Lesão por Pressão (Escara)

CID-10: L89 — Úlcera de decúbito e área por pressão

Introdução

  • Lesão por pressão (LPP), anteriormente denominada úlcera por pressão ou escara, é uma lesão localizada na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente sobre proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivos médicos, decorrente de pressão intensa e/ou prolongada associada ao cisalhamento.

    • A terminologia “lesão por pressão” é atualmente preferida pelas principais diretrizes internacionais, pois nem todas as lesões apresentam ulceração aberta.

  • Representa importante causa de morbidade, prolongamento de internação, aumento de custos assistenciais e redução da qualidade de vida.

  • Ocorre principalmente em:

    • Pacientes acamados.

    • Idosos frágeis.

    • Pacientes críticos.

    • Pessoas com limitação de mobilidade.

    • Pacientes com incontinência urinária/fecal.

    • Portadores de lesão medular.

  • As regiões mais acometidas incluem:

    • Sacro.

    • Calcâneos.

    • Trocânteres.

    • Ísquios.

    • Maleolos.

    • Occipital.

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Fatores de risco

  • Imobilidade prolongada.

  • Redução da percepção sensorial.

  • Fricção e cisalhamento.

  • Umidade excessiva:

    • Incontinência urinária.

    • Incontinência fecal.

    • Sudorese.

    • Exsudato persistente.

  • Desnutrição e hipoalbuminemia.

  • Desidratação.

  • Idade avançada.

  • Hipoperfusão tecidual:

    • Choque.

    • Insuficiência vascular.

    • Uso de vasopressores.

  • Diabetes mellitus.

  • Neuropatias.

  • Dispositivos médicos:

    • Máscaras.

    • Colares cervicais.

    • Cateteres.

    • Tubos e sondas.

Fisiopatologia

  • Resulta da combinação de:

    • Pressão prolongada.

    • Cisalhamento.

    • Fricção.

    • Alteração do microclima cutâneo.

  • A pressão sustentada excede a pressão de perfusão capilar, causando:

    • Isquemia.

    • Hipóxia tecidual.

    • Necrose celular.

  • O cisalhamento promove deformação vascular e dano profundo dos tecidos, podendo causar lesões inicialmente não aparentes na superfície cutânea.

Classificação / Estadiamento

Estágios da Lesão por Pressão — Classificação NPIAP/EPUAP/PPPIA 2025: a imagem apresenta os seis estágios de classificação das lesões por pressão conforme a diretriz internacional NPIAP/EPUAP/PPPIA de 2025, organizados em colunas sequenciais, cada uma contendo uma fotografia clínica da lesão, uma ilustração anatômica em corte transversal da pele e uma descrição das características. O Estágio 1, denominado Pele Íntegra com Eritema Não Branqueável, caracteriza-se por eritema de pele íntegra que não embranquece à digitopressão, podendo apresentar calor, edema, induração ou dor, sendo potencialmente difícil de identificar em pele negra. O Estágio 2, denominado Perda Parcial da Espessura da Pele, envolve perda parcial da epiderme e/ou derme, com ferida superficial de leito rosa ou vermelho e úmido, podendo apresentar bolha íntegra ou rota, sem exposição de gordura, músculo ou estruturas profundas. O Estágio 3, denominado Perda Total da Espessura da Pele, implica perda total da pele com exposição do tecido subcutâneo (gordura), podendo o leito da ferida conter tecido de granulação, esfacelo ou escara, com possibilidade de tunelização e descolamento, mas sem exposição de músculo, tendão ou osso. O Estágio 4, denominado Perda Total da Espessura da Pele e Tecido, caracteriza-se por perda total da pele com exposição de músculo, tendão ou osso, podendo haver esfacelo ou escara, com frequente tunelização e descolamento, e risco aumentado de osteomielite e infecção sistêmica. A Lesão Tissular Profunda, classificada como Desconhecimento da Extensão da Lesão, apresenta pele íntegra ou não íntegra com área localizada de coloração vermelho-escura, marrom ou púrpura, podendo estar relacionada a bolha com sangue ou esfacelo fino; a área pode evoluir rapidamente para cobertura por esfacelo e a profundidade real pode não ser visível até a remissão do esfacelo. A Lesão Não Classificável, denominada Perda Total da Espessura da Pele e Tecido – Oculta, refere-se à perda total da pele e tecido na qual a extensão da lesão está encoberta por esfacelo ou escara no leito da ferida; até que o esfacelo ou escara seja removido — cirurgicamente ou autoliticamente — não é possível determinar a profundidade real da lesão. Ao final da imagem, uma seção de Pontos Importantes destaca cinco orientações clínicas fundamentais: avaliar a pele diariamente com foco em áreas de risco; reposicionar e mobilizar o paciente regularmente; utilizar superfícies de suporte adequadas; otimizar nutrição e hidratação; e manter a pele limpa, seca e protegida da umidade. Fonte: NPIAP/EPUAP/PPPIA. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. 2nd ed. 2025. Adaptado.

