Dor Abdominal em Adultos: Diagnósticos Diferenciais

CID 10: R10 - Dor abdominal e pélvica

CID 10: R100 - Abdome agudo

Introdução

  • Considerações:

    • Dor abdominal é um sintoma, não um diagnóstico. A abordagem deve priorizar:

      • Identificação de causas cirúrgicas ou potencialmente fatais

      • Reconhecimento de síndromes clínicas

      • Seleção racional de exames

      • Definição de necessidade de encaminhamento imediato.

  • Neste tema, é abordado a elucidação diagnóstica e raciocínio clínico em casos de dor abdominal em adultos, incluindo mulheres em idade fértil não gestantes.

    • O manejo específico de cada doença é discutido em temas específicos. Use a barra de “busca” da plataforma para acessar os temas específicos.

    • A abordagem da dor abdominal em crianças e gestantes também é discutida separadamente. Use a barra de “busca” da plataforma para acessar os temas específicos.

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Classificação Inicial

  • Para raciocínio clínico, é útil dividir em:

    • Aguda: horas a dias

    • Crônica: dor contínua ou intermitente por > 3 meses.

  • A dor aguda exige prioridade para exclusão de:

    • peritonite

    • obstrução intestinal

    • perfuração de víscera oca

    • isquemia mesentérica

    • apendicite

    • colecistite/colangite

    • pancreatite

    • diverticulite complicada

    • aneurisma de aorta abdominal

    • causas urinárias ou ginecológicas agudas.

  • Na dor crônica, o raciocínio muda:

    • A prioridade é separar doença orgânica relevante de síndromes funcionais, especialmente quando não há sinais de alarme.

    • Distúrbios funcionais intestinais, como a síndrome do intestino irritável, são causas frequentes de dor abdominal crônica.

  • Objetivos da Avaliação Inicial:

    • Toda avaliação deve responder, em sequência:

      • O paciente está instável?

      • Há sinais de abdome agudo cirúrgico?

      • A dor é localizada, difusa, visceral, somática ou referida?

      • O padrão clínico sugere origem gastrointestinal, hepatobiliar, pancreática, urinária, vascular, metabólica, torácica ou ginecológica?

      • Quais exames realmente mudam a probabilidade diagnóstica?

Sinais de Alarme

  • Sinais de alarme na dor abdominal aguda:

    • A avaliação da dor abdominal aguda deve começar pela gravidade clínica.

      • Febre, taquicardia e hipotensão aumentam a probabilidade de doença grave.

    • Sinais que exigem encaminhamento imediato para urgência/emergência:

      • instabilidade hemodinâmica

      • dor intensa com rápida piora

      • sinais de irritação peritoneal

      • abdome rígido/involuntariamente tenso

      • vômitos persistentes com desidratação

      • hemorragia digestiva

      • síncope associada

      • suspeita de sepse

      • suspeita de aneurisma/dissecção/isquemia

      • obstrução intestinal

      • incapacidade de controle ambulatorial da dor.

  • Sinais de alarme na dor abdominal crônica:

    • Na dor crônica, deve-se avaliar os seguintes "red flags" que afastam abordagem funcional isolada e exigem investigação adicional:

      • perda ponderal involuntária

      • anemia

      • sangramento digestivo

      • início em idade mais avançada

      • história familiar de câncer colorretal, doença inflamatória intestinal ou doença gastrointestinal relevante

      • massa abdominal

      • febre persistente

      • vômitos persistentes

      • alteração progressiva do hábito intestinal.

    • O NICE recomenda considerar via rápida para suspeita de câncer colorretal em adultos com combinações como:

      • Perda de peso inexplicada + dor abdominal, além de cenários com anemia ou sangramento retal conforme idade e contexto clínico.

