia), púrpura (vasculite)

  • Olhos/ouvidos: icterícia (hepatopatia), ceratopatia em banda (mieloma), retinopatia diabética, perda auditiva (doença de Alport)

  • Cardiovascular: pressão venosa jugular (volemia), atrito pericárdico (pericardite urêmica), sopro cardíaco (endocardite), pulso (estabilidade hemodinâmica)

  • Avaliação hemodinâmica em SCR: avaliar pressões de enchimento (congestão) e débito cardíaco (perfusão) pelo exame físico, ecocardiografia e/ou hemodinâmica invasiva [6]

Exames Laboratoriais

• Séricos: [2][3]

  • Painel metabólico completo: creatinina, ureia, eletrólitos, bicarbonato, glicose

  • Gasometria arterial quando acidose é suspeita

  • Hemograma completo

  • CPK, LDH (suspeita de rabdomiólise ou hemólise)

  • SPEP/UPEP em idosos para exclusão de gamopatia monoclonal e mieloma múltiplo

• Estimativa do RFG: [7]

  • Cockcroft-Gault: ClCr (mL/min) = (140 − idade) × peso / (72 × creatinina plasmática); para sexo feminino: × 0,85

    • Unidades: idade em anos; peso em kg; creatinina plasmática em mg/dL

  • MDRD simplificada (Levey): ClCr (mL/min) = 186 × Cr⁻¹,¹⁵⁴ × idade⁻⁰,²⁰³; para sexo feminino: × 0,742; para negros: × 1,21

  • A dosagem de creatinina é marcador pouco sensível de função renal; pacientes com creatinina < 1,5 mg/dL podem apresentar reduções significativas da TFG [7]

• Urinários: [2][3]

  • Urina tipo 1 com sedimento: orientam etiologia (ver tabela)

  • Eletrólitos urinários:

    • Fração de excreção de sódio (FENa) < 1%: sugere causa pré-renal; > 2%: causa intrínseca

    • Fração de excreção de ureia (FEU) < 35%: sugere causa pré-renal; > 50%: causa intrínseca

    • FEU é preferível em pacientes em uso de diuréticos [3]

  • Razão albumina/creatinina urinária (uACR): avalia DRC e lesão glomerular

• Achados no sedimento urinário e etiologias associadas: [3][5]

  • Cilindros granulosos escuros ("muddy brown") e células epiteliais tubulares: NTA isquêmica ou nefrotóxica

  • Cilindros leucocitários, piúria estéril: NIA

  • Cilindros eritrocitários, acantócitos: GN, vasculite

  • Cilindros cristalinos: nefropatia cristalina (ácido úrico, aciclovir, sulfas, indinavir)

  • Cilindros hialinos: azotemia pré-renal

  • Cilindros cerosos: DRC estabelecida

• Sistemas de escore de microscopia urinária (Chawla, Perazella, Bagshaw) quantificam células epiteliais tubulares e cilindros por campo, com especificidade para NTA e correlação com a gravidade da LRA. [5]

Biomarcadores

• Biomarcadores moleculares oferecem detecção precoce, estratificação prognóstica e orientação terapêutica na LRA. [1][4][5][6][8] A integração de biomarcadores de dano e funcionais à avaliação clínica melhora a acurácia diagnóstica, refina a estratificação de risco e orienta o manejo. [8]

• Categorias de biomarcadores: [8]

  • Marcadores de estresse celular: indicam estresse que pode resolver ou progredir para dano ou alteração funcional

  • Marcadores de dano estrutural: proteínas liberadas pelo rim lesado, moléculas superexpressas em resposta à lesão ou proteínas filtradas/reabsorvidas/secretadas pelo rim

  • Marcadores funcionais: refletem alterações na filtração glomerular

• Principais biomarcadores disponíveis: [1][4][5][8]

  • NGAL (lipocalina associada à gelatinase de neutrófilos): urinário e plasmático; aprovado pelo FDA em 2023 para predição de LRA grave em crianças; útil para distinguir NTA de SHR em cirróticos; elevação associada a maior risco de TRS e mortalidade mesmo na ausência de critérios funcionais

    • AUROC para predição de TRS: 0,72 (urinário) e 0,76 (sanguíneo) [8]

  • KIM-1 (kidney injury molecule-1): glicoproteína transmembrana produzida por células tubulares proximais; liberada na urina após dano tubular; prediz diagnóstico e progressão

  • TIMP-2 × IGFBP7 (NephroCheck®): marcadores de parada do ciclo celular; aprovados pelo FDA e na Europa para predição de LRA estágio 2 ou 3 nas próximas 12h em pacientes críticos de alto risco

    • AUROC para predição de TRS: 0,86 (IC 95% 0,79–0,93) [8]

    • Cutoff ≥ 0,3 (ng/mL)²/1.000: identifica alto risco; < 0,3 exclui progressão para LRA mais grave com bom valor preditivo negativo

    • Cutoff > 2,0 (ng/mL)²/1.000: riscos equivalentes à progressão da LRA mesmo sem alteração dos critérios funcionais [8]

  • CCL14 (C-C motif chemokine ligand 14): liberado por células tubulares sob estresse ou dano; prediz persistência de LRA grave [1]

  • Dickkopf-3 urinário: glicoproteína 38 kDa secretada sob estresse tubular; prediz LRA, disfunção renal persistente e necessidade de TRS em pós-operatório de cirurgia cardíaca; razão dickkopf-3/creatinina > 471 pg/mg associada a maior risco de disfunção renal persistente e dependência dialítica em 90 dias [8]

  • Cistatina C: marcador funcional de 13 kDa; independente de massa muscular e ingestão dietética; mais preciso para estimar TFG após doença crítica e em estados de baixa massa muscular [1][4]

    • Uso de eGFR incluindo creatinina e cistatina C em algoritmo de dosagem de vancomicina melhorou atingimento de concentrações-alvo em 22% comparado ao eGFR por creatinina isolada [8]

