Profilaxia Pós-Exposição (PEP) ao HIV

CID 10: Z20.6: Contato com exposição ao HIV

Introdução

Conceitos iniciais

  • A profilaxia pós-exposição (PEP) ao HIV consiste no uso de antirretrovirais após uma exposição potencialmente infectante, com o objetivo de reduzir o risco de aquisição do vírus.

  • É uma estratégia inserida na prevenção combinada e disponível no SUS desde 1999.

  • Deve ser tratada como urgência clínica, com início preferencial imediato e limite máximo de 72 horas após a exposição.

Abordagem inicial

  • Garantir:

    • privacidade;

    • acolhimento sem julgamento;

    • acesso facilitado.

  • Avaliar de forma objetiva:

    • tipo de exposição;

    • contexto (sexual, ocupacional e violência);

    • uso de substâncias;

    • possibilidade de indicação futura de PrEP (em exposições sexuais).

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Fluxograma de Manejo

Fluxograma de Indicação de PEP para o HIV: o fluxograma orienta a tomada de decisão clínica sobre a indicação da Profilaxia Pós-Exposição (PEP) ao HIV em situações de possível exposição. O fluxo inicia com a identificação de uma pessoa em possível situação de exposição ao HIV e percorre seis etapas decisórias sequenciais. A primeira avalia se houve exposição a material biológico com risco de transmissão do HIV (material biológico); em caso negativo, a PEP não é indicada e o acompanhamento não é necessário. A segunda decisão investiga se a exposição ocorreu por via percutânea, mucosa ou pele não íntegra (tipo de exposição); se não, o mesmo desfecho se aplica. A terceira verifica se o atendimento ocorreu dentro de 72 horas da exposição (tempo de exposição); caso negativo, a PEP não é indicada, mas deve-se realizar acompanhamento sorológico da pessoa exposta. A quarta etapa avalia se a pessoa exposta apresenta exame de HIV positivo ou reagente (pessoa exposta); se sim, a PEP não é indicada e o paciente deve ser encaminhado para acompanhamento clínico. A quinta decisão questiona se a pessoa-fonte tem exame de HIV positivo, reagente ou desconhecido (pessoa-fonte); resultado positivo ou desconhecido indica o início da PEP com encaminhamento para acompanhamento sorológico. Por fim, a sexta etapa pergunta se a pessoa-fonte teve exposição de risco nos últimos 30 dias; em caso afirmativo, também se inicia a PEP com acompanhamento sorológico; caso contrário, a PEP não é recomendada e o acompanhamento sorológico não é necessário. Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de Risco à Infecção pelo HIV, ISTs e Hepatites Virais. Ministério da Saúde; 2024.

Critérios para Indicação

  • A decisão deve ser baseada na análise simultânea de 5 elementos:

    • 1) Material biológico envolvido

    • 2) Tipo de exposição

    • 3) Intervalo desde a exposição

    • 4) Status sorológico da pessoa exposta

    • 5) Status sorológico da pessoa-fonte (quando disponível)

  • Indica-se PEP quando TODOS estiverem presentes:

    • material de risco;

    • exposição de risco;

    • tempo < 72 horas;

    • pessoa exposta com teste não reagente;

    • pessoa fonte com HIV positivo OU desconhecido OU com exposição de risco nos últimos 30 dias

  • Não indicar PEP:

    • Exposição após 72h;

    • Material ou exposição sem risco.

Avaliação do risco

  • Material biológico

    • ⚠️ Com risco de transmissão:

      • sangue;

      • sêmen;

      • secreção vaginal;

      • líquidos de serosas;

      • líquido amniótico;

      • líquor.

    • ✅ Sem risco de transmissão:

      • saliva;

      • urina;

      • fezes;

      • suor;

      • lágrimas;

      • vômito;

      • secreção nasal.

      • *Observação:

        • A presença de sangue nessas secreções torna esses materiais potencialmente infectantes, caso em que o uso de PEP pode ser indicado.

  • Tipo de exposição

    • ⚠️ Com risco:

      • percutânea;

      • mucosa;

      • relação sexual desprotegida;

      • pele não íntegra;

      • mordedura com presença de sangue.

    • ✅ *Sem risco:

      • pele íntegra;

      • mordedura sem presença de sangue.

Avaliação sorológica

  • Pessoa Exposta → Realizar teste rápido imediatamente.

    • Possíveis resultados:

      • Não reagente

        • Indica PEP (se demais critérios de indicação presentes).

      • Reagente em dois testes

        • Não indicar PEP;

        • Encaminhar para TARV.

      • Discordante ou inconclusivo

        • Repetir testagem;

        • Considerar início de PEP conforme avaliação clínica (se demais critérios de indicação presentes).

  • Pessoa-Fonte → Não é obrigatória para decisão.

    • Possíveis resultados:

      • Reagente

        • Indicar PEP (se demais critérios de indicação presentes).

      • Não reagente

        • Não indicar, exceto se suspeita de janela imunológica (exposição de risco nos últimos 30 dias).

      • Desconhecido

        • Decisão individualizada conforme risco.

