Retocolite Ulcerativa no Adulto

Manifestações clínicas

• Sintomas intestinais: 

  • Diarreia crônica com muco e sangue, hematoquezia, dor abdominal em cólica, tenesmo, urgência evacuatória, sensação de evacuação incompleta.

• Sintomas sistêmicos (em formas moderadas a graves): 

  • Febre, fadiga, perda ponderal, anorexia, anemia.

• Formas graves: 

  • Podem evoluir com megacólon tóxico, perfuração colônica ou hemorragia maciça.

Diagnóstico

• Baseia-se na associação entre quadro clínico, exames laboratoriais, endoscopia com biópsia e exclusão de outras causas.

• Os exames endoscópicos (colonoscopia ou retossigmoidoscopia) são parte fundamental do diagnóstico e para classificação da doença.

  • Padrão clássico: inflamação contínua iniciando na margem anal, com hiperemia difusa, friabilidade da mucosa, sangramento ao toque e ausência de áreas salvas.

  • Pode apresentar erosões, úlceras superficiais, pseudopólipos ou desaparecimento do padrão vascular.

  • Achado colonoscópico mais típico é o acometimento da mucosa desde a margem anal, estendendo-se proximalmente de uma forma contínua e simétrica, com clara demarcação entre mucosas inflamada e normal.

• Histologia:

  • Distorção arquitetural das criptas colônicas.

  • Infiltrado inflamatório transmucoso com predominância linfoplasmocitária.

  • Eventualmente associado a componente de atividade evidenciado por criptites e abscessos crípticos.

Classificação da patologia

Estadiamento

• Pode ser estadiada com base na Classificação de Montreal e conforme a maior extensão de acometimento macroscópico à colonoscopia: 

  • E1 – Proctite: inflamação limitada ao reto.

  • E2 – Colite esquerda: acometimento até a flexura esplênica.

  • E3 – Pancolite: inflamação estendendo-se além da flexura esplênica.
    

Gravidade 

• Pode ser classificada conforme a classificação de Truelove e Witts:

  • Leve: < 4 evacuações/dia, pouco ou nenhum sangue, ausência de sinais sistêmicos.

  • Moderada: > 4 evacuações/dia, sintomas leves a moderados.

  • Grave: ≥ 6 evacuações/dia com sangue, febre, taquicardia, anemia, velocidade de hemossedimentação (VHS) > 30 mm/h.

  • Fulminante: quadro com risco iminente de megacólon tóxico ou perfuração.

Objetivo terapêutico

• O objetivo é alcançar remissão clínica, endoscópica e histológica, com remissão livre de corticoides.

• A estratégia de tratamento da RCU é principalmente baseada na gravidade, distribuição (proctite, colite esquerda ou pancolite) e padrão da doença, que inclui frequência de recaída, curso da doença, resposta a medicamentos anteriores, efeitos colaterais de medicamentos e manifestações extra-intestinais.

• Consiste de aminossalicilatos orais e por via retal, corticoides, imunossupressores, medicamentos biológicos e inibidores da Janus Kinase (JAK), e é feito de maneira a tratar a fase aguda e, após, manter a remissão clínica.

Tratamento por indução

O tratamento difere conforme a gravidade e classificação da doença, e consiste na administração de aminossalicilatos orais e por via retal, corticoides, imunossupressores, medicamentos biológicos e inibidores da Janus Kinase (JAK), sendo a prescrição inicial normalmente reservada ao médico especialista (proctologista).

Proctite (retite) leve a moderada:

• Supositório de mesalazina 1 g por dia durante a fase aguda.

• Na doença moderada: pode ser necessário associar-se à terapia por via oral com sulfassalazina ou mesalazina, conforme utilizado para colite esquerda.

  • Se refratária: associar mesalazina oral (2,4–4,8 g/dia) ou sulfassalazina (2–4 g/dia).

• Os pacientes intolerantes, que não aderem à terapia por via retal ou refratários ao tratamento com aminossalicilatos, podem, alternativamente, ser tratados como preconizados para a pancolite.