  • CXCL9 e TNF urinários: auxiliam na distinção de NIA vs. NTA e identificam pacientes que se beneficiam de corticoterapia [1]

  • IL-18 urinária: citocina pró-inflamatória liberada após dano tubular; útil para diagnóstico precoce e prognóstico de LRA em múltiplos cenários clínicos [5]

  • Proencefalina A (PENK): polipeptídio endógeno filtrado livremente; prediz progressão, LRA persistente e necessidade de TRS; aumento precede elevação da creatinina em pacientes com piora da função renal [8]

  • Calprotectina urinária: complexo citosólico derivado de neutrófilos e monócitos; auxilia na distinção entre LRA pré-renal e intrínseca [8]

  • Hepcidina (hepcidin): hormônio peptídico de 2,78 kDa produzido predominantemente em hepatócitos; filtrado livremente; avaliação de risco e predição de LRA [8]

  • MicroRNAs urinários e plasmáticos: > 50 microRNAs individuais expressos na LRA, especialmente em associação com inflamação, apoptose e fibrose [8]

• Painéis de biomarcadores para desfechos de longo prazo: [1]

  • TNFR1 e TNFR2 plasmáticos, MCP-1, uromodulina e EGF urinários mensurados 3 meses após LRA: associados à progressão de DRC e eventos cardiovasculares

Recomendações do Consenso ADQI 2020 para Uso Clínico de Biomarcadores [8]

• Declaração 1 (Grau B, forte): a decisão de realizar avaliação de saúde renal (KHA) deve integrar fatores do paciente e a intensidade da exposição planejada que carrega risco de LRA

• Declaração 2 (Grau B, forte): o tipo de biomarcador funcional e/ou de dano a ser avaliado deve ser orientado pelos resultados da KHA de susceptibilidade à LRA

• Declaração 3 (Grau A, forte): biomarcadores de dano agudo não devem ser utilizados para avaliação de risco antes de um insulto renal

• Declaração 4 (Grau A, forte): recomenda-se o uso de biomarcadores validados para identificar populações para as quais intervenções preventivas demonstraram melhorar desfechos

  • Ensaio PrevAKI: redução de 17% na LRA com cuidados protocolados guiados por TIMP-2 × IGFBP7 após cirurgia cardíaca [8]

  • Ensaio BigpAK (cirurgia abdominal maior): redução de 13% em LRA estágios 2 e 3 [8]

• Declaração 5 (Grau C, forte): sugere-se combinar avaliação clínica e biomarcadores validados para triar pacientes e otimizar o momento e o tipo de intervenções

• Declaração 6 (Grau B, condicional): sugere-se combinar biomarcadores de dano e funcionais com informações clínicas para melhorar a acurácia diagnóstica, reconhecer os diferentes processos fisiopatológicos, discriminar a etiologia e avaliar a gravidade

• Declaração 7 (Grau C, condicional): sugere-se que combinações de biomarcadores podem auxiliar no planejamento da terapia e manejo da LRA

• Declaração 8 (Grau C, condicional): a inclusão de dados de biomarcadores com avaliações clínicas pode ser usada para identificar pacientes que necessitarão de TRS e facilitar o momento ideal de início

• Declaração 9 (Grau C, fraco): sugere-se que novos biomarcadores podem ser usados para predição de duração e recuperação da LRA

• Declaração 10 (Grau C, forte): evidências atualmente insuficientes para recomendar o uso rotineiro de novos biomarcadores para refinar o estadiamento de DRA

• Declaração 11 (Grau C, forte): recomenda-se que biomarcadores preditivos de estadiamento e progressão de DRC sejam incorporados a programas de cuidado pós-LRA/DRA e à KHA

Teste de Estresse com Furosemida (FST)

• O FST avalia a integridade funcional tubular (túbulo proximal e alça de Henle): [1][5][6][8]

  • Administração de furosemida 1 mg/kg IV (ou 1,5 mg/kg em pacientes previamente em uso de diurético)

  • Débito urinário < 200 mL em 2h: sensibilidade de 87% e especificidade de 84% para progressão ao estágio 3 [1]

  • Débito urinário < 600 mL em 6h: preditivo de necessidade de TRS em LRA estágio 3 [6]

  • Prediz descontinuação de TRS com AUROC = 0,84 [8]

  • Supera outros biomarcadores de dano estrutural quando comparados diretamente [5]

Imagem

• Ultrassonografia renal: método de escolha para excluir obstrução (hidronefrose) e avaliar morfologia renal; avalia também preenchimento intravascular e congestão [1][2][3]

  • Indicada quando a história sugere obstrução do trato urinário [3]

  • Doppler intrarrenal: técnica emergente para avaliar congestão venosa renal e índice de resistência vascular [1]

  • É operador-dependente e com variabilidade interobservador considerável [1]

• TC sem contraste: indicada para litíase renal ou ureteral [2]

• Pielografia ou TC com contraste: para causas obstrutivas sem hidronefrose (fibrose retroperitoneal, malignidade) [1]

• Exames contrastados (incluindo RM com gadolínio) devem ser evitados na LRA pelo risco de fibrose nefrogênica sistêmica [7]

• RM multiparamétrica avançada: permite mensurações quantitativas simultâneas de morfologia, microestrutura, oxigenação, fluxo e perfusão renal; ainda restrita ao ambiente de pesquisa [1]

Biópsia Renal

• Reservada para LRA intrínseca sem causa clara ou quando múltiplas etiologias são possíveis [2][3]

• Indicada principalmente em: suspeita de GN rapidamente progressiva, NIA com necessidade de confirmação diagnóstica antes de corticoterapia, evolução atípica ou prolongada, necrose cortical, doença ateroembólica, vasculites [3][5][7]

• A imunofluorescência, microscopia eletrônica e colorações para fibrose e células inflamatórias auxiliam na diferenciação etiológica [2]

• Cautela em rim único ou coagulopatia [2]

Diagnóstico Diferencial

LRA Pré-renal vs. NTA

• Os índices urinários auxiliam no diagnóstico diferencial das oligúrias. [7]

  • A FENa apresenta o melhor desempenho entre os índices tradicionais, mas é falseada por diversas situações prevalentes em pacientes com LRA: ausência de oligúria, disfunção hepática, uso de diuréticos de alça, manitol, contraste radiológico ou excreção de elevada carga osmolar por aporte dietético.

