Fisiologia dos vômitos

• Vômito (êmese): expulsão oral forçada do conteúdo gástrico, com contração coordenada da musculatura abdominal e torácica. [3]

  • Vômito com leve coloração amarelada é causado pelo refluxo de pequenas quantidades de bile para o estômago.

  • Vômito bilioso (coloração verde ou amarelo-brilhante): indica maior quantidade de bile e frequentemente está associado à obstrução intestinal.

• Náusea: sensação desagradável que pode preceder o vômito, frequentemente acompanhada de alterações autonômicas como salivação, taquicardia e redução do tônus gástrico. [3]

• Principais vias neurais envolvidas: aferentes vagais, área postrema, sistema vestibular e amígdala. [3]

• Receptores neurotransmissores mediadores do vômito: [3]

  • muscarínico (M1)

  • dopaminérgico (D2)

  • histaminérgico (H1)

  • serotoninérgico (5-HT₃)

  • substância P (neurocinina 1, NK1)

Sinais de Alerta

Sinais que sugerem etiologia grave e exigem avaliação urgente: [3]

• Inespecíficos:

  • vômito prolongado (>12 h em neonato; >24 h em crianças <2 anos; >48 h em crianças maiores)

  • letargia intensa

  • perda de peso significativa

• Sugestivos de obstrução gastrintestinal:

  • vômito bilioso (especialmente em neonato: emergência até prova em contrário)

  • vômito em jato em lactente <12 semanas (suspeita de estenose pilórica)

  • hematêmese

  • hematoquezia

  • distensão abdominal acentuada e dolorosa

• Sugestivos de doença neurológica ou sistêmica:

  • fontanela abaulada (em neonato ou lactente jovem)

  • cefaleia, vômito ao acordar e/ou ausência de náusea associada

  • alteração de consciência, convulsões ou déficits neurológicos focais

  • história de trauma cranioencefálico

  • hipotensão desproporcional à doença aparente e/ou hiponatremia com hipercalemia

Abordagem Inicial

Os seguintes elementos são essenciais na anamnese: [3]

• Natureza do vômito:

  • bilioso: sugere obstrução intestinal, especialmente em neonatos

  • em jato, não bilioso, em lactente <12 semanas: sugere estenose pilórica

  • hemático: sugere varizes esofágicas (se grave) ou lesão mucosa (esofagite, gastrite, úlcera, laceração de Mallory-Weiss)

  • início agudo com diarreia e/ou febre: sugere gastroenterite

  • pós-prandial tardio: sugere gastroparesia

• Padrão temporal:

  • episódico, recorrente: erros inatos do metabolismo (especialmente em lactentes), síndrome do vômito cíclico, síndrome de hiperêmese da cannabis

  • matinal: suspeita de gestação, hipertensão intracraniana ou síndrome do vômito cíclico

• Sintomas associados: febre, diarreia, dor abdominal, cefaleia, alteração neurológica

• Exposições: contatos com sintomas semelhantes, uso de medicamentos ou substâncias tóxicas

• Histórico médico: doenças de base, anomalias congênitas, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor

O exame físico deve incluir: [3]

• Exame abdominal:

  • distensão, alças visíveis, ausência ou aumento de ruídos hidroaéreos: sugestivos de obstrução

  • dor em fossa ilíaca direita: suspeita de apendicite ou doença de Crohn

  • dor em hipocôndrio direito: colecistite ou pancreatite

  • dor em ângulo costovertebral: pielonefrite

  • massa "em forma de oliva" no QSD: estenose pilórica

• Exame neurológico:

  • alteração de consciência, convulsões, déficits focais: ingesta tóxica, cetoacidose diabética, massa intracraniana

  • fontanela abaulada: hidrocefalia ou meningite

  • ataxia, nistagmo: neuronite vestibular, ataxia cerebelar aguda

• Outros achados:

  • genitália atípica e/ou hipercalemia em lactente: possível crise adrenal

  • odor incomum: causas metabólicas

  • glândulas parótidas aumentadas em adolescente: suspeita de bulimia

Investigação Laboratorial:

• Indicada em vômito grave, prolongado ou sem etiologia evidente: [3]

  • hemograma

  • eletrólitos, glicemia, ureia

  • ALT, AST

  • amilase e lipase

  • urinálise

• Exames adicionais e de imagem devem ser direcionados pelo diagnóstico diferencial baseado na história e no exame físico. [3]

