Classificação

Os mecanismos imunológicos implicados nas diversas manifestações clínicas de AA permitem a classificação das reações em três categorias: [6]

• Mediadas por IgE (reações imediatas): ocorrem em minutos a até 2 horas após a exposição alimentar

  • Urticária de contato

  • Urticária sistêmica e angioedema

  • Hipersensibilidade gastrintestinal imediata

  • Síndrome da alergia oral (SAO)

  • Anafilaxia

  • Anafilaxia dependente de exercício induzida por alimento

• Não mediadas por IgE (reações tardias): sintomas gastrintestinais e cutâneos surgem horas a dias após a exposição

  • Proctite e proctocolite induzida por proteína alimentar (FPIAP)

  • Síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES)

  • Enteropatia induzida por proteína alimentar (FPE)

  • Síndrome de Heiner

  • Dermatite herpetiforme

  • Dermatite de contato por alimento

• Mistas (IgE e não-IgE): envolvem ambos os mecanismos

  • Esofagite eosinofílica (EoE)

  • Gastrite eosinofílica

  • Gastroenterite eosinofílica

  • Colite eosinofílica

  • Dermatite atópica com piora do eczema pelo alimento

Fisiopatologia

• A etiopatogenia da alergia alimentar está ancorada em três eixos: disfunção imunológica, ruptura da integridade da barreira epitelial e acometimento da sinapse neuroimune. [1]

• No início da vida, o intestino apresenta permeabilidade aumentada, sistema imunológico imaturo e microbiota em estágio sensível de desenvolvimento. A ruptura precoce do equilíbrio homeostático intestinal por gatilhos inflamatórios alérgicos pode predispor ao aparecimento de distúrbios da interação intestino-cérebro ao longo da vida. [4]

• Nas formas não-IgE mediadas, os mecanismos imunológicos específicos ainda não foram totalmente estabelecidos. O que se conhece é que: [4]

  • FPIAP: há inflamação da mucosa colônica mediada por células, com infiltrado eosinofílico e aumento dos linfócitos intraepiteliais CD8+; a marcada infiltração eosinofílica altera as tight junctions e aumenta a permeabilidade intestinal aos alérgenos

  • FPIES: envolve ativação da imunidade inata (neutrófilos, eosinófilos, monócitos, células NK), resposta mediada por células T (TH2, TH1, TH17), defeitos na barreira epitelial mucosa e provável participação do eixo intestino-imune-cérebro; a disbiose intestinal e seus metabólitos estimulam células enteroendócrinas a produzir serotonina, influenciando a motilidade e o eixo cérebro-intestino

• Dismotilidade alérgica: interação entre células inflamatórias, sistema nervoso entérico e secreção de citocinas pró-inflamatórias; aumento da permeabilidade intestinal, inflamação e alterações da microbiota contribuem para os distúrbios motores

Quadro clínico

IgE não mediadas

• Os sintomas surgem 2 horas ou mais após a ingestão — ao contrário das formas IgE-mediadas, nas quais aparecem em minutos até 2 horas. [4]

• Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV) não-IgE mediada

  • Leve e moderada

    • Sintomas 2 a 72 horas após ingestão de leite de vaca, em lactente geralmente saudável: [4]

    • Irritabilidade, cólicas, vômitos, refluxo, DRGE

    • Fezes amolecidas, sangue ou muco nas fezes, constipação ou disquesia

    • Prurido, eritema, rashes não específicos, dermatite atópica moderada persistente

  • Grave:

    • Um ou mais dos seguintes, 2 a 72 horas após ingestão: [4]

    • Dor abdominal intensa, diarreia, vômitos

    • Sangue e/ou muco significativo nas fezes

    • Insuficiência ou parada do crescimento

    • Dermatite atópica grave

• Proctocolite alérgica (FPIAP)

  • Forma não-IgE mediada mais frequente na prática pediátrica. [4]

  • Raias de sangue vermelho vivo nas fezes, com ou sem diarreia ou muco, nos primeiros 6 meses de vida em lactente com boa aparência geral [4]

  • 60% dos casos em lactentes amamentados cujas mães ingerem leite de vaca ou soja [4]

  • Alimento envolvido: proteína do leite de vaca (65%), ovo (19%), milho, soja e trigo [4]

  • Início habitual entre 2 e 8 semanas de vida; resolução espontânea em torno do 1º ano [4]

  • Diagnóstico diferencial obrigatório: fissuras anais, intussuscepção, colite infecciosa, enterocolite necrosante, DII de início muito precoce [4]