  • Nesses casos, a FEU é preferível. Nenhum dos índices oferece discriminação perfeita e devem ser utilizados como ferramentas auxiliares.

• FEU: [(ureia urinária / ureia plasmática) / (creatinina urinária / creatinina plasmática)] × 100 (%)

  • Em pacientes oligúricos com FENa ou FEU elevadas, ressuscitação volêmica forçada não tem capacidade de melhorar a função renal e pode resultar em edema pulmonar, hipóxia, necessidade de ventilação mecânica e SDRA [7]

LRA vs. DRC

• Sugestivos de DRC: perda de função renal lenta e progressiva, presença de sinais e sintomas de uremia avançada (anemia, coloração amarelo-palha, sintomas neurológicos e digestivos), cilindros largos no sedimento urinário [7]

• Antecedentes de HAS, diabetes, nefropatias e doença vascular podem auxiliar, mas também são causas predisponentes para LRA agudizada (LRA que se desenvolve em pacientes com comprometimento prévio da função renal) [7]

• Ultrassonografia: rins contraídos ou hipercogênicos sugerem DRC; rins de aspecto normal ou aumentado sugerem LRA

  • Exceção: nefropatia diabética pode evoluir para DRC com aspecto sonográfico renal próximo da normalidade [7]

Fatores de Risco e Prevenção

Fatores de Risco Não modificáveis: [3][6]

• DRC prévia (fator de risco mais forte; reduz reserva funcional renal) [6]

• AIDS, hepatopatia crônica, ICC, DM

• Doença vascular periférica, estenose de artéria renal

• Idade ≥ 65 anos, sexo masculino (em modelos pré-clínicos; evidências clínicas mistas) [1]

Fatores de Risco Modificáveis: [3]

• Anemia, hipocolesterolemia, hipertensão, hipoalbuminemia, hiponatremia

• Ventilação mecânica, sepse

• Uso de medicamentos nefrotóxicos

• Rabdomiólise

Contexto específico de UTI cardíaca: [6]

• Maior tamanho do infarto e Killip mais alto em SCA

• Uso de contraste iodado em intervenções coronarianas percutâneas (LRA por contraste em aproximadamente 15% dos casos)

Prevenção ↓

Princípios gerais: [1][7]

• Estabelecer nível basal de função renal por dosagem de creatinina sérica ou clearance estimado antes de procedimentos ou exposições de risco [7]

• Otimizar condições clínicas: expandir volume intravascular adequadamente; manter PAM > 80 mmHg (ou mais em hipertensos), hematócrito > 30% e oxigenação tecidual adequada [7]

• Em pacientes sob terapia intensiva com vasoativos: utilizar medidas complementares para avaliação da volemia (PVC, SvO₂, ecocardiografia, variação da pressão de pulso/deltaPP) [7]

• Evitar drogas nefrotóxicas em pacientes com função renal comprometida; ajustar doses conforme a função renal; manter hidratação adequada; evitar associação de nefrotoxinas [7]

• Não utilizar diuréticos de alça para prevenção de nefrotoxicidade [7]

• Em mioglobinúria e hemoglobinúria: expansão com solução salina isotônica é a estratégia principal com evidência mais robusta (KDIGO 2012, Grau 1A); o uso adicional de bicarbonato de sódio e manitol é suportado por dados observacionais e recomendado pela SBN 2007 [7], mas não há ensaios clínicos randomizados que comprovem benefício adicional sobre a salina isolada

• Tratamento dos fatores precipitantes e prevenção de novas agressões nefrotóxicas [1]

• Bundles de cuidado guiados por biomarcadores (IGFBP7 × TIMP-2) reduzem desenvolvimento de LRA moderada a grave após cirurgia cardíaca e não cardíaca (ensaios PrevAKI, BigpAK) [1][8]

• Sistemas de suporte à decisão clínica associados a redução de 2,3% na incidência de LRA por contraste (estudo em coorte com intervenção escalonada) [1]

Período perioperatório: [1]

• Evitar hipovolemia e hipotensão antes e durante cirurgias

• Manutenção da pressão arterial sistólica próxima ao basal intraoperatório associa-se a menor risco de LRA pós-operatória

• IECA/BRA podem ser mantidos perioperatoriamente na ausência de hipotensão intraoperatória grave (ensaio Stop-or-Not, n = 2.222)

• Bypass cardiopulmonar sem circulação extracorpórea (off-pump) associa-se a menor incidência de LRA pós-operatória

• Infusão IV perioperatória de aminoácidos reduziu risco de LRA em ECR multicêntrico publicado em 2024 [1]

LRA Associada ao Contraste Iodado (CA-AKI e CI-AKI): [9]

O ACR e a NKF estabeleceram terminologia harmonizada para as formas de LRA relacionadas ao contraste:

• CA-AKI (contrast-associated acute kidney injury): deterioração súbita da função renal que ocorre dentro de 48h após a administração intravascular de contraste iodado, independentemente de causalidade; é um diagnóstico correlativo

• CI-AKI (contrast-induced acute kidney injury): deterioração renal causada diretamente pelo contraste iodado; é um diagnóstico causativo e subgrupo da CA-AKI

• Muito poucos estudos publicados dispõem de grupo controle adequado para separar CI-AKI de CA-AKI; a incidência relatada de CA-AKI inclui uma combinação de CI-AKI e LRA coincidente não causada pelo contraste