Estágio 1

  • Pele íntegra com eritema não branqueável localizado sobre proeminência óssea.

  • Pode haver:

    • Dor.

    • Alteração de temperatura.

    • Endurecimento.

    • Mudança de sensibilidade.

  • Em pele escura, pode manifestar-se como alteração persistente de coloração sem eritema evidente.

Estágio 2

  • Perda parcial da pele com exposição da derme.

  • Aspecto possível:

    • Úlcera rasa.

    • Bolha íntegra ou rota.

  • Não utilizar este estágio para:

    • Dermatite associada à incontinência.

    • Lesões por adesivos.

    • Lesões por fricção.

Estágio 3

  • Perda total da pele com exposição do tecido adiposo.

  • Pode apresentar:

    • Esfacelo.

    • Tunelização.

    • Descolamento.

  • Não há exposição de:

    • Fáscia.

    • Músculo.

    • Tendão.

    • Osso.

Estágio 4

  • Perda total da pele e tecido com exposição ou palpação direta de:

    • Fáscia.

    • Músculo.

    • Tendão.

    • Cartilagem.

    • Osso.

  • Frequentemente associada a:

    • Tunelização.

    • Cavidades.

    • Esfacelo.

    • Escara.

Lesão por pressão não classificável

  • Perda total da pele e tecido cuja profundidade não pode ser determinada devido à cobertura por:

    • Escara.

    • Esfacelo.

  • Após remoção do tecido desvitalizado, geralmente evidencia-se estágio 3 ou 4.

Lesão tissular profunda

  • Área persistente de coloração:

    • Vermelha escura.

    • Marrom.

    • Arroxeada.

  • Pode evoluir rapidamente para necrose extensa.

  • Resulta de dano profundo causado por pressão e cisalhamento intensos.

Lesão relacionada a dispositivo médico

  • Decorre da pressão exercida por dispositivos diagnósticos ou terapêuticos.

  • Geralmente reproduz o formato do dispositivo.

Avaliação clínica

📝 Avaliar e documentar:

  • Localização.

  • Tamanho.

  • Profundidade.

  • Presença de tunelização.

  • Presença de descolamento.

  • Tipo de tecido no leito.

  • Quantidade de exsudato.

  • Odor.

  • Dor.

  • Integridade da pele adjacente.

  • Sinais de infecção.

🦠 Sinais sugestivos de infecção:

  • Aumento de exsudato.

  • Eritema periférico.

  • Dor progressiva.

  • Mau odor persistente.

  • Necrose extensa.

  • Retardo de cicatrização.

  • Febre ou sinais sistêmicos.

⚠️ Avaliação de risco:

  • Escala de Braden pode ser utilizada para estratificação do risco.

  • Deve-se reavaliar periodicamente pacientes internados ou com alteração clínica relevante.

Diagnóstico

O diagnóstico é predominantemente clínico:

  • Deve-se:

    • Classificar corretamente o estágio.

    • Identificar fatores contribuintes.

    • Avaliar sinais de infecção.

    • Excluir diagnósticos diferenciais.

Diagnósticos diferenciais:

  • Dermatite associada à incontinência.

  • Úlcera venosa.

  • Úlcera arterial.

  • Lesões por fricção.

  • Vasculites cutâneas.

  • Neuropatia diabética.

Prevenção

Mudança de decúbito

  • Reposicionar regularmente pacientes restritos ao leito ou cadeira.

  • A frequência deve ser individualizada conforme:

    • Tolerância tecidual.

    • Superfície de apoio.

    • Estado clínico.

    • Mobilidade residual.

  • Evitar apoio direto prolongado sobre proeminências ósseas.

Superfícies de redistribuição de pressão

  • Utilizar superfícies apropriadas em pacientes de risco:

    • Colchão pneumático.

    • Colchão de espuma de alta especificação.

    • Almofadas de redistribuição de pressão.

  • Colchões tipo “caixa de ovo” isoladamente não são recomendados como estratégia única de prevenção.

Cuidados com a pele

  • Manter pele limpa e seca.

  • Reduzir exposição prolongada à umidade.

  • Utilizar barreiras protetoras em pacientes com incontinência.

  • Evitar massagem vigorosa sobre áreas hiperemiadas.

Suporte nutricional

  • Realizar triagem nutricional.