Tabela de Sinais de Alarme na Dor Abdominal Crônica: a tabela organiza oito achados clínicos que, quando presentes em pacientes com dor abdominal crônica, indicam a necessidade de investigação orgânica dirigida, afastando etiologia funcional isolada. A perda ponderal involuntária aumenta a suspeita de neoplasia, doença inflamatória intestinal (DII) ou doença sistêmica. A anemia exige investigação de perda sanguínea crônica, neoplasia ou processo inflamatório. O sangramento digestivo afasta a abordagem de dor funcional isolada e demanda investigação orgânica. O início tardio dos sintomas ou mudança recente do padrão habitual exige investigação adicional. A história familiar de câncer colorretal (CCR) ou DII rebaixa o limiar para indicação de colonoscopia e propedêutica complementar. Vômitos persistentes sugerem obstrução, gastroparesia ou doença orgânica subjacente. A presença de massa abdominal requer elucidação estrutural por imagem ou endoscopia. Por fim, febre persistente sugere infecção estrutural, processo inflamatório ou neoplasia. Fonte: adaptação de NICE CG184; NICE NG12; ACG Clinical Guideline for IBS (Lacy et al., 2021).

Anamnese

  • Caracterização da dor

    • Registrar sistematicamente:

      • início: súbito ou insidioso

      • duração e evolução

      • localização inicial e atual

      • migração

      • intensidade

      • caráter: cólica, queimação, peso, pontada, contínua

      • fatores desencadeantes e de alívio

      • relação com alimentação, evacuação, micção e movimento.

  • Sintomas associados

    • Procurar ativamente:

      • febre

      • anorexia

      • náuseas/vômitos

      • diarreia

      • constipação

      • parada de eliminação de fezes e flatos

      • melena/hematoquezia

      • icterícia

      • colúria/acolia

      • disúria/hematúria

      • dor torácica

      • dispneia

      • perda de peso.

  • Contexto clínico que muda a probabilidade diagnóstica

    • Itens que alteram fortemente o raciocínio:

      • uso de AINEs, anticoagulantes, opioides, GLP-1, antibióticos

      • etilismo

      • colelitíase prévia

      • cirurgias abdominais

      • fibrilação atrial/doença aterosclerótica

      • nefrolitíase prévia

      • doença inflamatória intestinal

      • imunossupressão.

  • Mulheres em idade fértil

    • Em mulheres entre menacme e menopausa, a hipótese ginecológica nunca deve ser esquecida.

    • A gravidez precisa ser descartada de forma objetiva antes de excluir causas como gravidez ectópica e antes de definir exames com radiação ionizante. A dor abdominal em gestantes será discutida em um tema específico.

    • A ACEP-24 considera apropriado solicitar teste de gravidez em mulheres de 14 a 50 anos com dor abdominal no contexto de urgência.

Exame Físico

  • Avaliação geral

    • Sempre incluir:

      • sinais vitais

      • inspeção geral

      • hidratação

      • perfusão

      • nível de consciência.

  • Exame abdominal

    • O exame abdominal deve seguir sequência organizada:

      • inspeção

      • ausculta

      • percussão

      • palpação superficial e profunda.

    • Achados com alto valor prático:

      • paciente imóvel sugere peritonite

      • paciente inquieto/retorcendo-se sugere dor cólica, como biliar ou ureteral

      • distensão sugere obstrução, íleo, ascite ou massa

      • defesa involuntária/rebote sugerem irritação peritoneal

      • dor localizada orienta a topografia diagnóstica.

  • Exames físicos frequentemente negligenciados

    • Conforme o caso, incluir:

      • exame cardiovascular e pulmonar

      • inspeção de hérnias

      • punho-percussão lombar

      • toque retal quando houver sangramento, fecaloma ou suspeita de massa distal

      • exame pélvico em mulheres selecionadas.