Colite esquerda leve a moderada:

• Enemas de mesalazina de 1 ou 3 g/dia associados à mesalazina por via oral na dose de 2,4 a 4,8 g ao dia ou sulfassalazina na dose 2 a 4 g ao dia.

• Pacientes intolerantes, que não aderem à terapia por via retal ou refratários ao tratamento com aminossalicilatos, podem, alternativamente, ser tratados como preconizados para a pancolite. 

• Nos casos moderados, conforme a classificação de Truelove e Witts, deve-se utilizar curso de prednisona, com redução gradual da dose até sua suspensão.

  • Se necessário, associar prednisona oral (40–60 mg/dia) com redução gradual.

Pancolite leve a moderada

• Sulfassalazina ou mesalazina por via oral.

  • Mesalazina oral (até 4,8 g/dia) ou sulfassalazina (até 4 g/dia).

• Após melhora, as doses devem ser reduzidas: sulfassalazina, reduzir para 1 g de 12 em 12 h; mesalazina, reduzir para 2 g ou 2,4 g ao dia. 

• Em caso de falha de indução com sulfassalazina ou mesalazina, não há benefício da troca entre elas. Neste caso, preconiza-se o uso de corticoide.

  • Nos casos moderados, alternativamente, pode ser usada prednisona na dose de 40 a 60 mg (0,75 a 1 mg/kg/dia não excedendo a dose máxima diária de 60 mg), por via oral, com redução gradual da dose.

• Em casos que respondem apenas parcialmente à prednisona ou em que não se consiga reduzir a dose do corticoide sem recaídas da doença, deve-se iniciar o uso de azatioprina 2 a 2,5 mg/kg/dia. 

• Casos refratários a este medicamento devem ser tratados como doença grave.

Retocolite moderada a grave

• Corticóide por via oral e aminossalicilato.

• Deve-se iniciar imunossupressor naqueles com dependência de corticoide.

• Naqueles casos de falha do imunossupressor, caracterizada por dependência de corticoide apesar de dose adequada de azatioprina por um tempo mínimo de 12 semanas, deve ser considerado o uso de terapia imunobiológica com anti-TNF alfa (infliximabe) ou antiintegrina (vedolizumabe) ou inibidores da JAK (tofacitinibe).

Colite aguda grave

• Os pacientes com doença moderada a grave que não responderem às medidas preconizadas anteriormente descritas, da mesma forma que os pacientes com doença grave com comprometimento sistêmico, devem ser tratados em ambiente hospitalar com:

  • Hidrocortisona 100 mg por via intravenosa (IV) de 6 em 6 h por 7 a 10 dias;

  • Devem receber hidratação intravenosa, ter pesquisa fecal de toxina para Clostridium difficile, investigar CMV e fazer profilaxia para tromboembolismo venoso;  

  • Evitar o uso de narcótico ou de medicamento com efeito anticolinérgico.

  • Retossigmoidoscopia, sem preparo de cólon, pode ser considerada em casos selecionados para confirmar o diagnóstico e descartar, pela análise histopatológica, colite por citomegalovírus.

• Preconiza-se a avaliação precoce e acompanhamento por equipe cirúrgica pelo risco de necessidade de colectomia em qualquer momento da evolução.

• Havendo melhora, a hidrocortisona deve ser substituída pela prednisona, sendo então seguido o tratamento preconizado para pancolite moderada a grave.

• Na ausência de resposta ao corticoide, preconiza-se o uso de Ciclosporina IV ou Infliximabe, 

  • Na dose preconizada de Ciclosporina de 2 mg/kg/dia em infusão contínua durante 7 dias. 

    • Após resposta clínica, inicia-se Ciclosporina VO, 5 mg/kg divididos em duas administrações ao dia e mantidos por 12 semanas. 

    • Deve-se fazer transição para o uso da Azatioprina 2 a 2,5 mg/kg, com redução gradual do corticoide conforme descrito previamente. 

