Entorse de Tornozelo em Adultos

Classificação

• Grau 1 (Estiramento ligamentar, sem rotura) [1][3]

  • Edema e/ou sensibilidade aumentada ou dor na região

  • Capacidade de deambular e sustentar peso sobre o tornozelo com mínimo de dor

  • Ausência de instabilidade articular (testes negativos)

• Grau 2 (Rotura ligamentar parcial) [1][3]

  • Dor moderada, inchaço, sensibilidade e equimose

  • Dor ao deambular e ao sustentar peso sobre a articulação acometida

  • Instabilidade articular leve a moderada, com alguma restrição da amplitude de movimentos e perda de função

• Grau 3 (Rotura ligamentar total) [1][3]

  • Dor intensa, inchaço, sensibilidade e equimose

  • Possível incapacidade de deambular e sustentar peso sobre a articulação acometida

  • Instabilidade articular importante ao exame, com perda significativa de amplitude e função

Quadro Clínico

• O quadro clínico envolve: [1][2]

  • Dor, edema localizado na face ântero-lateral do tornozelo

  • Equimose (mais evidente após 48 horas) e dificuldade para deambular

  • Quanto mais grave a lesão, mais evidentes ficam os sinais.

• Em relação à instabilidade articular, dois subtipos são descritos [2]:

  • Instabilidade Mecânica (IM): movimento do tornozelo além do limite fisiológico da amplitude de movimento [2]

  • Instabilidade Funcional (IF): sensação subjetiva de instabilidade e/ou presença de entorses recorrentes, decorrente de déficits neuromusculares e proprioceptivos [2]

Diagnóstico

• Exame Físico:

  • Inspeção estática para identificar equimose ou hematoma

  • Inspeção dinâmica para avaliar amplitude de movimento e função

  • Palpação das estruturas do tornozelo:

    • Estruturas ósseas: maléolo lateral e medial, base do 5º metatarso e osso navicular

    • Estruturas ligamentares e tendíneas

  • Avaliação da estabilidade articular e deambulação

  • Identificação de edema, equimose ou hematoma à inspeção e palpação do tornozelo

• Manobras específicas para identificação de lesões ligamentares laterais: [3]

  • Teste da gaveta anterior:

    • O examinador mantém o pé em posição neutra e estabiliza a parte inferior da perna com uma mão

    • A outra mão segura firmemente o calcanhar, com o pé da pessoa apoiado na face anterior do braço do examinador

    • O examinador traciona o calcanhar em direção a si mesmo (sentido anterior), mantendo a perna fixa

    • Movimento excessivo do calcanhar no sentido anterior sugere lesão ligamentar

    • A associação dos sintomas clínicos com o teste da gaveta anterior positivo permite caracterizar uma lesão grau 3 em 96% dos casos [1]

  • Teste de estresse em varo (paciente sentado ou deitado, com os pés para fora da maca):

    • O examinador segura firmemente a tíbia do paciente com uma mão

    • A outra mão exerce estresse em varo (inversão do pé), testando o ligamento calcâneo-fibular e a cápsula lateral do tornozelo

    • Atenção ao aparecimento de depressão na face lateral do tornozelo, logo abaixo do maléolo fibular, além do excesso de movimento comparado com o membro oposto

• Manobras para identificação de lesões da sindesmose: [3]

  • Teste de rotação externa do tálus:

    • O examinador estabiliza a parte proximal da perna e, com a articulação em posição neutra, segura firmemente a face plantar do pé e roda o pé externamente em relação à tíbia

    • Dor na região do ligamento tibiofibular anterior (anterior ao maléolo lateral e proximal à articulação do tornozelo) é positiva para lesão de sindesmose

  • Teste de Pillings (ou compressão lateral da perna):

    • O examinador comprime a fíbula contra a tíbia ao nível médio da panturrilha

    • Provoca dor na região do ligamento tibiofibular anterior, proximal à articulação do tornozelo, quando há entorse sindesmótico

