CID-10: J44.0 (DPOC com infecção respiratória aguda do trato respiratório inferior)

CID-10: J44.1 (DPOC com exacerbação aguda não especificada)

Introdução

Definição

• Evento agudo caracterizado por piora dos sintomas ao longo de alguns dias, com duração de até 14 dias, marcado por aumento da dispneia e/ou da tosse e do escarro, podendo ser acompanhado de taquipneia e/ou taquicardia. [1]

• Frequentemente associa-se a aumento da inflamação local e sistêmica desencadeada por infecção, poluição ou outra agressão às vias aéreas. [1]

• Fisiopatologicamente cursa com aumento da inflamação das vias aéreas, aumento da produção de muco e aprisionamento aéreo acentuado, alterações que produzem a dispneia, sintoma-chave do evento. [1]

Impacto clínico

• Impacta negativamente o estado de saúde, agrava a obstrução ao fluxo aéreo, acelera a progressão da doença e eleva as taxas de hospitalização, readmissão e mortalidade. [1]

• Mais de 80% das exacerbações são manejadas em regime ambulatorial. [1]

• Readmissão ocorre em 30% a 50% dos pacientes em até 30 dias após a alta hospitalar, associada a aumento da mortalidade. [1]

• A mortalidade em cinco anos após hospitalização por exacerbação é de aproximadamente 50%. [1]

• O risco de evento cardiovascular maior permanece elevado por até um ano após a exacerbação. [1]

Evolução e recuperação

• Os sintomas aumentados persistem habitualmente por 7 a 10 dias, mas alguns eventos duram mais. [1]

• A recuperação pode levar de 4 a 6 semanas, e alguns pacientes não retornam ao estado funcional prévio. [1]

• Em 8 semanas, até 20% dos pacientes não recuperaram o estado pré-exacerbação. [1]

• Exacerbações contribuem para a progressão da doença, sobretudo quando a recuperação é lenta, e tendem a se agrupar no tempo: após um evento, aumenta a probabilidade de outro. [1]

Ponto de atenção

• Muitas exacerbações não são relatadas ao profissional de saúde e, ainda que costumem ser mais curtas, também impactam de forma significativa o estado de saúde. [1]

Fluxograma de manejo

Fatores desencadeantes e agentes etiológicos

Infecções virais respiratórias: principal gatilho [1]

• Vírus mais isolados: rinovírus humano (agente do resfriado comum), influenza, parainfluenza e metapneumovírus, detectáveis por até uma semana após o início do evento. [1]

• O vírus sincicial respiratório foi associado a 8,7% das exacerbações manejadas ambulatorialmente em relatório do Reino Unido. [1]

• Exacerbações de origem viral costumam ser mais graves, ter maior duração e precipitar mais hospitalizações, como observado no inverno. [1]

Infecções bacterianas [1]

Fatores ambientais [1]

• Poluição do ar ambiente, calor e frio excessivos, fumaça de queimadas e tempestades de poeira podem iniciar e/ou amplificar o evento. [1]

• A exposição de curto prazo a NO₂, PM2.5 e PM10 associa-se a mais hospitalizações, atendimentos em emergência e consultas ambulatoriais, além de maior mortalidade por exacerbação. [1]

• Coorte de 2025 associou também a exposição de longo prazo à poluição a maior risco de exacerbações. [1]

Fungos filamentosos

• Espécies de Aspergillus podem ser identificadas no escarro durante exacerbações moderadas ou graves, com relevância clínica ainda indefinida. [1]

• A aspergilose pulmonar invasiva é rara, com incidência de 1,3% a 3,9%, e mais frequente em pacientes com obstrução basal mais grave, uso recente de antibiótico de amplo espectro ou de corticoide parenteral e hipoalbuminemia. [1]

• A sensibilização a Aspergillus é marcador de risco aumentado de exacerbações. [1]

Em muitos pacientes a causa exata da exacerbação permanece desconhecida. [1]

Quadro clínico

• Sintomas centrais [1]

  • Aumento da dispneia: sintoma-chave

  • Aumento da purulência e do volume do escarro

  • Piora da tosse

  • Sibilância

  • Dificuldade para dormir em decorrência dos sintomas

• Sinais associados [1]

  • Taquipneia

  • Taquicardia

  • Uso de musculatura acessória (desconforto respiratório)

• Pistas etiológicas

  • Escarro purulento sugere infecção bacteriana. [1]

  • Infecção viral associa-se a tosse persistente não produtiva, piora da dispneia e sibilância, com impacto significativo na qualidade de vida. [1]

  • Febre pode estar presente. [1]

• Armadilha diagnóstica

  • A piora da dispneia em paciente com DPOC, sobretudo se associada a tosse, escarro purulento e dificuldade para dormir, pode ser diagnosticada como exacerbação mesmo na ausência de outros sinais. [1]

  • Entretanto, alguns pacientes apresentam piora dos sintomas respiratórios, particularmente dispneia, sem os demais sintomas de exacerbação: essa apresentação exige consideração cuidadosa de condições concomitantes. [1]

Avaliação inicial e confirmação diagnóstica

A abordagem sistemática proposta pela classificação de Roma organiza a avaliação no ponto de contato com o paciente em cinco passos. [1]

• Passo 1: avaliação clínica completa [1]

  • Buscar evidências de DPOC e de condições respiratórias e não respiratórias potenciais

  • Investigar sintomas e sinais de pneumonia, condições cardiovasculares e embolia pulmonar

• Passo 2: caracterizar sintomas e sinais [1]

  • Sintomas

    • Gravidade da dispneia pela escala visual analógica (EVA)

