Exacerbação da Asma em Crianças < 6 anos

CID-10: J45 – Asma

CID-10: J46 – Estado asmático

Introdução

Definição [1]
- Exacerbação (ou episódio) de asma em crianças ≤ 5 anos: deterioração aguda ou subaguda do controle de sintomas respiratórios, suficiente para causar sofrimento ou risco à saúde
- Pode requerer visita a serviço de saúde ou tratamento com corticosteroide sistêmico
- Na literatura clínica pediátrica, o termo "episódio" é frequentemente utilizado como sinônimo de exacerbação
- Corresponde à faixa etária de crianças menores de 6 anos completos

Precipitante principal [1]
- Infecções virais de vias aéreas superiores (IVAS) precedem frequentemente o início das exacerbações nessa faixa etária, evidenciando o papel central das infecções respiratórias virais como gatilho; nem todas as exacerbações, contudo, são desencadeadas por IVAS

Este conteúdo aborda exclusivamente a exacerbação da asma em crianças menores de 6 anos (5 anos ou menos).

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Fluxograma de Manejo

Manejo em Unidade de Pronto Atendimento da Asma Aguda ou Sibilância em Criança com 5 Anos ou Menos: o fluxograma apresenta o protocolo de abordagem da exacerbação de asma ou episódio agudo de sibilância em crianças com 5 anos de idade ou menos atendidas em unidade de pronto atendimento. O fluxo se inicia com a identificação do perfil do paciente — criança com 5 anos ou menos que se apresenta com exacerbação de asma ou episódio agudo de sibilância — e avança para a Avaliação Inicial, composta por três perguntas-chave: considerar causas não asmáticas, como laringite, bronquiolite ou corpo estranho; qual tratamento já foi instituído; e se algum dos seguintes está presente — sonolência, confusão ou cianose.
A partir da Avaliação Inicial, o fluxo se bifurca com os rótulos NÃO e SIM. A ramificação SIM destina-se aos casos com risco de vida — definidos pela presença de sonolência, confusão, cianose ou escore clínico mais alto, como PRAM 11–12 — e direciona para Iniciar Tratamento Imediatamente com salbutamol, ipratrópio, oxigênio e corticosteroides sistêmicos. Em seguida, orienta Solicitar Ajuda da UTIP ou Anestesia, com as seguintes medidas: se anafilaxia e asma, administrar epinefrina IM primeiro; estabelecer acesso IV com monitorização cardiopulmonar contínua; oxigênio 100% por máscara não-reinalante; salbutamol e ipratrópio nebulizados contínuos por 60 minutos; monitorar toxicidade de SABA; corticosteroides IV ou IM; sulfato de magnésio IV; raio-X de tórax; e considerar gasometria.
A ramificação NÃO segue para Avalie a Gravidade da Apresentação, com avaliação de saturação de oxigênio, frequência respiratória, uso de musculatura acessória, entrada de ar, e utilização de escore clínico validado como o PRAM. O fluxo se divide em três colunas paralelas de gravidade. A Apresentação Leve requer todos os critérios: fala em frases, consegue deitar, não agitada; FR normal ou levemente aumentada; uso leve ou ausente de musculatura acessória; sibilância expiratória leve ou ausente; entrada de ar normal ou levemente reduzida na base; SpO₂ em ar ambiente ≥94%; e escore clínico PRAM 1–3. O tratamento indicado é salbutamol 4 jatos por IDPm mais espaçador, ou 2,5 mg por nebulizador; avaliar resposta e, se necessário, repetir uma vez após 30–60 minutos. A Apresentação Moderada considera: fala em frases, prefere sentar a deitar, não agitada; FR aumentada mas igual ou inferior a 40/min; uso de musculatura acessória; sibilância expiratória com ou sem componente inspiratório; entrada de ar reduzida (basal ou difusa); SpO₂ em ar ambiente ≥92%; e escore clínico PRAM 4–7. O tratamento é salbutamol 4–6 jatos mais ipratrópio 4 jatos por IDPm mais espaçador, ou salbutamol 2,5 mg mais ipratrópio 0,25 mg por nebulizador, até 3 vezes com intervalo de 20–30 minutos, e iniciar corticosteroide sistêmico. A Apresentação Grave exige qualquer um dos critérios: incapacidade de falar, beber ou deitar; SpO₂ em ar ambiente abaixo de 92%; FR superior a 40/min; uso de musculatura acessória; tórax silencioso ou apenas sibilância inspiratória; e escore clínico PRAM 8–10. O tratamento imediato inclui: se anafilaxia e asma, administrar epinefrina IM primeiro; salbutamol 4–6 jatos mais ipratrópio 4 jatos de 20 mcg por IDPm mais espaçador, ou salbutamol 2,5 mg mais ipratrópio 0,25 mg por nebulizador, até 3 vezes se necessário com intervalo de 20–30 minutos; administrar O₂ com alvo de saturação ≥92%; administrar corticosteroide sistêmico; considerar sulfato de magnésio IV; e monitorar continuamente.
As três colunas de tratamento convergem para a etapa de Reavalie a Resposta Após 1 Hora ou Antes, com avaliação de saturação de O₂*, frequência respiratória, uso de musculatura acessória, entrada de ar e escore clínico como o PRAM; e, se necessário, administrar broncodilatador adicional e avaliar resposta. A partir daí, o fluxo se divide em três desfechos. Melhora Acentuada — e sem necessidade adicional de SABA — direciona para Avalie para Alta, que requer: sintomas e sinais melhorados e que satisfazem os critérios "leve" descritos acima por pelo menos 1–2 horas após a última dose de salbutamol; SpO₂ ≥92%* em ar ambiente; e recursos adequados disponíveis em casa. Melhora Parcial orienta: continuar monitorando, administrando salbutamol adicional se necessário; considerar dose adicional de ipratrópio; e administrar corticosteroide sistêmico se ainda não realizado. Piora orienta: considerar causas alternativas ou adicionais; administrar salbutamol e ipratrópio adicionais conforme necessário, monitorando toxicidade de SABA; administrar corticosteroide sistêmico se ainda não realizado; administrar sulfato de magnésio IV; reavaliar a resposta com frequência; e considerar transferência para UTIP/UTI. Tanto Melhora Parcial quanto Piora desaguam no box Reavalie Pelo Menos a Cada Hora, que avalia saturação de O₂*, frequência respiratória, uso de musculatura acessória, entrada de ar e escore clínico, e que recebe também uma seta de retorno para o caminho de Avalie para Alta, representando a possibilidade de melhora após a reavaliação. A partir de Reavalie Pelo Menos a Cada Hora, o fluxo encaminha para Considere Internação Hospitalar nos seguintes casos: se não houver melhora, ou se qualquer um dos seguintes critérios estiver presente — SpO₂ abaixo de 92%* em ar ambiente; necessidade contínua de SABA com frequência maior que 1–2 horas; dispneia persistente por 4–6 horas após corticosteroide sistêmico; ou fatores que afetam adesão ou impossibilidade de acompanhamento próximo.
Ao final do fluxograma, uma caixa informativa orienta sobre como administrar broncodilatadores por IDPm e espaçador para crianças com 5 anos ou menos: salbutamol (albuterol) 100 mcg por jato; ipratrópio (se necessário) 20 mcg por jato; administrar pelo espaçador, com adaptador de máscara facial se necessário para crianças pequenas, 1 jato por vez com 5–6 respirações após cada jato (respiração tidal); e agitar o inalador de salbutamol antes de cada jato. Nota de rodapé: a saturação de oxigênio por oximetria de pulso pode ser superestimada em crianças com pele mais escura; em altitude (acima de 1.500–2.000 m), a saturação de oxigênio é normalmente mais baixa que ao nível do mar. Abreviações: IM: intramuscular; IV: intravenoso; O₂: oxigênio; UTIP: unidade de terapia intensiva pediátrica; IDPm: inalador dosimetrado pressurizado; PRAM: Pediatric Respiratory Assessment Measure; SABA: agonista beta₂ de curta ação. Fonte: GINA: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2026.