Patogênese: [9]

• Fatores etiológicos sugeridos para a CI-AKI: alterações hemodinâmicas renais (vasoconstrição) e toxicidade tubular direta

• A dose de contraste por via intra-arterial suprarrenal (cateterismo cardíaco) resulta em exposição renal mais abrupta e concentrada do que a via IV; estudos de cateterismo cardíaco superestimam o risco de CI-AKI para pacientes submetidos a contraste IV

• Meios de contraste à base de gadolínio não causam CI-AKI em doses aprovadas pelo FDA

Diagnóstico de CA-AKI/CI-AKI: [9]

• Critérios KDIGO são recomendados pelo ACR e pela NKF para diagnóstico:

  • Aumento absoluto de creatinina ≥ 0,3 mg/dL

  • Aumento percentual da creatinina ≥ 50% (≥ 1,5× o basal)

  • Débito urinário ≤ 0,5 mL/kg/h por pelo menos 6h

• Curso clínico habitual: creatinina começa a elevar-se em 24h, atinge pico em 4 dias e retorna ao basal em 7–10 dias; disfunção renal permanente é incomum

Fatores de risco e limiares de eGFR: [9]

• Principal fator de risco: insuficiência renal pré-existente grave (eGFR < 30 mL/min/1,73 m²)

• Em pacientes com eGFR estável ≥ 45 mL/min/1,73 m², contraste IV não é fator de risco nefrotóxico independente

• Em pacientes com eGFR estável 30–44 mL/min/1,73 m², contraste IV raramente é nefrotóxico

• Limiar de 30 mL/min/1,73 m² é o com maior nível de evidência para estratificação de risco de CI-AKI

• Pacientes com DRC terminal anúrica (sem rim transplantado funcionante) não estão em risco de CI-AKI e podem receber contraste iodado intravascular sem risco adicional de lesão renal

Indicações para avaliação da função renal antes do contraste iodado: [9]

• História pessoal de doença renal: DRC conhecida, LRA prévia, diálise, cirurgia ou ablação renal, albuminúria

• Uso de metformina ou formulações combinadas contendo metformina (pelo risco de acidose lática se CI-AKI ocorrer)

• Diabetes mellitus (opcional)

• Pacientes sem esses fatores de risco não requerem dosagem de creatinina/eGFR de rotina antes do contraste

• Intervalo máximo aceito entre avaliação renal e administração do contraste: 30 dias em pacientes ambulatoriais; intervalo menor é prudente em pacientes internados ou com novo fator de risco

Prevenção de CI-AKI: [9]

A principal ação preventiva é a expansão volêmica intravascular:

• Expansão volêmica com soro fisiológico (SF) 0,9%:

  • Fluido de escolha; SF 0,9% é superior ao SF 0,45% em reduzir o risco de CA-AKI

  • Regimes típicos: iniciar 1h antes do exame e manter por 3–12h após (regimes de ~12h demonstraram maior benefício)

  • Doses: volume fixo (ex.: 500 mL de SF) antes e após, ou volumes peso-ponderados (1–3 mL/kg/h)

  • Indicado para: pacientes com LRA ativa ou DRC grave (eGFR < 30 mL/min/1,73 m²), considerando contraindicações como ICC

  • Não indicado de rotina para: população geral com eGFR estável ≥ 30 mL/min/1,73 m² ou pacientes em diálise crônica

  • Pode ser considerado individualmente para pacientes com eGFR 30–44 mL/min/1,73 m² em circunstâncias de alto risco

• Bicarbonato de sódio IV:

  • Provavelmente similar ao SF 0,9% para prevenção de CA-AKI; não preferido por exigir manipulação farmacêutica adicional

• N-acetilcisteína (NAC):

  • Ensaio clínico randomizado demonstrou que a NAC não é superior ao placebo na prevenção de CA-AKI para contraste intra-arterial; não é recomendada para profilaxia

• Manitol e furosemida:

  • Manitol não demonstrou benefício quando adicionado à solução salina IV

  • Furosemida agravou a disfunção renal quando utilizada em adição ao SF IV

  • Nenhum dos dois é recomendado para redução do risco de CI-AKI

• Outros agentes (teofilina, endotelina-1, fenoldopam):

  • Não recomendados; evidências insuficientes

Escolha do meio de contraste: [9]

• Meios de contraste de baixa osmolaridade (LOCM) são menos nefrotóxicos do que os de alta osmolaridade (HOCM) em pacientes com insuficiência renal prévia; HOCM não é mais utilizado para fins intravasculares na maioria dos centros

• Não há vantagem clara do iodixanol (iso-osmolar) sobre os LOCM para CA-AKI ou CI-AKI por via IV

Pacientes em diálise: [9]

• Pacientes em hemodiálise que produzem > 1–2 copos de urina/dia (236–473 mL/dia) devem ser tratados como pacientes de alto risco (não anúricos)

• Não se recomenda iniciar ou ajustar programação de diálise ou TRRC com base exclusiva na administração de contraste iodado, independentemente da função renal

Metformina e contraste iodado: [9]

• A metformina não confere risco aumentado de CI-AKI; no entanto, se CI-AKI ocorrer em paciente em uso de metformina, pode haver acúmulo do fármaco com risco de acidose lática

• Categoria I (eGFR ≥ 30 mL/min/1,73 m², sem LRA ativa): não é necessário suspender a metformina antes ou após o contraste IV, nem reavaliar obrigatoriamente a função renal após o exame

• Categoria II (LRA ativa ou DRC grave: eGFR < 30 mL/min/1,73 m²; ou cateterismo arterial com risco de êmbolos renais): suspender a metformina no momento do procedimento e por 48h após; reintroduzir somente após reavaliação da função renal

Estatinas em alta dose e LRA por contraste: [3]