    • Documentação da presença de tosse

  • Sinais

    • Taquipneia e taquicardia

    • Volume e cor do escarro

    • Desconforto respiratório (uso de musculatura acessória)

• Passo 3: exames complementares, se necessários e disponíveis [1]

  • Oximetria de pulso

  • Eosinófilos sanguíneos

  • Proteína C-reativa (PCR)

  • Pesquisa viral e bacteriana

  • Gasometria arterial

• Passo 4: avaliar condições subjacentes [1]

  • Infecções virais ou bacterianas

  • Eventos ambientais ou cardiovasculares que mimetizem a exacerbação

• Passo 5: definir o local de cuidado apropriado [1]

Monitorização das trocas gasosas

• A gasometria arterial permanece o padrão-ouro nos casos mais graves. [1]

• A gasometria venosa pode ser útil nas exacerbações menos graves. [1]

• A capnografia transcutânea pode ser útil nos casos menos graves. [1]

• A oximetria de pulso, embora universalmente útil como quinto sinal vital, é menos acurada em indivíduos com tom de pele mais escuro. [1]

• No paciente hospitalizado, a gravidade deve ser monitorada pelos sinais clínicos, incluindo as variáveis da proposta de Roma e as alterações do estado mental. [1]

Observação sobre a atenção primária

• Onde não há variáveis laboratoriais disponíveis, a gravidade pode ser determinada por: [1]

  • EVA de dispneia de 0 a 10 (zero corresponde a nenhuma falta de ar e 10 à pior falta de ar já experimentada)

  • Frequência respiratória

  • Frequência cardíaca

  • SaO₂

• A dosagem de PCR é recomendada onde disponível. [1]

• No PCDT nacional, indica-se gasometria arterial quando a SpO₂ for menor que 92%, para avaliar a gravidade da hipoxemia e a necessidade de oxigenoterapia. [2]

Classificação de gravidade (Roma)

A gravidade é definida pelas características clínicas do paciente, e não retrospectivamente pelo consumo de recursos de saúde ou pelo tratamento instituído. [1]

• EVA é a escala visual analógica de dispneia. No contexto da classificação de Roma, é uma escala de 0 a 10 em que o próprio paciente gradua a intensidade da falta de ar: zero corresponde a não estar nada sem ar, e 10 à pior falta de ar que ele já experimentou na vida.

Leve (categoria padrão) [1]

• EVA de dispneia < 5

• Frequência respiratória < 24 irpm

• Frequência cardíaca < 95 bpm

• SaO₂ em repouso ≥ 92% em ar ambiente (ou na prescrição habitual de oxigênio do paciente) E variação ≤ 3% (quando conhecida)

• PCR < 10 mg/L (se disponível)

• Obs: Para passar de leve a moderada, três das variáveis precisam ultrapassar os limiares estabelecidos. [1]

Moderada (preenche pelo menos três dos cinco critérios) [1]

• EVA de dispneia ≥ 5

• Frequência respiratória ≥ 24 irpm

• Frequência cardíaca ≥ 95 bpm

• SaO₂ em repouso < 92% em ar ambiente (ou na prescrição habitual de oxigênio) E/OU variação > 3% (quando conhecida)

• PCR ≥ 10 mg/L (se disponível)

• Se obtida, a gasometria arterial pode mostrar hipoxemia com PaO₂ de 70 a 80 mmHg

Grave [1]

• Dispneia, frequência respiratória, frequência cardíaca, SaO₂ e PCR iguais aos da forma moderada

• Se obtida, a gasometria arterial pode mostrar hipoxemia com PaO₂ ≤ 60 mmHg e/ou hipercapnia e acidose (PaCO₂ > 45 mmHg e pH < 7,35)

Etapa final: determinar a etiologia

• Confirmado o diagnóstico e classificada a gravidade, o passo seguinte do fluxograma é determinar a etiologia do evento, por meio de pesquisa viral, cultura de escarro ou outros exames. [1]

Classificação do paciente hospitalizado

No paciente internado, a gravidade deve ser baseada nos sinais clínicos, segundo a classificação abaixo. [1]

• Sem insuficiência respiratória [1]

  • Frequência respiratória ≤ 24 irpm

  • Frequência cardíaca ≤ 95 bpm

  • Sem uso de musculatura acessória

  • Sem alteração do estado mental

  • Hipoxemia corrigida com oxigênio suplementar por máscara de Venturi com FiO₂ de 24% a 35%

  • Sem aumento da PaCO₂

• Insuficiência respiratória [1]

  • Frequência respiratória > 24 irpm

  • Frequência cardíaca > 95 bpm

  • Uso de musculatura acessória

  • Estado mental preservado

  • Hipoxemia corrigida com oxigênio suplementar por máscara de Venturi com FiO₂ > 35%

  • Hipercapnia: PaCO₂ aumentada em relação ao basal ou elevada entre 50 e 60 mmHg

• Falência ventilatória [1]

  • Frequência respiratória > 24 irpm

  • Frequência cardíaca > 95 bpm

  • Uso de musculatura acessória

  • Alteração aguda do estado mental

  • Hipoxemia não corrigida com oxigênio por máscara de Venturi ou que exige FiO₂ > 40%

  • Hipercapnia: PaCO₂ aumentada em relação ao basal ou elevada acima de 60 mmHg, com acidose (pH ≤ 7,25)

Distribuição esperada

• Aplicando a classificação de Roma, 15% a 30% dos pacientes admitidos por exacerbação classificam-se como evento leve, cerca de 50% como moderado e próximo de 10% como grave. [1]

