Tosse Crônica no Adulto

Fluxo de Raciocínio Clínico

Causas de Tosse Crônica

Considerações:

• A tosse crônica pode ter múltiplas etiologias; em aproximadamente 30% dos casos é atribuível a mais de uma causa simultaneamente. [1]

• As quatro principais causas em não fumantes, sem uso de IECA e sem alterações radiológicas são:

  • Síndrome das vias aéreas superiores (SVAS)

  • Asma

  • DRGE (Doença do Refluxo Gastroesofágico)

  • Bronquite eosinofílica não asmática (BENA). [1][2][3]

Etiologias por frequência: [1][2]

• Comuns

  • Síndrome das vias aéreas superiores (SVAS)

  • Asma (incluindo variante com tosse)

  • Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)

  • Bronquite eosinofílica não asmática (BENA)

  • IECA

  • Exposição ambiental

  • Tabagismo ativo

• Menos comuns

  • DPOC

  • Tosse pós-infecciosa

  • Síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS)

  • Bronquiectasias

  • Bordetella pertussis

• Raras

  • Doença pulmonar intersticial

  • Neoplasia pulmonar primária

  • Pneumonia persistente

  • Bronquiolite

  • Tuberculose

  • Malformação arteriovenosa

  • Aspiração recorrente

  • Sarcoidose

  • Irritação do canal auditivo externo

  • Tosse psicogênica / distúrbio somático de tosse

Detalhamento das principais causas: ↓

Síndrome das Vias Aéreas Superiores (SVAS)

• Previamente denominada síndrome de rinorreia posterior; engloba faringite, rinite, rinossinusite em seus variados fenótipos, alterações anatômicas nasossinusais (ex.: desvio de septo), doenças sistêmicas (ex.: síndrome de Sjögren), discinesia ciliar primária, patologia do ouvido médio ou externo e, mais raramente, neoplasias. [1]

• A prevalência estimada varia de 6% a 87% dos casos de tosse crônica, conforme a população estudada. [1]

• Mecanismo: estimulação mecânica ou química dos receptores aferentes do nervo vago pela rinorreia nasal posterior, presença de mediadores inflamatórios e limiar reduzido para o reflexo da tosse. [1][4]

• A tosse é o único sintoma em até 20% dos pacientes com SVAS (SVAS silenciosa). [1][2]

• Outros achados: rinorreia anterior, obstrução nasal, disfonia, sensação de corpo estranho na orofaringe, mucosa faríngea com aspecto "em pedra de calçada" ao exame. [1][2][4]

• É fundamental excluir asma e DRGE concomitantes, pois frequentemente se associam. [1]

Asma

• A asma caracteriza-se pela inflamação crônica das vias aéreas inferiores, com dispneia, pieira, tosse e opressão torácica de caráter variável. [1]

• A tosse pode ser o único ou principal sintoma, especialmente em idade pediátrica (variante de asma com tosse). [1][2]

• Pacientes com asma e tosse crônica apresentam maior prevalência de doença grave e maior utilização de serviços de saúde. [1]

• O diagnóstico é confirmado pela demonstração da variabilidade do fluxo expiratório associada a padrão obstrutivo na espirometria com broncodilatação. [1][2]

• Quando há suspeita diagnóstica sem confirmação espirométrica, a prova de provocação brônquica com metacolina pode auxiliar; um resultado negativo é especialmente útil para excluir o diagnóstico. [1][2]

Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

• Responsável pela tosse crônica em 5% a 41% dos casos. [1]

• A tosse pode surgir como manifestação atípica isolada (refluxo silencioso), sem pirose ou regurgitação. [1][2]

• Mecanismos propostos para o reflexo da tosse na DRGE: [1][4]

  • Microaspiração de conteúdo gástrico para a laringe e/ou árvore brônquica

  • Reflexo esofágico mediado pelo vago estimulado pelo refluxo ácido ou não ácido

  • Estimulação das interconexões neurais esofagobrônquicas

  • Disfunção motora esofágica com redução da clearance esofágica

  • Ciclo tosse-refluxo (a tosse piora o refluxo, que por sua vez perpetua a tosse)

Bronquite Eosinofílica Não Asmática (BENA)

• Representa cerca de 5% a 30% dos casos de tosse crônica. [1][2]