• Manobras para identificação de lesões do tendão de Aquiles: [3]

  • Identificação de "gap" palpável na região do tendão

  • Teste de Simmonds/Thompson: em decúbito ventral com joelhos a 90° de flexão, comprimir a panturrilha; espera-se flexão plantar do pé; na rotura, essa resposta é reduzida ou ausente

  • Teste de Matles: solicitar ao paciente que flexione os joelhos a 90°; na rotura do tendão de Aquiles, o pé apresenta perda da flexão plantar passiva em relação ao lado contralateral

• Regras de Ottawa para Tornozelo

  • Indicam a realização de radiografia quando houver [1][3]:

    • Dor maleolar associada a:

      • Dor à palpação óssea nos 6 cm distais na região posterior do maléolo lateral

      • Dor à palpação óssea nos 6 cm distais na região posterior do maléolo medial

      • Incapacidade de apoiar o membro imediatamente após o trauma e por pelo menos 4 passos no momento do atendimento

    • Dor no médio pé associada a:

      • Dor à palpação óssea da base do 5º metatarso

      • Dor à palpação óssea do navicular

      • Incapacidade de apoiar o membro imediatamente após o trauma e por pelo menos 4 passos no momento do atendimento

        • Das radiografias realizadas em pacientes com lesão de tornozelo, 85% são normais [1]. As regras de Ottawa apresentam sensibilidade de 99,7%, com especificidade variável (10% a 70%) [1].

• Incidências radiográficas indicadas: [3]

  • Suspeita de lesão/dor maleolar: AP e perfil de tornozelo

  • Suspeita de lesão/dor em médio pé: AP e perfil de pé

• Ressonância Magnética

  • Indicada nos seguintes contextos [1][3]:

    • Persistência da dor após 3 meses da lesão inicial, para investigar lesões associadas (osteocondral, impacto ântero-lateral) e lesões ligamentares crônicas

    • Evolução clínica duvidosa ou desfavorável em grau 1, sem resposta ao tratamento conservador

• Diagnósticos Diferenciais [3]

  • Fratura da perna, tornozelo ou pé

  • Lesão da sindesmose

  • Lesão de Lisfranc

  • Lesão osteocondral

Tratamento não farmacológico

• Protocolo P.R.I.C.E.

  • O objetivo do tratamento é o retorno às atividades diárias com remissão da dor, redução do edema e ausência de instabilidade articular [1].

• Proteção (imobilização): [3]

  • Considerações:

    • A proteção articular com imobilizadores semi-rígidos nas lesões completas possibilita retorno mais rápido às atividades físicas e laborativas em comparação à imobilização gessada;

      • A ocorrência de edema, dor e instabilidade em longo prazo foi semelhante entre os grupos [1].

      • Imobilizadores elásticos e enfaixamentos apresentaram resultados inferiores aos imobilizadores rígidos e semi-rígidos [1].

      • Em pacientes com lesão ligamentar aguda grave, o tratamento com órtese curta funcional resultou em menor dor e melhor resultado funcional do que a imobilização com órtese longa [2].

  • Grau 1:

    • Imobilização funcional com tornozeleira ou estabilizador do tornozelo (ex.: Aircast)

    • A órtese é composta por estruturas rígidas nas laterais que impedem inversão, eversão e flexão máxima do tornozelo

  • Grau 2 e 3:

    • Tala gessada suropodálica, pela sua maior custo-efetividade

    • Alternativa quando a tala não estiver disponível: bota imobilizadora (ex.: Robofoot), cujas recomendações de uso são as mesmas do imobilizador funcional

  • Orientações gerais:

    • Utilizar o imobilizador continuamente, retirando apenas para banho/higiene pessoal ou para aplicação de gelo local

    • Nos períodos sem o imobilizador, manter o pé em posição neutra; evitar inversão e/ou flexão do tornozelo/pé

    • Estimular a carga conforme tolerância do paciente

    • Durante a carga, associar obrigatoriamente o imobilizador ao calçado esportivo (tênis)

    • No repouso, pode-se manter apenas o imobilizador funcional sem tênis

    • Duração mínima do imobilizador: 6 semanas completas

      • Da 7ª à 9ª semana: manter o imobilizador em locais de risco (terrenos irregulares, locais com pouca iluminação) e em esportes de contato ou alto risco (futebol, vôlei, lutas, etc.)