• A gravidade pela escala de Roma correlaciona-se com o prognóstico, incluindo necessidade de admissão em terapia intensiva e mortalidade. [1]

Mimetizadores ou agravantes

Pacientes com DPOC têm risco aumentado de infecções virais respiratórias, infecções bacterianas, pneumonia, insuficiência cardíaca descompensada, infarto do miocárdio, arritmias e embolia pulmonar. Essas condições podem mimetizar ou agravar a exacerbação, particularmente as que exigem hospitalização, e devem ser ativamente abordadas. [1]

Mais frequentes [1]

• Bronquite viral ou bacteriana aguda

  • Avaliação microbiológica viral e bacteriana

  • Radiografia de tórax

• Insuficiência cardíaca

  • Radiografia ou tomografia de tórax

  • NT-proBNP e BNP

  • Ultrassonografia cardíaca

• Infarto do miocárdio e/ou arritmias cardíacas (flutter/fibrilação atrial)

  • Eletrocardiograma

  • Troponina

• Embolia pulmonar

  • Avaliação de probabilidade clínica (hemoptise, trombose venosa profunda, história de câncer, cirurgia, fratura óssea)

  • D-dímero

  • Angiotomografia para embolia pulmonar

• Pneumonia

  • Avaliação microbiológica viral e bacteriana

  • Radiografia ou tomografia de tórax

  • Ultrassonografia pulmonar

Menos frequente [1]

• Pneumotórax

  • Radiografia ou tomografia de tórax

  • Ultrassonografia torácica

Definição do local de manejo

A decisão considera não apenas a gravidade da exacerbação em si, mas o quanto o paciente está comprometido: gravidade basal da DPOC, presença e gravidade de comorbidades, estado mental e fatores sociais e ambientais, sobretudo a disponibilidade de suporte domiciliar. Mesmo um paciente com exacerbação leve pode necessitar internação se houver outros problemas subjacentes. [1]

Eixos de avaliação [1]

• Gravidade da exacerbação

• Estado mental e estabilidade hemodinâmica

• Presença de comorbidades graves

• Evidência de suporte domiciliar

• Resposta ao manejo médico inicial

Manejo ambulatorial [1]

• Exacerbação leve

• Envolvimento comórbido mínimo

• Paciente cooperativo

• Bom suporte domiciliar

• Pacientes ambulatoriais devem ser acompanhados de perto para assegurar melhora e orientados a procurar atendimento se houver piora aguda. [1]

Indicações de hospitalização

• Critérios do GOLD 2026 [1]

  • Sintomas e sinais de insuficiência respiratória: aumento da frequência respiratória, uso de musculatura acessória, piora da hipoxemia e/ou da hipercapnia, alteração do estado mental

  • Falha da exacerbação em responder ao manejo médico inicial

  • Presença de comorbidades concomitantes graves (insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas)

  • Suporte domiciliar insuficiente

• Critérios do PCDT nacional [2]

  • Resposta insatisfatória ao tratamento ambulatorial

  • Piora significativa da dispneia

  • Prejuízo no sono ou na alimentação em razão dos sintomas

  • Agravamento da hipoxemia com PaO₂ < 50 mmHg

  • Agravamento da hipercapnia/acidose respiratória aguda com pH < 7,3

  • Alteração do estado mental

  • Incapacidade para o autocuidado ou falta de suporte domiciliar

  • Incerteza diagnóstica

  • Comorbidades clinicamente significativas, como pneumonia, cardiopatia, diabete melito ou insuficiência renal

Indicações de UTI respiratória ou clínica [1]

• Hipoxemia e/ou hipercapnia persistente ou em piora apesar do suporte ventilatório

• Piora das alterações do estado mental (confusão, letargia, coma)

• Necessidade de ventilação mecânica invasiva

• Instabilidade hemodinâmica: necessidade de vasopressor, arritmias cardíacas

Conduta na emergência [1]

• Em paciente hipoxêmico, iniciar oxigenoterapia controlada, com faixa-alvo de 88% a 92% enquanto se aguarda a gasometria [10]; ver Manejo da insuficiência respiratória para a titulação completa.

• Determinar se a exacerbação é ameaçadora à vida e se o aumento do trabalho respiratório ou a piora das trocas gasosas exigem oxigênio de alto fluxo ou VNI. [1]

• Colher gasometria para definir a necessidade de suporte ventilatório. [1]

• Se houver necessidade de oxigênio de alto fluxo ou suporte ventilatório, considerar admissão em área com monitorização adequada e equipe treinada. [1]

• Nos casos menos graves, o paciente pode ser manejado na emergência e, havendo boa resposta clínica, receber alta com orientações claras e consulta de seguimento. [1]

Esquema de tratamento farmacológico

A terapia farmacológica deve ser iniciada o mais precocemente possível, com o objetivo de prevenir tanto complicações quanto eventos subsequentes. [1] Três classes compõem o tratamento: broncodilatadores, glicocorticoides e antibióticos. [1]

Os pilares e quando entram

• Broncodilatador de curta ação: em toda exacerbação moderada ou grave [1]

  • SABA, com ou sem anticolinérgico de curta ação, é o broncodilatador inicial. (Evidência C) [1]

  • Detalhamento em Broncodilatadores de curta ação.

• Corticoide sistêmico: exacerbação moderada ou grave [1]

  • Melhora a função pulmonar (VEF1) e a oxigenação, encurta o tempo de recuperação e a duração da hospitalização. (Evidência A) [1]

  • Duração de 5 dias. [1]

  • Detalhamento em Corticoide sistêmico.