Principais Causas

Neonatos e Lactentes Jovens

• As principais causas nessa faixa etária incluem: [3]

  • Estenose pilórica hipertrófica:

    • causa mais comum de obstrução em lactentes

    • apresenta-se entre 3 e 6 semanas de vida, com vômito não bilioso, em jato e progressivo

    • massa "em oliva" palpável no QSD

    • diagnóstico por ultrassom abdominal; tratamento cirúrgico

    • pode ocorrer hipocloremia por perda de ácido clorídrico gástrico

  • Obstrução intestinal:

    • vômito bilioso em neonato é emergência até exclusão de atresia intestinal ou vólvulo

    • causas: atresia intestinal, vólvulo intestinal por malrotação, doença de Hirschsprung, intussuscepção (mais rara nessa faixa)

  • Erros inatos do metabolismo:

    • causas raras, mas com importância clínica crítica

    • acidemias orgânicas: letargia, vômito, acidose metabólica e choque no neonato

    • distúrbios do ciclo da ureia: alteração de estado mental com sintomas gastrointestinais e hiperamonemia

    • galactosemia: icterícia, vômito, hepatomegalia e suscetibilidade a infecções gram-negativas

    • intolerância hereditária à frutose: hipoglicemia recorrente e vômito ao desmame

  • Reações imunológicas alimentares:

    • FPIES (síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar): vômito profuso e repetitivo, diarreia, desidratação e letargia; início 1 a 4 semanas após introdução do leite de vaca ou soja

    • alergia alimentar IgE-mediada: início em minutos após ingestão, com sintomas sistêmicos associados (urticária, broncoespasmo)

  • Insuficiência adrenal:

    • apresentação semelhante à estenose pilórica, porém com hiponatremia, acidose hipercalêmica e/ou hipotensão desproporcional

    • causa mais comum: hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-hidroxilase

    • crise adrenal é emergência médica

Crianças e Adolescentes

• As principais causas nessa faixa etária incluem: [3]

  • Gastroenterite (infecciosa): causa mais frequente; início agudo, frequentemente associado a diarreia e/ou febre; contatos com sintomas semelhantes são comuns

  • Outras infecções: faringite estreptocócica, otite média e infecção urinária são causas frequentes de náusea e vômito, especialmente em crianças pequenas

  • Intussuscepção: causa mais comum de obstrução intestinal entre 6 e 36 meses; dor abdominal intermitente, intensa e progressiva; massa abdominal palpável; sangue nas fezes em até 70% dos casos

  • Malrotação intestinal: pode manifestar-se com obstrução aguda (vômito bilioso) ou de forma subaguda em qualquer idade

  • Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): causa subaguda ou crônica; deve ser considerada em lactentes com irritabilidade, recusa alimentar e regurgitação persistente

  • Gastroparesia pós-infecciosa: vômito pós-prandial tardio, frequentemente após gastroenterite viral (especialmente rotavírus); resolução espontânea em 6 a 24 meses na maioria dos casos

  • Apendicite: apresentação mais frequente na segunda década de vida; início com sintomas inespecíficos, seguido de dor em FID, náusea e vômito (que surgem após a dor)

  • Doença inflamatória intestinal: náusea raramente é o sintoma primário; associada a diarreia, dor abdominal crônica, falha de crescimento, sangramento retal e artrite

  • Dispepsia funcional e síndrome da náusea crônica: distúrbios da interação intestino-cérebro; náusea como sintoma principal, sem vômito proeminente; comuns em escolares e adolescentes; associados a ansiedade e depressão

  • Síndrome do vômito cíclico: episódios recorrentes e intensos de vômito com períodos assintomáticos; forte associação com enxaqueca e história familiar positiva; banhos quentes compulsivos podem ocorrer, mas são achado mais característico da síndrome de hiperêmese canabinoide [3]

  • Síndrome de hiperêmese da cannabis: vômito cíclico em adolescentes com uso crônico e diário de cannabis; critérios: início após >1 ano de uso; alívio dos sintomas com a cessação do uso de cannabis; banhos quentes compulsivos são achado característico dessa síndrome [3]

  • Enxaqueca e enxaqueca abdominal: episódios periódicos com cefaleia, fotofobia, fonofobia, náusea e vômito; enxaqueca abdominal manifesta-se com dor abdominal intensa e periumbilical

  • Hipertensão intracraniana: vômito sem náusea prévia, de manhã ou desencadeado por mudança postural, associado a cefaleia e déficits neurológicos; pseudotumor cerebri mais comum em meninas adolescentes obesas