• Meta-análise de 15 ECRs demonstrou redução de CA-AKI em pacientes submetidos a cateterismo cardíaco/ICP com estatinas em alta dose (atorvastatina, rosuvastatina, sinvastatina) vs. baixas doses ou placebo (ARR = 2,8%; NNT = 36)

Inibidores de SGLT2: [1]

• Meta-análise de 13 ensaios demonstrou redução de 23% no risco de LRA com inibidores de SGLT2 vs. placebo (RR 0,77; IC 95% 0,70–0,84)

• Descontinuação adequada em casos de choque, acidose metabólica ou ITU grave; manutenção deve ser considerada em pacientes com indicação forte (ex.: insuficiência cardíaca grave)

Manejo

Princípios Gerais

• O manejo da LRA é primariamente de suporte, centrado no tratamento da causa subjacente, prevenção de novas lesões e controle das complicações. Exceções com terapias específicas incluem: imunossupressão para GN e NIA, terlipressina para SHR e alívio cirúrgico ou endoscópico da obstrução pós-renal. [1][3]

Manejo de Drogas

• Suspender, reduzir ou evitar drogas diretamente nefrotóxicas [1][3]

• Programas de stewardship nefrotóxico reduzem exposições e incidência de LRA em ambiente hospitalar [3]

• IECA/BRA podem frequentemente ser mantidos na ausência de hipotensão ou hipercalemia, especialmente em SCR [1]

• Drogas de eliminação renal que requerem ajuste de dose na LRA: [3]

  • Analgésicos: morfina, meperidina, gabapentina, pregabalina

  • Antiepilépticos: lamotrigina

  • Antivirais: aciclovir, ganciclovir, valganciclovir

  • Antifúngicos: fluconazol

  • Antimicrobianos: quase todos requerem ajuste (exceções: azitromicina, ceftriaxona, doxiciclina, linezolida, moxifloxacino, nafcilina, rifampicina)

  • Antidiabéticos: sulfonilureias, metformina

  • Outros: alopurinol, baclofeno, colchicina, digoxina, lítio, HBPM, NOACs

Manejo de Fluidos

• Objetivo: atingir euvolemia sem causar ou agravar sobrecarga hídrica [1][3]

• Tanto hipovolemia quanto hipervolemia determinam a progressão e a recuperação da LRA [1]

• Cristaloides balanceados (Ringer lactato, Plasma-Lyte) são preferíveis ao soro fisiológico 0,9%, associando-se a menor mortalidade e menor necessidade de TRS em pacientes críticos e não críticos (exceto em TCE) [1][3]

• Albumina: não reduz risco de LRA grave na sepse; recomendada em paracentese de grande volume, peritonite bacteriana espontânea e SHR com terlipressina [1]

• Coloides sintéticos (amido hidroxietílico): aumentam risco de TRS e devem ser evitados [1]

• Diuréticos de alça: indicados para tratar hipervolemia; não têm papel no tratamento da LRA oligúrica em si nem na conversão de LRA oligúrica para não oligúrica [1][2]

Manejo Hemodinâmico

• Reversão rápida da hipotensão para pressão acima do limiar de autorregulação renal pode prevenir progressão da LRA [1]

• Meta inicial de pressão arterial média: 65 mmHg para a maioria dos pacientes; individualizar conforme valores prévios e marcadores de perfusão [1]

• Em pacientes hipertensos crônicos, alvos mais elevados de PAM podem ser benéficos para função renal (resultados inconsistentes entre os ensaios) [1]

• Norepinefrina: vasopressor de primeira linha na LRA [1]

• Fluidos para hipovolemia; vasopressores para vasoplegia; inotrópicos para disfunção cardíaca com baixo débito

• Análise post-hoc do ensaio ATHOS-3: pacientes em TRS com choque vasodilatador randomizados para angiotensina II apresentaram melhor sobrevida e liberação mais precoce da TRS [1]

Suporte Nutricional

• Ingestão calórica e proteica prescrita como para outros pacientes hospitalizados [1]

• Entrega de proteína em alta quantidade pode aumentar mortalidade em pacientes críticos com LRA [1]

• Restrições de potássio, fósforo e sódio se aplicam à maioria dos pacientes com LRA

• Evitar hiperglicemia; meta glicêmica de 110–149 mg/dL para pacientes em UTI, conforme recomendação do KDIGO 2012 (Grau 2C) [3]; diretrizes gerais de terapia intensiva (SCCM/ASPEN 2016; ESICM/ESPEN 2019) recomendam alvo de 140–180 mg/dL para pacientes críticos em geral — o alvo mais estrito é defensável no contexto específico da LRA, mas deve ser individualizado

• Suplementação de micronutrientes recomendada para pacientes recebendo TRS [1]

• Evitar hiperhidratação, que pode causar edema, hipertensão, insuficiência cardíaca e hiponatremia; a LRA é processo hipercatabólico e paciente que não perder cerca de 300 g/dia de peso corporal quase certamente está em balanço hídrico positivo [7]

Complicações e Manejo

• Hipercalemia: [2]

  • Potencial para arritmias; emergência médica quando grave (K > 6,5 mEq/L com alterações eletrocardiográficas)

  • Manejo: restrição dietética, insulina + dextrose IV, β-agonistas, resinas de troca catiônica, gluconato de cálcio para estabilização de membrana cardíaca, diálise para hipercalemia refratária

• Acidose metabólica: [2]

  • Comum na LRA; raramente requer tratamento específico salvo se grave

  • Administração sistêmica de bicarbonato ou citrato quando indicado

• Hiperfosfatemia:

  • Restrição dietética ou quelantes de fósforo [2]

• Sobrecarga de fluidos:

  • Diuréticos de alça (altas doses IV) ou TRS [2]

• Encefalopatia urêmica:

  • Sinais: letargia, sonolência, distúrbio do ciclo sono-vigília, comprometimento cognitivo [2]

• Disfunção plaquetária:

  • LRA pode induzir disfunção plaquetária com risco aumentado de sangramento clinicamente significativo [1]