• Antibiótico: apenas mediante critério específico [1]

  • A indicação exige a purulência somada a um segundo sintoma OU cultura de escarro previamente positiva OU necessidade de ventilação mecânica (invasiva ou não invasiva).

    • Aplicar a regra completa descrita em Antibioticoterapia antes de prescrever. [1]

  • Quando indicado, encurta o tempo de recuperação e reduz o risco de recaída precoce, falha terapêutica e duração da hospitalização. (Evidência B) [1]

  • Detalhamento em Antibioticoterapia.

• Terapia de manutenção com broncodilatador de longa ação: iniciar o mais precocemente possível [1]

  • Detalhamento em Critérios de alta, terapia de manutenção e seguimento.

O que não fazer

• Metilxantinas intravenosas (teofilina ou aminofilina) não são recomendadas pelo perfil de efeitos adversos significativos. [1]

• Estimulantes respiratórios não são recomendados na insuficiência respiratória aguda. [1]

Medidas simultâneas em toda exacerbação grave, mas não ameaçadora à vida [1]

• Avaliar gravidade dos sintomas, gasometria e radiografia de tórax

• Monitorar o balanço hídrico

• Considerar heparina subcutânea ou heparina de baixo peso molecular para profilaxia de tromboembolismo

• Identificar e tratar condições associadas (insuficiência cardíaca, arritmias, embolia pulmonar)

Considerações:

• O GOLD 2026 orienta apenas "oxigenoterapia controlada" no paciente hipoxêmico, sem definir alvo numérico [1].

• A faixa-alvo de 88% a 92% adotada neste artigo provém da diretriz de oxigenoterapia da British Thoracic Society. [10]

• O GOLD 2026 não nomeia antibióticos específicos nem posologias, apenas classes.

Broncodilatadores de curta ação

Como conduzir

• SABA, com ou sem anticolinérgico de curta ação, é o broncodilatador inicial no tratamento agudo, ainda que não haja evidência de alta qualidade proveniente de ensaios randomizados. [1]

• Não há diferença significativa em VEF1 entre a administração por aerossol dosimetrado (com ou sem espaçador) e por nebulizador, embora o nebulizador possa ser a via mais fácil em pacientes mais graves. [1]

• Se for escolhida a nebulização, o fluxo propulsor deve ser de ar comprimido, e não de oxigênio, para evitar o risco potencial de elevação da PaCO₂. [1]

• Recomenda-se não administrar doses altas de SABA, pelos possíveis efeitos adversos. [1]

• Aumentar a dose e/ou a frequência do broncodilatador de curta ação e combinar SABA com anticolinérgico faz parte do manejo da exacerbação grave, mas não ameaçadora à vida. [1]

• Usar espaçador ou nebulizador movido a ar comprimido quando apropriado. [1]

• Considerar o uso de broncodilatadores de longa ação assim que o paciente estiver estável. [1]

Esquema de administração

• Esquema do GOLD 2026 [1]

  • Nebulização: uma dose a cada hora, por 2 a 3 doses; depois a cada 2 a 4 horas conforme a resposta do paciente.

  • Aerossol dosimetrado: 1 a 2 jatos a cada hora, por 2 a 3 doses; depois a cada 2 a 4 horas conforme a resposta.

Beta-2 agonistas de curta ação (SABA)

• Salbutamol (Aerolin®) suspensão aerossol 100 mcg/dose

  • 1 a 2 jatos a cada hora, por 2 a 3 doses; depois a cada 2 a 4 horas conforme a resposta.

• Salbutamol (Aerolin®) solução para nebulização 5 mg/mL

  • 2,5 mg diluídos em 2 a 4 mL de cloreto de sódio 0,9%. [2]

  • Uma dose a cada hora, por 2 a 3 doses; depois a cada 2 a 4 horas conforme a resposta do paciente.

• Fenoterol (Berotec®) solução aerossol 100 mcg/dose

  • 1 a 2 jatos a cada hora, por 2 a 3 doses; depois a cada 2 a 4 horas conforme a resposta.

• Fenoterol (Berotec®) solução para nebulização 5 mg/mL (frasco de 20 mL)

  • 10 a 20 gotas diluídas em 2 a 4 mL de cloreto de sódio 0,9%. [2]

  • Uma dose a cada hora, por 2 a 3 doses; depois a cada 2 a 4 horas conforme a resposta do paciente.

• Considerações

  • A nebulização é reservada preferencialmente a pacientes muito debilitados, que não conseguem utilizar inaladores adequadamente. [2]

  • Não diluir com água destilada; a solução deve ser sempre diluída antes do uso e as sobras descartadas. [2]

  • Eventos adversos comuns: tremores, cefaleia, nervosismo, taquicardia, palpitações, câimbras musculares e irritação de boca e garganta. Pode ocorrer hipocalemia, especialmente em doses elevadas ou uso prolongado. [2]

  • Durante exacerbações moderadas a graves pode haver piora transitória da oxigenação arterial. [2]

  • Eventos adversos menos frequentes, mas potencialmente graves: arritmias (fibrilação atrial, taquicardia supraventricular, extrassístoles), broncoespasmo paradoxal, angioedema, urticária e outras reações de hipersensibilidade. [2]

  • Usar com cautela em doença cardiovascular, hipertireoidismo, diabete melito e uso concomitante de outros simpatomiméticos. [2]

  • Salbutamol: contraindicado em hipersensibilidade ao princípio ativo ou aos excipientes. [2]

  • Fenoterol: contraindicado em cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, taquiarritmias e hipersensibilidade ao bromidrato de fenoterol ou a outros componentes. [2]

  • Fenoterol: prescrever em gotas, nunca em miligramas. A equivalência do PCDT, que descreve 10 a 20 gotas como 0,5 a 1 mg [2], é incompatível com a apresentação comercializada de 5 mg/mL, na qual esse mesmo número de gotas corresponde a 2,5 a 5 mg. Prescrever pelo valor em miligramas declarado no PCDT levaria a administrar cerca de cinco vezes a dose pretendida, com risco de taquiarritmia, tremor e hipocalemia, especialmente em cardiopatas.