• Sinais de dismotilidade induzidos por proteína alimentar

  • Regurgitação, vômitos, cólicas, irritabilidade, constipação, disquesia em criança com ganho de peso preservado [4]

  • NASPGHAN e ESPGHAN recomendam exclusão da proteína do leite de vaca como primeira linha no tratamento da DRGE em lactentes [4]

  • Constipação por APLV deve ser considerada na falha do tratamento da constipação funcional [4]

• Enteropatia induzida por proteína alimentar (FPE)

  • Início entre 2 e 9 meses; quadro de diarreia crônica e insuficiência do crescimento [4]

  • Diagnóstico por endoscopia e biópsias; tratamento por 1 a 3 anos [4]

• Síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES):

  • FPIES aguda

    • Vômitos repetitivos em projétil 1 a 4 horas após ingestão intermitente do alimento [4]

    • Letargia, hipotonia, palidez, hipotermia, desidratação, choque, acidose metabólica

    • Diarreia pode surgir em 6 a 8 horas; sintomas resolvem em 24 horas

    • Entre crises, a criança mantém estado de saúde basal [4]

    • Critérios diagnósticos clínicos — FPIES aguda (sem TPO): [4]

      • Critério maior: vômitos 1 a 4 horas após ingestão, sem sintomas IgE-mediados (pele ou respiratórios)

      • Critérios menores: segundo episódio de vômitos após o mesmo alimento; vômitos após alimento diferente; letargia extrema; palidez acentuada; necessidade de emergência ou fluidos IV; diarreia em 24 horas; hipotensão; hipotermia

      • Diagnóstico clínico (sem TPO): critério maior + 3 ou mais critérios menores

      • Se apenas 1 episódio ocorreu, o TPO diagnóstico deve ser fortemente considerado [4]

  • FPIES crônica

    • Ingestão regular do alimento: vômitos intermitentes progressivos, diarreia (às vezes com sangue), baixo ganho de peso ou perda de peso [4]

    • Pode evoluir para desidratação, acidose metabólica e choque hipovolêmico [4]

Formas IgE-mediadas

• As reações mediadas por IgE consistem em sintomas imediatos, desencadeados minutos a até 2 horas após o contato com o alimento causador. [6]

• Urticária e angioedema:

  • Manifestação cutânea mais frequente nas formas IgE-mediadas

  • Urticária sistêmica visível poucos minutos após o contato [4]

  • Angioedema pode afetar lábios, língua, face e laringe

• Síndrome da alergia oral (SAO):

  • Prurido, formigamento e eritema localizados nos lábios, língua, palato e orofaringe

  • Desencadeada por frutas, vegetais e frutos secos com reatividade cruzada com pólens [6]

• Hipersensibilidade gastrintestinal imediata:

  • Náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia de instalação rápida após ingestão [6]

• Anafilaxia:

  • Manifestação mais grave das formas IgE-mediadas [6]

  • Envolve dois ou mais sistemas simultaneamente: cutâneo, respiratório, cardiovascular e/ou gastrintestinal

  • Alimentos são os principais agentes etiológicos de anafilaxia em crianças [6]

    • Em lactentes e pré-escolares: leite de vaca e clara de ovo

    • Em crianças maiores, adolescentes e adultos: crustáceos, amendoim, nozes e castanhas [6]

  • Sinais de alarme: hipotensão, broncoespasmo, estridor, urticária generalizada, vômitos profusos, perda de consciência

  • Anafilaxia dependente de exercício induzida por alimento:

    • Reação sistêmica grave desencadeada pela combinação de ingestão do alimento e exercício físico subsequente [6]

Diagnóstico

IgE não mediada

• O diagnóstico das alergias alimentares não-IgE mediadas é essencialmente clínico, baseado na tríade: [4]

  • Reconhecimento dos sintomas compatíveis

  • Melhora com dieta de exclusão do alérgeno suspeito por 2 a 4 semanas

  • Recorrência dos sintomas com o desencadeamento (TPO)

• A sequência exclusão-reintrodução é a única forma de confirmar o diagnóstico das manifestações gastrointestinais da APLV não-IgE mediada. [4]

  • História clínica e exame físico são o ponto de partida; a anamnese deve determinar se as manifestações são imediatas ou tardias e classificar a gravidade [4]

  • Alergias alimentares devem ser especialmente consideradas em: lactentes com história familiar de doenças alérgicas, sintomas persistentes em múltiplos órgãos, dermatite atópica moderada/grave, sintomas gastrointestinais sem resposta a intervenções habituais [4]

• Exames de utilidade limitada ou sem indicação rotineira nas formas não-IgE mediadas: [4]

