Recém-Nascido na Sala de Parto e Reanimação Neonatal

Preparação para Assistência

• A preparação antecipada é o passo mais crítico para uma reanimação eficaz. [3]

  • Anamnese Perinatal: Identificar fatores de risco maternos (ex: hipertensão, diabetes, infecções) e fetais (ex: prematuridade, mecônio, sofrimento fetal). [2][3]

  • Equipe: Em todo parto, deve estar presente pelo menos um profissional capaz de iniciar a reanimação (VPP com máscara). Em casos de risco conhecido, são necessários dois a três profissionais treinados. [2][3]

  • Material Mínimo: Mesa de reanimação com fonte de calor radiante, fonte de oxigênio e ar comprimido com fluxômetro e blender, aspirador, material para IOT, estetoscópio e oxímetro de pulso. [2][3]

Passos Iniciais

• RN ≥ 34 semanas

  • Após o desprendimento, deve-se avaliar simultaneamente: [3]

    • Gestação a termo?

    • Respirando ou chorando?

    • Tônus muscular bom?

  • ✅ Se todas as respostas forem "SIM":

    • O RN está vigoroso. Promover contato pele a pele imediato. [3]

    • Clampeamento de cordão: Realizar após 1 a 3 minutos (clampeamento tardio). [3]

  • ⚠️ Se qualquer resposta for "NÃO":

    • Levar à mesa de reanimação e realizar os passos iniciais em até 30 segundos: [3]

      • Prover calor: Manter temperatura ambiente entre 23-25°C. [3]

      • Secar: Remover campos úmidos. [3]

      • Posicionar: Pescoço em leve extensão. [3]

      • Aspirar: Apenas se houver obstrução de vias aéreas por secreções ou mecônio (boca e depois narinas). [3]

    • Clampeamento de cordão: Deve ser imediato. [3]

• Particularidades do RN < 34 semanas

  • O prematuro apresenta maior risco de hipotermia e lesão pulmonar. [2]

    • Estabilização Térmica:

      • Não secar o corpo. Envolver o tronco e membros em saco plástico de polietileno e colocar 2 toucas de malha ou lã. [2]

    • Monitorização precoce:

      • Instalar oxímetro de pulso no membro superior direito (pré-ductal) e monitorização cardíaca por ECG (3 eletrodos) para leitura rápida da frequência cardíaca (FC). [2]

Reanimação RN ≥ 34 semanas

Considerações:

• A VPP é o procedimento mais importante e efetivo da reanimação neonatal. O risco de morte ou morbidade aumenta 16% a cada 30 segundos de demora para iniciá-la. [6]

Ventilação com Pressão Positiva (VPP)

• Indicação de VPP: FC <100 bpm e/ou apneia ou respiração irregular após os passos iniciais. Deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida ("Minuto de Ouro"). [6]

• Concentração inicial de O2: [6]

  • Iniciar com ar ambiente (O2 21%); contraindica-se iniciar com O2 a 100%

  • Se SpO2 abaixo do alvo, verificar e corrigir a técnica antes de oferecer O2 suplementar

  • Caso necessário, aumentar O2 para 40% e aguardar 30 segundos; se sem melhora, progredir para 60% e assim sucessivamente a cada 30 segundos

  • Se SpO2 acima do alvo: reduzir O2 em 20% a cada 30 segundos

• SpO2 alvo pré-ductal: [6]

  • Até 5 minutos: 70 a 80%

  • 5 a 10 minutos: 80 a 90%

  • Acima de 10 minutos: 85 a 95%

• Técnica: [6]

  • Frequência: 40 a 60 movimentos/minuto

    • Com balão autoinflável: ritmo "aperta/solta/solta"

    • Com VMM com peça T: ritmo "ocluuui/solta/solta"

  • Pressão inspiratória inicial:

    • ~25 cmH2O; raramente necessário atingir 30 a 40 cmH2O

  • Com VMM com peça T:

    • fluxo de 10 L/minuto; pressão máxima do circuito 30 a 40 cmH2O; PEEP ~5 cmH2O

  • Após 3 a 5 ventilações:

    • reajustar a pressão para leve expansão torácica com entrada de ar audível

  • O principal sinal de eficácia da VPP é o aumento da FC, em geral nos primeiros 15 segundos