Anticolinérgico de curta ação (SAMA)

• Brometo de ipratrópio (Atrovent®) solução aerossol 20 mcg/dose

  • 40 mcg, correspondentes a 2 jatos, por via inalatória, 3 a 4 vezes ao dia. [2]

  • Dose máxima: 240 mcg/dia. [2]

• Brometo de ipratrópio (Atrovent®) solução para inalação 0,25 mg/mL (frasco de 20 mL)

  • 0,25 a 0,5 mg, correspondentes a 20 a 40 gotas, a cada 4 a 6 horas até melhora clínica. [2]

  • Diluir em solução fisiológica até volume final de 3 a 4 mL. [2]

• Considerações

  • Divergência entre as fontes: o GOLD 2026 recomenda o SAMA associado ao SABA como broncodilatador inicial da exacerbação [1], enquanto o PCDT nacional considera o ipratrópio não recomendado para alívio do broncoespasmo agudo, pelo início de ação mais lento em comparação a fenoterol e salbutamol. [2]

  • Não usar como agente isolado de resgate: embora o PCDT descreva início de ação em 1 a 3 minutos e pico em 1,5 a 2 horas, a mesma fonte classifica o ipratrópio como mais lento que os SABA e é esse o fundamento da restrição. [2]

  • Orientar quanto ao risco de contato das partículas com os olhos: dor ou desconforto ocular, visão embaçada e visão de halos ou imagens coloridas associadas a hiperemia conjuntival sugerem glaucoma e devem ser prontamente avaliados. [2]

  • Eventos adversos comuns (1% a 10%): tosse, boca seca, náusea, cefaleia, tontura, irritação de garganta e distúrbios gastrointestinais. [2]

  • Eventos incomuns (0,1% a 1%): palpitações, taquicardia supraventricular, broncoespasmo, retenção urinária (especialmente em hiperplasia prostática), rash, prurido, visão turva e aumento da pressão intraocular. [2]

  • Contraindicado em hipersensibilidade ao princípio ativo, à atropina ou seus derivados. Usar com cautela em glaucoma de ângulo fechado, retenção urinária, hiperplasia prostática e distúrbios de motilidade gastrintestinal. [2]

Corticoide sistêmico

Como conduzir

• Indicado nas exacerbações moderadas e graves. [1][2]

• Encurta o tempo de recuperação, melhora a função pulmonar (VEF1) e a oxigenação, e reduz o risco de recaída precoce, de falha terapêutica e o tempo de hospitalização. [1]

• A dose recomendada é de 40 mg de equivalente de prednisona por dia, durante 5 dias. [1]

• A via oral é preferencial; a terapia com prednisolona oral é igualmente efetiva à administração intravenosa. [1] A via intravenosa fica reservada a pacientes sem possibilidade de uso oral. [2]

• Deve-se usar a menor dose pelo menor tempo possível para prevenir eventos adversos. [2]

Via oral

• Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg e 20 mg

  • 40 mg/dia, por 5 dias. [2]

• Prednisolona (fosfato sódico) (Predsim®) sol. oral 1,0 mg/mL e 3,0 mg/mL

  • 40 mg/dia, por 5 dias. [2]

• Considerações

  • Em caso de falha do esquema de 5 dias, verificada pela ausência de melhora dos sintomas no quinto dia, especialmente em exacerbações graves, o tempo de uso pode ser aumentado para 10 a 14 dias. [2]

  • Em pacientes que usaram corticoide sistêmico por mais de 3 semanas, fazer redução gradual lenta, de 5 a 10 mg a cada 5 a 7 dias, para permitir a recuperação da função adrenal. [2]

  • Cursos mais longos de corticoide oral associam-se a aumento do risco de pneumonia e de mortalidade em estudo observacional. [1]

  • Mesmo pulsos curtos de glicocorticoide associam-se a aumento subsequente do risco de pneumonia, sepse e óbito; o uso deve ficar restrito a pacientes com exacerbações significativas. [1]

  • Durante o uso de corticoide sistêmico em exacerbações, a hiperglicemia se agrava em pacientes diabéticos, elevando o risco de infecção e prolongando a duração do episódio. [1]

Via intravenosa

• Hidrocortisona (succinato sódico) (Solu-Cortef®) pó para sol. inj. 100 mg e 500 mg

  • 200 mg por via intravenosa a cada 6 horas, até que seja possível a transição para a via oral. [2]

• Considerações

  • Reservar aos pacientes sem possibilidade de uso da via oral, já que a prednisolona oral tem eficácia equivalente à administração intravenosa. [1][2]

  • Atenção à divergência entre as fontes: o esquema de 200 mg a cada 6 horas totaliza 800 mg/dia de hidrocortisona [2], valor muito superior aos 40 mg/dia de equivalente de prednisona recomendados pelo GOLD 2026 [1]. Aplicar o princípio da menor dose pelo menor tempo possível [2] e reavaliar diariamente a transição para a via oral.

