Esporotricose na Criança

Fatores de Risco

• Contato domiciliar ou profissional com gatos [1].

• Atividades de jardinagem, agricultura ou lazer em áreas rurais sem proteção [1][2].

• Imunossupressão:

  • Condições como HIV (especialmente CD4 < 200), diabetes mellitus, etilismo e uso de imunossupressores elevam o risco de formas disseminadas e sistêmicas [3][4].

Quadro clínico

• O período de incubação varia de 1 a 4 semanas, podendo estender-se por meses [1].

• Formas Cutâneas:

  • Cutaneolinfática (80%): Cancro de inoculação (pápula ou nódulo que ulceriza) seguido de linfangite nodular ascendente ("rosário esporotricótico") [1][3].

  • Cutânea Localizada (Fixa): Lesão única, pápulo-nodular ou verrucosa, sem progressão linfática [1].

  • Cutânea Disseminada: Múltiplas lesões em sítios distantes, comum em imunocomprometidos [1][2].

• Formas Extracutâneas e Mucosas:

  • Ocular/Mucosa: Conjuntivite granulomatosa (Síndrome Oculoglandular de Parinaud) ou acometimento de mucosa nasal e oral [1][4].

  • Sistêmica: Envolvimento osteoarticular (tenossinovite), pulmonar ou meníngeo [1].

• Reações de Hipersensibilidade: Mais comuns em crianças e na transmissão por S. brasiliensis; incluem Eritema Nodoso, Eritema Multiforme e Síndrome de Sweet [1][4].

Diagnóstico

• Padrão-Ouro:

  • Isolamento em cultura para fungos (Ágar Sabouraud) a partir de exsudato, aspirado de nódulos ou biópsia de fragmento de tecido [1][4].

• Citopatologia/Histopatologia:

  • Baixa sensibilidade devido à natureza paucibacilar da lesão; a ausência de fungos no exame direto não exclui o diagnóstico [1][3].

• Diagnósticos Diferenciais:

  • Leishmaniose tegumentar, piodermites, tuberculose cutânea, paracoccidioidomicose e pioderma gangrenoso [1].

Tratamento

• Considerações:

  • O tratamento deve ser mantido até a cura clínica completa (reepitelização e resolução do eritema), seguido de um período de consolidação de 4 semanas [1].

• Primeira linha: [1][4][6]

  • Itraconazol cáp. 100mg

    • Mecanismo: Inibe a síntese do ergosterol fúngico.

    • Dose pediátrica: 5 a 10 mg/kg/dia, VO, 1x ao dia (máx. 200 mg/dia).

    • Duração: Mantido até 1 mês após desaparecimento das lesões.

    • Instrução de uso: Ingerir inteira imediatamente após refeição principal (necessita de pH ácido para absorção).

• Alternativas de segunda linha: [1][5][6]

  • Quando indicar?

    • Para as formas cutâneas de esporotricose, em pacientes com contraindicação absoluta ao itraconazol

  • Terbinafina comp. 250mg

    • Dose:

      • < 20 kg: 62,5 mg/dia.

      • 20-40 kg: 125 mg/dia.

      • > 40 kg: 250 mg/dia.

    • Duração: Mantido até 1 mês após desaparecimento das lesões.

    • Observações:

      • Pouca interação com outros fármacos.

      • Recomenda-se cautela em pacientes com alteração hepática

• Alternativas de terceira linha: [1][4]

  • Iodeto de Potássio (SSKI) (manipular 50g de iodeto de potássio em 35mL de água destilada com uso de conta-gota)

    • Posologia: Iniciar com 1 gota, 3x ao dia. Progressão de 1 gota/dose/dia conforme tolerância gástrica.

    • Dose Alvo (Crianças): 1 gota/kg/dia dividida em 3 tomadas (máx. 15 gotas por dose).

    • Duração: Mantido até 1 mês após desaparecimento das lesões.

    • Observações:

      • Administrar diluído em leite ou suco após as refeições.

      • Recomenda-se investigar história familiar e pessoal de doenças tireoidianas e avaliar a função da tireóide antes do tratamento.

      • Contraindicado na insuficiência renal, alergia a iodo, doenças autoimunes, gravidez e lactação além de formas disseminadas da esporotricose como monoterapia.

• Formas graves, viscerais ou disseminadas: [1][2]

  • Anfotericina B sol. inj. 50 mg/10mL

    • Dose: 3-5 mg/kg/dia (Lipossomal) ou 1 mg/kg/dia (Desoxicolato).

    • Uso restrito ao ambiente hospitalar.

• ⚠️ Importante:

  • Iniciar tratamento das formas clínicas localizadas em pacientes imunocompetentes com a menor dose de cada fármaco e aguardar, pelo menos um mês, para avaliar a evolução clínica. Raramente, doses maiores de itraconazol ou de terbinafina são necessárias. Doses iniciais maiores aumentam a toxicidade e não são garantia de rapidez da resposta terapêutica.

  • Em casos clássicos de esporotricose com baixa resposta terapêutica, deve-se questionar sobre uso de medicações que reduzem a absorção de itraconazol, como inibidores de bomba de prótons e verificar as possíveis interações medicamentosas, além de avaliar adesão ao tratamento.

Condutas Adjuvantes

• Termoterapia:

  • Aplicação de calor local (42-43°C) por 20 min, 3x ao dia. Indicada como tratamento único para gestantes com formas cutâneas leves ou adjuvante em crianças e casos refratários [1][4].

• Manejo Ambiental:

  • Orientar a castração e o confinamento de gatos domésticos. Animais doentes devem ser isolados e tratados por veterinário. Em caso de morte do animal, o corpo deve ser cremado [1].

• Referenciação:

  • Casos em imunossuprimidos, gestantes, acometimento ocular ou falha terapêutica após 8 semanas devem ser acompanhados por especialistas (Dermatologia/Infectologia) [1].

Referências

[1] PREFEITURA DO RIO DE JANEIRO. SMS. Linha de Cuidados Rio Esporotricose. Rio de Janeiro, 2024. https://subpav.org/atencaoprimaria/arquivos/guia/guia_esporotricose_2024.pdf

[2] BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 5. ed. Brasília: MS, 2021. https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/vigilancia/guia-de-vigilancia-em-saude_5ed_21nov21_isbn5.pdf

[3] OROFINO-COSTA, R. et al. Sporotrichosis: an update. Anais Brasileiros de Dermatologia, v. 92, n. 5, 2017.

[4] SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Esporotricose na criança e no adolescente. Guia Prático de Atualização. Rio de Janeiro: SBP, 2021.

[5] FRANCESCONI, G. et al. Comparative Study of Terbinafine and Itraconazole. Mycopathologia, 171:349-354, 2011. [6] JANSSEN-CILAG. Bula do Medicamento Sporanox® (Itraconazol). [7] NOVARTIS. Bula do Medicamento Lamisil® (Terbinafina). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21128033/

[6] NOVARTIS. Bula do Medicamento Lamisil® (Terbinafina). https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/