    • Se após 30 segundos de VPP com máscara facial o paciente apresenta FC >100 bpm e respiração espontânea e regular, suspender o procedimento. [6]

    • Se após 30 segundos de VPP com máscara facial a FC permanecer <100 bpm ou a respiração não for retomada:

      • Aplicar sequência de ações corretivas antes de escalar a interface

        • Readaptar a máscara à face delicadamente

        • Reposicionar a cabeça (pescoço em leve extensão)

        • Aspirar secreções da boca e nariz

        • Ventilar com boca levemente aberta

        • Aumentar a pressão ~5 cmH2O, até no máximo 40 cmH2O

    • VPP prolongada: inserir sonda orogástrica para diminuir distensão gástrica; manter aberta durante a VPP

• Equipamento: [6]

  • RN ≥34 semanas: balão autoinflável ou VMM com peça T são ambos aceitáveis

    • Balão autoinflável: baixo custo; não exige fonte de gás comprimido; deve estar sempre disponível; não oferece PEEP confiável; não permite titulação de O2 sem blender

    • VMM com peça T: pressão inspiratória mais constante; PEEP consistente; exige fonte de gás comprimido; metanálise mostrou redução de displasia broncopulmonar e do tempo de VPP em relação ao balão autoinflável

    • Se optar pelo VMM com peça T, manter o balão autoinflável sempre disponível como reserva

• Interface: [6]

  • Iniciar a VPP com máscara facial em RN ≥34 semanas

    • Deve cobrir queixo, boca e nariz; aplicar no sentido queixo para nariz com técnica "CE"

    • Ajuste adequado entre face e máscara é crítico; escape de 50 a 70% pode ocorrer com má adaptação

    • De cada 10 RN que recebem VPP com máscara facial ao nascer, 9 melhoram sem necessidade de outros procedimentos

  • Máscara laríngea: pode ser considerada antes da intubação, a depender da disponibilidade de material e da capacitação do profissional; tamanho mínimo neonatal (RN ≥34 semanas e/ou peso ≥2.000 g); não permite aspiração traqueal, administração de medicações nem uso durante massagem cardíaca

  • Cânula traqueal: indicada quando a VPP com máscara não é efetiva após correção técnica (FC permanece <100 bpm), quando a VPP é prolongada (RN não retoma respiração espontânea) ou quando há indicação de massagem cardíaca [6]

    • Cada tentativa de intubação deve durar no máximo 30 segundos

    • A confirmação de posição da cânula é feita pelo aumento da FC; a detecção de CO2 exalado é o método mais acurado e rápido para confirmação (menos de 10 segundos)

Massagem Cardíaca

• Indicação: FC <60 bpm após 30 segundos de VPP com cânula traqueal e técnica adequada. As compressões só devem ser iniciadas com via aérea assegurada e ventilação pulmonar bem estabelecida. Aumentar O2 para 100% quando indicada a massagem cardíaca. [6]

• Técnica dos dois polegares sobrepostos (preferencial): [6]

  • Local: terço inferior do esterno, logo abaixo da linha intermamilar, poupando o apêndice xifoide

  • Mãos circundando o tórax, com suporte ao dorso

  • Profundidade: 1/3 da dimensão anteroposterior do tórax

  • Permitir reexpansão plena do tórax após cada compressão

  • Profissional que massageia posiciona-se atrás da cabeça do RN; profissional que ventila desloca-se para um dos lados

• Coordenação com a ventilação: [6]

  • Relação 3:1 (3 compressões para 1 ventilação); 120 eventos por minuto (90 compressões + 30 ventilações)

  • Aplicar por 60 segundos antes de reavaliar a FC; evitar interrupções desnecessárias

• Melhora: FC >60 bpm após 60 segundos: interromper a massagem; se FC >100 bpm com respiração espontânea regular, suspender também a VPP [6]

• Falha: FC <60 bpm após 60 segundos de VPP com cânula traqueal + O2 a 100% + massagem: verificar técnica e indicar adrenalina [6]

Medicações

• Bicarbonato de sódio e naloxone não são recomendados na reanimação neonatal em sala de parto. [6]

