Sepse Neonatal Precoce

CID-10: P36 - Septicemia bacteriana do recém-nascido

Introdução

  • Definição:

    • A sepse neonatal é uma síndrome clínica caracterizada por sinais sistêmicos de infecção e inflamação decorrentes da presença de um patógeno em fluído estéril, como sangue ou líquor [1].

    • É uma das principais causas de morbimortalidade em recém-nascidos (RN), especialmente em prematuros e de baixo peso [2].

  • ​Epidemiologia:

    • Incidência estimada entre 0,8 a 5 casos por mil nascidos vivos [1].

  • ​Classificação:

    • ​Precoce: Início nas primeiras 48 a 72 horas de vida; relacionada a fatores maternos e perinatais [3].

    • ​Tardia: Ocorre após 48 a 72 horas de vida; associada à assistência à saúde e procedimentos invasivos [3].

  • ​Etiologia (Sepse Precoce): [1][3]

    • Principais agentes incluem:

      • Streptococcus agalactiae (Grupo B)

      • Escherichia coli

      • Listeria monocytogenes

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Patogênese

  • Vias de Infecção

    • ​A contaminação do recém-nascido e o desenvolvimento da sepse precoce ocorrem predominantemente por via ascendente ou durante o parto, a partir da microbiota vaginal materna [1][3].

    • As principais vias incluem:

      • ​Via Ascendente: As bactérias da flora vaginal colonizam o líquido amniótico após a ruptura das membranas, podendo infectar o feto ainda intraútero [3].

      • ​Aspiração: O recém-nascido aspira o líquido amniótico infectado ou secreções vaginais contaminadas, utilizando os pulmões como a principal porta de entrada para a disseminação sistêmica [1].

      • ​Via Hematogênica: Ocorre a transmissão transplacentária de patógenos a partir de uma bacteremia materna, sendo a via clássica para infecções por Listeria monocytogenes [3].

      • ​Canal do Parto: Caracteriza-se pela exposição direta e colonização do neonato durante a passagem pelo canal vaginal infectado [1][3].

Quadro Clínico

  • As manifestações da sepse neonatal são inespecíficas e sutis, exigindo que a suspeita clínica precoce seja a prioridade [2].

  • Os sinais dividem-se conforme os sistemas afetados:

    • ​Manifestações Respiratórias (Presentes em 90% dos casos): [3]

      • ​Taquipneia, gemência, dessaturação e batimento de asa de nariz.

      • ​Apneia: Deve ser diferenciada da apneia da prematuridade pela presença de outros sinais infecciosos associados.

      • ​Pode evoluir rapidamente para insuficiência respiratória aguda grave.

    • Manifestações Hemodinâmicas:

      • ​Hipotensão, taquicardia e extremidades frias.

      • ​Choque Séptico: Caracterizado por palidez cutânea, má perfusão periférica (TEC prolongado), redução do débito urinário e letargia.

      • ​Nota: O quadro de choque é observado principalmente na sepse causada por EGB (Streptococcus do Grupo B).

    • ​Manifestações Neurológicas:

      • ​Hipoatividade, hipotonia, letargia, irritabilidade e convulsões.

    • ​Instabilidade Térmica:

      • ​Hipotermia: Sinal mais frequente em recém-nascidos pré-termo (RNPT).

      • ​Hipertermia: Mais comum em recém-nascidos a termo (RNT).

    • ​Manifestações Gastrointestinais (35–40% dos casos):

      • ​Intolerância ou recusa alimentar, vômitos, estase gástrica, distensão abdominal, hepatomegalia e diarreia.

    • ​Alterações Metabólicas e Icterícia:

      • ​Intolerância à Glicose: Hiperglicemia, especialmente em RNPT, devido à resposta inadequada à insulina durante o estresse infeccioso.

      • ​Icterícia: Elevação da bilirrubina direta (em até 1/3 dos casos), sendo um sinal comum em infecções por germes gram-negativos.

    • ​Sinais de Sangramento:

      • ​Petéquias, hematúria e sangramento em locais de punção; indicativo de Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) associada ao choque.

Diagnóstico

  • O diagnóstico de certeza é bacteriológico, mas a decisão terapêutica baseia-se na combinação de fatores de risco, sinais clínicos e exames laboratoriais. [3]

  • ​Culturas (Padrão-Ouro):

    • Coletar 2 amostras de hemoculturas de 2 sítios diferentes, volume mínimo de 1 mL por amostra.

    • Punção Lombar se hemocultura positiva, deterioração clínica ou antes de iniciar ATB em suspeita de meningite.

  • ​Escore de Rodwell (Hematológico):

    • Utilizado para aumentar a precisão diagnóstica através da análise do hemograma.

    • Atribui-se 1 ponto para cada um dos seguintes critérios:

      • ​Leucopenia ou neutrofilia;

      • ​Elevação de neutrófilos imaturos;

      • ​Índice neutrofílico aumentado;

      • ​Razão de neutrófilos imaturos/segmentados > 0,3;

      • ​Plaquetopenia ≤ 150.000/mm³.