Fluxo Prático de Raciocínio Clínico

Fluxograma vertical com título "Fluxograma da Abordagem — Dor Abdominal em Adultos", composto por cinco etapas sequenciais. A Etapa 1, de confirmação de gravidade, apresenta uma caixa de decisão com borda dourada contendo a pergunta "Instável / peritonite / sangramento / sepse / suspeita vascular?": se sim, o fluxo se encerra com encaminhamento imediato para urgência/emergência; se não, o fluxo continua. A Etapa 2 orienta a definir o padrão temporal da dor, classificando-a como aguda ou crônica. A Etapa 3 orienta a identificar a topografia predominante, listando oito regiões abdominais: epigástrio, hipocôndrio direito, hipocôndrio esquerdo, flanco, fossa ilíaca direita, fossa ilíaca esquerda, hipogástrio/pelve e dor difusa. A Etapa 4 orienta a buscar síndromes associadas, incluindo febre/inflamação, vômitos/obstrução, icterícia/hepatobiliar, diarreia/colite, disúria/hematúria, sangramento digestivo, perda de peso/anemia e dor torácica/metabólica. A Etapa 5 orienta a selecionar exames direcionados: laboratoriais básicos, beta-hCG em mulheres em idade fértil e exame de imagem conforme topografia e hipótese principal. As caixas de ação possuem fundo azul escuro com texto branco, conectadas por setas pretas verticais. No rodapé, constam duas referências bibliográficas: American Academy of Family Physicians (2023) e American College of Emergency Physicians (2019).

Tabela Prática de Raciocínio por Topografia

Tabela Prática de Raciocínio por Topografia: a tabela organiza o raciocínio clínico da dor abdominal conforme a localização predominante dos sintomas, apresentando para cada topografia as principais hipóteses diagnósticas e os exames iniciais recomendados. Para dor em epigástrio, as hipóteses prioritárias são dispepsia, úlcera, pancreatite, doença biliar e síndrome coronariana aguda, com indicação de ECG, lipase, enzimas hepáticas e endoscopia conforme alarme ou contexto. Para hipocôndrio direito, considera-se cólica biliar, colecistite, colangite e hepatite, solicitando-se ultrassonografia de abdome, hemograma, bilirrubinas, FA/GGT e AST/ALT. Na fossa ilíaca direita, as hipóteses incluem apendicite, ileíte, ureterolitíase e doença inflamatória intestinal, com hemograma, EAS, beta-hCG se aplicável e tomografia de abdome e pelve. Na fossa ilíaca esquerda, considera-se diverticulite, colite, fecaloma e ureterolitíase, solicitando-se hemograma, PCR, EAS e tomografia de abdome e pelve. Para dor em flanco, as hipóteses são nefrolitíase, pielonefrite e obstrução urinária, com EAS, creatinina e imagem urinária conforme contexto. No hipogástrio e pelve, investiga-se cistite, retenção urinária, doença inflamatória pélvica e causas anexiais, com EAS, beta-hCG, exame pélvico seletivo e ultrassonografia pélvica se indicada. Por fim, na dor difusa, as hipóteses são gastroenterite, obstrução intestinal, isquemia mesentérica, peritonite e pancreatite, com hemograma, eletrólitos, lactato conforme contexto e tomografia se quadro grave ou incerto. Fonte: adaptação de NICE CG184; NICE NG12; ACG Clinical Guideline for IBS (Lacy et al., 2021).

Diagnósticos Diferenciais na Dor Abdominal Aguda

  • Epigástrio

    • Principais hipóteses:

      • dispepsia/úlcera péptica

      • gastrite

      • pancreatite aguda

      • doença biliar

      • síndrome coronariana aguda

      • isquemia mesentérica inicial

      • aneurisma de aorta abdominal.

    • Pistas úteis:

      • relação com refeição/azia/regurgitação → dispepsia/DRGE

      • dor intensa irradiada para dorso + vômitos → pancreatite

      • epigastralgia em paciente vascular, desproporcional ao exame → isquemia

      • epigastralgia em paciente com risco cardiovascular → considerar causa cardíaca.

  • Hipocôndrio direito

    • Principais hipóteses:

      • cólica biliar

      • colecistite aguda

      • colangite

      • hepatite

      • abscesso hepático

      • pneumonia basal direita

      • pielonefrite direita.