• A necessidade de medicações em RN ≥34 semanas é de 1 a 3 em cada 1.000 nascidos vivos quando a reanimação segue os passos preconizados. [6]

• Via preferencial de administração: cateterismo venoso umbilical; na presença de colapso cardiovascular, não se recomenda tentar acesso venoso periférico. [6]

  • Via traqueal: apenas para adrenalina, enquanto o cateterismo venoso está sendo realizado; absorção lenta, imprevisível e resposta geralmente insatisfatória

  • Via intraóssea: alternativa apenas quando o cateterismo umbilical não for factível; risco de complicações graves (fraturas, isquemia de membros, osteomielite, síndrome compartimental)

• Adrenalina amp. 1 mg/mL [6]

  • Diluição obrigatória: 1 mL da ampola em 9 mL de SF 0,9% (concentração final: 1 mg/10 mL)

  • Via endovenosa (preferencial): 0,01 a 0,03 mg/kg; na prática, considerar 0,02 mg/kg (0,2 mL/kg da solução diluída) para minimizar erros; infundir rápido seguido de flush de 3 mL de SF 0,9%; seringa de 1 mL

    • Peso 2 kg: 0,4 mL; peso 3 kg: 0,6 mL; peso 4 kg: 0,8 mL

  • Via endotraqueal (uso único, enquanto se obtém acesso venoso): 0,05 a 0,1 mg/kg; na prática, considerar 0,1 mg/kg (1,0 mL/kg da solução diluída); infundir diretamente no interior da cânula traqueal, não fazer flush com salina; seringa de 5 mL

    • Peso 2 kg: 2,0 mL; peso 3 kg: 3,0 mL; peso 4 kg: 4,0 mL

  • Dose máxima: >0,1 mg/kg por qualquer via é contraindicado (risco de hipertensão grave, disfunção miocárdica e piora neurológica)

  • Se sem reversão da bradicardia: repetir adrenalina EV a cada 3 a 5 minutos e considerar expansor de volume [6]

• Cloreto de Sódio 0,9% (Soro Fisiológico) [6]

  • Indicação: ausência de aumento da FC em resposta às outras medidas e/ou sinais de choque hipovolêmico (palidez, má perfusão, pulsos débeis)

  • Dose: 10 mL/kg, lentamente em 5 a 10 minutos, por via endovenosa

    • Peso 2 kg: 20 mL; peso 3 kg: 30 mL; peso 4 kg: 40 mL

  • Pode-se repetir a dose de 10 mL/kg após correção de outros fatores se sem resposta

  • Concentrado de glóbulos tipo O Rh negativo: reservado a casos de suspeita de anemia fetal grave, de preferência após prova cruzada com sangue materno

  • Cautela: pode ser deletério se há lesão miocárdica induzida pela asfixia

CPAP pós-VPP

• Pode ser considerado nas seguintes situações, com cautela pela associação com pneumotórax: [6]

  • RN com respiração espontânea e FC >100 bpm, mas com desconforto respiratório

  • RN que precisou de VPP por máscara facial ou laríngea, está com FC >100 bpm e respiração espontânea, mas persiste com SpO2 abaixo do alvo e/ou desconforto respiratório

  • RN que precisou de VPP por cânula traqueal, foi extubado e está com FC >100 bpm e respiração espontânea, mas persiste com SpO2 abaixo do alvo e/ou desconforto respiratório

  • Equipamento: VMM com peça T; não é possível aplicar CPAP com balão autoinflável

  • Fluxo: ~10 L/minuto; PEEP: 5 cmH2O; O2 titulado conforme SpO2 alvo

  • CPAP prolongado: considerar inserção de sonda orogástrica

  • Atenção: estudo observacional com 6.913 RN ≥35 semanas mostrou aumento de 5,5 vezes na chance de pneumotórax nos que receberam CPAP em sala de parto; indicar com cautela

Reanimação RN < 34 semanas

Considerações:

• A VPP é o procedimento mais importante e efetivo da reanimação neonatal. Deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida ("Minuto de Ouro"). [2]

CPAP em Sala de Parto

• Indicação: RNPT <34 semanas com FC >100 bpm e respiração espontânea, mas com desconforto respiratório e/ou SpO2 abaixo do alvo logo após os passos iniciais. [2]