Reconhecimento da Exacerbação

Sintomas precoces [1]
- Início de sintomas de infecção respiratória
- Aumento agudo ou subagudo de sibilância e dispneia
- Piora da tosse, especialmente durante o sono
- Letargia ou redução da tolerância ao exercício
- Prejuízo nas atividades diárias, incluindo alimentação
- Má resposta ao medicamento de alívio

Preditor de exacerbação iminente [1]
- Em estudo com crianças de 2 a 5 anos, a combinação de tosse diurna aumentada, sibilância diurna e uso noturno de beta2-agonista previu aproximadamente 70% das exacerbações com um dia de antecedência; taxa de falso positivo de 14%
- Nenhum sintoma isolado foi preditivo de exacerbação iminente

Sinais de exacerbação moderada [1]
- Uso de musculatura acessória
- Sibilância audível

Avaliação da Gravidade

Considerações na avaliação: [1]

Histórico breve e exame físico realizados de forma concomitante ao início do tratamento
Parâmetros a avaliar:
- Frequência respiratória (FR)
- Uso de musculatura acessória
- Entrada de ar
- Saturação periférica de oxigênio (SpO2)
Utilizar escore clínico validado para graduar a gravidade, como o PRAM (Pediatric Respiratory Assessment Measure) ou o PAS (Pediatric Asthma Score)
A oximetria de pulso pode superestimar a SpO2 em crianças com pele escura; metas de SpO2 devem ser ajustadas conforme altitude quando aplicável [1]
SpO2 < 92% na apresentação inicial (antes de O2 ou broncodilatador): associada a alta morbidade e provável necessidade de hospitalização, especialmente se < 88% [1]
Agitação, sonolência e confusão: sinais de hipoxemia cerebral [1]
Tórax silencioso à ausculta: indica ventilação mínima, insuficiente para produzir sibilância [1]