  • Pesquisa de IgE sérica específica e testes cutâneos: não têm valor diagnóstico nas formas tardias; podem ser solicitados apenas se houver suspeita de reação imediata associada ou dermatite atópica importante

    • Diagnóstico molecular por microarray (ImmunoCAP ISAC) e métodos de diagnóstico por componentes: ferramentas com indicação estabelecida nas alergias IgE-mediadas, especialmente para discriminar sensibilização primária de reatividade cruzada; não têm indicação nem validação nas formas não-IgE mediadas abordadas neste artigo [4]

  • Pesquisa de IgG sérica específica, testes de permeabilidade intestinal e marcadores de inflamação de mucosa: indicados apenas em pesquisa [4]

  • Pesquisa de sangue oculto nas fezes: não específica e não confiável para diagnóstico ou acompanhamento [4]

  • Calprotectina fecal: interesse crescente como potencial biomarcador, sem validação suficiente para recomendação clínica; valores de referência não estabelecidos para menores de 1 ano [4]

  • Patch test: não padronizado, leva a resultados conflitantes; não recomendado na prática clínica [4]

  • Ultrassonografia abdominal: não suficientemente sensível ou específica [4]

  • Endoscopia digestiva: reservada para exclusão de outros diagnósticos ou quando não há resposta ao tratamento [4]

• Teste de provocação oral (TPO) na FPIES: [4]

  • O TPO diagnóstico na FPIES aplica critérios distintos do diagnóstico clínico sem desafio:

    • Critério maior: vômitos 1 a 4 horas após ingestão, sem sintomas IgE-mediados

    • Critérios menores: letargia, palidez, diarreia 5 a 10 horas após ingestão, hipotensão, hipotermia, neutrofilia acima de 1.500 células acima da linha de base

    • TPO positivo: critério maior e 2 ou mais critérios menores (diferentemente do diagnóstico clínico sem TPO, que requer critério maior e 3 ou mais critérios menores) [4]

    • Com uso rápido de ondansetrona, vômitos repetitivos, palidez e letargia podem ser evitados durante o TPO [4]

    • Contraindicações ao TPO domiciliar: dermatite atópica grave, sinais de manifestações IgE-mediadas, FPIES, manifestações graves de alergia alimentar ou alergias múltiplas; nesses casos, encaminhar ao especialista para TPO supervisionado [4]

Formas IgE-mediadas

• O diagnóstico das formas IgE-mediadas baseia-se na história clínica compatível com reação imediata, associada à confirmação de sensibilização: [2][4]

• Teste cutâneo de leitura imediata (TCLI / prick test):

  • Avalia sensibilização mediada por IgE

  • Resultado positivo isolado não confirma alergia clínica — requer correlação com a história [4]

  • Indicado quando há suspeita de reação imediata ou DA importante [4]

• Dosagem de IgE sérica específica:

  • Complementar ao TCLI; útil para alimentos de difícil acesso ao prick test

  • Sensibilização (IgE positiva) sem sintomas não é sinônimo de alergia [4]

• Teste de provocação oral (TPO):

  • Padrão-ouro para confirmação da AA, independentemente do mecanismo [2][4]

  • Nas formas IgE-mediadas, o TPO deve ser realizado sob supervisão médica em ambiente preparado para atender reações graves [4]

  • Contraindicado em domicílio nas formas IgE-mediadas, independentemente da gravidade [4]

Tratamento das Formas IgE não-mediadas

• Dieta de exclusão

  • A dieta de exclusão do alérgeno implicado é o pilar principal do tratamento das alergias não-IgE mediadas. [4]

• Criança em aleitamento materno: [4]

  • Incentivar e apoiar a continuidade do aleitamento materno

  • Orientar dieta materna isenta de proteína do leite de vaca por 2 a 4 semanas para diagnóstico; em geral, 6 meses de dieta materna, até 9 a 12 meses de idade da criança

  • Suplementar cálcio e vitamina D para a mãe nutriz

  • Encaminhar à nutricionista para adequação da dieta

  • Se dermatite atópica ou doença GI mais grave: considerar exclusão de ovo

• Criança em uso de fórmula:

  • Fórmula extensamente hidrolisada (FeH): primeira escolha nas formas leves a moderadas [4]

  • Fórmula de aminoácidos (FAA): primeira escolha nas formas graves (anafilaxia, FPIES, esofagite eosinofílica, dermatite atópica severa, alergias múltiplas, insuficiência de crescimento) [3][4]

  • Proteína hidrolisada do arroz: opção para crianças de 0 a 3 anos com alergia mediada ou não mediada, com dados ainda preliminares [3][4]