      • Da 10ª à 12ª semana: manter apenas em esportes de contato ou alto risco

    • Utilizar meia de algodão de cano alto entre o imobilizador e a pele; em caso de irritações ou alergias, buscar atendimento médico imediatamente

• Repouso: [3]

  • Manter a área lesionada em repouso conforme os sintomas

• Gelo (crioterapia): [3]

  • Bolsa ou compressa de gelo por 10 a 15 minutos, a cada 4 a 6 horas, nas primeiras 72 horas

  • Proteger a pele com toalha para evitar queimaduras

• Compressão: [3]

  • Aplicar leve pressão durante a colocação da bolsa de gelo para auxiliar no controle do edema

• Elevação: [3]

  • Elevar a área lesionada acima do nível do coração, quando possível, para reduzir o edema

Tratamento farmacológico e cirúrgico

Analgésicos comuns

• Considerações:

  • Indicados conforme a necessidade do paciente e controle dos sintomas; devem ser a primeira escolha farmacológica [3].

• Dipirona (Novalgina®) comp 500 mg; gotas 500 mg/mL; sol inj 500 mg/mL [3]

  • Dose habitual: 1 g a cada 6 horas, conforme sintomas.

  • Dose máxima: 4 g/dia. [4]

• Paracetamol (Tylenol®) comp 500 mg e 750 mg [3]

  • Dose habitual: 750 mg a cada 6 horas, conforme sintomas.

  • Dose máxima: 4 g/dia em adultos saudáveis; 2 g/dia em pacientes com hepatopatia ou uso regular de álcool. [4]

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)

• Considerações:

  • Utilizar por curtos períodos (3 a 7 dias), se não houver controle da dor com analgésico comum e medidas não farmacológicas [3].

  • Os AINEs demonstraram diminuição da dor e do edema com melhora precoce da função articular [1];

  • Contudo, não demonstraram benefícios claros no controle da dor em todos os estudos e podem apresentar mais efeitos adversos, além de possível interferência no processo de cicatrização ligamentar [3].

• Diclofenaco sódico (Voltaren®) comp 50 mg [3]

  • 50 mg a cada 8 horas por 3 a 7 dias.

  • Dose máxima: 150 mg/dia. [4]

• Nimesulida (Nimesil®) comp 100 mg; grânulos 100 mg/sachê [3]

  • 100 mg a cada 12 horas por 3 a 7 dias.

  • Dose máxima: 200 mg/dia. [4]

Analgésicos opioides

• Considerações:

  • Indicados conforme a necessidade do paciente para controle de dor intensa [3].

• Tramadol (Tramal®) comp 50 mg; sol oral 100 mg/mL [3]

  • Dor intensa: 50 mg a cada 6 a 4 horas, conforme intensidade da dor.

  • Dose máxima: 400 mg/dia. [4]

• Codeína + Paracetamol comp 7,5 mg + 500 mg [3]

  • Dor intensa: 1 comprimido (7,5 mg + 500 mg) a cada 6 horas.

  • Dose máxima: 8 comprimidos/dia, limitada pelo componente paracetamol (4 g/dia). [4]

Tratamento Cirúrgico

• O tratamento cirúrgico, comparado ao conservador, não mostrou superioridade no retorno precoce à atividade física, apresentando apenas menor instabilidade residual.