  • Fossa ilíaca direita (FID)

    • Principais hipóteses:

      • apendicite

      • ileíte/infecciosa ou inflamatória

      • ureterolitíase distal

      • doença inflamatória intestinal

      • causas ginecológicas em mulheres.

  • Fossa ilíaca esquerda (FIE)

    • Principais hipóteses:

      • diverticulite aguda

      • colite

      • constipação/fecaloma

      • ureterolitíase distal

      • causas ginecológicas em mulheres.

  • Flancos

    • Principais hipóteses:

      • nefrolitíase

      • pielonefrite

      • obstrução urinária

      • causas musculoesqueléticas.

  • Hipogástrio/pelve

    • Principais hipóteses:

      • cistite

      • retenção urinária

      • doença inflamatória pélvica

      • cisto ovariano/torção anexial

      • endometriose

      • diverticulite baixa.

  • Dor difusa

    • Principais hipóteses:

      • gastroenterite

      • peritonite

      • obstrução intestinal

      • isquemia mesentérica

      • pancreatite

      • cetoacidose/causas metabólicas

      • dor funcional

      • dor abdominal inespecífica.

Diagnósticos Diferenciais na Dor Abdominal Crônica

  • Causas gastrointestinais comuns

    • Considerar:

      • síndrome do intestino irritável

      • dispepsia funcional

      • DRGE/úlcera péptica

      • constipação crônica

      • doença celíaca

      • doença inflamatória intestinal

      • doença diverticular

      • neoplasias.

  • Causas hepatobiliares/pancreáticas

    • Considerar:

      • colelitíase sintomática

      • disfunção biliar

      • pancreatite crônica

      • neoplasias pancreatobiliares

      • hepatopatias com distensão capsular.

  • Causas urinárias, ginecológicas e extra-abdominais

    • Considerar:

      • nefrolitíase recorrente

      • pielonefrite de repetição

      • endometriose

      • dor miofascial da parede abdominal

      • hérnias

      • dor de origem torácica ou cardíaca

      • causas metabólicas e psicossomáticas.

  • Quando pensar em síndrome funcional

    • É razoável considerar síndrome funcional quando:

      • há longa evolução

      • exame físico é inocente

      • não há sinais de alarme

      • o padrão é recorrente e compatível com distúrbio funcional intestinal.

    • Isso não elimina investigação inicial mínima; apenas evita cascata diagnóstica indiscriminada.

Exames Complementares Iniciais

  • Exames laboratoriais iniciais conforme contexto

    • Em muitos casos agudos, os exames básicos úteis são:

      • hemograma

      • PCR/VHS conforme suspeita inflamatória

      • função renal e eletrólitos

      • AST/ALT, FA, GGT e bilirrubinas se suspeita hepatobiliar

      • lipase se dor epigástrica/andar superior

      • EAS/urocultura se suspeita urinária

      • teste de sangue oculto/FIT ou investigação de anemia na dor crônica conforme contexto.

  • Beta-hCG

    • Em mulher em idade fértil, beta-hCG é exame obrigatório na prática diagnóstica inicial quando houver possibilidade gestacional, independentemente da história menstrual referida. Isso evita erro grosseiro de raciocínio e muda a interpretação da dor e da imagem.

  • ECG e marcadores cardíacos

    • Dor epigástrica ou abdominal alta em pacientes com risco cardiovascular, idosos ou quadro atípico deve motivar exclusão de síndrome coronariana aguda.

Exame de Imagem: Como Escolher?

  • Hipocôndrio direito

    • Ultrassonografia de abdome é o exame inicial mais apropriado para dor em hipocôndrio direito/suspeita biliar.

  • Fossa ilíaca direita

    • TC de abdome e pelve com contraste IV é geralmente o exame inicial mais apropriado em adulto com dor em FID/suspeita de apendicite.

  • Fossa ilíaca esquerda / suspeita de diverticulite

    • TC de abdome e pelve com contraste IV é geralmente o exame inicial mais apropriado na dor em FIE e na suspeita de diverticulite.