  • Proteína isolada de soja purificada: opção para crianças acima de 6 meses com sintomas leves; atenção: até 60% dos casos não-IgE mediados podem reagir à soja; não recomendada abaixo de 6 meses [3][4]

  • Leites de outros mamíferos: não indicados (homologia entre as proteínas) [4]

  • Leites vegetais (amêndoas, aveia): nutricionalmente incompletos [4]

• Observações sobre as FeH: [4]

  • Disponíveis com e sem lactose; as com lactose não contêm proteínas do leite de vaca (a lactose é produzida industrialmente) e podem ser utilizadas

  • Evitar lactose somente em enteropatia grave com muita diarreia (risco de intolerância à lactose secundária à destruição de vilosidades intestinais)

  • Para maiores de 1 ano: fórmulas de aminoácidos ou de soja são as únicas disponíveis no Brasil; não há fórmulas hidrolisadas para esse grupo etário

• Duração da dieta de exclusão: [4]

  • Formas leves a moderadas: 2 a 4 semanas para diagnóstico; em geral, 6 meses ou até 9 a 12 meses de vida

  • Enteropatia: 1 a 3 anos

  • Proctocolite: maioria resolve ao redor dos 6 a 12 meses de vida

• Suplementação em APLV: [3]

  • Vitaminas A e D: suplementar quando necessário

  • Cálcio: suplementar quando necessário

  • Probiótico (Lactobacillus rhamnosus): evidências ainda limitadas e inconsistentes nas formas não-IgE mediadas da APLV; seu uso pode ser considerado de forma individualizada, porém não há recomendação formal nas diretrizes atuais para essa indicação específica [3][4]

• Tratamento das crises de FPIES

  • A abordagem das crises de FPIES baseia-se em reidratação com fluidos e controle dos vômitos. A adrenalina não tem lugar no tratamento da reação aguda da FPIES. [4]

  • Ondansetrona (Vonau®, Zofran®) comp. 4 mg ou 8 mg; sol. oral 4 mg/5 mL; sol. inj. 2 mg/mL [4]

    • Dose: 0,15 mg/kg/dose (dose máxima: 16 mg/dose)

    • Reduz a gravidade e a frequência de vômitos profusos nas crises de FPIES aguda

    • Contraindicado em: lactentes menores de 6 meses (falta de dados de segurança); síndrome do QT longo congênito ou adquirido; uso concomitante de fármacos que prolongam o intervalo QT; distúrbios eletrolíticos significativos (hipocalemia, hipomagnesemia), situação relevante em crianças com FPIES grave cursando com desidratação e desequilíbrio hidroeletrolítico [4]

  • Metilprednisolona (Solu-Medrol®) sol. inj. [4]

    • Indicado nos casos graves

    • Dose: 1 mg/kg, via endovenosa; dose máxima: 60 a 80 mg/dose

• Reintrodução gradual (milk ladder / escada do leite)

  • Após confirmação diagnóstica e período de exclusão, a reintrodução deve ser feita de forma gradual e crescente, com aumento progressivo das quantidades e da alergenicidade. O processamento térmico desnatura as proteínas do leite de vaca e reduz sua alergenicidade, embasando o conceito de que alimentos assados são menos alergênicos como ponto de partida da reintrodução. [4]

  • Menores de 1 ano não amamentados ou com alimentação mista: [4]

    • Degrau 1: 1 mamadeira/dia com 1 medida da fórmula de partida ou seguimento, pela manhã; acrescentar 1 medida por dia até completar 1 mamadeira inteira

    • Degrau 2: a cada 2 a 3 dias, substituir 1 mamadeira da fórmula de tratamento (FeH/FAA) pela fórmula em teste

    • Degrau 3: após completar 1 mamadeira/dia com a fórmula em teste, manter por 2 a 3 dias

    • Degrau 4: continuar até que todas as mamadeiras sejam da fórmula de partida ou seguimento; dieta livre conforme a idade

  • Maiores de 1 ano: [4]

    • Degrau 1: cookies ou biscoitos com 1 mL de leite de vaca/porção, assados a 180ºC por 10 a 15 minutos; iniciar com 1 unidade/dia, aumentar até 3 unidades/dia

    • Degrau 2: muffins ou bolinhos com 12,5 mL de leite de vaca/porção, assados a 180ºC por pelo menos 20 minutos; progredir para 25 mL/porção

    • Degrau 3: panquecas com 21 mL de leite de vaca/porção, progressão para 42 mL/porção

    • Degrau 4: queijos (15 g); se tolerado, introduzir queijos assados na comida

    • Degrau 5: iogurte (125 mL)