• Manejo da SCR:

  • Terapia Diurética Escalonada

  • Para pacientes com IC aguda e SCR, diuréticos de alça são a primeira linha para remoção de volume. Diurese bem-sucedida pode melhorar a função renal ao aliviar a congestão venosa renal. [6]

Algoritmo escalonado de diuréticos (CARRESS-HF/AVOID-HF): [6]

• Passo 1 (furosemida ≤ 80 mg/dia prévia): furosemida 40 mg IV + infusão de 5 mg/h

• Passo 2 (81–160 mg/dia prévia): furosemida 80 mg IV + 10 mg/h + metolazona 5 mg 1×/dia

• Passo 3 (161–240 mg/dia prévia): furosemida 80 mg IV + 20 mg/h + metolazona 5 mg 2×/dia

• Passo 4 (> 240 mg/dia prévia): furosemida 80 mg IV + 30 mg/h + metolazona 5 mg 2×/dia

• Considerações:

  • Meta de débito urinário: 3–5 L/dia; escalar dose se débito < 3 L/dia

  • Vasoativo ou inotrópico pode ser adicionado no passo 4 sem resposta adequada

  • Adição de segundo diurético (tiazídico em primeira linha; espironolactona ou tolvaptan em segunda linha) pode superar resistência diurética. [6]

Ultrafiltração isolada (aquaferese):

• Alternativa para IC refratária com resistência diurética [6]

• Preferível em pacientes com creatinina < 2,5 mg/dL; acima deste valor, modalidades de TRS com clearance de solutos são preferíveis

• Não demonstrou superioridade à terapia diurética escalonada no ensaio CARRESS-HF

• Parece mais benéfica quando iniciada nas primeiras 24h da admissão [6]

Manejo da SHR

• Terlipressina em combinação com albumina 20–25%: agentes de primeira linha para reversão da SHR-LRA [1]

• Janela de 24h para avaliação da resposta volêmica (quando indicada), evitando sobrecarga hídrica e garantindo início oportuno de vasoconstritores

• Norepinefrina tem eficácia comparável à terlipressina conforme meta-análises [1]

• Monitoramento rigoroso do estado volêmico durante terlipressina; ajuste ou interrupção em caso de sobrecarga ou ausência de resposta [1]

Terapia de Substituição Renal (TRS)

A TRS constitui um processo de cuidado contínuo que requer avaliação, monitoramento e reavaliação regulares. [1]

Objetivos da TRS na LRA [7]

• Correção das anormalidades metabólicas decorrentes da disfunção renal

• Regulação do equilíbrio ácido-básico, eletrolítico, hídrico, volêmico e nutricional

• Manejo do líquido extracelular em falência orgânica múltipla

• Preservação e auxílio na recuperação das disfunções orgânicas (renal, SNC, cardiovascular, respiratória, gastrointestinal)

• Manipulação e remoção de mediadores que contribuem para a desregulação da resposta inflamatória na doença crítica (eventualmente)

Indicações de Diálise na LRA

• A melhor conduta é prevenir a necessidade de diálise de urgência pela indicação precoce, antes do surgimento de uremia franca e/ou de complicações clínicas, metabólicas e eletrolíticas. [7]

Indicações urgentes/absolutas: [1][2][3][6][7]

• Hipercalemia grave refratária ao tratamento medicamentoso: K > 5,5 mEq/L com alterações ao ECG ou K > 6,5 mEq/L [7]

• Acidose metabólica grave refratária (pH < 7,2 com pCO₂ normal ou baixo)

• Sobrecarga de fluidos com edema pulmonar não responsiva a diuréticos

• Uremia sintomática: encefalopatia, neuropatia urêmica, pericardite e tamponamento pericárdico [7]

• Azotemia grave: ureia N (BUN) > 84 mg/dL (> 30 mmol/L) — equivalente a ureia total > 180 mg/dL nos padrões laboratoriais brasileiros

• Anúria por ≥ 6h ou oligúria < 200 mL em 12h

• Intoxicação por drogas dialisáveis (etilenoglicol, lítio)

• Outras: hipo ou hipernatremia, hipo ou hipercalcemia, hiperuricemia, hipermagnesemia, hemorragias por distúrbios plaquetários, ICC refratária, hipotermia [7]

Indicações específicas em UTI cardíaca (CICU): [6]

• Disfunção cardíaca/valvar grave com PA limítrofe, LRA e sobrecarga volêmica

• Choque cardiogênico ou IC com edema pulmonar em ventilação mecânica com FiO₂ > 80–90% apesar de diurético

• Remoção de volume pré-cirúrgica cardíaca para facilitar fechamento do tórax

• SCR refratária com LRA progressiva (estágio 2 a 3) e sobrecarga sem resposta diurética

Timing

• Na ausência de indicações urgentes, ensaios clínicos (AKIKI, IDEAL-ICU, STARRT-AKI, 2016–2020) suportam estratégia de watchful waiting [1][6]

• Iniciação de TRS sem indicação urgente não melhora desfechos clínicos; deferimento reduz utilização de TRS em aproximadamente 40% [1]

• Exceção: ensaio ELAIN demonstrou melhor sobrevida com TRS precoce no estágio 2 em população cirúrgica com NGAL > 150 ng/mL [1][6]

• Ensaio AKIKI-2: deferimento excessivo em LRA estágio 3 com oligúria > 72h e ureia > 140 mg/dL associou-se a maior mortalidade em 60 dias [1]

• Pacientes sem indicação urgente podem ser observados com segurança inicial, inclusive na presença de oligúria (débito < 400–500 mL/dia); sobrecarga hídrica sintomática refratária a diuréticos deve motivar consideração de TRS [6]

Modalidades ↓

Métodos intermitentes: [1][6][7]

• TRS intermitente convencional (HDI): 3–6h/dia

• Hemodiálise prolongada (SLED/HDP): duração intermediária

• Hemofiltração intermitente

• Diálise peritoneal intermitente

Métodos contínuos (TRRC): [1][6][7]