    • ​Interpretação:

      • ​Escore ≥ 3: Alta probabilidade de sepse (Sensibilidade: 96% | Especificidade: 78%).

      • ​Escore 0 a 2: Baixa probabilidade (Valor Preditivo Negativo: 99%).

    • ​Nota clínica: Embora útil pela alta sensibilidade, o escore tem sido menos utilizado na prática atual em favor de calculadoras de risco neonatal e biomarcadores como a PCR [1][3].

  • ​Exames Complementares:

    • ​Hemograma:

      • Avaliação de leucopenia (< 5.000/mm³), leucocitose (> 25.000/mm³ ao nascimento) ou índice neutrofílico (I/T) ≥ 0,2.

    • ​Proteína C-Reativa (PCR):

      • Valores > 1 a 3 mg/dL. Deve ser coletada preferencialmente após 12h do início dos sintomas para maior acurácia.

      • Importante: PCR precisa fazer curva para acompanhamento do quadro. O resultado isolado é de baixa sensibilidade e especificidade.

Antibioticoterapia Empírica

  • O tratamento deve ser iniciado precocemente após a coleta de hemoculturas.

  • Esquema de antibioticoterapia empírica:

    • A escolha inicial para sepse precoce foca na cobertura de germes do canal de parto:

      • 1ª escolha para Sepse Precoce (Padrão)

        • Ampicilina + Gentamicina

        • Cobertura de germes do canal de parto (SGB e E. coli) [3].

      • Suspeita ou confirmação de Meningite

        • Ampicilina + Cefotaxima

        • Possui excelente penetração no SNC [2][3].

      • Suspeita de SGB ou Sífilis

        • Penicilina G Cristalina

        • Utilizada em substituição à Ampicilina em casos específicos [3].

  • Duração da antibioticoterapia:

    • Cultura Negativa:

      • Suspender em 36-48h se RN assintomático e exames normais [3][4].

    • Sepse sem Foco:

      • Completar 10 dias se hemocultura positiva [3].

    • EGB Confirmado:

      • Mínimo de 14 dias de tratamento [3].

    • Meningite Gram-negativa:

      • Mínimo 21 dias [2]

  • Prescrição: [2][3]

    • ​Ampicilina frasco-ampola 500mg ou 1g

      • ​RN < 7 dias: 50 mg/kg/dose, IV, a cada 12 horas.

      • ​RN 7 a 28 dias: 50 mg/kg/dose, IV, a cada 8 horas.

      • ​Dose máxima pediátrica: máximo 400 mg/kg/dia - não exceder 12 g/dia.

      • Casos especiais:

        • ​Meningite suspeita/confirmada: 100 mg/kg/dose, IV, seguindo o intervalo por idade descrito acima.

    • Gentamicina (Garamicina®) ampola 10 mg/2mL, 40 mg/mL ou 80 mg/2mL

      • ​Dose Usual: 4 a 5 mg/kg/dose, via IV (infusão em 30 min) ou IM, a cada 24 horas.

      • ​Dose máxima pediátrica: 7,5 mg/kg/dia.

      • ​Observação:

        • Monitorar rigorosamente a função renal; o intervalo pode ser de 36-48h em prematuros extremos.

    • ​Penicilina G Cristalina (Cristalpen®) frasco-ampola 5.000.000 UI

      • ​RN < 7 dias: 50.000 UI/kg/dose, IV, a cada 12 horas.

      • ​RN 7 a 28 dias: 50.000 UI/kg/dose, IV, a cada 8 horas.

      • ​Dose máxima pediátrica: 24.000.000 UI/dia.

    • ​Cefotaxima (Claforan®) frasco-ampola 500 mg ou 1g

      • ​Dose: 50 mg/kg/dose, IV, a cada 12h (< 7 dias) ou 8h (> 7 dias).

      • ​Dose máxima pediátrica: 200 mg/kg/dia (não exceder 12 g/dia).

Referências

[1] AYRES, Greyce de Freitas. Avaliação do Recém-Nascido de Risco para Sepse Neonatal Precoce. Porto Alegre: HCPA, 2021.

[2] RODRIGUES, J. C. T. et al. Abordagem atual da sepse neonatal e pediátrica na emergência. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences, v. 7, n. 3, 2025.

[3] SÃO PAULO. SMS. Protocolo: Diagnóstico e Tratamento Precoce da Sepse em Recém-Nascidos. HME Dra. Mário de Moraes Altenfelder Silva. São Paulo, 2023.

[4] Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento Científico de Neonatologia. Sepse neonatal precoce e a abordagem dorecém-nascido de risco: o que há de novo? Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Pediatria; 2022. Disponível em:https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23488cDC_Sepse_neonatal_precoce_e_abordagem_RN_de_risco.pdf

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