• O tratamento deve ser individualizado, considerando que os riscos são maiores na abordagem cirúrgica; a preferência é dada ao tratamento conservador para as lesões agudas [1].

Fisioterapia e reabilitação

• Recomenda-se iniciar fisioterapia precoce a partir da 3ª semana do trauma, inicialmente com restrições; após 6 semanas, a fisioterapia pode ser realizada sem restrições. [3]

• Grau 1: [3]

  • Exercícios domiciliares por até 3 semanas, com foco em fortalecimento global do tornozelo/pé e propriocepção

• Grau 2 e 3: [3]

  • 3ª a 6ª semana (fortalecimento e mobilização controlada):

    • Analgesia e controle do edema

    • Eversão e extensão do tornozelo de forma ativa, sem restrições

    • Inversão e flexão do tornozelo de forma ativa isométrica

    • Propriocepção controlada, impedindo mobilização do tornozelo

    • Contraindicado: inversão e flexão ativas do tornozelo

    • Frequência ideal: 3 sessões semanais (9 sessões no período)

  • Fase 1 (6ª a 9ª semana):

    • Fortalecimento dos músculos eversores, inversores, extensores e flexores do tornozelo, sem restrições

    • Fortalecimento dos músculos intrínsecos do pé

    • Alongamento da cadeia posterior e ganho de extensão do tornozelo

    • Propriocepção e treino de marcha

    • Frequência ideal: 3 sessões semanais (9 sessões no período)

  • Fase 2 (9ª a 12ª semana):

    • Fortalecimento dos músculos eversores, inversores, extensores e flexores do tornozelo, sem restrições

    • Fortalecimento dos músculos intrínsecos do pé

    • Propriocepção e treino de marcha

    • Ganho de arco de movimento global do tornozelo/pé

    • Gesto esportivo

    • Frequência ideal:

      • 3 sessões semanais (9 sessões no período)

      • A partir da 12ª semana, avaliar individualmente a necessidade de sessões adicionais conforme evolução do paciente [3].

    • Exercícios de treinamento proprioceptivo promovem aumento significativo da força máxima, redução dos tempos de aceleração e desaceleração e melhora da estabilidade do membro lesado; após 8 semanas de trabalho proprioceptivo, observa-se estabilização do tornozelo instável, podendo contribuir para interromper o ciclo vicioso de entorses recorrentes [2].

• Retorno às atividades físicas: [3]

  • Permitido a partir da 3ª semana do trauma, desde que o paciente esteja bem e possa manter o imobilizador funcional associado ao calçado esportivo (tênis) durante a atividade

  • Após a 6ª semana, seguir as orientações de uso do imobilizador conforme grau de risco da atividade

Complicações

• Cerca de 20% das entorses de tornozelo evoluem com algum tipo de instabilidade após 6 meses da lesão inicial, acompanhada ou não de frouxidão ligamentar [1]. As possíveis lesões associadas, em ordem decrescente de frequência, são [1]:

  • Instabilidade crônica

  • Lesão osteocondral

  • Impacto com processo inflamatório tíbio-fibular distal

  • Impacto anterior com exostose

• A investigação pode ser realizada por exame clínico associado a radiografias simples e com estresse, ressonância magnética e artroscopia, sendo a artroscopia o método de maior sensibilidade e especificidade [1].

  • Instabilidade funcional: a causa principal é a falha na propriocepção; o tratamento é fisioterápico; mesmo pacientes com frouxidão ligamentar possuem déficit proprioceptivo e devem ser submetidos inicialmente à reabilitação [1].

  • Instabilidade sintomática persistente: pacientes que não respondem à reabilitação podem ser submetidos à correção cirúrgica; não existe evidência na literatura para determinar qual técnica leva a melhores resultados; pacientes com recuperação funcional utilizando imobilizadores semi-rígidos no pós-operatório apresentam retorno mais precoce às atividades diárias em comparação aos que utilizaram imobilização gessada [1].