• Ultrafiltração contínua lenta (SCUF)

• Hemofiltração veno-venosa contínua (CVVH)

• Hemodiálise veno-venosa contínua (CVVHD)

• Hemodiafiltração veno-venosa contínua (CVVHDF)

• Diálise peritoneal ambulatorial contínua

Comparação TRRC vs. HDI: [1][6]

• Ensaios clínicos não demonstraram diferença de sobrevida entre as modalidades

• Análise secundária do STARRT-AKI: TRRC como modalidade inicial associou-se a menor risco de morte ou dependência dialítica em 90 dias [1]

• TRRC é preferencial em lesão cerebral aguda/hipertensão intracraniana e instabilidade hemodinâmica

• HDI é preferível para correção rápida de distúrbios hidroeletrolíticos graves, intoxicações e edema pulmonar agudo

• Modalidades intermitentes oferecem maior mobilidade e menor custo

A escolha depende do julgamento clínico do nefrologista considerando a complexidade e instabilidade do quadro; não se deve retardar o início da diálise. [7]

Dose:

• TRRC: recomenda-se prescrever dose de 25–30 mL/kg/h (dose de efluente total); doses mais altas não melhoram desfechos [1]

• HDI: Kt/V de ureia semanal de 3,9 [1]

• Taxa de ultrafiltração segura: 1,01–1,75 mL/kg/h; taxas > 1,75 mL/kg/h associam-se a piores desfechos [1][6]

Anticoagulação

• A anticoagulação é obrigatória nos métodos hemodialíticos, interferindo diretamente na eficiência e durabilidade da terapêutica dialítica. A heparina é o agente mais utilizado. A escolha deve ser individualizada para cada paciente e relacionada ao caso clínico. [7]

Critérios de alto risco para anticoagulação: [7]

• Critérios:

  • Contagem de plaquetas < 60.000/mL

  • TTPa > 60 segundos

  • INR > 2

  • Coagulação intravascular disseminada (CIVD)

  • Insuficiência hepática grave

  • Pós-operatório imediato

• Nesses grupos, procedimentos sem anticoagulação ou com esquemas regionais oferecem menor risco de complicações hemorrágicas. [7]

Sobre o citrato regional: [1][6]

• Crescente uso na TRRC; melhor perviedade de filtro e menos complicações hemorrágicas vs. heparina

• Requer monitoramento rigoroso de cálcio ionizado (6–12h) e acesso venoso central adicional para reposição de cálcio sistêmico

• Acúmulo de citrato: acidose metabólica com ânion-gap elevado + hipocalcemia ionizada; razão cálcio total/ionizado > 2,4 sugere acúmulo e associa-se a maior risco de morte [6]

• Contraindicação relativa em insuficiência hepática grave ou choque profundo [6]

Descontinuação da TRS

• Creatinina e toxinas urêmicas são removidas pela TRS e não são indicadores confiáveis de recuperação renal [1]

• Critérios amplamente aceitos para considerar descontinuação: [1][6]

  • Débito urinário espontâneo > 500 mL/dia sem diuréticos

  • Débito urinário > 2,4 L/dia com uso de diuréticos

  • Para TRRC: débito urinário ≥ 400 mL em 24h sem diuréticos (VPP 80,9%; VPN 76,5%) [6]

• FST prediz descontinuação de TRS com AUROC = 0,84; evidências insuficientes para uso rotineiro de biomarcadores individuais para guiar a descontinuação [8]

• Cistatina C mais elevada ao momento da descontinuação associa-se independentemente à dependência crônica de diálise [8]

• Uso de diuréticos após descontinuação pode aumentar volume urinário, sem diferença em recuperação renal ou necessidade de novo ciclo de TRS [1][6]

Dosagem de Drogas na TRS

• Ajuste de dose é particularmente desafiador durante TRS, especialmente em transições de modalidade e recuperação da função renal [1][6]

• Tanto subdosagem quanto superdosagem de antimicrobianos foram relatadas [1]

• Monitoramento farmacocinético terapêutico e modelos avançados de farmacocinética são estratégias emergentes [1]

• Milrinona acumula durante LRA (meia-vida de até 20h em CVVH); deve ser usado com cautela ou evitado [6]

• Antiarrítmicos de excreção renal podem acumular a níveis tóxicos em LRA grave [6]

Desfechos e Seguimento Pós-LRA

Recuperação Renal

• Recuperação completa: retorno da creatinina ao valor basal [1]

• Recuperação parcial: resolução da LRA sem retorno ao basal [1]

• Reversão rápida: resolução em ≤ 48h; tardia: persistência > 48h [1]

• Observações:

  • Em coorte de 16.968 pacientes críticos com LRA estágio 2 ou 3: [1]

    • 41% não haviam recuperado completamente a função renal na alta hospitalar

    • 26% sem reversão em nenhum momento; 15% com reversão seguida de recaída

  • Recuperação após 10 dias associa-se a maior risco de queda sustentada de TFGe ou falência renal. Pacientes com LRA não resolutiva têm risco 51% maior de eventos renais adversos maiores vs. aqueles com LRA resolutiva. [1]

LRA recorrente:

• 25% dos pacientes hospitalizados com LRA experimentam recorrência nos 12 meses após a alta (mediana de 64 dias); associada a maior risco de morte. [1]

Desfechos de Longo Prazo

• DRC: risco aumenta de forma graduada com maior estágio KDIGO; LRA sobre DRC prévia eleva o risco de DRET em até 40 vezes [3]

• MAKE em 1 ano: 37% dos pacientes hospitalizados com LRA; em pacientes críticos com LRA, 94% experimentaram MAKE em 3 anos [1]

• Proteinúria pós-LRA: para cada duplicação da uACR, o HR para progressão renal foi 1,53 (IC 95% 1,45–1,62) no estudo ASSESS-AKI [1]

