Pneumonia Complicada na Criança

Complicações

• Derrame parapneumônico (DPP):

  • Suspeita-se quando: resposta ao ATB é lenta ou haja deterioração clínica;

  • Mal estar inespecífico, letargia, febre, seguidos de tosse e taquipneia, podendo ter associado a dor torácica ou abdominal no lado acometido.

  • Sons respiratórios fracamente diminuídos com estertores e atrito pleural.

• Empiema pleural (EP):

  • Coleção de líquido purulenta no espaço pleural, devido à progressão do DPP.

• Pneumonia necrosante (PN):

  • Consolidação com necrose, que progride para cavitação ( pneumatocele) periférica e em único lobo.

  • Febre, tosse, dor torácica, taquipneia, macicez a percussão, diminuição dos sons respiratórios e/ ou respiração brônquica.

  • A criança costuma ficar desproporcionalmente doente.

  • Considerar PN na PAC grave sem melhora em 72 horas com ATB.  

• Síndrome hemolítica-urêmica (SHU):

  • Anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal aguda, poucos dias após o início dos sintomas.

  • Sinais de alerta: presença de hemorragia pulmonar, hemoptise, erupção cutânea eritematosa e contagem diminuída de leucócitos periféricos.

• Abscesso pulmonar (AP):

  • Persistência da febre, toxemia, hipoxemia persistente, sem resposta ao ATB, tosse seca que pode abruptamente evoluir para vômica.

Agentes Etiológicos

• Agentes etiológicos mais frequentes:

  • Pneumococos, MRSA e os MRSA, Streptococcus do grupo A, H. influenza, outras bactérias Gram-negativas e anaeróbicas.

  • Crianças< 2 meses: Streptococcus do grupo B, bactérias intestinais gram-negativas, Listeria e S. pneumoniae.

• Exames laboratoriais e de imagem são indicados: raio X de tórax, hemograma completo, hemocultura, PCR, pesquisa para vírus respiratório através de biologia molecular (técnica de PCR).

Indicação de Internação

• Critérios de internação hospitalar:

  • Todas as crianças menores de 3 meses de idade;

  • Idade menor de 2 anos com insuficiência respiratória aguda; 

  • Hipoxemia

  • Comprometimento do estado geral

  • Toxemia

  • Desidratação

  • Pneumonia extensa

  • Impossibilidade de ingerir medicações

  • Falha de resposta à terapêutica ambulatorial

  • Imunodeficiência primária ou secundária

  • Presença de complicações: derrame pleural, abscesso pulmonar, pneumatocele, pneumotórax.

• Critérios para internação em UTI:

  • Insuficiência respiratória aguda com necessidade de suporte ventilatório (cateter nasal de alto fluxo, ventilação não invasiva e ventilação mecânica);

  • Instabilidade hemodinâmica (pressão arterial inadequada ou necessidade de drogas vasoativas)

Tratamento Empírico

• Os cuidados de suporte incluem a garantia de antipirese adequada, analgesia, suporte respiratório e hidratação.

• ATB empírico para PAC complicada em situações especiais:

  • Suspeita S. aureus: 

    • Oxacilina

  • Abscesso Pulmonar:

    • Cefotaxima + ( Clindamicina ou Metronidazol)

  • Pneumonia Aspirativa: 

    • Penicilina cristalina ou Amoxicilina - Clavulanato IV ou Cefalosporina de segunda/terceira geração com Clindamicina. 

  • Pneumonia adquirida no hospital: 

    • Piperacilina-tazobactam ou Meropeném ou Ceftazidima ou Cefepime ou Clindamicina.

Esquema Terapêutico

• Considerações:

  • Os cuidados de suporte incluem a garantia de antipirese adequada, analgesia, suporte respiratório e hidratação.

  • Se a evolução não é satisfatória, é orientado a troca de ATB.

  • Crianças < 2 meses: Ampicilina + (Gentamicina ou Amicacina) 

• Antibióticos de primeira escolha para Derrame Parapneumônico e Empiema pleural:

  • Penicilina cristalina  ou Ampicilina endovenosa associada a conduta cirúrgica adequada.

• PAC grave evoluindo desfavorável à penicilina/ ampicilina:

  • Sem Derrame Pleural (DP):

    • Pneumonia atípica: Macrolídeos.

      • Sem melhora: Cefuroxima ou Amoxacilina-clavulanato; Considerar TB e outras etiologias.

    • Cefuroxima ou Amoxacilina-clavulanato;

  • Com Derrame parapneumônico:

    • Toracocentese/ drenagem: Manter Penicilina ou Ampicilina.

      • Sem melhora: Vancomicina + (Cefotaxima ou Ceftriaxona ou Cefepima). Considerar Empiema.

  • Empiema:

    • Drenagem: < 2 anos ou porta de entrada?

      • Sim: Oxacilina.

      • Não: Vancomicina + (Cefotaxima ou Ceftriaxona ou Cefepima).

        • Sem melhora: Considerar Pneumonia Necrosante, fazer abordagem cirúrgica ampliada. 