• Varo do retropé:

  • Sua associação com as lesões ligamentares foi determinante na evolução para artrose em longo prazo (30 anos); a tomografia computadorizada mostrou-se confiável para quantificar o varo; esse achado encoraja a realização de osteotomia valgizante do calcâneo nas instabilidades crônicas associadas a varo do retropé [1].

• Lesões osteocondrais do talus:

  • Em pacientes sintomáticos com lesão condral graus 2b, 3 e 4 de Ferkel, pode ser indicada cirurgia; as principais técnicas são condroplastia, microfratura e transferência autóloga osteocondral, sem diferença nos resultados após 2 anos de acompanhamento [1].

Prevenção

• Praticantes de esportes coletivos têm maior incidência de entorse de tornozelo, por ser esta a lesão ortopédica mais frequente nesse contexto; essa população deve ser orientada sobre medidas específicas de prevenção [3]:

  • Realização de alongamento e aquecimento prévios à prática de exercícios

  • Exercícios de fortalecimento da musculatura do tornozelo

  • Exercícios de propriocepção

  • Reabilitação adequada após lesões anteriores

  • Uso de calçados de cano alto

• Existe associação positiva entre IMC elevado e número de ocorrências de lesões; pacientes com IMC acima do normal devem ser orientados quanto a esse risco [3].

• Imobilizadores semi-rígidos podem reduzir em até 47% a incidência de entorse de tornozelo em atletas praticantes de modalidades esportivas de alto risco; o efeito protetor é ainda maior naqueles que já sofreram lesão ligamentar prévia [1].

• Recomenda-se atenção à deambulação diária, em especial no uso de escadas ou em ambientes de trabalho; deve-se orientar o paciente a evitar o uso de celulares e outros dispositivos que tirem a atenção durante a caminhada [3].

Encaminhamento

• Encaminhamento imediato para urgência da atenção secundária se: [3]

  • Critérios de Ottawa positivos com achado ou suspeita de fratura à radiografia

  • Suspeita de lesão de sindesmose ou do tendão de Aquiles sem possibilidade de avaliação ortopédica na mesma passagem

• Encaminhamento para ortopedista em até 7 dias do trauma se: [3]

  • Lesões de grau 2 e 3

• Seguimento na Atenção Primária se: [3]

  • Reavaliação presencial entre 5 e 7 dias pós-diagnóstico para todos os graus

  • Em lesão grau 1 sem melhora ou com piora do quadro: considerar RM e conduzir individualmente

  • Critério de alta do nível secundário/terciário: 12 semanas de seguimento com remissão dos sintomas

• Inativação do problema na lista de problemas ativos se:

  • Se após 3 a 6 meses de acompanhamento pós-lesão o paciente se mantiver sem dor ou limitação funcional [3]

Referências

[1] RODRIGUES, F. L.; WAISBERG, G. Entorse de tornozelo. In: Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Elaboração Final: 31 mar. 2008. Disponível em: https://amb.org.br/projeto-diretrizes/. Acesso em: 26 mai. 2026.

[2] SILVA, Luciana da. Entorse de tornozelo: melhores condutas terapêuticas: uma revisão narrativa. Trabalho de Conclusão de Curso (Especialização em Fisioterapia Ortopédica). Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2016. Disponível em: https://www.eeffto.ufmg.br. Acesso em: 26 mai. 2026.

[3] DAHER, Gustavo et al. Guia de Linha de Cuidado: Entorse de Tornozelo. Código do Documento: CPTW370.1. Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein. Elaboração: 25 set. 2023. Aprovação: 05 out. 2023. Disponível em: https://www.einstein.br. Acesso em: 26 mai. 2026.

[4] AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Bulário Eletrônico: bulas dos medicamentos dipirona, paracetamol, diclofenaco sódico, nimesulida, tramadol e codeína. Brasília: ANVISA. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario. Acesso em: 26 mai. 2026.