  • Cetoacidose diabética: anorexia, náusea, vômito, dor abdominal e poliúria; pode ter início insidioso

  • Crise adrenal: vômito inexplicável com hipotensão desproporcional, hiponatremia, acidose hipercalêmica; emergência médica

  • Síndrome da ruminação: regurgitação aparentemente sem esforço durante ou logo após a refeição; cessa horas após comer; associada a atraso do desenvolvimento em crianças e comorbidades psiquiátricas em adolescentes

  • Gestação: deve ser considerada em adolescentes pós-puberais com náusea matinal, amenorreia ou dor abdominal

  • Ingesta tóxica: vômito e/ou alteração de consciência de início agudo; investigar exposição a medicamentos, agentes domésticos, álcool ou drogas recreativas

  • Abuso infantil médico (síndrome de Munchausen por procuração): considerar em criança com vômitos recorrentes e inexplicáveis, sem etiologia identificável, com histórico inconsistente

Tratamento orientado pela etiologia

O tratamento é orientado pela etiologia subjacente. [3]

• Tratamento direcionado: quando possível, tratar a causa de base. Exemplos: redução não cirúrgica para intussuscepção; cirurgia para obstrução intestinal ou apendicite; insulina para cetoacidose diabética. [3]

• Cuidados de suporte: correção de distúrbios eletrolíticos, metabólicos e nutricionais. [3]

• Antieméticos: úteis em causas selecionadas de vômito persistente; não são recomendados para vômito de origem desconhecida; não são adequados para vômito por causas anatômicas ou abdome cirúrgico; contraindicados em neonatos. [3]

Hidratação na Gastroenterite

• A reposição volêmica é o objetivo central do tratamento da gastroenterite aguda, independentemente da etiologia viral. [1]

• A gravidade é determinada pelo grau de desidratação, avaliado primariamente por sinais clínicos: turgor cutâneo reduzido, olhos fundos, ausência de lágrimas, mucosas secas, alteração de consciência e hipotensão são os parâmetros mais relevantes na prática, especialmente em lactentes jovens, nos quais perdas a partir de 8–9% já podem cursar com sinais de desidratação grave. [1][2]

• Desidratação leve a moderada: terapia de reidratação oral (TRO) é o tratamento de primeira linha. [2]

  • Deve-se utilizar solução de reidratação oral (SRO) padronizada pela OMS ou fórmula comercial com osmolaridade entre 200–310 mOsm/L, concentrações equimolares de glicose e sódio. [2]

  • Bebidas caseiras, sucos de fruta, refrigerantes e isotônicos esportivos não são recomendados como substitutos da SRO devido à osmolaridade inadequada e ao baixo teor de sódio. [2]

  • Fase de repleção: administrar SRO em pequenas quantidades frequentes (por colher ou seringa): 5 mL a cada 1 a 2 minutos (até 150–300 mL/h). Volume-alvo: 50–100 mL/kg ao longo de 3 a 4 horas. [2]

  • Reposição de perdas: 10 mL/kg para cada evacuação líquida e 2 mL/kg para cada episódio de êmese. [2]

  • Sonda nasogástrica pode ser utilizada em crianças que recusam ingestão oral. [2]

• Desidratação grave: definida por sinais clínicos de choque ou depleção volêmica intensa (correspondendo, em geral, a ≥10% de perda de volume em crianças maiores). Requer hidratação intravenosa de emergência com solução isotônica (NaCl 0,9%, Ringer lactato ou Plasmalyte) em infusão rápida de 20 mL/kg. Após estabilização clínica, transicionar para TRO. [2]

Indicações de hospitalização: [1]

• choque

• desidratação grave

• desidratação moderada com recusa de hidratação oral

• vômitos intratáveis ou biliosos

• falha da reidratação oral

• alterações neurológicas (letargia, convulsões)

• deterioração clínica

• impossibilidade de acompanhamento domiciliar adequado

Dieta:

• Retomar dieta adequada à faixa etária assim que a reidratação estiver completa. Alimentos ricos em carboidratos complexos, proteínas magras, iogurte, frutas e vegetais são melhor tolerados que alimentos ricos em gordura e açúcares simples. O aleitamento materno deve ser mantido durante toda a evolução da doença. [1]

Agentes antidiarreicos:

• Não são recomendados rotineiramente. Agentes antimotilidade (loperamida) têm potencial para efeitos adversos graves (íleo paralítico, megacólon tóxico, depressão do SNC) e não devem ser usados em crianças. [1]