  • Monitorar glicemia: a hiperglicemia se agrava com corticoide sistêmico durante a exacerbação, elevando o risco de infecção e prolongando a duração do episódio. [1]

Alternativa nebulizada

• Budesonida suspensão para nebulização

  • Posologia para exacerbação: não declarada nas fontes consultadas; conferir em bula antes de prescrever.

• Considerações

  • Pode substituir o corticoide sistêmico em pacientes selecionados; a escolha entre as opções pode depender de questões locais de custo. [1]

  • As doses de budesonida constantes do PCDT nacional (400 a 800 mcg/dia) referem-se ao corticoide inalatório de manutenção, e não ao tratamento da exacerbação. [2]

Eosinófilos e decisão terapêutica

• Glicocorticoides são mais eficazes no tratamento da exacerbação aguda em pacientes selecionados pela contagem de eosinófilos sanguíneos. [1]

• O ensaio randomizado STARR2, duplo-cego e controlado por placebo, sugeriu que a prednisona pode ser seguramente evitada em alguns pacientes com exacerbação e eosinófilos baixos no contexto de atenção primária. [1]

• Ainda são necessários estudos prospectivos em pacientes hospitalizados para validar esses achados. [1]

Antibioticoterapia

Quando indicar

• Administrar antibiótico ao paciente que apresente pelo menos uma das situações abaixo. [1]

  • Pelo menos dois dos seguintes sintomas, desde que o aumento da purulência do escarro seja um deles: [1]

    • Aumento da dispneia

    • Febre

    • Aumento do volume do escarro

    • Aumento da purulência do escarro

  • Cultura de escarro previamente positiva em exacerbação anterior [1]

  • Necessidade de ventilação mecânica, invasiva ou não invasiva [1]

Elementos que apoiam a decisão

• A purulência observada do escarro tem 94,4% de sensibilidade e 52% de especificidade para alta carga bacteriana. [1]

• No cenário ambulatorial, a cultura de escarro não é factível: leva ao menos 2 dias e frequentemente não fornece resultados confiáveis por razões técnicas. [1]

• Ensaio randomizado demonstrou redução expressiva das prescrições de antibiótico, sem prejuízo dos desfechos, quando a prescrição foi guiada por PCR no ponto de atendimento em pacientes ambulatoriais da atenção primária. [1]

• Não se recomenda o uso de protocolos baseados em procalcitonina para decidir sobre antibioticoterapia na exacerbação da DPOC, diante de resultados conflitantes. [1]

• Em pacientes hospitalizados, a administração de antibiótico nos primeiros 2 dias de internação associou-se a melhores desfechos em comparação com o início tardio ou a ausência de tratamento. [1]

• O benefício em exacerbações moderadas ambulatoriais é menos claro: em ensaio randomizado, a adição de doxiciclina ao corticoide oral no ambulatório não prolongou o tempo até a exacerbação seguinte. [1]

Escolha e duração

• A escolha deve basear-se nos padrões locais de resistência bacteriana. [1]

• O tratamento empírico inicial usual é uma aminopenicilina com ácido clavulânico, um macrolídeo, uma tetraciclina ou, em pacientes selecionados, uma quinolona. [1]

• Duração

  • O GOLD 2026 recomenda duração ≤ 5 dias para o tratamento ambulatorial da exacerbação. [1]

  • A duração citada como recomendada na literatura pelo próprio GOLD 2026 é de 5 a 7 dias. [1]

  • Metanálise demonstrou que ≤ 5 dias de antibiótico tiveram a mesma eficácia clínica e bacteriológica que o tratamento convencional mais prolongado em pacientes ambulatoriais. [1]

• Via de administração

  • A escolha entre oral e intravenosa depende da condição do paciente e da farmacocinética do antibiótico. [1]

• Quando colher cultura

  • Em pacientes com exacerbações frequentes, obstrução grave ao fluxo aéreo e/ou exacerbações que exijam ventilação mecânica, deve-se colher cultura de escarro ou de outro material pulmonar, pois podem estar presentes bactérias gram-negativas (por exemplo, espécies de Pseudomonas) ou patógenos resistentes não sensíveis aos antibióticos citados acima. [1]

Aminopenicilina com inibidor de betalactamase

• Amoxicilina-clavulanato (Clavulin®) comp. rev. 500 mg + 125 mg

  • 500 mg a cada 8 horas, por via oral. [14]

• Amoxicilina-clavulanato (Clavulin BD®) comp. rev. 875 mg + 125 mg

  • 875 mg a cada 12 horas, por via oral. [14]

• Considerações

  • Não usar o intervalo de 12 horas na apresentação de 500 mg + 125 mg neste cenário: esse é o regime de dose baixa, destinado a infecções leves a moderadas. Para infecção do trato respiratório, os dois regimes indicados são 500 mg + 125 mg a cada 8 horas ou 875 mg + 125 mg a cada 12 horas. [14] A formulação genérica de fonte farmacológica terciária, de "500 mg a cada 8 a 12 horas" [3], admite justamente o esquema não indicado aqui.