  • Dor abdominal difusa ou não localizada

    • Em dor abdominal aguda não localizada, especialmente com febre, TC de abdome e pelve é o exame de imagem inicial preferencial.

  • Flanco / suspeita de cálculo

    • Na suspeita de nefrolitíase, mantém-se os critérios específicos para imagem da dor em flanco; em adultos, a TC sem contraste costuma ter grande utilidade diagnóstica para urolitíase.

  • Quando a imagem pode não ser necessária de imediato

    • Nem toda dor abdominal precisa de imagem inicial.

    • Quando o quadro é leve, o exame físico é inocente, não há sinais de alarme e a hipótese é funcional ou dispéptica, a estratégia pode ser clínica com investigação dirigida.

    • Em contrapartida, dor focal aguda, febre, leucocitose, peritonismo, suspeita de obstrução ou causa vascular mudam esse limiar.

Quando Indicar Endoscopia ou Colonoscopia ou Encaminhamento

  • Endoscopia digestiva alta (EDA) deve entrar no raciocínio quando houver sintomas dispépticos persistentes com sinais de alarme, suspeita de úlcera complicada ou necessidade de investigação estrutural do trato alto.

  • Colonoscopia (ou encaminhamento coloproctológico) ganham prioridade em pacientes com dor abdominal associada a:

    • anemia

    • perda de peso

    • sangramento intestinal

    • alteração persistente do hábito intestinal

    • massa

    • história familiar relevante

    • suspeita de câncer colorretal ou DII.

  • Na indisponibilidade de tais exames, mas havendo indicação, deve-se encaminhar o paciente para o serviço de referência para realização dos mesmos.

Erros Comuns na Abordagem

  • Os erros mais frequentes são:

    • tentar "dar nome" à dor antes de estratificar gravidade

    • pedir imagem sem hipótese ou topografia definidas

    • esquecer beta-hCG em mulher em idade fértil

    • não considerar causa extra-abdominal (IAM, pneumonia, cetoacidose, herpes-zóster, dor da parede)

    • rotular precocemente como "gases", "gastroenterite" ou "ansiedade"

    • chamar de funcional sem investigação mínima e sem excluir sinais de alarme.

Resumo para Consulta Rápida

  • Regra prática:

    • Passo 1: Avaliar Gravidade

    • Passo 2: Avaliar Tempo de evolução (Aguda vs Crônica)

    • Passo 3: Avaliar Topografia

    • Passo 4: Avaliar Síndrome associada

    • Passo 5: Solicitar exame complementar, se necessário.

Referências

[1] AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS. Acute abdominal pain in adults: evaluation and diagnosis. American Family Physician, Leawood, v. 107, n. 6, p. 613-624, 2023.

[2] AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY. ACR Appropriateness Criteria®: Acute Nonlocalized Abdominal Pain. Reston: ACR, 2026.

[3] AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY. ACR Appropriateness Criteria®: Right Upper Quadrant Pain. Reston: ACR, 2026.

[4] AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY. ACR Appropriateness Criteria®: Right Lower Quadrant Pain. Reston: ACR, 2022.

[5] AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY. ACR Appropriateness Criteria®: Left Lower Quadrant Pain. Reston: ACR, 2023.

[6] AMERICAN COLLEGE OF RADIOLOGY. ACR Appropriateness Criteria®: Acute Onset Flank Pain – Suspicion of Stone Disease (Urolithiasis). Reston: ACR, 2026.

[7] AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS. Pregnancy test for female abdominal pain patients (ACEP-24). Irving: ACEP, 2019.

[8] LACY, B. E. et al. ACG clinical guideline: management of irritable bowel syndrome. The American Journal of Gastroenterology, Philadelphia, v. 116, n. 1, p. 17-44, 2021.

[9] NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management. London: NICE, 2014. Updated 2019.

[10] NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. Suspected cancer: recognition and referral. London: NICE, 2015. Updated 2025.

Autoria e Curadoria

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