        • O fluxograma do PCDT 2024 indica PEP (se demais critérios de indicação presentes).

  • Importante:

    • Carga viral indetectável por ≥ 6 meses → não há transmissão sexual.

Esquema antirretroviral

  • Considerações sobre alguns antirretrovirais:

    • Dolutegravir:

      • Apresenta interações medicamentosas relevantes:

        • Indutores enzimáticos (rifampicina, carbamazepina, fenitoína e fenobarbital):

          • Ajustar Dolutegravir para 50 mg VO 12/12h.

        • Metformina:

          • Deve-se monitorar eventos adversos da metformina, pois a interação aumenta os níveis séricos de metformina.

        • Contraceptivos orais:

          • Pode ser usado com contraceptivos orais.

      • Intolerância importante

        • Insônia importante, cefaleia persistente e distúrbios neuropsiquiátricos, vômitos incoercíveis e impossibilidade de ingestão oral.

    • Tenofovir:

      • Deve ser evitado se:

        • intolerância

        • contraindicação clínica

        • limitação de acesso

        • Não deve ser administrado concomitantemente com outros medicamentos contendo Tenofovir ou Tenofovir alafenamida.

        • Também não é recomendado o uso simultâneo com Adefovir dipivoxila.

  • Esquema preferencial:

    • Esquema:

      • Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir

    • Tenofovir + Lamivudina comp. 300 mg + 300 mg (coformulado)

      • 1 cp VO 1x/dia por 28 dias

    • Dolutegravir comp. 50 mg

      • 1 cp VO 1x/dia por 28 dias

  • Alternativa (sem coformulado):

    • Esquema:

      • Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir

    • Tenofovir comp. 300 mg

      • 1 cp VO 1x/dia por 28 dias

    • Lamivudina comp. 150 mg

      • 2 cp VO 1x/dia por 28 dias

    • Dolutegravir comp. 50 mg

      • 1 cp VO 1x/dia por 28 dias

  • Alternativas se não puder usar Tenofovir:

    • Esquema:

      • Zidovudina + Lamivudina + Dolutegravir

    • Zidovudina + Lamivudina comp. 300/150 mg

      • 1 cp VO 12/12h por 28 dias

    • Dolutegravir comp. 50 mg

      • 1 cp VO 1x/dia por 28 dias

  • Alternativas se não puder usar Dolutegravir:

    • Esquema:

      • Tenofovir + Lamivudina + Darunavir + Ritonavir

    • Tenofovir + Lamivudina comp. 300 mg + 300 mg (coformulado)

      • 1 cp VO 1x/dia por 28 dias

    • Darunavir comp. 800 mg

      • 1 cp VO 1x/dia por 28 dias

    • Ritonavir comp. 100 mg

      • 1 cp VO 1x/dia por 28 dias

Situações especiais

  • Gestação:

    • Manter esquema com Dolutegravir como preferencial.

      • Esquema:

        • Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir

      • Tenofovir + Lamivudina comp. 300/300 mg

        • 1 cp VO 1x/dia por 28 dias

      • Dolutegravir comp. 50 mg

        • 1 cp VO 1x/dia por 28 dias

    • Alternativa (se intolerância ao Dolutegravir):

      • Esquema:

        • Tenofovir + Lamivudina + Darunavir + Ritonavir

      • Tenofovir + Lamivudina comp. 300/300 mg

        • 1 cp VO 1x/dia por 28 dias

      • Darunavir comp. 600 mg

        • 1 cp VO 12/12h por 28 dias

      • Ritonavir comp. 100 mg

        • 1 cp VO 12/12h por 28 dias

  • Considerações sobre o Dolutegravir:

    • Apresenta interações medicamentosas relevantes:

      • Indutores enzimáticos (rifampicina, carbamazepina, fenitoína e fenobarbital):

        • Ajustar Dolutegravir para 50 mg VO 12/12h.

      • Metformina:

        • Deve-se monitorar eventos adversos da metformina, pois a interação aumenta os níveis séricos de metformina.

      • Contraceptivos orais:

        • Pode ser usado com contraceptivos orais.

Acompanhamento

  • Considerações:

    • Pode ser realizado na APS (Atenção Primária).

    • Garantir sigilo e acesso ao serviço.

  • Orientações essenciais

    • adesão rigorosa;

    • completar 28 dias;

    • uso de preservativos durante o período.

  • Monitorização

    • efeitos adversos dos ARVs;

    • testagem para HIV:

      • 30 dias;

      • 90 dias.

  • Estratégias para adesão

    • lembretes (apps, alarmes);

    • organização de doses;

    • acompanhamento ativo.

Referências

[1] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Nota Informativa nº 007/2017 - DDAHV/SVS/MS. Atualização dos esquemas antirretrovirais e ampliação do uso de dolutegravir e darunavir. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: https://www.gov.br/saude.

[2] Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 5. ed. Porto Alegre: Artmed; 2022.

[3] Gusso G, Lopes JMC, Dias LC. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2019.

[4] Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Complexo da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de Risco à infecção pelo HIV, ISTs e Hepatites Virais. Brasília: Ministério da Saúde; 2024.

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