  • Administrar no início de uma refeição leve, para melhorar a absorção e minimizar a intolerância gastrointestinal. [3]

  • Ajuste de dose é recomendado em insuficiência renal grave (ClCr < 30 mL/min). [3]

  • Contraindicado em pacientes com história de disfunção hepática induzida por amoxicilina ou ácido clavulânico e em hipersensibilidade a betalactâmicos. [3]

  • É uma das causas mais frequentes de lesão hepática idiossincrática; homens e pacientes acima de 50 anos têm risco aumentado, e os sintomas costumam iniciar 2 a 3 semanas após a introdução. [3]

  • Monitorar sinais de hipersensibilidade e de infecção secundária (colite por Clostridioides difficile, candidíase). Provas hepáticas, renais e hematológicas estão indicadas em tratamentos acima de 10 dias. [3]

Macrolídeo

• Azitromicina (Zitromax®) comp. rev. 250 mg e 500 mg

  • Exacerbação bacteriana aguda da DPOC, dois esquemas validados: 500 mg uma vez ao dia por 3 dias; ou 500 mg em dose única no primeiro dia, seguidos de 250 mg uma vez ao dia do segundo ao quinto dia. [12]

  • Pode ser tomada com ou sem alimento. [4][12]

• Considerações

  • Macrolídeos prolongam os intervalos QT e QTc, com risco de arritmias como torsades de pointes, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular; entre os macrolídeos, a azitromicina tem a menor tendência. [5]

  • Contraindicados em pacientes com QT prolongado no eletrocardiograma, com síndrome do QT longo tipo 2 e em uso de antiarrítmicos das classes Ia e III. [5]

  • Em pacientes de alto risco, checar cálcio, potássio e magnésio antes da administração e monitorar o intervalo QT. [5]

  • O uso de macrolídeos correlaciona-se a perda auditiva neurossensorial, na maioria das vezes reversível com a suspensão, podendo ocorrer em doses habituais. [5]

  • Diferentemente da eritromicina e da claritromicina, a azitromicina não participa de interações mediadas pelo CYP3A4. [5]

  • Não prescrever 250 mg/dia sem a dose inicial de 500 mg: a formulação genérica encontrada em fontes farmacológicas, de "250 ou 500 mg por 3 a 5 dias" [4], admite esquemas que não correspondem a nenhum regime validado e configuram subdose. A dose de 250 mg só aparece após a carga de 500 mg. [12]

  • Verificar se o paciente já usa azitromicina em esquema prolongado para prevenção de exacerbações antes de prescrever o curso agudo. [1]

Tetraciclina

• Doxiciclina (Vibramicina®) comp. 100 mg

  • 100 mg a cada 12 horas no primeiro dia, seguidos de 100 mg uma vez ao dia. [6]

  • Dose máxima: 300 mg/dia. [6]

• Considerações

  • Tomar preferencialmente com o estômago vazio, ao menos 1 hora antes ou 2 horas após as refeições, com pelo menos 240 mL de água. [6]

  • Separar 2 a 3 horas da administração de suplementos ou fármacos contendo magnésio, zinco, cálcio, alumínio, ferro ou bicarbonato de sódio, para absorção gastrointestinal adequada. [6]

Quinolona (pacientes selecionados)

• Levofloxacino (Tavanic®) comp. rev. 250 mg e 500 mg; sol. para infusão 5 mg/mL

  • 500 mg uma vez ao dia. [7]

  • Por via intravenosa, infundir em 60 minutos as doses de 250 a 500 mg e em 90 minutos a dose de 750 mg. [7]

  • Ajuste renal, mantendo a primeira dose plena: [15]

    • ClCr de 20 a 49 mL/min: 500 mg na primeira dose, seguidos de 250 mg a cada 24 horas.

    • ClCr de 10 a 19 mL/min, hemodiálise ou diálise peritoneal ambulatorial contínua: 500 mg na primeira dose, seguidos de 250 mg a cada 48 horas.

    • ClCr ≥ 50 mL/min: sem necessidade de ajuste.

• Considerações

  • Reservar a quinolona a pacientes selecionados, conforme orientação do GOLD 2026 para o tratamento empírico inicial. [1]

  • Não reduzir a primeira dose no paciente com disfunção renal: o ajuste incide apenas sobre as doses subsequentes. [15] A formulação genérica de fonte farmacológica terciária, que orienta reduzir em 50% a dose diária total com TFG entre 10 e 50 mL/min [7], omite esse princípio.

  • Pelo risco de efeitos adversos graves (tendinite e ruptura de tendão, neuropatia periférica e efeitos no sistema nervoso central), o levofloxacino é indicado na exacerbação bacteriana aguda da bronquite crônica apenas quando não há alternativas terapêuticas. [7]

  • Evitar bolus ou infusão intravenosa rápida, pelo risco aumentado de hipotensão; não infundir em solução contendo cátions multivalentes. [7]

  • Risco aumentado de distúrbios tendíneos graves em pacientes acima de 60 anos, em uso de corticoide e transplantados de rim, coração ou pulmão. Suspender imediatamente diante de sintomas. [7]

  • Evitar em miastenia gravis, pelo risco de exacerbar a fraqueza muscular preexistente. [7]

  • Contraindicado o uso concomitante com fármacos que prolongam o intervalo QT; deve ser evitado na gestação. [7]

  • Administrar 2 horas antes ou 2 horas após antiácidos com magnésio ou alumínio; manter hidratação adequada para prevenir cristalúria. [7]

  • Monitorar sinais de sangramento em pacientes em uso de varfarina, pela inibição fraca do CYP2C9. [7]

Lacuna sinalizada

• Nenhuma das fontes consultadas define esquema antipseudomonas específico para a exacerbação da DPOC. O GOLD 2026 apenas orienta colher cultura nos pacientes de risco, sem nomear agente ou dose. [1] A escolha, nesses casos, deve ser guiada por cultura e antibiograma e pelo perfil local de resistência.

Terapias adjuvantes

Mucolíticos e antioxidantes

• N-acetilcisteína (Fluimucil®)

  • Apresentação e posologia para a exacerbação: não declaradas nas fontes consultadas; conferir em bula antes de prescrever.

