Delirium no Idoso

Fisiopatologia

• Modelo atual (Mecanismo não completamente elucidado)

  • Falência de integração de sistemas

    • Envolve:

      • Envelhecimento neuronal

      • Estresse oxidativo

      • Neuroinflamação

      • Disfunção neuroendócrina

      • Alteração do ritmo circadiano

• Consequência final:

  • Desequilíbrio de neurotransmissores

  • Desconexão de redes cerebrais funcionais

• Neurotransmissores envolvidos:

  • ↓ Acetilcolina (principal)

  • Alterações:

    • Dopamina

    • Noradrenalina

    • GABA

• Implicação prática:

  • Drogas anticolinérgicas aumentam o risco de delirium

Epidemiologia

• Prevalência:

  • 23% dos adultos hospitalizados

  • 29–64% em enfermarias geriátricas

  • 35% em cuidados paliativos

  • 8–17% em emergência

• Em ambiente de terapia intensiva (UTI):

  • 32% dos internados

  • 50–80% em ventilação mecânica

• Idosos:

  • Até 50% dos hospitalizados acometidos

Quadro clínico

Características principais

• Déficit de atenção:

  • Dificuldade em focar, sustentar ou alternar atenção

• Alteração da consciência:

  • Obnubilação

  • Redução da percepção ambiental

• Cognição:

  • Desorientação (auto e alopsíquica)

  • Déficit de memória (principalmente recente)

  • Pensamento desorganizado

• Sensopercepção:

  • Ilusões

  • Alucinações (predomínio visual)

• Comportamento:

  • Agitação ou lentificação psicomotora

• Afeto:

  • Labilidade emocional

  • Ansiedade, medo, irritabilidade

• Sono:

  • Inversão do ciclo sono-vigília

Subtipos

• Hiperativo:

  • Agitação, agressividade, delírios

• Hipoativo:

  • Letargia, lentificação (frequentemente subdiagnosticado)

• Misto:

  • Alternância entre os dois

Curso

• Início:

  • Horas a dias

• Duração:

  • Geralmente até 7 dias

  • Pode persistir por meses

  • Evolução flutuante ao longo do dia

Fatores de risco

• Predisponentes

  • Idade ≥ 75 anos

  • Demência ou déficit cognitivo

  • Dependência funcional

  • Comorbidades múltiplas

  • Déficits sensoriais

  • Doença renal ou hepática crônica

  • Desnutrição

  • História prévia de delirium

• Precipitantes

  • Infecções

  • Polifarmácia:

    • Sedativos

    • Anticolinérgicos

    • Opioides

  • Distúrbios metabólicos:

    • Hipo/hipernatremia

    • Hipoglicemia

  • Pós-operatório

  • Dor

  • Privação de sono

  • Contenção física

  • Retenção urinária / fecal

  • Desidratação

Diagnóstico

• Princípios

  • Diagnóstico clínico

  • Baseado em:

    • História (preferencialmente com familiar/cuidador)

    • Exame físico

    • Identificação de fatores precipitantes

• Critérios DSM-5-TR

  • Déficit de atenção + consciência

  • Início agudo e curso flutuante

  • Alteração cognitiva associada

  • Não explicado por demência isoladamente

  • Evidência de causa orgânica

• Ferramentas auxiliares

  • CAM (Confusion Assessment Method)

  • CAM-ICU

  • 4AT

Exames e diagnóstico diferencial

• Exames:

  • Os exames devem ser direcionados conforme suspeita clínica

  • Objetivo: Identificar causa base

• Diagnóstico diferencial

  • Demência

  • Depressão maior

  • Transtornos psicóticos

  • Status epiléptico não convulsivo

  • Lesões neurológicas focais

Prognóstico e complicações

• Associado a:

  • ↑ tempo de internação

  • ↑ institucionalização

  • ↑ mortalidade (38–41% em 1 ano)

• Complicações:

  • Declínio cognitivo persistente

  • Úlcera por pressão

  • Pneumonia aspirativa

Tratamento não farmacológico

• Princípios gerais

  • Identificar e tratar causa de base

  • Remover fatores precipitantes

• Medidas Não Farmacológicas (1ª linha)

  • Intervenção multicomponente:

    • Reorientação frequente:

      • Relógios, calendários, familiares

    • Higiene do sono:

      • Reduzir estímulos noturnos

    • Mobilização precoce

    • Correção de déficits sensoriais:

      • Óculos, aparelhos auditivos

    • Controle ambiental:

      • Redução de ruído e luz excessiva

    • Suporte clínico:

      • Hidratação

      • Nutrição

      • Controle da dor

  • Evitar:

    • Contenção mecânica (evitar sempre que possível)

Tratamento farmacológico

Indicações

• Delirium hiperativo com:

  • Risco para paciente ou equipe

  • Falha das medidas não farmacológicas

Antipsicóticos (uso off-label)

• Haloperidol (Haldol®) sol. inj. 5 mg/mL

  • Agitação psicomotora: 2,5 a 5 mg IM

  • Repetir a cada 30–60 minutos conforme necessidade

  • Dose máxima: 20 mg/dia

  • Considerar redução de dose em idosos frágeis

  • Monitorar:

    • Efeitos extrapiramidais

    • Prolongamento do QT

• Risperidona (Risperdal®) comp. 1 mg, 2 mg, 3 mg

  • Dose inicial: 0,5 a 1 mg VO 1–2x/dia

  • Ajustar conforme resposta clínica

  • Dose usual: 1 a 2 mg/dia

  • Dose máxima sugerida: 4 mg/dia

• Quetiapina (Seroquel®) comp. 25 mg, 100 mg, 200 mg

  • Dose inicial: 12,5 a 25 mg VO à noite

  • Pode aumentar gradualmente conforme necessidade

  • Dose usual: 25 a 100 mg/dia

• Olanzapina (Zyprexa®) comp. 5 mg, 10 mg / sol. inj. 10 mg

  • VO: 2,5 a 5 mg/dia

  • IM: 2,5 a 10 mg em dose única

  • Repetir conforme necessidade clínica

  • Dose máxima: 20 mg/dia

Sedação em UTI

• Dexmedetomidina (Precedex®) sol. inj. 100 mcg/mL

  • Infusão contínua IV: 0,2 a 0,7 mcg/kg/h

  • Pode ser titulada conforme sedação desejada

  • Uso restrito à UTI

  • Monitorar:

    • Bradicardia

    • Hipotensão

Benzodiazepínicos (apenas em situações específicas)

• Considerações:

  • Usar preferencialmente em: Abstinência alcoólica e/ou Abstinência de sedativos

  • ⚠️Evitar uso rotineiro: Pode piorar delirium.

• Lorazepam comp. 1 mg, 2 mg / sol. inj. 2 mg/mL

  • Dose inicial: 0,5 a 1 mg VO/IV

  • Repetir conforme necessidade clínica.

Profilaxia

• Evitar

  • Fenotiazinas:

    • Clorpromazina

    • Levomepromazina

  • Justificativa:

    • Sedação excessiva

    • Efeito anticolinérgico

• Prevenção

  • Foco em fatores precipitantes modificáveis:

    • Controle da dor

    • Evitar polifarmácia

    • Revisão medicamentosa (ex.: Beers Criteria)

    • Estimulação cognitiva

    • Higiene do sono

    • Mobilização precoce

    • Correção sensorial

    • Redução de estímulos nocivos

Referências

[1] AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5-TR: Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 2023. Disponível em: https://www.psychiatry.org

[2] DUNCAN, B. B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. J. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 5. ed. Porto Alegre: Artmed; 2022.

[3] GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.; DIAS, L. C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2019.

[4] IGLSEDER, B.; FRÜHWALD, T.; JAGSCH, C. Delirium in geriatric patients. Wien Med Wochenschr. 2022.

[5] KEENAN, C. R.; JAIN, S. Delirium. Med Clin North Am. 2022.

[6] NETO, R. A. B.; SOUZA, H. P. D.; MARINO, L. O. et al. Medicina de emergência: abordagem prática. 17. ed. Barueri: Manole, 2023.

[7] TIBERIO, P. J.; PRENDERGAST, N. T.; GIRARD, T. D. Pharmacologic Management of Delirium in the Intensive Care Unit. Clin Chest Med. 2022.