Probióticos e zinco:

• Não são recomendados rotineiramente em países de alta renda, onde a deficiência de zinco é incomum e a evidência de benefício dos probióticos é inconsistente. A OMS recomenda suplementação de zinco para crianças com diarreia aguda em países em desenvolvimento, contexto no qual a deficiência de zinco é prevalente — relevante para regiões de menor renda do Brasil. [1]

Medicamentos

Considerações gerais:

• Os antieméticos são úteis para causas selecionadas de vômito persistente. De forma geral: [3]

  • Não são recomendados para vômito de origem desconhecida.

  • Não são adequados para vômito por anomalias anatômicas ou abdome cirúrgico.

  • Contraindicados em neonatos.

  • A seleção varia conforme a causa do vômito.

Anti-histamínicos

• Considerações:

  • Atividade antiemética mínima. Mecanismo: supressão vestibular, efeito anticolinérgico e antagonismo H₁. [3]

  • Indicação principal: enjoo de movimento. [3]

  • Efeitos adversos comuns: sedação, efeitos anticolinérgicos (boca seca, visão turva, hipotensão, palpitações, retenção urinária). [3]

• Dimenidrinato (Dramin®) comp. 50 mg; susp. oral 3 mg/mL; sol. inj. 50 mg/mL

  • Posologia para crianças acima de 2 anos:

    • 1,25mg/kg, IM/EV, a cada 6h.

    • Gotas: 1 gota/kg (1,25mg/kg), VO, a cada 6-8 horas.

  • Posologia para maiores de 12 anos (dose de adulto):

    • Comprimidos: 1-2 comprimidos (50 a 100mg de dimenidrinato), VO, a cada 4-6 horas.

    • Injetável: 1 ampola (50mg para Dramin B6 - via IM; e 30mg para Dramin B6 DL - via EV), a cada 4 a 6 horas.

  • Atenção: único antiemético com mais efeitos adversos que placebo em metanálise de gastroenterite pediátrica (predominantemente sonolência). Não recomendado nesse contexto. [1]

Antagonistas dos Receptores 5-HT₃

• Considerações:

  • Mecanismo: antagonismo 5-HT₃ na CTZ e redução das aferências vagais intestinais. [3]

  • Indicações: vômito induzido por quimioterapia, vômito pós-operatório, síndrome do vômito cíclico; também utilizado na gastroenterite aguda com vômito que interfere na TRO. [1][3]

  • Efeitos adversos: cefaleia, constipação; risco de arritmia (prolongamento do QTc) com doses múltiplas e uso IV. [1]

  • Contraindicações: síndrome do QT longo congênito; risco de hipertermia maligna. [1]

  • Monitorar ECG em pacientes com hipocalemia, hipomagnesemia, insuficiência cardíaca, bradiarritmias ou em uso de outros fármacos que prolongam o intervalo QTc. [1]

• Ondansetron (Vonau®, Zofran®) comp. 4 mg e 8 mg; comp. bucodispersível 4 mg e 8 mg; sol. oral 4 mg/5 mL; sol. inj. 2 mg/mL

  • Via oral:

    • Crianças ≥6 meses: dose única oral de 0,15 mg/kg (dose máxima: 8 mg). [1]

      • Essa posologia aplica-se exclusivamente ao contexto de gastroenterite aguda com dose única. Para outras indicações (vômito induzido por quimioterapia, pós-operatório, síndrome do vômito cíclico), os esquemas posológicos diferem e devem ser consultados em fontes e diretrizes específicas para cada condição. [1]

      • Podem ser disponibilizadas até 2 doses adicionais para uso domiciliar após alta da emergência, a serem tomadas conforme necessidade nas primeiras 48 horas. [1]

      • Preferir dose única oral; doses múltiplas e uso IV aumentam o risco de diarreia e arritmias. [1]

  • Via parenteral:

    • Apresentação: injetável 2mg/mL / ampola 2mL e 4mL

    • Posologia: 0,15 mg/kg/dose ou 0,075 ml/kg/dose de 8/8h. Infusão EV direta em 2-5 minutos, sem diluição. Dose máxima: 8 mg.