Pediatric Respiratory Assessment Measure (PRAM) para crianças de 2 a 17 anos: a tabela apresenta o sistema de pontuação do escore PRAM, utilizado para avaliação clínica da gravidade de exacerbações respiratórias em crianças, organizado em cinco critérios com suas respectivas descrições e pontuações. Para a saturação de O₂, atribui-se 0 ponto quando maior ou igual a 95%, 1 ponto quando entre 92% e 94%, e 2 pontos quando menor que 92%. Para a retração suprasternal, atribui-se 0 ponto quando ausente e 2 pontos quando presente. Para a contração da musculatura escalena, atribui-se 0 ponto quando ausente e 2 pontos quando presente. Para a entrada de ar, atribui-se 0 ponto quando normal, 1 ponto quando reduzida na base, 2 pontos quando reduzida no ápice e na base, e 3 pontos quando mínima ou ausente. Para a sibilância, atribui-se 0 ponto quando ausente, 1 ponto quando apenas expiratória, 2 pontos quando inspiratória com ou sem componente expiratório, e 3 pontos quando audível sem estetoscópio ou quando há tórax silencioso com entrada de ar mínima ou ausente.
A soma de todos os critérios compõe o Escore PRAM, com pontuação máxima de 12 pontos. A classificação de gravidade conforme a pontuação total é dividida em três faixas: de 0 a 3 pontos, a gravidade é classificada como leve; de 4 a 7 pontos, como moderada; e de 8 a 12 pontos, como grave. O escore é creditado a Francine Ducharme, 2011, sendo reproduzido e adaptado com permissão da autora. Em caso de assimetria na avaliação da entrada de ar, o campo pulmonar mais gravemente afetado, considerando ápice e base, lado direito ou esquerdo, e região anterior ou posterior, determinará a classificação do critério. Em caso de assimetria na avaliação da sibilância, as duas zonas de auscultação mais gravemente afetadas, independentemente de sua localização entre lobo superior direito, lobo médio direito, lobo inferior direito, lobo superior esquerdo e lobo inferior esquerdo, determinarão a classificação do critério. Nota adicional: a saturação de oxigênio por oximetria de pulso pode ser superestimada em pessoas com pele mais escura, e as metas de saturação de oxigênio devem ser ajustadas para a altitude, quando apropriado. Fonte: GINA: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2026.

Avaliação Inicial das Exacerbações Agudas de Asma em Crianças de 5 Anos ou Menos: a tabela organiza as características clínicas utilizadas para classificar a gravidade das exacerbações agudas de asma em crianças com 5 anos de idade ou menos, distribuindo-as em quatro categorias: leve (apresentando todas as características descritas), moderada (considerando todas as características descritas), grave (apresentando qualquer uma das características descritas) e risco de vida (apresentando qualquer uma das características descritas). Para o nível de consciência alterado, as categorias leve, moderada e grave indicam "não", enquanto na categoria de risco de vida a criança encontra-se sonolenta, confusa, cianótica, ou na categoria de escore clínico mais grave — sendo que esta descrição de risco de vida também se aplica de forma combinada aos demais achados clínicos listados a seguir, até a linha do escore clínico. Para a cianose central, a categoria leve indica ausência, a moderada também indica ausência, e a grave indica que pode estar presente. Para a oximetria em ar ambiente (SpO₂), a categoria leve corresponde a saturação maior ou igual a 94%, a moderada a saturação maior ou igual a 92%, e a grave a saturação menor que 92%. Para a fala, a categoria leve corresponde a frases completas, a moderada a frases curtas, e a grave a palavras isoladas. Para a frequência respiratória, a categoria leve corresponde a frequência menor ou igual a 40 por minuto, a moderada a frequência aumentada mas menor ou igual a 40 por minuto, e a grave a frequência maior que 40 por minuto.
Para o uso de musculatura acessória, incluindo retrações suprasternal, supraclavicular ou intercostal, a categoria leve indica ausência, a moderada indica presença em algum grau, e a grave indica presença, podendo ser encontradas retrações da musculatura escalena. Para a entrada de ar, a categoria leve corresponde a entrada normal ou com leve diminuição na base, a moderada a entrada diminuída de forma basal ou difusa, e a grave a tórax silencioso ou apenas sibilância inspiratória. Para a sibilância, a categoria leve corresponde a ausência ou sibilância expiratória leve, a moderada a sibilância expiratória com ou sem componente inspiratório, e a grave a tórax que pode estar silencioso ou quieto. Por fim, para o escore clínico, a categoria leve corresponde ao escore leve, exemplificado por PRAM 1–3 ou PAS 5–7; a moderada ao escore moderado, exemplificado por PRAM 4–7 ou PAS 8–11; a grave ao escore grave, exemplificado por PRAM 8–10 ou PAS 12–15; e a categoria de risco de vida é exemplificada por PRAM 11–12.
Notas de rodapé: O₂ refere-se a oxigênio; PAS refere-se a Pediatric Asthma Score; PRAM refere-se a Pediatric Respiratory Assessment Measure. A oximetria deve ser realizada antes do tratamento com oxigênio, devendo-se atentar para a possibilidade de superestimação da saturação de oxigênio por oximetria de pulso em pessoas com pele mais escura, e as metas de saturação de oxigênio devem ser ajustadas para a altitude, quando apropriado. O estágio de desenvolvimento da criança e sua capacidade habitual devem ser considerados na avaliação da fala. Fonte: GINA: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2026.