  • Abscesso pulmonar: 

    • Cefotaxima + (Clindamicina ou Metronidazol) por pelo menos 3 a 4 semanas, se periférico sugere-se aspiração percutânea guiada por ultrassom.

  • Pneumonia Necrosante:

    • Sem Empiema e área de necrose pouco extensa:

      • Tratar clínico somente com ATB, se piora drenagem e toracoscopia.

    • Associado a Empiema:

      • Drenagem tórax simples com tratamento de ATB.

      • Se piora: reavaliar drenagem torácica + áreas de necrose (possível toracoscopia ou videotoracoscopia).

    • Associado a área extensa de necrose:

      • Toracoscopia ou videotoracoscopia; 

      • Segmentectomia ou lobectomia ou pneumectomia. 

Antibióticos

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Considerações:

• O tratamento de complicações, como necrosante e abscesso pulmonar, requer um curso prolongado de antibioticoterapia, geralmente iniciado por via parenteral. 

• A duração é determinada pela resposta clínica, mas geralmente totaliza três a quatro semanas, ou duas semanas após o paciente estar afebril e ter melhorado clinicamente. 

Penicilinas

• Amoxicilina + Clavulanato pó inj.  500 mg + 100 mg e 1 g + 200 mg. 

  • 50 - 90 mg/kd/dia,IV, dividida em doses de 8 em 8 horas 

• Ampicilina pó inj. 250mg ou 500mg ou 1g

  • Dose 150-200 mg/kg/dose de 6 em 6 horas, ou, 200 mg/Kg/dia, IV.  Máxima de 12 g/dia

  • Aplicar a dose indicada em 100ml SF0,9%, IV a cada 6h

• Penicilina cristalina pó inj. 1 milhão UI ou 5 milhões UI

  • Dose: 150.000 - 200.000 UI/kg/dia IV dividida em doses de 6 em 6 horas ou de 4 em 4 horas;

• Oxacilina pó inj. 500mg

  • Dose: 100mg/kg/dia.

  • Reconst. 500mg + 5 mL SF0,9%.

  • Diluir 25 mg/kg (0,25mL/kg da sol. reconstituída) + 250-500mL SF0,9% a cada 6h.

• Piperacilina+tazobactam pó inj. 2+0,25g ou 4+0,5g

  • Dose 300 mg/kg por dia IV em quatro doses fracionadas até um máximo de 12 g/dia

  • Diluir a dose indicada em 50-150 mL SF0,9%, IV a cada 6-8h

Cefalosporinas

• Ceftriaxona pó inj. 500mg

  • Reconst. 1 amp p/ cada 5 mL AD

  • Dose: 100 mg/kg/dia

  • Aplicar 0,5 mL/kg (max 10 mL) + 35 a 100 mL SF0,9% IV em 30 min, a cada 12 h, OU

  • Aplicar 1 mL/kg (max 10-20 mL) + 35 a 100 mL SF0,9% IV em 30 min, a cada 24 h

• Ceftriaxona pó inj. 1g

  • Reconst. 1 amp p/ cada 10mL AD

  • Dose: 100 mg/kg/dia

  • Aplicar 0,5 mL/kg (max 10 mL) + 35 a 100 mL SF0,9% IV em 30 min, a cada 12 h, OU

  • Aplicar 1 mL/kg (max 10-20 mL) + 35 a 100 mL SF0,9% IV em 30 min, a cada 24 h

• Ceftriaxona pó inj. 500mg

  • Diluir 1 amp para cada 2 mL lidocaína 1% (volume: 2,36 mL)

  • Dose: 100 mg/kg/dia

  • Aplicar 0,24 mL/kg IM, a cada 12 h, OU

  • Aplicar 0,47 mL/kg IM, a cada 24 h

  • Máx: 4,72 mL (1 g) a cada 12 h

• Ceftriaxona pó inj. 1g

  • Diluir 1 amp para cada 3,5 mL lidocaína 1% (volume: 4,22 mL)

  • Dose: 100 mg/kg/dia

  • Aplicar 0,21 mL/kg IM, a cada 12 h, OU

  • Aplicar 0,42 mL/kg IM, a cada 24 h

  • Máx: 4,22 mL (1 g) a cada 12 h

• Cefotaxima pó inj. 500mg ou 1g

  • Dose 150 mg/kg por dia IV, em quatro doses divididas de 6 em 6 horas (máximo 8 g/dia).

  • Diluir a dose indicada em 40 a 100ml SF0,9%, IV em 20-50 min, a cada 6h

• Cefuroxima pó inj. 750mg

  • Dose 100 -150 mg/kd/dia IV OU IM, dividida em doses de 8 em 8 horas ou 12 em 12 horas 

  • Diluir a dose indicada em 3 mL diluente, IM a cada 8h (max 750 mg/sítio), OU

  • Diluir a dose indicada em 100 mL SF0,9%, IV a cada 8h

• Cefepima pó inj. 1g e 2g

  • 150 mg/kd/dia,IV, dívida em doses de 8 em 8 horas 

  • Máximo de 4 g/dia

  • Reconstituição: IV: reconstituir 1 a 2g em 10 mL de água estéril para injeção, SF 0,9% ou SG 5%.