Anticolinérgicos

• Considerações:

  • Atividade antiemética mínima a leve. [3]

  • Mecanismo: supressão vestibular, ação anticolinérgica. [3]

  • Indicação: enjoo de movimento. [3]

  • Efeitos adversos: sedação, efeitos anticolinérgicos. [3]

• Escopolamina drágea 10mg; gotas 10mg/mL (1mL = 20 gotas); sol . inj. 20mg/mL (ampola 1mL); adesivo transdérmico 1,5 mg (Transcop®)

  • Lactentes: 10 gotas (5mg), 3 vezes/dia.

  • Até 3 meses dose baseada no peso corpóreo: 1,5mg/kg, 3 vezes/dia.

  • Entre 3 a 11 meses: 0,7mg/kg/dose, 3 vezes/dia.

  • Entre 1 a 6 anos: 0,3 a 0,5mg/kg/dose, 3 vezes/dia.

  • Maiores de 6 anos: 1 a 2 drágeas ou 20 a 40 gotas (10 a 20mg), 3 a 5 vezes/dia.

  • Via EV, IM ou SC: Em casos graves, 0,3 a 0,6mg/kg, várias vezes ao dia (respeitando a dose máxima 1,5mg/kg/dia).

  • Dose máxima: IV: 1,5mg/kg/dia.

Benzamidas Substituídas (Atividade antiemética moderada) [3]

• Considerações:

  • Metoclopramida:

    • Trata-se de benzamida substituída, classe farmacológica distinta das fenotiazinas, embora compartilhe o risco de efeitos extrapiramidais. [3]

    • Indicações: DRGE, gastroparesia, vômito induzido por quimioterapia. [3]

    • Efeitos adversos: irritabilidade, reações extrapiramidais e discinesia tardia com uso prolongado ou em doses altas. [3]

  • Domperidona:

    • Mecanismo: antagonismo D₂ no intestino. [3]

    • Indicações: gastroparesia, vômito induzido por quimioterapia. [3]

    • Efeitos adversos: cefaleia; associada a arritmias ventriculares graves e morte súbita cardíaca em qualquer contexto clínico de uso, incluindo gastroparesia. [1][3]

    • Usar com cautela em razão do risco cardíaco, independentemente da indicação. [1]

• Metoclopramida (Plasil®) comp. 10 mg; sol. oral 4 mg/mL; sol. inj. 5 mg/mL [3]

  • < 1 ano de idade: contraindicado.

  • De 1-3 anos: 5 gotas (1mg), VO, 2-3 vezes/dia. 

  • De 3-5 anos: 10 gotas (2mg), VO, 2-3 vezes/dia.

  • De 5-14 anos: 13 gotas (2,5mg) a 26 gotas (5mg), VO, 3 vezes/dia.

  • Dose máxima: 0,5mg/kg/dia.

• Domperidona (Motilium®) comp. 10 mg; susp. oral 1 mg/mL [3]

  • < 12 anos: 0,25mL/kg (2,5mL para cada 10kg), VO, 3 vezes/dia e, se necessário, uma dose ao deitar.

  • > 12 anos: 10mg, VO, 3 vezes/dia e, se necessário, uma dose ao deitar.

  • Dose máxima: 2,4mg/kg/dia e/ou 80mg/dia.

Critérios de Alta

Para crianças atendidas em serviço de emergência ou internadas para hidratação IV, os critérios mínimos para alta incluem: [1]

• repleção do estado volêmico, evidenciada por ganho de peso e melhora clínica

• capacidade de suprir necessidades de manutenção hídrica por via oral

• acompanhamento (presencial ou por telefone) agendado

• cuidadores orientados sobre sinais que indicam retorno ao serviço médico

Referências

[1] O'RYAN, Miguel G.; YOUNGSTER, Ilan. Acute viral gastroenteritis in children in resource-abundant countries: Management and prevention. In: UpToDate [Internet]. Waltham: UpToDate, 2026. Revisão da literatura: maio de 2026. Atualizado em: 23 fev. 2026.
Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/acute-viral-gastroenteritis-in-children-in-resource-abundant-countries-management-and-prevention.

[2] FREEDMAN, Stephen. Oral rehydration therapy. In: UpToDate [Internet]. Waltham: UpToDate, 2026. Revisão da literatura: maio de 2026. Atualizado em: 6 ago. 2025.
Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/oral-rehydration-therapy.

[3] DI LORENZO, Carlo. Approach to the infant or child with nausea and vomiting. In: UpToDate [Internet]. Waltham: UpToDate, 2026. Revisão da literatura: maio de 2026. Atualizado em: 15 abr. 2026.
Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-infant-or-child-with-nausea-and-vomiting.