Manejo em Serviço de Urgência

Avaliação Inicial [1]

Verificar se os sinais e sintomas são decorrentes de asma ou se há causa alternativa ou concomitante: crupe, bronquiolite, corpo estranho, cetoacidose diabética
Avaliar gravidade com parâmetros clínicos e escore validado (PRAM ou PAS)
Ameaça à vida (sonolência, confusão, cianose ou PRAM 11 a 12): iniciar tratamento imediatamente com salbutamol, ipratrópio, oxigênio e corticosteroide sistêmico; solicitar auxílio da UTI pediátrica ou anestesiologia
Anafilaxia associada à crise de asma: epinefrina IM antes do broncodilatador inalatório

Tratamento:

Oxigênio [1]
- Se SpO2 < 92%: ofertar por máscara facial; meta SpO2 ≥ 92%
- Criança com sofrimento agudo: iniciar O2 + salbutamol nebulizado (2,5 mg em 3 mL de SF 0,9%, nebulizador movido a O2) sem aguardar avaliação completa
- Hipoxemia transitória por desequilíbrio ventilação/perfusão pode ocorrer durante o tratamento

Salbutamol (Aerolin® Fórmula, Ventolin®) pMDI 100 mcg/dose; solução para nebulização 5 mg/mL [1]
- Crise leve: 4 jatos; repetir 1 vez após 30 a 60 minutos se necessário.
- Crise moderada a grave: 4 a 6 jatos a cada 20 a 30 minutos, até 3 vezes; ou 2,5 mg por nebulização.
- Ameaça à vida: nebulização contínua de salbutamol + ipratrópio por 60 minutos; monitorar toxicidade.
- Observações importantes:
  - pMDI + espaçador é preferido ao nebulizador: Mais eficiente, mais confortável, menos efeitos adversos e sem dispersão de partículas infecciosas; usar máscara facial apenas se a criança não tolerar o bocal.
  - Técnica: 1 jato por vez; agitar antes de cada jato; aguardar 5 a 6 respirações entre jatos.
  - Toxicidade com doses elevadas: taquicardia, palpitações, hipocalemia, arritmias, acidose lática e hiperventilação; não confundir com piora da crise.

Brometo de ipratrópio (Atrovent®) pMDI 20 mcg/dose; solução para nebulização 0,25 mg/mL [1]
- Indicação: crises moderadas a graves, ou má resposta ao SABA na 1ª hora.
- 4 jatos de 20 mcg via pMDI + espaçador (ou 0,25 mg por nebulização) junto ao salbutamol, a cada 20 a 30 minutos, até 3 vezes.

Corticosteroide sistêmico
- Indicação: crises moderadas a graves): [1]
- Prednisolona (Prelone®) suspensão oral 3 mg/mL e 6 mg/mL; comprimido 5 mg [1]
  - < 2 anos: 1 a 2 mg/kg/dose; dose máxima 20 mg/dia.
  - 2 a 5 anos: 1 a 2 mg/kg/dose; dose máxima 30 mg/dia.
  - Duração: 3 a 5 dias; pode ser interrompida sem redução gradual.
- Dexametasona oral (Decadron®) comprimido 0,5 mg e 4 mg; solução oral 0,5 mg/mL [1]
  - 0,3 a 0,6 mg/kg/dose; dose máxima 12 mg.
  - 1 dose, com possibilidade de 2ª dose no dia seguinte (total: 1 a 2 dias).
  - Obs: é uma alternativa menos emetizante que a prednisolona
- Metilprednisolona IV (Solu-Medrol®) pó para solução injetável 125 mg, 500 mg [1]
  - 1 mg/kg IV a cada 6 horas no 1° dia.
  - Indicado quando a via oral não for possível.

Sulfato de magnésio IV solução injetável 50% (500 mg/mL) [1]
- Indicação: crianças ≥ 2 anos com crise grave (SpO2 < 92%) refratária após 1ª hora de tratamento padrão (salbutamol + ipratrópio + OCS).
- Dose única: 40 a 50 mg/kg IV (dose máxima 2 g), diluída em solução isotônica.
- Infusão lenta: 20 a 60 minutos.
- Via nebulizada: sem benefício significativo na FR; preferir via IV.

Epinefrina IM (Adrenalina®) solução injetável 1 mg/mL (1:1.000) [1][2]
- Indicação: anafilaxia associada à crise de asma; administrar antes do broncodilatador inalatório.
- 0,01 mL/kg (dose máxima 0,3 mL) IM na face anterolateral da coxa. [2]
- Pode repetir até 2 vezes, em intervalos de 5 a 15 minutos; monitorar toxicidade pela frequência cardíaca. [2]

Avaliação da Resposta [1]

Crianças com crise grave devem ser observadas por pelo menos 1 hora após o início do tratamento.
Conduta de acordo com a resposta:
- Sintomas persistindo após broncodilatadores iniciais:
  - 4 a 6 jatos adicionais de salbutamol, 20 minutos após a primeira dose, repetidos a cada 20 a 30 minutos, até 3 vezes no total
  - Adicionar ipratrópio se ainda não administrado; iniciar corticoide oral se ainda não prescrito
  - Falha em 1 hora, deterioração precoce, SpO2 < 92% ou necessidade de SABA em intervalos < 1 a 2 horas: considerar internação e/ou sulfato de magnésio IV
- Melhora em 1 hora, mas com sintomas persistentes:
  - Doses adicionais de salbutamol (4 jatos) conforme necessidade; monitorar toxicidade do SABA
  - Corticoide oral se ainda não administrado
  - Internar se dispneia persistindo 4 a 6 horas após OCS
- Resolução dos sintomas sem recorrência por ≥ 1 a 2 horas:
  - Salbutamol adicional conforme necessidade (até 12 jatos/24 horas)
  - Orientar retorno ao PS se SABA necessário em < 4 horas da dose anterior