  • Caso o paciente fique com tripla imunossupressão (corticoide + ciclosporina + azatioprina), deve ser feita a profilaxia para Pneumocitis jiroveci com sulfametoxazol + trimetoprina 800mg + 160mg, 3 vezes por semana.

  • Deve-se considerar ainda a profilaxia para estrongiloidíase disseminada: ir para Profilaxia para Estrongiloidíase devido corticoterapia.

Tratamento de manutenção

• Pacientes que tiveram um episódio único de proctite:

  • Não necessitam de terapia de manutenção. 

  • Os demais casos devem manter a terapia por via oral, com o medicamento utilizado na indução, Sulfassalazina ou Mesalazina.

• Para pacientes que tiverem mais de 2 agudizações em um ano ou que não consigam reduzir a dose de Corticoide sem nova recidiva:

  • Considerar início de Azatioprina 2,0 a 2,5 mg/kg/dia. 

• Em pacientes com proctite, alternativamente aos Aminossalicilatos VO, pode ser feita terapia de manutenção com um supositório de Mesalazina 250 mg a 1 g, 3 vezes por semana. 

  • Pacientes que tiverem agudização em uso de supositórios 3 vezes por semana devem passar a usá-los diariamente. 

• Pacientes que receberam indução com Ciclosporina intravenosa devem fazer uso de período de transição de 12 semanas de Ciclosporina VO e manutenção em longo prazo com Azatioprina. 

• Nos casos em que a remissão clínica foi alcançada com a Azatioprina (com ou sem uso de corticoide na fase de indução), seu uso deve ser mantido por tempo indeterminado.

• Pacientes que receberam indução com Infliximabe ou Vedolizumabe devem manter-se sob as doses de 5 mg/kg a cada 8 semanas e 300 mg a cada 8 semanas, respectivamente. 

  • Esses medicamentos devem ser suspensos em 3 meses, se não houver resposta clínica, caracterizando-se como falha primária. 

  • O tratamento deve ser reavaliado a cada 12 meses com vistas a se decidir sobre a necessidade de sua manutenção.

• Pacientes que receberam indução com Tofacitinibe (10 mg, duas vezes por dia por, pelo menos, 8 semanas) devem manter-se sob as doses de 5 mg administradas oralmente duas vezes ao dia para manutenção do tratamento. 

  • Esse medicamento deve ser suspenso na semana 16, se não houver resposta clínica, caracterizando-se como falha primária. 

  • O tratamento deve ser reavaliado a cada 12 meses com vistas a se decidir sobre a necessidade de sua manutenção.

Medicamentos

O tratamento medicamentoso deve ser prescrito e acompanhado por médico especialista.

• Mesalazina supositório 250, 500 ou 1.000 mg

  • Aplicar 1 supositório à noite, ao deitar-se. Pode-se utilizar 2 vezes ao dia em casos selecionados. 

• Mesalazina comp.  400, 500 e 800 mg

  • Pode usar na dose de 2 g a 4,8 g ao dia, divididas em 2 ou 3 vezes ao dia (de 12/12h ou de 8/8h). 

• Sulfassalazina comp. 500 mg

  • Pode ser usado na dose de 2 g a 4 g ao dia, divididas em 2 administrações ao dia (de 12/12h). Para reduzir os efeitos adversos, pode-se iniciar com dose de 1 g ao dia, com aumento progressivo até a dose alvo. 

  • Se aparecerem sintomas gastrointestinais, reduzir em 50% a dose e, então, aumentar progressivamente até a dose alvo. 

  • Pacientes em uso de sulfassalazina devem repor ácido fólico 5 mg, tomar 1cp, 3 vezes por semana. 

• Hidrocortisona pó inj. 100mg

  • Administrar 1 ampola, intravenoso de 6/6h ou de 8/8h. 

• Prednisona comp. 5 ou 20 mg

  • Dose inicial de 40 a 60 mg (0,75 a 1 mg/kg/dia não excedendo 60 mg/dia), por via oral, sendo que, após a melhora, esta dose deve ser reduzida 5 a 10 mg por semana até 20 mg por dia, reduzindo-se então 5 mg por semana até 5 mg por dia e, após, reduzindo-se 2,5 mg por semana até a retirada completa. 