• Caracteriza-se por tosse seca ou pouco produtiva acompanhada de eosinofilia nas vias aéreas, na ausência de obstrução ao fluxo e de hiperreatividade brônquica. [1][2]

  • Critério diagnóstico principal: presença de mais de 3% de eosinófilos no escarro (espontâneo ou induzido). [1][2]

  • Ao contrário da asma, não há infiltração por mastócitos no epitélio brônquico. [2]

• Diferencia-se da asma pela ausência de obstrução variável ao fluxo expiratório na espirometria e pela prova de metacolina negativa. [1][2]

• Pacientes com episódios recorrentes sintomáticos de BENA apresentam risco aumentado de desenvolver asma ao longo do tempo. [2]

Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)

• Entre 5% e 20% dos pacientes tratados com IECA desenvolvem tosse seca. [1][2]

  • Mecanismo: acúmulo de bradicinina, que estimula as fibras C das vias aéreas. [1][4]

  • A sitagliptina também pode induzir tosse por mecanismo semelhante (aumento de substância P, eotaxina e neuropeptídeo Y) e deve ser investigada. [3][4]

• Início geralmente entre 1 semana e 6 meses após a introdução do fármaco, podendo ocorrer a qualquer momento e de forma independente da dose. [1][2]

• Resolução esperada em 1 a 4 semanas após suspensão e substituição por outra classe farmacológica. [1]

Tosse Pós-Infecciosa

• Ocorre em até 25% dos pacientes após infecção respiratória. [2][4]

• Mecanismo: inflamação da mucosa, lesão epitelial e das terminações nervosas aferentes, com aumento da hiperreatividade do reflexo da tosse. [1][4]

  • A upregulation dos receptores TRP pelo rinovírus contribui para perpetuação do quadro. [1]

• Agentes frequentemente implicados em surtos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Bordetella pertussis e SARS-CoV-2. [2]

• Na síndrome pós-COVID, tosse prolongada pode associar-se a fadiga crônica, disfunção cognitiva, dispneia e dor. [1][2]

Neoplasia Pulmonar

• Corresponde a menos de 2% dos casos de tosse crônica; ocorre predominantemente em neoplasias localizadas nas vias aéreas centrais, onde se concentram os receptores da tosse. [1]

• A tosse está presente em até 57% dos pacientes com câncer de pulmão e é frequentemente o sintoma de apresentação. [2]

• Deve ser considerada obrigatoriamente em fumantes com mais de 45 anos com tosse nova ou mudança do padrão habitual. [1][3][4]

Síndrome de Hipersensibilidade à Tosse

• Conceito mais recente, mais frequente em mulheres. [1]

• Resulta da hipersensibilidade a estímulos irritantes inócuos, pela superexpressão dos receptores TRPV1 e TRPA1 na mucosa. [1]

• A capsaicina inalada tem sido utilizada experimentalmente para avaliar a sensibilidade do reflexo da tosse; sem valor diagnóstico isolado, mas permite comparação seriada no mesmo paciente para avaliação de resposta terapêutica. [1]

Avaliação Inicial

Anamnese dirigida

• Características da tosse:

  • seca vs produtiva

  • intermitente vs contínua

  • fatores desencadeantes (ar frio, fala e exercício)

• Sintomas associados:

  • sibilância → sugere doença de vias aéreas inferiores

  • rinorreia/post-nasal → sugere vias aéreas superiores

  • pirose/regurgitação → sugere DRGE

• História clínica:

  • tabagismo

  • exposição ambiental/ocupacional

  • infecção prévia

• Medicamentos:

  • uso de IECA (causa frequente)

• Comorbidades:

  • asma, DPOC, rinossinusite e DRGE

Classificação temporal

• Aguda: < 3 semanas

• Subaguda: 3 a 8 semanas

• Crônica: > 8 semanas (abordada neste conteúdo)

Exame físico

• Avaliação geral

• Ausculta pulmonar

• Avaliação otorrinolaringológica

• Sinais de doença sistêmica

Sinais de Alerta (red flags)

Indicam possibilidade de causa grave e requerem investigação prioritária: [1][3][4]

• Hemoptises

• Tabagismo intenso (mais de 20 anos-maço) ou fumante com mais de 45 anos com tosse nova ou mudança no padrão habitual