Conduta Adicional [1]

Crianças em uso de ICS (corticoide inalatório) de manutenção: manter durante e após a exacerbação; dose pode precisar ser aumentada conforme contexto
Se em uso de ARLT (Antagonistas do receptor de leucotrienos) diário: considerar substituição por ICS diário; informar pais e cuidadores sobre risco de efeitos neuropsiquiátricos do montelucaste
ICS nebulizado em alta dose associado ao tratamento padrão (incluindo OCS): não reduz o risco de hospitalização, mas reduz o tempo de internação e os escores de crise aguda

Manejo na Atenção Primária

Avaliação e início concomitante do tratamento [1]

Histórico breve e exame físico realizados simultaneamente ao início do broncodilatador e, se necessário, do oxigênio
Considerar causas alternativas para sintomas respiratórios: bronquiolite (mais provável em < 12 meses com crepitações), crupe, corpo estranho [1]
A presença de qualquer característica de crise grave indica necessidade de tratamento urgente e transferência imediata para hospital

Tratamento por Gravidade [1]

Crise leve:
- Salbutamol 4 jatos via pMDI + espaçador; reavaliar após os primeiros 4 jatos; repetir 1 vez após 30 a 60 minutos se necessário
Crise moderada:
- Salbutamol 4 jatos via pMDI + espaçador (ou 2,5 mg via nebulização se pMDI indisponível); repetir a cada 20 a 30 minutos, até 3 vezes
- Adicionar brometo de ipratrópio 4 jatos de 20 mcg a cada administração de salbutamol, até 3 vezes
- Iniciar corticosteroide oral ou IV
Crise grave:
- Organizar transferência para serviço de urgência e iniciar tratamento imediatamente
- Se anafilaxia associada à asma: epinefrina IM antes do broncodilatador inalatório
- Salbutamol 4 a 6 jatos via pMDI + espaçador (1 por vez), ou 2,5 mg via nebulização, a cada 20 minutos
- Brometo de ipratrópio 4 jatos (20 mcg/jato) a cada administração de salbutamol, até 3 vezes, se disponível
- Oxigênio se SpO2 < 92%; meta SpO2 ≥ 92%
- Iniciar corticosteroide sistêmico

Medicamentos na Atenção Primária:

Salbutamol (Aerolin® Fórmula, Ventolin®) pMDI 100 mcg/dose; solução para nebulização 5 mg/mL [1]
- Crise leve: 4 jatos; repetir 1 vez após 30 a 60 minutos se necessário.
- Crise moderada: 4 jatos via pMDI (ou 2,5 mg por nebulização se pMDI indisponível); repetir a cada 20 a 30 minutos, até 3 vezes.
- Crise grave: 4 a 6 jatos a cada 20 minutos enquanto a transferência é organizada.
- Observação:
  - Técnica via pMDI + espaçador (obrigatório em ≤ 5 anos): 1 jato por vez; agitar imediatamente antes de cada jato; aguardar 5 a 6 respirações após cada jato; usar máscara facial se a criança não tolerar bocal.
Brometo de ipratrópio (Atrovent®) pMDI 20 mcg/dose; solução para nebulização 0,25 mg/mL [1]
- Indicação: crises moderadas a graves.
- 4 jatos de 20 mcg via pMDI + espaçador (ou 0,25 mg por nebulização) junto a cada administração de salbutamol, até 3 vezes.
Corticoide sistêmico:
- Indicação: Crises moderadas a graves.
- Prednisolona (Prelone®) suspensão oral 3 mg/mL e 6 mg/mL; comprimido 5 mg [1]
  - < 2 anos: 1 a 2 mg/kg/dose; dose máxima 20 mg/dia.
  - 2 a 5 anos: 1 a 2 mg/kg/dose; dose máxima 30 mg/dia.
  - Duração: 3 a 5 dias; pode ser interrompida sem redução gradual.
- Dexametasona oral (Decadron®) comprimido 0,5 mg e 4 mg; solução oral 0,5 mg/mL [1]
  - 0,3 a 0,6 mg/kg/dose; dose máxima 12 mg.
  - 1 dose, com possibilidade de 2ª dose no dia seguinte (total: 1 a 2 dias).
  - Obs: Alternativa menos emetizante que a prednisolona.
- Metilprednisolona IV (Solu-Medrol®) pó para solução injetável 125 mg, 500 mg [1]
  - 1 mg/kg IV a cada 6 horas no 1° dia.
  - Indicado quando a via oral não for possível.