  • Garantir ingestão calórico-proteica adequada.

  • Considerar suplementação nutricional em pacientes desnutridos ou de risco.

Mobilização

  • Incentivar mobilização precoce sempre que possível.

  • Implementar fisioterapia motora conforme condição clínica.

Manejo da lesão e analgesia

🎯 Objetivos do tratamento

  • Controle da pressão local.

  • Promoção da cicatrização.

  • Controle de exsudato e umidade.

  • Prevenção e tratamento de infecção.

  • Controle da dor.

Alívio de pressão

  • Não posicionar o paciente diretamente sobre a lesão.

  • Utilizar superfícies de redistribuição de pressão.

  • Suspender calcâneos do leito quando necessário.

Limpeza da ferida

  • Limpar a lesão a cada troca de curativo.

  • Preferir:

    • SF 0,9%.

    • Água potável limpa quando apropriado.

  • Evitar agentes citotóxicos rotineiramente:

    • PVPI.

    • Água oxigenada.

    • Hipoclorito.

Desbridamento

  • Indicado para remoção de tecido desvitalizado quando apropriado.

  • Desbridamento cirúrgico

    • Considerar em:

      • Necrose extensa.

      • Infecção profunda.

      • Celulite.

      • Sepse.

  • Desbridamento autolítico

    • Pode ser realizado com coberturas que mantenham ambiente úmido.

  • Desbridamento enzimático

    • Pode ser considerado conforme disponibilidade e perfil da lesão.

Coberturas

  • Lesões com baixo exsudato

    • Considerar coberturas que mantenham ambiente úmido:

      • Hidrocoloide.

      • Hidrogel.

  • Lesões com exsudato moderado/intenso

    • Considerar coberturas absorventes:

      • Espuma de poliuretano.

      • Alginato.

      • Hidrofibra.

  • Lesões infectadas ou criticamente colonizadas

    • Pode-se considerar cobertura antimicrobiana conforme avaliação clínica.

  • Terapia por pressão negativa

    • Pode ser considerada em lesões profundas selecionadas com grande exsudato ou cavidades.

Analgesia

  • Dipirona (Novalgina®) comp. 500 mg

    • Tomar 1 a 2 cp VO de 6/6h se dor.

    • Dose máxima: 4 g/dia.

  • Dipirona (Novalgina®) sol. oral 500 mg/mL

    • Adultos: 20 a 40 gotas VO de 6/6h se dor.

    • Dose máxima: 4 g/dia.

  • Paracetamol (Tylenol®) comp. 500 mg ou 750 mg

    • Tomar 1 cp VO de 6/6h se dor.

    • Dose máxima: 3 g/dia.

  • Tramadol (Tramal®) caps. 50 mg

    • Tomar 1 cápsula VO de 8/8h se dor moderada/intensa.

    • Dose máxima: 400 mg/dia.

Infecção e antibioticoterapia

Considerações:

  • Colonização bacteriana isolada não indica antibioticoterapia sistêmica.

  • Não indicar antibióticos sistêmicos apenas por:

    • Presença de exsudato.

    • Mau odor isolado.

    • Cultura positiva sem sinais clínicos de infecção.

Indicações de antibiótico sistêmico

  • Celulite associada.

  • Osteomielite.

  • Bacteremia.

  • Sepse.

  • Infecção profunda com sinais sistêmicos.

Esquema antibiótico:

  • Não há esquema antibiótico padrão universal para lesão por pressão. Consulte alguns cenários comuns descritos abaixo, e os esquemas mais indicados para cada situação específica.

  • Considerar cobertura para infecção polimicrobiana em lesões profundas infectadas.

  • A escolha deve considerar:

    • Sítio infeccioso.

    • Gravidade clínica.

    • Cultura quando disponível.

    • Perfil microbiológico local.

Exemplos de cenários clínicos e esquemas antimicrobianos

  • Celulite perilesional sem sinais sistêmicos graves

    • Considerações:

      • Cobertura direcionada principalmente para: Staphylococcus aureus; Streptococcus spp.

      • Considerar cobertura para MRSA (sulfametoxazol-trimetoprima ou clindamicina) conforme epidemiologia local e fatores de risco.

    • Opções ambulatoriais:

      • Cefalexina (Keflex®) comp. 500 mg

        • Tomar 1 cp VO de 6/6h por 7 a 10 dias.

      • Amoxicilina + Clavulanato (Clavulin®) comp. 875/125 mg

        • Tomar 1 cp VO de 12/12h por 7 a 10 dias.

  • Lesão profunda infectada com necrose e odor fétido

    • Considerações:

      • Considerar infecção polimicrobiana com cobertura para: Gram-positivos; Gram-negativos; Anaeróbios.