• O CPAP deve ser considerado também após VPP bem-sucedida nas seguintes situações: [2]

  • RNPT que precisou de VPP por máscara, está com FC >100 bpm e respiração espontânea, mas persiste com desconforto respiratório e/ou SpO2 abaixo do alvo

  • RNPT que precisou de VPP por cânula traqueal, foi extubado e está com FC >100 bpm e respiração espontânea, mas persiste com desconforto respiratório e/ou SpO2 abaixo do alvo

• O CPAP iniciado em sala de parto reduz a necessidade de ventilação mecânica e de surfactante exógeno; metanálise guarda-chuva mostrou redução do risco de morte ou displasia broncopulmonar com 36 semanas, especialmente nos <28 semanas [2]

• Administração: [2]

  • Equipamento: VMM com peça T; não é possível aplicar CPAP com balão autoinflável

  • Interface: máscara facial

  • Fluxo: ~10 L/minuto; PEEP: 5 cmH2O; O2 titulado conforme SpO2 alvo

  • Usar gases umidificados aquecidos para manutenção da normotermia

  • CPAP prolongado: considerar inserção de sonda orogástrica

  • Atenção: o posicionamento da máscara na região nasotrigeminal pode desencadear reflexo do nervo trigêmeo (bradicardia, irregularidade respiratória, fechamento da laringe); aplicar com extrema delicadeza

Ventilação com Pressão Positiva (VPP)

• Indicação de VPP: FC <100 bpm e/ou apneia ou respiração irregular após os passos iniciais. [2]

• Concentração inicial de O2: [2]

  • Iniciar com O2 a 30%; concentrações >21% só são obtidas de modo confiável via blender, obrigatório na sala de parto

  • O2 a 100% é contraindicado para iniciar a VPP; os mecanismos antioxidantes do RNPT são imaturos e a hiperóxia causa lesão tecidual difusa

  • A hipóxia inibe os movimentos respiratórios no período perinatal; em RNPT <30 semanas, O2 suplementar inicial estimula a atividade do diafragma e o estabelecimento da respiração

  • Se SpO2 abaixo do alvo, verificar e corrigir a técnica antes de aumentar O2

  • Caso necessário, aumentar O2 para 40% e aguardar 30 segundos; se sem melhora, progredir para 60% e assim sucessivamente a cada 30 segundos

  • Se SpO2 acima do alvo: reduzir O2 em 20% a cada 30 segundos

  • Oferecer O2 a 100% quando VPP acompanhada de massagem cardíaca

• SpO2 alvo pré-ductal: [2]

  • Até 5 minutos: 70 a 80%

  • 5 a 10 minutos: 80 a 90%

  • Acima de 10 minutos: 85 a 95%

  • Evitar SpO2 <80% com 5 minutos de vida; a hiperóxia também é lesiva

• Técnica: [2]

  • Frequência: 40 a 60 movimentos/minuto, ritmo "ocluuui/solta/solta"

  • Fluxo: 10 L/minuto; pressão máxima do circuito 30 a 40 cmH2O; pressão inspiratória ~20 a 25 cmH2O; PEEP ~5 cmH2O

  • Usar gases umidificados aquecidos para manutenção da normotermia

  • Após 3 a 5 ventilações: reajustar a pressão para leve expansão torácica com entrada de ar audível

  • O principal sinal de eficácia da VPP é o aumento da FC, em geral nos primeiros 15 segundos

  • Insuflação sustentada: não é recomendada na prática clínica; metanálise mostrou aumento de óbitos nos primeiros 2 dias, especialmente em RNPT <28 semanas

  • Se após 30 segundos de VPP com máscara facial a FC permanecer <100 bpm ou a respiração não for retomada: aplicar sequência de ações corretivas antes de escalar a interface

    • Readaptar a máscara à face delicadamente

    • Reposicionar a cabeça (pescoço em leve extensão)

    • Aspirar secreções da boca e nariz

    • Ventilar com boca levemente aberta

    • Aumentar a pressão ~5 cmH2O, até no máximo 40 cmH2O

  • VPP prolongada: inserir sonda orogástrica delicadamente para diminuir distensão gástrica; manter aberta durante a VPP

• Equipamento: [2]

