Bradicardia em Pediatria

CID 10: R001 - Bradicardia não especificada

Introdução

Definição:
- Frequência cardíaca (FC) abaixo do limite inferior do normal para a idade. Os valores de referência variam conforme o desenvolvimento fisiológico [1].
Fisiopatologia:
- Em crianças, a bradicardia é frequentemente uma resposta pré-terminal a uma falha respiratória progressiva ou choque, levando à hipóxia miocárdica e acidose, ao contrário da etiologia isquêmica primária comum em adultos [3].
Mecanismos:
- Manifesta-se principalmente como bradicardia sinusal (lentificação do nó sinusal), bradicardia juncional (ritmo de substituição) ou bloqueio atrioventricular (BAV), onde há falha na condução entre átrios e ventrículos [1].
Epidemiologia:
- É o ritmo pré-parada mais comum em pediatria. Em crianças com cardiopatias congênitas, a incidência de eventos cardíacos que exigem RCP é significativamente maior [1][2].

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Fluxograma de Manejo (PALS 2025)

Algoritmo de Bradicardia Pediátrica com Pulso: o fluxograma apresenta a abordagem sistematizada à criança com bradicardia e pulso presente, conforme as diretrizes PALS 2025. O primeiro ponto de decisão avalia a presença de comprometimento cardiopulmonar, definido por estado mental agudamente alterado, sinais de choque ou hipotensão. Na ausência de comprometimento, o algoritmo orienta identificar e tratar as causas subjacentes com suporte dos ABCs, considerar oferta de oxigênio e ECG de 12 derivações, e manter observação. Na presença de comprometimento, indica-se avaliação e suporte imediatos: manutenção de via aérea pérvia com oferta de oxigênio, ventilação com pressão positiva se necessário, conexão de monitor cardiorrespiratório e monitorização do pulso. Se a bradicardia persistir com comprometimento cardiopulmonar, deve-se iniciar RCP quando a frequência cardíaca for inferior a 60 bpm, obter acesso IV ou IO, administrar epinefrina na dose de 0,01 mg/kg IV/IO (concentração 0,1 mg/mL, dose máxima de 1 mg) e considerar atropina para tônus vagal aumentado ou bloqueio AV primário (0,02 mg/kg IV/IO, dose mínima de 0,1 mg e dose máxima por administração de 0,5 mg, podendo ser repetida uma vez). Em seguida, orienta-se identificar e tratar causas subjacentes e considerar marcapasso transtorácico ou transvenoso. O pulso é verificado a cada dois minutos: se presente, retorna-se à reavaliação da persistência de bradicardia com comprometimento cardiopulmonar; se ausente, segue-se para o Algoritmo de Parada Cardíaca Pediátrica. O painel lateral lista as causas possíveis de bradicardia pediátrica — hipotermia, hipóxia, toxinas e medicamentos, aumento da pressão intracraniana, aumento do tônus vagal, bloqueio cardíaco e causa fisiológica ou apropriada — além das doses detalhadas dos fármacos utilizados no protocolo. Fonte: Pediatric Advanced Life Support: 2025 American Heart Association / American Academy of Pediatrics Guidelines.

Avalição Clínica e Diagnóstica

Sinais de Instabilidade:
- Alteração do estado mental, hipotensão, sinais de má perfusão periférica (tempo de enchimento capilar lentificado, pulsos finos) e dificuldade respiratória [2][3].
Eletrocardiograma (ECG):
- Essencial para diferenciar o tipo de bradicardia e medir o intervalo QT (risco de taquiarritmias dependentes de pausa) [1].
Monitorização:
- Exige oximetria de pulso contínua, monitorização cardíaca e aferição frequente da pressão arterial [2].
Sinais vitais:
- Avaliar tabelas abaixo.

Frequência cardíaca normal: a tabela apresenta os valores de referência de frequência cardíaca para crianças, organizados em três colunas — Idade, Variação (bpm) e Média normal (bpm). Para o recém-nascido, a variação é de 70 a 170 bpm, com média de 120 bpm. Aos 11 meses, a variação é de 80 a 160 bpm, com média de 120 bpm. Aos 2 anos, a variação é de 80 a 130 bpm, com média de 110 bpm. Aos 4 anos, a variação é de 80 a 120 bpm, com média de 100 bpm. Aos 6 anos, a variação é de 75 a 115 bpm, com média de 100 bpm. Aos 8 anos, a variação é de 70 a 110 bpm, com média de 90 bpm. Aos 10 anos, a variação é de 70 a 110 bpm, com média de 90 bpm. Os dados evidenciam a redução progressiva da frequência cardíaca média com o avanço da idade, de 120 bpm no período neonatal até 90 bpm aos 8 e 10 anos. Fonte: Dieckmann; Brownstein; Gausche-Hill, 2000, p. 43–45.