Monitorização da Resposta [1]

Avaliar os mesmos parâmetros da apresentação inicial: SpO2, entrada de ar, FR, uso de musculatura acessória e escore clínico (PRAM ou PAS)
Reavaliar em 1 hora ou antes
Transferir ao hospital se piora clínica ou ausência de melhora
Se melhorando: considerar alta se a criança satisfizer todos os critérios de crise "leve"

Critérios para Alta da Atenção Primária [1]

Documentar diagnóstico de asma no prontuário se confirmados:
- Presença de sibilância (distinta de outros sons respiratórios)
- Ausência de outra causa óbvia para os sintomas
- Resposta clínica ao SABA observada
Prescrever salbutamol via pMDI + espaçador, 2 inalações conforme necessidade (não regularmente); orientar retorno a serviço de urgência se salbutamol necessário em < 4 horas da dose anterior
Se crise moderada ou grave: iniciar, manter ou intensificar ICS para reduzir risco de nova exacerbação
Se OCS iniciado: garantir suprimento suficiente para completar o tratamento

Critérios de Transferência Hospitalar Imediata [1]

Transferência imediata indicada se criança ≤ 5 anos com asma apresentar QUALQUER dos seguintes:
- À avaliação inicial ou subsequente:
  - Cianose
  - Criança incapaz de falar ou beber
  - FR > 40 rpm
  - SpO2 < 92% em ar ambiente (considerar possível superestimação por oximetria em pele escura)
  - Tórax silencioso à ausculta na presença de dispneia
- Ausência de resposta ao broncodilatador inicial:
  - Falta de resposta a 4 a 6 jatos de salbutamol administrados a cada 20 minutos, até 3 vezes, em 1 hora
  - Taquipneia persistindo após 3 administrações de salbutamol, mesmo com outros sinais de melhora clínica (frequências respiratórias de referência: < 50 rpm em lactentes de 2 a 12 meses; < 40 rpm em crianças de 1 a 5 anos)
- Contexto social:
  - Ambiente que impede o tratamento adequado em casa ou incapacidade do cuidador de manejar a crise domiciliar
- Outras indicações de transferência [1]:
  - Parada respiratória ou iminência de parada
  - Ausência de supervisão domiciliar
  - Recorrência de crise grave em 48 horas, especialmente se OCS já foi utilizado
  - História de crises com risco de vida
  - Criança < 2 anos: risco aumentado de desidratação e fadiga respiratória
Durante a transferência:
- Manter salbutamol inalatório, oxigênio se disponível e necessário (meta SpO2 ≥ 92%) e iniciar corticosteroide sistêmico [1]

Manejo Domiciliar

Plano de ação escrito: [1]

Fornecer plano de ação escrito aos pais/cuidadores de toda criança com asma
O plano deve incluir:
- reconhecimento dos sinais de piora
- como iniciar o tratamento com broncodilatador
- quando buscar atendimento urgente
- informações sobre medicamentos, doses e como acessar o serviço de saúde

Tratamento inicial em casa: [1]

Iniciar com salbutamol via pMDI + espaçador (com máscara facial ou bocal)
Em crianças ≤ 5 anos, a respiração corrente (tidal breathing) é preferida para a administração via pMDI + espaçador
Observar a criança; se melhorando, manter em ambiente tranquilo por pelo menos 1 hora

Quando e como buscar atendimento:

Buscar atendimento urgente imediatamente se [1]:
- Sofrimento agudo (dispneia grave, retrações subcostais ou intercostais, cianose), sonolência ou letargia, ou condição deteriorando
- Sintomas não aliviados rapidamente pelo broncodilatador inalatório
- Período de alívio após SABA < 4 horas, ou progressivamente menor
- Lactente < 12 meses necessitando de múltiplas doses de SABA ao longo de horas

Buscar atendimento no mesmo dia se [1]:
- ≥ 4 jatos de SABA necessários para alívio em < 4 horas
- SABA necessário em > 3 ocasiões nas primeiras 12 horas

Medicações no domicílio:

Salbutamol (Aerolin® Fórmula, Ventolin®) pMDI 100 mcg/dose [1]
- 2 jatos (100 mcg cada), 1 jato por vez; agitar imediatamente antes de cada jato; aguardar 5 a 6 respirações após cada jato.
- Pode repetir até 2 vezes mais a intervalos de 20 minutos, se necessário.
- Usar pMDI + espaçador com máscara facial se a criança não tolerar bocal.
ICS nebulizado em alta dose iniciado pela família [1]
- ICS nebulizado episódico em alta dose pode reduzir exacerbações em crianças com sibilância intermitente de gatilho viral
- Considerar apenas quando o profissional de saúde tiver confiança no uso adequado e a criança for rigorosamente monitorada para efeitos adversos
Corticosteroide oral iniciado pela família: não recomendado ❌ [1]
- Evidências insuficientes para recomendar o início de corticosteroide oral (OCS) pela família no domicílio
- Preocupação com efeitos adversos cumulativos
Antagonistas do receptor de leucotrienos (ARLT): evidências mistas ⚠️ [1]
- Em crianças de 2 a 5 anos com sibilância viral intermitente, um estudo demonstrou que ARLT oral por 7 a 20 dias, iniciado ao primeiro sinal de IVAS ou de sintomas asmáticos, reduziu sintomas, utilização de serviços de saúde e afastamento do cuidador
- Outro estudo não encontrou efeito significativo do ARLT (vs. placebo) em dias livres de episódios, uso de OCS, hospitalização ou qualidade de vida; limitação de atividade e escore de sintomas melhoraram, principalmente em crianças com Índice Preditivo de Asma (IPA) positivo
- Alertar pais e cuidadores sobre o risco de efeitos neuropsiquiátricos do montelucaste: alterações do sono, do comportamento e da saúde mental [1]

Alta e Seguimento

Critérios para Alta [1]

Criança estável: fora do leito, capaz de se alimentar e beber sem dificuldade (após PS ou internação)
Após manejo na APS: sintomas e sinais satisfazendo critérios de crise "leve" por pelo menos 1 a 2 horas após a última dose de salbutamol; SpO2 ≥ 92% em ar ambiente; recursos adequados no domicílio