  • VMM com peça T é o equipamento de eleição para RNPT <34 semanas

    • Oferece pressão inspiratória mais constante, PEEP e CPAP consistentes; exige fonte de gás comprimido

    • Metanálise mostrou redução de displasia broncopulmonar em relação ao balão autoinflável; estudo observacional brasileiro com 1.962 RNPT de 23 a 33 semanas demonstrou maior sobrevida sem DBP com seu uso

    • O ILCOR sugere o uso do VMM com peça T para RNPT desde 2020

  • Balão autoinflável: deve estar sempre disponível como reserva, para uso apenas quando o VMM com peça T não estiver disponível ou não funcionar adequadamente; não oferece PEEP confiável; não permite titulação confiável de O2, mesmo com blender acoplado

• Interface: [2]

  • Iniciar a VPP com máscara facial

    • Aplicar delicadamente; o posicionamento na região nasotrigeminal pode desencadear reflexo do nervo trigêmeo (bradicardia, irregularidade respiratória, fechamento da laringe), sendo a frequência de apneia inversamente proporcional à IG

    • Escape de até 70% do volume total pode ocorrer; escape superior a 60% ocorre em mais de 40% das insuflações, o que reforça a importância do ajuste correto e do treinamento continuado

  • Máscara laríngea: de modo geral, não indicada em RNPT <34 semanas; a menor máscara laríngea disponível foi desenhada para RN com peso mínimo de 2.000 g e sua eficácia e segurança nessa faixa gestacional não são conhecidas

  • Cânula traqueal: indicada quando a VPP com máscara não é efetiva após correção técnica (FC permanece <100 bpm), quando a VPP é prolongada (RN não retoma respiração espontânea) ou quando há indicação de massagem cardíaca [2]

    • Não há indicação de intubação profilática em sala de parto para administração de surfactante

    • Cada tentativa de intubação deve durar no máximo 30 segundos

    • A confirmação de posição da cânula é feita pelo aumento da FC; a detecção de CO2 exalado é o método mais acurado e rápido para confirmação (menos de 10 segundos)

Massagem Cardíaca

• Indicação: FC <60 bpm após 30 segundos de VPP com cânula traqueal e técnica adequada. As compressões só devem ser iniciadas com via aérea assegurada e ventilação pulmonar bem estabelecida. Aumentar O2 para 100% quando indicada a massagem cardíaca. [2]

• A massagem cardíaca não é evento raro na reanimação de RNPT: dados da Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais mostram que 11% dos RNPT de 23 a 27 semanas e 3% dos de 28 a 31 semanas a receberam em sala de parto. [2]

• Técnica dos dois polegares sobrepostos (preferencial): [2]

  • Local: terço inferior do esterno, logo abaixo da linha intermamilar, poupando o apêndice xifoide

  • Mãos circundando o tórax, com suporte ao dorso

  • Profundidade: 1/3 da dimensão anteroposterior do tórax

  • Permitir reexpansão plena do tórax após cada compressão

  • Profissional que massageia posiciona-se atrás da cabeça do RN; profissional que ventila posiciona-se à esquerda do RN

• Coordenação com a ventilação: [2]

  • Relação 3:1 (3 compressões para 1 ventilação); 120 eventos por minuto (90 compressões + 30 ventilações)

  • Aplicar por 60 segundos antes de reavaliar a FC; evitar interrupções desnecessárias

• Melhora: FC >60 bpm após 60 segundos: interromper a massagem; se FC >100 bpm com respiração espontânea regular, suspender também a VPP [2]

• Falha: FC <60 bpm após 60 segundos de VPP com cânula traqueal + O2 a 100% + massagem: verificar técnica e indicar adrenalina [2]

Medicações

• Bicarbonato de sódio e naloxone não são recomendados na reanimação neonatal em sala de parto. [2]

• A administração de medicações em RNPT é frequente: cerca de 2/3 daqueles que recebem VPP e massagem cardíaca necessitam de medicações, sendo mais frequente nos mais imaturos. [2]

• Via preferencial de administração: cateterismo venoso umbilical; na presença de colapso cardiovascular, não se recomenda tentar acesso venoso periférico. [2]