• Comorbidades cardiovasculares: risco aumentado de MACE, insuficiência cardíaca, eventos coronarianos, hipertensão, AVC [1][3]

• Outras complicações: infecção grave, hemorragia gastrointestinal superior, fraturas, demência, malignidade [1]

Mortalidade: [1][2][7]

• Hospitalar: 24% em adultos e 14% em crianças; > 50% em pacientes de UTI

• Mortalidade hospitalar da LRA: aproximadamente 50% apesar dos avanços tecnológicos [7]

• Em UTI cardíaca com TRRC: mortalidade hospitalar ≥ 40–50%; mortalidade em 1 ano > 70% [6]

• Causas mais frequentes de morte após LRA: doença cardiovascular e câncer [1]

• Fatores preditores de pior prognóstico: oligúria, falência de múltiplos órgãos e septicemia [1][2][7]

• Há evidências recentes de queda da mortalidade nos últimos anos [7]

Qualidade de vida:

• Estudos relatam QV relacionada à saúde reduzida após LRA grave e doença crítica [1]

• Fragilidade é comum em sobreviventes de LRA, especialmente nos casos mais graves [1]

• Em crianças sobreviventes: déficits de memória e aprendizado foram relatados [1]

• Taxas de morbidade e mortalidade mais elevadas a longo prazo em sobreviventes de LRA; necessidade de seguimento ambulatorial após a alta hospitalar [7]

Seguimento Pós-Alta

• KDIGO recomenda avaliação 3 meses após LRA para resolução, novo surgimento ou piora de DRC prévia [1][3]

• Se recuperação ≥ 90% do basal: seguimento em 3 meses; se recuperação mais lenta: seguimento em 3 semanas e novamente em 3 meses [3]

• Monitorar em cada visita: PA, peso corporal, creatinina sérica e TFGe estimada [3]

• Consulta com nefrologia se TFGe persistir < 60 mL/min/1,73 m² [3]

• Biomarcadores preditivos de progressão para DRC (declaração 11 do consenso ADQI) devem ser incorporados ao cuidado pós-alta, direcionando recursos para os pacientes com maior probabilidade de benefício [1][8]

• Biomarcadores mensurados 3 meses após LRA: TNFR1 e TNFR2 plasmáticos elevados no dia 1 associam-se à recuperação renal mais lenta e à mortalidade em pacientes com LRA em TRS [1][8]

Critérios para Encaminhamento à Nefrologia

• Consulta nefrológica precoce (≤ 48h) está associada a melhores processos de cuidado e desfechos. [3]

• Indica-se quando: [3][6]

  • LRA estágio 3 ou superior

  • LRA sem causa clara

  • DRC prévia estágio 4 ou superior

  • Necessidade de TRS

  • Suspeita de GN ou vasculite (encaminhar com urgência)

  • Resposta inadequada ao tratamento de suporte

  • Situações que requerem expertise subespecializada: transplante renal, mieloma múltiplo, GN, síndrome nefrótica

Referências

[1] OSTERMANN, M.; LUMLERTGUL, N.; JEONG, R. et al. Acute kidney injury. Lancet, v. 405, p. 241–256, 18 jan. 2025. Disponível em: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)02385-7. Acesso em: 27 abr. 2026.

[2] GOYAL, A.; DANESHPAJOUHNEJAD, P.; HASHMI, M.F.; BASHIR, K. Acute Kidney Injury. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441896/. Acesso em: 27 abr. 2026.

[3] MERCADO, M.G.; SMITH, D.K.; GUARD, E.L. Acute Kidney Injury: Diagnosis and Management. American Family Physician, v. 100, n. 11, p. 687–694, dez. 2019. Disponível em: https://www.aafp.org/afp/2019/1201/p687.html. Acesso em: 27 abr. 2026.

[4] TURGUT, F.; AWAD, A.S.; ABDEL-RAHMAN, E.M. Acute Kidney Injury: Medical Causes and Pathogenesis. Journal of Clinical Medicine, v. 12, n. 1, p. 375, 3 jan. 2023. Disponível em: https://doi.org/10.3390/jcm12010375. Acesso em: 27 abr. 2026.

[5] LIU, K.D.; KOYNER, J.L. Overview/Definition, Classification, and Epidemiology of Acute Kidney Disease. In: CRAIG, J.C.; MOLONY, D.A.; STRIPPOLI, G.F.M. (ed.). Evidence-Based Nephrology. 2. ed. Hoboken: John Wiley & Sons, 2023. cap. 7, p. 87–95. Disponível em: https://doi.org/10.1002/9781119105954.ch7. Acesso em: 27 abr. 2026.

[6] JENTZER, J.C.; BIHORAC, A.; BRUSCA, S.B. et al. Contemporary Management of Severe Acute Kidney Injury and Refractory Cardiorenal Syndrome: JACC Council Perspectives. Journal of the American College of Cardiology, v. 76, n. 9, p. 1084–1101, 1 set. 2020. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.06.070. Acesso em: 27 abr. 2026.

[7] BRASIL. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Comitê de Insuficiência Renal Aguda. Diretrizes da AMB: Insuficiência Renal Aguda. São Paulo: SBN, 2007. Disponível em: https://www.sbn.org.br. Acesso em: 27 abr. 2026.

[8] OSTERMANN, M.; ZARBOCK, A.; GOLDSTEIN, S. et al. Recommendations on Acute Kidney Injury Biomarkers From the Acute Disease Quality Initiative Consensus Conference: a Consensus Statement. JAMA Network Open, v. 3, n. 10, e2019209, 6 out. 2020. Disponível em: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.19209. Acesso em: 27 abr. 2026.

[9] AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY. Committee on Drugs and Contrast Media. ACR Manual on Contrast Media. 2026. Disponível em: https://www.acr.org/Clinical-Resources/Contrast-Manual. Acesso em: 27 abr. 2026.