Medicamentos na Alta [1]

SABA (salbutamol):
- pMDI + espaçador conforme necessidade para alívio; não usar regularmente; uso regular pode mascarar piora da asma e, em estudos em adultos, mesmo 1 a 2 semanas de uso regular piora a hiperreatividade brônquica e reduz o efeito broncodilatador; orientar retorno ao PS se necessário em < 4 horas da dose anterior
Brometo de ipratrópio:
- Descontinuar na alta; sem evidência de benefício após as primeiras 1 a 2 horas de uso
Corticosteroide oral: se iniciado, garantir suprimento para completar o curso:
- Prednisolona: 3 a 5 dias (1 a 2 mg/kg/dia; máx. 20 mg para < 2 anos; máx. 30 mg para 2 a 5 anos); pode ser interrompida sem redução gradual
- Dexametasona: 1 a 2 dias (0,3 a 0,6 mg/kg/dose; máx. 12 mg); menos emetizante que a prednisolona
Corticoide Inalatório (descrito abaixo):
- Se crise moderada ou grave, ou histórico de sintomas intervalares (≥ 2 dias/semana): iniciar antes da alta; iniciar no dobro da dose baixa de referência durante o 1° mês; depois, ajustar conforme resposta clínica [1]

Corticosteroides Inalatórios para Manutenção (pós-exacerbação) [1]

Considerações:
- Doses baixas diárias de referência para crianças ≤ 5 anos (ver tópico acima “Doses de Corticoides Inalatórios para < 6 anos”). Esta tabela não implica equivalência de potência entre os ICS: a troca entre produtos pode representar aumento ou redução de potência; monitorar estabilidade clínica após qualquer mudança de formulação. Disponibilidade e doses podem variar conforme aprovações regulatórias locais. Produtos com a mesma molécula podem não ser clinicamente equivalentes. [1]
- Em crianças ≤ 5 anos em uso de pMDI: utilizar sempre com espaçador. [1]
Doses dos corticoides inalatórios:
- Beclometasona dipropionato pMDI partícula padrão HFA (Clenil®) [1]
  - Dose baixa de referência: 100 mcg/dia (faixa etária com dados adequados de segurança e eficácia: ≥ 5 anos).
  - Dose pós-exacerbação no 1° mês: 200 mcg/dia.
- Beclometasona dipropionato pMDI partícula extrafina HFA (QVAR®) [1]
  - Dose baixa de referência: 50 mcg/dia (≥ 5 anos).
  - Dose pós-exacerbação no 1° mês: 100 mcg/dia.
- Budesonida nebulizada (Pulmicort Nebamp®) [1]
  - Dose baixa de referência: 500 mcg/dia (≥ 1 ano).
  - Dose pós-exacerbação no 1° mês: 1.000 mcg/dia.
- Fluticasona propionato pMDI partícula padrão HFA (Flixotide®) [1]
  - Dose baixa de referência: 50 mcg/dia (≥ 4 anos).
  - Dose pós-exacerbação no 1° mês: 100 mcg/dia.
- Mometasona furoato pMDI [1]
  - Dose baixa de referência: 100 mcg/dia (≥ 5 anos).
  - Dose pós-exacerbação no 1° mês: 200 mcg/dia.
  - Nota: no Brasil, a mometasona está disponível predominantemente como DPI (Asmanex Twisthaler®); verificar disponibilidade da formulação pMDI localmente.
- Budesonida pMDI ou DPI (Pulmicort Turbuhaler®) [1]
  - Não suficientemente estudada em crianças ≤ 5 anos.
  - Revisão sistemática em andamento.
- Fluticasona furoato DPI [1]
  - Não suficientemente estudada em crianças ≤ 5 anos.
- Ciclesonida pMDI extrafina HFA [1]
  - Não suficientemente estudada em crianças ≤ 5 anos.

Fatores de Risco e Gatilhos a Abordar na Alta [1]

Crianças que necessitaram de hospitalização por asma apresentam maior risco de novas exacerbações. Identificar e abordar fatores contribuintes:
- Infecções respiratórias virais
- Exposições: fumaça de tabaco; poluição do ar interno ou externo; alérgenos domésticos (ácaros, baratas, animais domésticos, mofo), especialmente em combinação com infecção viral
- Tratamento inadequado com ICS, incluindo problemas de adesão
- Técnica inalatória incorreta
- Problemas psicológicos ou socioeconômicos graves da criança ou da família
- Poluição externa, incluindo NO2 e partículas

Autocuidado e Plano de Ação [1]

Revisar e corrigir técnica inalatória
Fornecer ou revisar plano de ação escrito e individualizado, incluindo informações sobre serviços de emergência acessíveis
Perguntar como a exacerbação se desenvolveu e como os pais/cuidadores responderam
Revisar o uso de medicamentos antes e durante a exacerbação
Garantir suprimento de SABA e, se aplicável, restante do OCS, ICS ou ARLT prescrito
Informar o médico assistente da criança sobre a apresentação no PS e as instruções de alta (após passagem por PS ou internação) [1]

Seguimento [1]