Frequência respiratória normal: a tabela apresenta os limites superiores de normalidade para a frequência respiratória em crianças, organizados em duas colunas — Faixa etária e Frequência normal (irpm). De 0 a 2 meses, a frequência respiratória normal é de até 60 irpm. De 2 a 11 meses, até 50 irpm. De 12 meses a 5 anos, até 40 irpm. De 6 a 8 anos, até 30 irpm. Acima de 8 anos, até 20 irpm. Os valores demonstram a diminuição fisiológica progressiva da frequência respiratória ao longo do desenvolvimento infantil, com redução de até 60 irpm no período neonatal precoce para até 20 irpm na faixa etária acima de 8 anos. Fonte: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2007, p. 31–50.

Tratamento

Suporte Respiratório:
- Garantir via aérea pérvia e ventilação/oxigenação com oxigênio a 100%. A ventilação adequada frequentemente reverte a bradicardia pediátrica [3][5][6]

Compressões Torácicas:
- Indicadas se a FC < 60 bpm associada a sinais de hipoperfusão sistêmica, mesmo após ventilação e oxigenação eficazes [2][3][5][6].
  - Técnica: Profundidade de pelo menos um terço do diâmetro anteroposterior do tórax (aprox. 4 cm em lactentes e 5 cm em crianças) [2].
  - Frequência: 100 a 120 compressões/minuto [2].
- Minimizar Interrupções: As pausas nas compressões devem ser limitadas a menos de 10 segundos [2].

Medicamentos: [5][6]
- Adrenalina amp. 1 mg/mL
  - Dose IV/IO: 0,01 mg/kg (concentração 0,1 mg/mL).
  - Dose máxima IV/IO: 1 mg.
  - Alternativa:
    - Dose via Tubo Endotraqueal: 0,1 mg/kg (0,1 mL/kg da concentração 1 mg/mL). Nota: a via IV/IO é preferível.
- Atropina amp. 0,25 mg/mL ou 0,5 mg/mL
  - Dose IV/IO: 0,02 mg/kg. Pode repetir uma vez.
  - Dose mínima por administração: 0,1 mg (doses muito baixas podem causar bradicardia paradoxal).
  - Dose máxima por administração: 0,5 mg (dose máxima por administração).
  - Indicação principal: Bradicardia por aumento do tônus vagal, intoxicação por organofosforados ou bloqueio atrioventricular primário.

Terapia Elétrica e Avançada

Marcapasso Transcutâneo:
- Deve ser considerado em casos de bradicardia refratária a medicamentos com suspeita de BAV completo ou disfunção do nó sinusal [1][2].
Marcapasso Permanente:
- Indicado em casos de bradicardia sintomática crônica, BAV de alto grau ou DNS avançada [1].
ECPR (Ressuscitação Extracorpórea):
- Em centros especializados, o suporte de vida extracorpóreo (ECLS/ECMO) deve ser considerado precocemente em pacientes com doenças cardíacas conhecidas que não respondem à RCP convencional [2].

Classificação e Etiologia

Bradicardia Sinusal:
- Frequentemente causada por hipóxia, acidose, hipotermia, toxicidade medicamentosa ou aumento do tônus vagal [1].

Disfunção do Nó Sinusal (DNS):
- Pode ser congênita ou adquirida (comum após cirurgias cardíacas que envolvem os átrios, como as cirurgias de Fontan ou Mustard) [1][2].

Bloqueio Atrioventricular (BAV):
- Congênito: Frequentemente associado a anticorpos maternos (anti-Ro/SSA e anti-La/SSB) ou malformações estruturais [1].
- Adquirido: Pós-operatório de cirurgias cardíacas, miocardites ou doenças inflamatórias [1][2].

Referência

[1] BARUTEAU, Alban-Elouen et al. Evaluation and management of bradicardia in neonates and children. Eur J Pediatr, 2016. Disponível em: https://doi.org/10.1007/s00431-015-2689-z.

[2] MARINO, Bradley S. et al. Cardiopulmonary Resuscitation in Infants and Children With Cardiac Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 2018. Disponível em: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000524.

[3] ANDROPOULOS, Dean B.; GREGORY, George A. Gregory's Pediatric Anesthesia. 6. ed. Hoboken: Wiley-Blackwell, 2020. Disponível em: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/book/10.1002/9781119371533.

[4] NASCIMENTO, Rodrigo; ARGIMON, Gabrielly Pereira; ARJONA, Marina Dagostin de (Org.). Guia Prático de Urgências e Emergências Pediátricas. Edição I. [S.l.]: Editora Pasteur, 2020. Disponível em: https://editorapasteur.com.br.

[5] JOYNER, Benny L. Jr. et al. Part 6: Pediatric Basic Life Support: 2025 American Heart Association and American Academy of Pediatrics Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, v. 152, n. suppl 2, p. S424–S447, out. 2025. Disponível em: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001370. Acesso em: 13 mai. 2026.

[6] LASA, Javier J. et al. Part 8: Pediatric Advanced Life Support: 2025 American Heart Association and American Academy of Pediatrics Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, v. 152, n. suppl 2, p. S479–S537, out. 2025. Disponível em: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001368. Acesso em: 13 mai. 2026.