  • Diluir o volume correspondente a dose recomendada da solução reconstituída em 100 mL de SF0,9% ou SG 5%, e aplicar IV em 30 min.

• Ceftazidima pó inj. 1g

  • Dose 125 a 150 mg / kg por dia em três doses divididas; máximo de 6 g/dia

  • Diluir a dose indicada em 50ml SF0,9%, IV em 30 min, a cada 8h

Macrolídeos

• Azitromicina  pó inj. 500mg

  • Dose 10 mg/kd/dia,IV, uma vez ao dia 

  • Diluição mínima: 1 mg/mL. Reconstituir 01 ampola em 5 mL de água destilada (concentração de 100 mg/mL) e após, diluir com soro fisiológico para concentração mínima de 1 mg/mL.

  • Tempo de infusão: Tempo mínimo de 1 hora (preferencialmente em 3 horas).

Carbapenêmicos

• Meropenem pó inj 500mg ou 1g

  • Dose 60 mg/kg por dia IV em três doses fracionadas, até um máximo de 6 g/dia, se forem possíveis etiologias de bastonetes gram-negativos de espectro alargado ou produtores de beta-lactamase Amp C

  • Diluir a dose indicada em 100ml SF0,9% IV 30min, a cada 8h

Aminoglicosídeos

• Amicacina sol inj. 500 mg/2 mL, 100 mg/2mL ou 250 mg/2 mL.

  • Dose 15 mg/kd/dia,IV,lenta por 30 a 60 minutos, dividida em doses de 12 em 12 horas 

• Gentamicina inj. 40mg/1mL ou 80mg/2mL

  • Dose 7,5 mg/kd/dia,  IV, dose dividida de 12 em 12 horas 

  • Diluir a dose indicada em 50 a 200 mL SF0,9%, IV de 12 em 12 horas.

Glicopeptídeos

• Vancomicina  pó inj. 500mg ou 1g

  • Dose 40 - 60 mg/kd/dia,IV, dividida em doses a cada 8-12h (max 60mg/kg/dia e max 2g/dose)

  • Diluir a dose indicada em 250mL SF0,9%, IV a cada 12h.

Lincosamidas

• Clindamicina inj. 300mg/2mL ou 600mg/4mL ou 900mg/6mL

  • Dose 30 a 40 mg/kg por dia em 3 ou 4 doses divididas (máx 2,7 g/dia)

  • Diluir a dose indicada em 100mL SF0,9%, IV a cada 6h, OU

  • Diluir a dose indicada em 100mL SF0,9%, IV a cada 8h

Imidazólico

• Metronidazol bolsa inj. 500mg/100 mL

  • Dose 7,5 mg/kd/dose ou 500mg/dose (em maiores de 12 anos), IV, de 8 em 8 horas.

Seguimento

• A tosse pode durar por várias semanas a quatro meses, dependendo da etiologia. 

• Aqueles que se recuperam de uma inflamação bacteriana típica ou atípica podem apresentar dispneia moderada aos esforços por dois a três meses. 

• Radiografias de acompanhamento não são necessárias em pacientes assintomáticos. No entanto, em pacientes com PAC complicado que requerem intervenção, as radiografias de acompanhamento ajudam a garantir a resolução. 

  • Radiografias de acompanhamento duas a três semanas após a conclusão da terapia podem ser úteis em pacientes com sintomas recorrentes, sintomas persistentes, atelectasia grave ou infiltrados incomumente localizados.

Referências

• Sociedade Brasileira de Pediatria. Documento científico pneumologia (2019-2022).Pneumonia Adquirida da Comunidade Complicadas. Maio 2021 https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23053c-DC-Pneumonias_Adquiridas_Complicadas.pdf 

• SBP. Pneumonias Adquiridas na Comunidade Complicada. N 7, 09 de fevereiro de 2022. https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23053i-DC-Pneumonias_Adquiridas_Complicadas.pdf

• Prestes LM, Castro MAUL, Souza GAB, Barros LGB, Scotta MC, Pinto LA. Manejo de pneumonia e derrame pleural em crianças . J  Bras Pneumol. 2023;49(6):e20230370. https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/mJm3ZrMgPKBMvZMxCnsqbDs/?lang=pt&format=pdf 

• Bernasconi M, Carpini S, Nemer D, Sukys G A. Guia do Episódio de Cuidado Pneumonia adquirida na comunidade em crianças e adolescentes - Diretrizes para o diagnóstico e tratamento.https://medicalsuite.einstein.br/pratica-medica/Pathways/pneumonia-adquirida-na-comunidade-em-criancas-e-adolescentes.pdf 

• Academia Americana de Pediatria. Tabelas de dosagens de medicamentos antibacterianos. In: Livro Vermelho: Relatório 2024-2027 do Comitê de Doenças Infecciosas, 33ª ed, Kimberlin DW, Banerjee R, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH (Eds), Academia Americana de Pediatria, 2024. pág. 987.