Consulta em 1 a 3 dias:
- Revisar sintomas, sinais e frequência de uso de SABA para avaliar se a crise está em resolução
- Se piora ou ausência de melhora: encaminhar a serviço de urgência
- Confirmar adesão ao ICS; verificar técnica inalatória e aderência
- Avaliar fatores de risco para novas exacerbações; fornecer educação sobre asma e medicamentos
- Revisar o plano de ação: foi compreendido e utilizado adequadamente?
Consulta em 2 a 3 meses:
- Uma exacerbação está associada a maior risco de recorrência nos 12 meses seguintes
- Atualizar o plano de ação se necessário

Doses de Corticoides Inalatórios para < 6 anos

Doses Diárias Baixas de Corticosteroides Inalatórios para Crianças de 5 Anos ou Menos: o conteúdo apresenta sugestões de doses diárias totais consideradas "baixas" para o tratamento com corticosteroide inalatório (CI) em crianças de 5 anos ou menos, esclarecendo que não se trata de uma tabela de equivalência, mas de orientações baseadas em estudos disponíveis e informações de produtos, considerando que dados sobre potência comparativa não estão facilmente disponíveis, principalmente para crianças. É destacado que a tabela não implica equivalência de potência entre diferentes corticosteroides inalatórios: caso o tratamento de uma criança seja alterado de uma dose baixa de um CI para uma dose baixa de outro CI, isso pode representar uma diminuição ou aumento na potência, podendo tornar a asma instável ou aumentar o risco de efeitos adversos.
O texto orienta que as crianças devem ser monitoradas para garantir estabilidade após qualquer mudança de tratamento, e que as doses e a potência podem variar entre países, dependendo de produtos locais, dispositivos inalatórios, rotulagem regulatória e diretrizes clínicas. As doses listadas são as doses aprovadas mais baixas para as quais segurança e eficácia foram adequadamente estudadas nesta faixa etária. É enfatizado que o CI em dose baixa proporciona a maior parte do benefício clínico para a maioria das crianças com asma, enquanto doses mais altas estão associadas a maior risco de efeitos colaterais locais e sistêmicos, que devem ser ponderados em relação aos benefícios potenciais.
A tabela apresenta, para cada corticosteroide inalatório, a dose diária total baixa em microgramas (dose medida) e a faixa etária com dados adequados de segurança e eficácia. O dipropionato de beclometasona (BDP) em IDPm com partícula padrão e propelente HFA tem dose de 100 mcg, a partir de 5 anos. O BDP em IDPm com partícula extrafina e HFA tem dose de 50 mcg, a partir de 5 anos. A budesonida nebulizada tem dose de 500 mcg, a partir de 1 ano. A budesonida em IDPm ou DPI está aguardando revisão sistemática. O propionato de fluticasona em IDPm com partícula padrão e HFA tem dose de 50 mcg, a partir de 4 anos. O furoato de fluticasona em DPI não foi estudado suficientemente em crianças de 5 anos ou menos. O furoato de mometasona em IDPm com partícula padrão e HFA tem dose de 100 mcg, a partir de 5 anos. A ciclesonida em IDPm com partícula extrafina e HFA não foi estudada suficientemente em crianças de 5 anos ou menos. Observa-se que, em crianças, o IDPm deve sempre ser usado com espaçador.
As abreviações utilizadas são: BDP, dipropionato de beclometasona; DPI, inalador de pó seco; HFA, propelente hidrofluoroalcano; IDPm, inalador dosimetrado pressurizado. Para novas formulações, incluindo CI genéricos, as informações do fabricante devem ser cuidadosamente revisadas, pois produtos contendo a mesma molécula podem não ser clinicamente equivalentes.
Em nota sobre doses de CI, é informado que meta-análises de ensaios controlados por placebo de CI diário em crianças com sibilância recorrente e/ou asma, que na inclusão apresentavam sintomas frequentes entre episódios, demonstraram redução significativa em sintomas e exacerbações. Muitos desses estudos usaram doses diárias de CI mais altas do que as mostradas na tabela, como propionato de fluticasona com média de 200 mcg e intervalo interquartil de 150 a 250 mcg, ou equivalente, frequentemente determinadas por aprovações regulatórias. Entretanto, análises de dose-resposta não foram publicadas para esclarecer se doses mais baixas também seriam eficazes na confirmação do diagnóstico de asma nessa faixa etária.
Por fim, o texto orienta que, uma vez confirmado o diagnóstico de asma, o princípio geral deve ser o mesmo aplicado a crianças maiores e adultos: para cada paciente, estabelecer a dose mínima eficaz que controla os sintomas intervalares e, em combinação com um plano de ação, reduz o risco de episódios agudos e a necessidade de cursos de corticosteroides orais. É indicado que mais evidências são necessárias para apoiar as doses apresentadas. Fonte: GINA: Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2026.

Encaminhamento ao Especialista

Encaminhar para avaliação especializada se [1]:
- Criança já teve 1 ou mais exacerbações nos últimos 12 meses
- Necessidade de mais de 1 curso de OCS (corticoide oral) no último ano

Referências

[1] GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2026. Disponível em: https://ginasthma.org. Acesso em: 29 mai. 2026.

[2] SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Anafilaxia: atualização 2021. Rio de Janeiro: SBP, 2021. Disponível em: https://www.sbp.com.br. Acesso em: 29 mai. 2026.

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