• Adultos entre 50 e 80 anos com história de ≥ 20 anos-maço que fumam atualmente ou pararam nos últimos 15 anos

• Dispneia importante, especialmente em repouso ou durante a noite

• Produção elevada de expectoração (mais de 1 colher de sopa por dia)

• Expectoração purulenta

• Disfonia ou disfagia

• Sintomas constitucionais: febre e perda ponderal

• DRGE associada a perda de peso, anemia e hemorragia gastrointestinal

• Pneumonias de repetição

• Alterações no exame físico: baqueteamento digital, cianose, edema de membros inferiores

• Suspeita de neoplasia ou tuberculose

• Imunossupressão

• Perda ponderal inexplicada

• Febre persistente

Exames Complementares

Exames de primeira linha: [1][2][3][4]

• Radiografia de tórax

  • Útil na exclusão de doenças potencialmente graves em avaliação inicial

  • Mandatória na ausência de diagnóstico quando a tosse sugere doença de maior gravidade (ex.: pneumonia, insuficiência cardíaca) e em pacientes com mais de 40 anos com queixas torácicas [1]

  • Indicada para todos os adultos com 15 anos ou mais com tosse superior a 8 semanas [4]

• Espirometria com broncodilatação

  • Avaliação de asma e DPOC

  • Complementada com prova de broncoprovocação com metacolina quando espirometria normal e há suspeita de asma [1][2]

• FeNO (fração exalada de óxido nítrico)

  • Indicado quando há sintomas sugestivos de doença pulmonar obstrutiva associados à tosse (dispneia de esforço, pieira, opressão torácica ou expectoração mucosa), mesmo sem alterações ao exame físico [1]

Investigação por etiologia: [1][2]

• Asma: espirometria com broncodilatação e FeNO

• SVAS: nasofaringoscopia; TC de seios paranasais

• DRGE: prova terapêutica com IBP; endoscopia digestiva alta (EDA) em presença de disfagia ou sinais de alarme; pHmetria ou impedância-pHmetria esofágica de 24h em casos selecionados

• BENA: eosinófilos no escarro (presença de mais de 3%); FeNO; prova de broncoprovocação; lavado broncoalveolar; biópsia brônquica

• IECA/sitagliptina: revisão da medicação em uso e do intervalo desde o início do fármaco

• Tabagismo: investigação dos hábitos tabágicos; monóxido de carbono exalado

• SAOS: questionários (ex.: STOP-Bang); polissonografia

• DPOC: espirometria com broncodilatação

• Bronquiectasias: TC de tórax de alta resolução

• Neoplasia pulmonar: TC de tórax de alta resolução; biópsia

Exames de segunda linha (casos selecionados): [1][2]

• TC de tórax de alta resolução: útil na avaliação do parênquima pulmonar e fundamental em situações de quadro clínico grave

• Broncofibroscopia

• Monitoramento ambulatorial de refluxo

Ferramentas de avaliação do impacto na qualidade de vida: [1]

• Leicester Cough Questionnaire (LCQ)

• Cough Severity Index (CSI)

Tratamento

• Causa conhecida ou suspeita:

  • O tratamento deve ser dirigido à causa subjacente identificada.

    • Idealmente, a etiologia deve ser estabelecida antes do início do tratamento farmacológico.

    • Quando a investigação não puder ser realizada em tempo oportuno, indica-se tratamento empírico voltado à causa mais provável. [1]

  • Como aproximadamente um terço dos casos apresenta múltiplas etiologias, pode ser necessário tratar mais de uma causa simultaneamente.

  • Em pacientes com melhora parcial, deve-se considerar a prescrição adicional de terapêutica dirigida a outra etiologia; após controle sintomático, ponderar a interrupção sequencial dos tratamentos com monitoramento da evolução clínica. [1]

  • A avaliação da resposta ao tratamento deve ser realizada em torno de 3 meses, desencadeando abordagem sequencial na ausência de resposta significativa. [1]

  • 💡 Dica: Use a barra de busca da plataforma para encontrar o manejo específico da patologia mais provável.