      • Avaliar necessidade de desbridamento cirúrgico associado.

      • Duração da antibioticoterapia: 7 a 14 dias dependendo do caso.

    • Opções hospitalares:

      • Esquemas:

        • Opção A: Vancomicina + Piperacilina-Tazobactam, OU

        • Opção B: Vancomicina + Ceftriaxona + Metronidazol

      • Vancomicina pó inj. 500 mg ou 1 g

        • Dose inicial: 15 a 20 mg/kg IV de 8/8h a 12/12h.

        • Ajustar conforme função renal e níveis séricos.

      • Piperacilina-Tazobactam (Tazocin®) pó inj. 4,5 g

        • Aplicar 4,5 g IV de 6/6h.

      • Ceftriaxona (Rocefin®) pó inj. 1 g

        • Aplicar 2 g IV 1x/dia.

      • Metronidazol (Flagyl®) sol. inj. 500 mg/100 mL

        • Aplicar 500 mg IV de 8/8h.

  • Osteomielite associada à lesão por pressão

    • Considerações:

      • Preferir coleta de culturas profundas/ósseas antes do início da antibioticoterapia quando viável.

      • Frequentemente requer: internação, desbridamento e tratamento prolongado.

      • Ajustar posteriormente conforme culturas e avaliação da infectologia.

      • Duração da antibioticoterapia: pode variar de 4 a 6 semanas dependendo do caso.

    • Esquema empírico inicial hospitalar:

      • Esquema: Vancomicina + Cefepime

      • Vancomicina pó inj. 500 mg ou 1 g

        • Dose inicial: 15 a 20 mg/kg IV de 8/8h a 12/12h.

        • Ajustar conforme função renal e níveis séricos.

      • Cefepime pó inj. 1 g ou 2 g

        • Aplicar 2 g IV de 8/8h.

Osteomielite associada

  • Suspeitar em:

    • Lesões profundas crônicas.

    • Exposição óssea.

    • Falha de cicatrização.

    • Febre persistente.

    • Aumento de marcadores inflamatórios.

  • Avaliação pode incluir:

    • Radiografia.

    • Ressonância magnética.

    • Cultura óssea quando indicada.

  • Antibioticoterapia empírica inicial para osteomielite associada à lesão por pressão:

    • Considerações:

      • Preferir coleta de culturas profundas/ósseas antes do início da antibioticoterapia quando viável.

      • Frequentemente requer: internação, desbridamento e tratamento prolongado.

      • Ajustar posteriormente conforme culturas e avaliação da infectologia.

      • Duração da antibioticoterapia: pode variar de 4 a 6 semanas dependendo do caso.

    • Esquema: Vancomicina + Cefepime

      • Vancomicina pó inj. 500 mg ou 1 g

        • Dose inicial: 15 a 20 mg/kg IV de 8/8h a 12/12h.

        • Ajustar conforme função renal e níveis séricos.

      • Cefepime pó inj. 1 g ou 2 g

        • Aplicar 2 g IV de 8/8h.

Critérios de encaminhamento / internação

  • Considerar encaminhamento e/ou internação se:

    • Lesão estágio 3 ou 4 extensa.

    • Necessidade de desbridamento cirúrgico.

    • Suspeita de osteomielite.

    • Celulite extensa.

    • Sepse.

    • Falha terapêutica ambulatorial.

    • Dor de difícil controle.

    • Necessidade de terapia por pressão negativa ou reconstrução cirúrgica.

Complicações

  • As possíveis complicações da Lesão por Pressão incluem:

    • Celulite.

    • Abscesso.

    • Osteomielite.

    • Bacteremia.

    • Sepse.

    • Dor crônica.

    • Fístulas.

Referências

[1] BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nota Técnica GVIMS/GGTES n.º 05/2023: práticas seguras para prevenção de lesão por pressão em serviços de saúde. Brasília: ANVISA, 2023. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa. Acesso em: 16 maio 2026.

[2] BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo para prevenção de úlcera por pressão. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: https://www.gov.br/saude. Acesso em: 16 maio 2026.

[3] NATIONAL PRESSURE INJURY ADVISORY PANEL (NPIAP); EUROPEAN PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL (EPUAP); PAN PACIFIC PRESSURE INJURY ALLIANCE (PPPIA). Prevention and treatment of pressure ulcers/injuries: clinical practice guideline. 2025. Disponível em: https://internationalguideline.com. Acesso em: 16 maio 2026.

[4] BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Bulário eletrônico da ANVISA. Brasília: ANVISA, 2026. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br. Acesso em: 16 maio 2026.

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