    • Degrau 6: fórmula polimérica

  • Contraindicações à reintrodução domiciliar: dermatite atópica grave, sinais de manifestações IgE-mediadas, FPIES, alergias múltiplas; nesses casos, reintrodução supervisionada em ambiente de saúde [4]

Tratamento das Formas IgE-mediadas

• Exclusão do alérgeno

  • A exclusão do alimento causador é a conduta principal em todas as formas de AA. [2][4]

• Anafilaxia — tratamento de emergência

  • Adrenalina (epinefrina): medicamento de primeira linha no tratamento da anafilaxia;

    • Epinefrina sol. inj. 1mg/1mL 

      • Adultos / adolescentes: meia amp (0,5mg) IM na face ântero-lateral da coxa. 

      • Crianças: 0,01 mL/kg (máx. 0,3 mL) IM na face ântero-lateral da coxa.

      • Repetir dose em até 2 vezes, em intervalos de 5 a 15 min (monitorar toxicidade pela frequência cardíaca).

• Imunoterapia oral (ITO)

  • Consiste na exposição gradual e controlada ao alérgeno, com o objetivo de induzir dessensibilização e, a longo prazo, tolerância [2]

  • Indicada principalmente para alergia ao amendoim, leite e ovo [2]

  • Requer acompanhamento rigoroso por especialista, devido ao risco de reações adversas, incluindo anafilaxia, durante o processo [2]

  • Anticorpos monoclonais (omalizumabe) têm sido utilizados como adjuvantes para reduzir reações durante a ITO [2]

Critérios para encaminhamento

• Indicam encaminhamento ao gastropediatra e/ou alergologista: [4]

  • Formas IgE-mediadas (confirmadas ou suspeitas)

  • Formas graves de alergia não-IgE mediada

  • FPIES (para TPO diagnóstico e de tolerância supervisionados)

  • Dermatite atópica moderada a grave com suspeita de alergia alimentar

  • IgE sérica elevada

  • Alergias múltiplas

  • Ausência de resposta à dieta de exclusão adequada após 2 a 4 semanas

  • Comprometimento do crescimento e desenvolvimento

  • Dúvida diagnóstica consistente após manejo inicial

Referências

[1] SARINHO, Emanuel Sávio Cavalcanti. Alergia alimentar: um guia padrão ouro. Arquivos de Asma, Alergia e Imunologia, v. 9, n. 1, p. 3-4, 2025. Disponível em: https://aaai-asbai.org.br/article/10.5935/2526-5393.2025002/pdf/aaai-9-1-3.pdf. Acesso em: jun. 2026.

[2] ZAVARISE, Lara Fardin et al. Abordagem Pediátrica Para o Manejo de Alergias Alimentares. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences, v. 7, n. 1, p. 1525-1535, 2025. Disponível em: https://doi.org/10.36557/2674-8169.2024v7n1p1536-1550. Acesso em: jun. 2026.

[3] PINHEIRO, Josilene Maria Ferreira et al. Guia de Avaliação e Recomendações Nutricionais em Pediatria. 2. ed. Natal: HUOL/UFRN, 2024. Disponível em: https://www.huol.ufrn.br. Acesso em: jun. 2026.

[4] FERREIRA, Cristina Targa et al. Alergia Alimentar não-IgE mediada: formas leves e moderadas. Guia Prático de Atualização da Sociedade Brasileira de Pediatria, n. 9, 27 set. 2022. Departamento Científico de Gastroenterologia (gestão 2019-2021). São Paulo: SBP, 2022. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23562e-GPA_Diretriz_-_AlergiaAlim_nao-IgE_mediada-_LevesModeradas.pdf. Acesso em: jun. 2026.

[5] FERREIRA, Cristina Helena Targa et al. Síndrome de enterocolite induzida por proteínas alimentares (FPIES). Diretriz da Sociedade Brasileira de Pediatria, n. 152, 13 maio 2024. Departamentos Científicos de Gastroenterologia e de Alergia (gestão 2022-2024). Rio de Janeiro: SBP, 2024. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/24311e-DIRETRIZ_Sindrome_Enterocolite_Induzida_por_Proteinas_Alimentares_-FPIES.pdf. Acesso em: jun. 2026.

[6] OLIVEIRA, Lucila Camargo Lopes de et al. Atualização em Alergia Alimentar 2025: posicionamento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria. Arquivos de Asma, Alergia e Imunologia, v. 9, n. 1, p. 5-96, 2025. Disponível em: https://asbairj.org.br/wp-content/uploads/2026/02/atualizacao-em-alergia-alimentar-2025-asbai-e-sbp.pdf. Acesso em: jun. 2026.