• Causa desconhecida (Tosse Crônica Refratária e Idiopática):

  • Terapias não farmacológicas: [1][2]

    • Terapia da fala: inclui técnicas de supressão da tosse, exercícios respiratórios e aconselhamento psicoeducacional [2]

    • As terapias não farmacológicas não apresentam efeitos sustentados quando utilizadas isoladamente após a cessação; sua combinação com tratamentos farmacológicos minimiza a dose necessária dos fármacos e pode eventualmente permitir sua suspensão [1]

  • Abordagem Farmacológica:

    • As opções são escassas, não consensuais e com baixo nível de evidência, suportadas por estudos pequenos e pouco representativos. [1]

Critérios de Encaminhamento

• Na Atenção Primária, deves-se considerar o encaminhamento para serviço de referência em caso de:

  • Presença de sinais de alerta (descritos acima)

  • RX de tórax alterado

  • Falha após abordagem inicial estruturada

  • Suspeita de doença complexa ou rara

Armadilhas Comuns

• Realizar investigação sem direção clínica

• Ignorar IECA ou tabagismo

• Esquecer da hipótese de DRGE (doença do refluxo gastroesofágico)

• Não solicitar radiografia inicial

• Considerar apenas uma causa (frequente associação de etiologias)

• Tratar empiricamente sem reavaliação estruturada

Complicações

• A tosse crônica não tratada pode acarretar complicações significativas, uma vez que durante episódios vigorosos as pressões intratorácicas podem atingir 300 mmHg e as velocidades expiratórias 500 km/h. [1]

• Complicações potenciais incluem: [1][2][4]

  • Cansaço e exaustão física

  • Cefaleia e tonturas

  • Dor musculoesquelética

  • Hipotensão e síncope

  • Arritmias cardíacas

  • Vômitos

  • Incontinência urinária (particularmente em mulheres)

  • Fratura de costelas (geralmente múltiplas, da 5ª à 7ª costela) [1]

  • Hérnia

  • Refluxo gastroesofágico (a tosse pode induzir e agravar o próprio refluxo)

  • Distúrbio do sono com sonolência diurna

  • Isolamento social e impacto psicossocial grave: ansiedade, depressão, constrangimento em ambientes públicos [2][4]

  • Trauma laringotraqueobrônquico

  • Aumento da frequência de consultas de urgência e hospitalizações [4]

Referências

[1] BRAGANÇA, Mariana; VASCONCELOS, Maria João; AMARAL, Luís. Tosse crónica. Revista Portuguesa de Imunoalergologia, v. 33, n. 2, p. 91-105, 2025. Disponível em: https://doi.org/10.32932/rpia.2025.03.157. Acesso em: 15 abr. 2026.

[2] ALHAJJAJ, Mohamed S.; SANKARI, Abdulghani; BAJAJ, Puneet. Chronic Cough. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2026 Jan. Last Update: October 7, 2024. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430791/. Acesso em: 15 abr. 2026.

[3] IRWIN, Richard S.; FRENCH, Cynthia L.; CHANG, Anne B.; ALTMAN, Kenneth W.; on behalf of the CHEST Expert Cough Panel. Classification of Cough as a Symptom in Adults and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest, v. 153, n. 1, p. 196-209, jan. 2018. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.chest.2017.10.016. Acesso em: 15 abr. 2026.

[4] DAS, Sohini; GOLDIN, Jennifer; ALHAJJAJ, Mohamed S. Cough: Evaluation and Management. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2026 Jan. Last Update: January 31, 2026. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493221/. Acesso em: 15 abr. 2026.

[5] AGONDI, R. C. et al. Tosse crônica e síndrome de hipersensibilidade à tosse. 2025.

[6] AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS. Clinical Pulmonary Guidelines. 2023. Disponível em: https://www.chestnet.org/

[7] BVS APS. Manejo clínico da tosse crônica. 2023.

[8] BRITISH THORACIC SOCIETY. Chronic cough in adults – clinical statement. 2024.

[9] Gusso G, Lopes JMC. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. 2a ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.

[10] IRWIN, R. S. et al. Unexplained or Refractory Chronic Cough in Adults. NEJM, 2025.

[11] KANJANAWASEE, D. et al. Chronic cough management: practical guidelines and PICO-based evidence. Asian Pac J Allergy Immunol, 2024.

[12] MORICE, A. H. et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough. European Respiratory Journal, 2019.

[13] ROUADI, P. W. et al. WAO-ARIA consensus on chronic cough: executive summary. 2025. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11903822/

[14] SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA. II Diretrizes Brasileiras no Manejo da Tosse Crônica. 2006.