  • Evitar o uso crônico, independentemente da dose. 

• Azatioprina comp. 50 mg

  • Na dose de 2,0 a 2,5 mg/kg/dia. 

  • Iniciar com dose de 50 mg até reavaliação com exames. 

  • Em caso de ausência de efeitos adversos, aumentar para a dose alvo. 

  • A dose total pode ser administrada uma vez ao dia ou em doses divididas. 

• Ciclosporina amp. 50 e 250 mg

  • Utilizado na fase de indução em casos graves.

  • Dose de 2 mg/kg/dia em infusão contínua durante 7 dias. 

• Ciclosporina capsula de 10, 25, 50 e 100mg ou sol. oral 100 mg/mL 

  • Indicado na fase de manutenção.

  • Após resposta clínica, inicia-se a ciclosporina 5 mg/kg/dia por via oral dividida em duas administrações ao dia e mantida por 12 semanas. 

• Infliximabe amp. 100mg

  • Infusão intravenosa de 5 mg/kg, administrada por um período mínimo de 2 horas, seguida por doses de infusões adicionais de 5 mg/kg nas semanas 2 e 6 após a primeira infusão e, depois, a cada 8 semanas. 

  • Para pacientes adultos que apresentarem resposta incompleta ou perda de resposta, deve-se considerar o ajuste da dose para até 10 mg/kg. 

• Vedolizumabe amp. 300 mg

  • Administrar por infusão intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 e, depois, a cada 8 semanas. 

  • Em pacientes adultos que apresentarem redução na resposta, pode-se considerar aumento na frequência do tratamento para 300 mg de vedolizumabe a cada 4 semanas.

• Tofacitinibe comp. 5 mg

  • A dose preconizada para pacientes adultos é de 10 mg via oral duas vezes por dia para indução por, pelo menos, 8 semanas e 5 mg administradas duas vezes ao dia para manutenção. 

  • Para pacientes que não alcançam benefício terapêutico adequado até a semana 8, a dose de indução de 10 mg duas vezes ao dia pode ser prolongada por mais 8 semanas (16 semanas no total), seguidas por 5 mg duas vezes ao dia para manutenção. 

  • Suspender a terapia de indução para tofacitinibe em pacientes que não apresentarem evidência de benefício terapêutico na semana 16. 

  • Os pacientes que falharam em manter o benefício terapêutico com tofacitinibe 5 mg duas vezes ao dia podem se beneficiar de um aumento para 10 mg de tofacitinibe administrado duas vezes ao dia. 

  • O uso de 10 mg duas vezes ao dia além da indução, deve ser limitado àqueles com perda de resposta e usado pelo menor tempo, com uma consideração cuidadosa dos benefícios e riscos para o paciente. 

  • Em geral, usar a menor dose efetiva para manter o benefício terapêutico.

Referências

• GEDIIB – Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil. Diretrizes sobre Retocolite Ulcerativa. International Journal of Inflammatory Bowel Disease, São Paulo, v. 5, n. 1, 2019. ISSN 2359-3083. Disponível em: https://gediib.org.br. 

• CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Relatório de Recomendação nº 684: Retocolite Ulcerativa. Brasília: Ministério da Saúde, 2021. Disponível em: https://www.gov.br/conitec.

• BAIMA, J. P. et al. Second Brazilian Consensus on the Management of Ulcerative Colitis in Adults: A Consensus of the Brazilian Organization for Crohn’s Disease and Colitis (GEDIIB). Arquivos de Gastroenterologia, São Paulo, v. 59, p. 51–84, 2022. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0004-2803.2022005S1-03

• Internaional journal of inflammatory Bowel Disease. V5 n1. 2019. ISSN 2359-3083. Disponível em: https://gediib.org.br/wp-content/uploads/2019/09/DIRETRIZ-SOBRE-RETOCOLITE-ULCERATIVA_vol5_n01_Janeiro-Abril-2019.pdf