  • Via traqueal: apenas para adrenalina, enquanto o cateterismo venoso está sendo realizado; absorção lenta, imprevisível e resposta geralmente insatisfatória

  • Via intraóssea: alternativa apenas quando o cateterismo umbilical não for factível; experiência em RNPT muito escassa; o risco de complicações pode ser ainda maior que no RN a termo, dada a fragilidade óssea e a exiguidade do espaço medular

• Adrenalina amp. 1 mg/mL [2]

  • Diluição obrigatória: 1 mL da ampola em 9 mL de SF 0,9% (concentração final: 1 mg/10 mL)

  • Via endovenosa (preferencial): 0,01 a 0,03 mg/kg; na prática, considerar 0,02 mg/kg (0,2 mL/kg da solução diluída) para minimizar erros; infundir rápido seguido de flush de 3 mL de SF 0,9%; seringa de 1 mL

    • Peso 1 kg: 0,2 mL; peso 2 kg: 0,4 mL; peso 3 kg: 0,6 mL

  • Via endotraqueal (uso único, enquanto se obtém acesso venoso): 0,05 a 0,1 mg/kg; na prática, considerar 0,1 mg/kg (1,0 mL/kg da solução diluída); infundir diretamente no interior da cânula traqueal, não fazer flush com salina; seringa de 5 mL

    • Peso 1 kg: 1,0 mL; peso 2 kg: 2,0 mL; peso 3 kg: 3,0 mL

  • Dose máxima: >0,1 mg/kg por qualquer via é contraindicado (risco de hipertensão grave, disfunção miocárdica e piora neurológica)

  • Se sem reversão da bradicardia: repetir adrenalina EV a cada 3 a 5 minutos e considerar expansor de volume [2]

• Cloreto de Sódio 0,9% (Soro Fisiológico) [2]

  • Indicação: ausência de aumento da FC em resposta às outras medidas e/ou sinais de choque hipovolêmico (palidez, má perfusão, pulsos débeis)

  • Dose: 10 mL/kg, lentamente em 5 a 10 minutos, por via endovenosa

    • Atenção: em RNPT, administrar em pelo menos 5 a 10 minutos; a expansão volêmica rápida associa-se a hemorragia intracraniana

    • Peso 1 kg: 10 mL; peso 2 kg: 20 mL; peso 3 kg: 30 mL

  • Pode-se repetir a dose de 10 mL/kg após correção de outros fatores se sem resposta, sempre em 5 a 10 minutos

  • Concentrado de glóbulos tipo O Rh negativo: reservado a casos de suspeita de anemia fetal grave, de preferência após prova cruzada com sangue materno

  • Cautela: pode ser deletério se há lesão miocárdica induzida pela asfixia

Referências

[1] BRASIL. Ministério da Saúde. Diretrizes Estratégicas para a Atenção Integral à Saúde do Recém-Nascido. Brasília: Ministério da Saúde, 2024.

[2] Guinsburg R, Almeida MFB; Coordenadores Estaduais e Grupo Executivo PRN-SBP; Conselho Científico Departamento Neonatologia SBP. Reanimação do recém-nascido <34 semanas em sala de parto: diretrizes 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2022. https://doi.org/10.25060/PRN-SBP-2022-1

[3] HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANA BEZERRA (HUAB-UFRN). Protocolo de reanimação neonatal ≥ 34 semanas em sala de parto. Santa Cruz/RN: EBSERH, 2022. Disponível em: https://www.gov.br/ebserh.

[4] HIPOLABOR FARMACÊUTICA LTDA. Epinefrina (cloridrato de epinefrina): solução injetável. Bula do medicamento (Referência). Belo Horizonte, 2023.

[5] EQUIPLEX INDÚSTRIA FARMACÊUTICA. Solução de Cloreto de Sódio 0,9%: solução injetável. Bula do medicamento. Aparecida de Goiânia, 2023.

[6] Almeida MFB, Guinsburg R; Coordenadores Estaduais e Grupo Executivo PRN-SBP; Conselho Científico Departamento Neonatologia SBP. Reanimação do recém-nascido ≥34 semanas em sala de parto: diretrizes 2022 da Sociedade Brasileira de Pediatria. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2022. https://doi.org/10.25060/PRN-SBP-2022-2