• Considerações

  • Reservar como adjuvante ao paciente com dificuldade de clarear as secreções das vias aéreas. [1]

  • Não esperar melhora da recuperação do VEF1: a N-acetilcisteína não é efetiva nesse desfecho. [1]

Profilaxia de tromboembolismo

• Enoxaparina (Clexane®) sol. inj. 40 mg/0,4 mL em seringa preenchida

  • Profilaxia de tromboembolismo venoso: 40 mg por via subcutânea, uma vez ao dia. [8]

  • Ajuste renal: em insuficiência renal grave (ClCr < 30 mL/min), 30 mg por via subcutânea, uma vez ao dia, conforme a rotulagem norte-americana e as diretrizes do ACCP para profilaxia em pacientes clínicos durante doença aguda. [9]

  • Habitualmente não há necessidade de ajuste com ClCr acima de 30 mL/min. [8]

• Considerações

  • Instituir profilaxia em todo paciente hospitalizado por exacerbação, pelo risco aumentado de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. [1]

  • O GOLD 2026 orienta considerar heparina subcutânea ou heparina de baixo peso molecular, sem especificar agente ou dose. [1]

  • Alternar o sítio de aplicação subcutânea entre as paredes abdominais anterolateral e posterolateral, direita e esquerda; não friccionar o local para reduzir o risco de equimose. [8]

  • Contraindicações comuns a todas as heparinas e HBPM: sangramento maior ativo, trauma, hematoma epidural, distúrbios hemorrágicos, doença ulcerosa péptica, hemorragia cerebral recente, hipertensão grave, cirurgia recente ocular ou do sistema nervoso e trombocitopenia induzida por heparina. Nessas situações, o risco de sangramento supera o benefício da profilaxia. [13]

  • Contraindicações específicas da enoxaparina: história de trombocitopenia induzida por heparina nos últimos 100 dias ou presença de anticorpos circulantes; e, em neonatos, hipersensibilidade ao álcool benzílico, presente na formulação multidose. [8]

  • Suspender a enoxaparina e monitorar a contagem de plaquetas se ocorrer trombocitopenia induzida por heparina. [8]

Medidas de suporte

• Balanço hídrico apropriado, uso de diuréticos quando clinicamente indicado, anticoagulantes, tratamento das comorbidades e atenção aos aspectos nutricionais devem ser considerados conforme a condição clínica. [1]

• A cessação do tabagismo deve ser fortemente reforçada em todos os momentos. [1]

Vitamina D

• Recomenda-se que todos os pacientes hospitalizados por exacerbação sejam avaliados e investigados quanto a deficiência grave de vitamina D, definida por níveis < 10 ng/mL ou < 25 nM, com suplementação se necessário. [1]

• Metanálise de ensaios randomizados encontrou redução significativa de exacerbações moderadas/graves com suplementação em pacientes com níveis basais muito baixos (< 25 nmol/L). [1]

• A posologia da reposição não é declarada no GOLD 2026.

Manejo da insuficiência respiratória

Oxigenoterapia

• Princípios

  • No paciente hipoxêmico que chega à emergência, iniciar oxigenoterapia controlada. [1]

  • Prescrever o oxigênio por faixa-alvo de saturação, e não por concentração ou fluxo fixo, registrando a faixa na prescrição. [10]

  • O oxigênio trata a hipoxemia, não a dispneia: não há evidência de que alivie a falta de ar no paciente não hipoxêmico. [10]

• Faixa-alvo de saturação

  • DPOC conhecida ou outro fator de risco para insuficiência respiratória hipercápnica: alvo de 88% a 92%, enquanto se aguarda a gasometria. (Grau A para DPOC) [10]

  • Se a gasometria mostrar pH e PCO₂ normais: elevar o alvo para 94% a 98%, exceto se houver história de insuficiência respiratória hipercápnica prévia que exigiu VNI ou ventilação com pressão positiva intermitente, ou se a SpO₂ habitual do paciente estável for inferior a 94%; nesses casos, manter 88% a 92%. [10]

  • Se a PCO₂ estiver elevada com pH ≥ 7,35 e/ou bicarbonato > 28 mmol/L, trata-se provavelmente de hipercapnia de longa data: manter o alvo de 88% a 92%. [10]

  • Pacientes em oxigenoterapia domiciliar prolongada podem necessitar de faixa-alvo individualizada, definida por médico sênior. [10]

• Como iniciar, antes da gasometria

  • Máscara de Venturi a 24% com 2 a 3 L/min; ou máscara de Venturi a 28% com 4 L/min; ou cateter nasal a 1 a 2 L/min, com alvo de 88% a 92%. [10]

  • Reduzir a oferta se a saturação ultrapassar 92% e aumentar se cair abaixo de 88%. [10]

  • Se a saturação permanecer abaixo de 88% apesar da máscara de Venturi a 28%, trocar para cateter nasal a 2 a 6 L/min ou máscara facial simples a 5 L/min, mantendo o alvo de 88% a 92%. [10] A faixa de fluxo declarada para a máscara facial simples fora do contexto de risco de hipercapnia é de 5 a 10 L/min: 5 L/min é o piso, não um alvo a ser reduzido. [10]

  • Frequência respiratória acima de 30 irpm: elevar o fluxo acima do mínimo especificado na embalagem da máscara de Venturi, para compensar o aumento do fluxo inspiratório. Aumentar o fluxo na máscara de Venturi não eleva a concentração de oxigênio entregue. [10]

  • Após a estabilização, considerar a troca da máscara de Venturi por cateter nasal. [10]

• Monitorização

  • Colher gasometria na chegada ao hospital nos pacientes com probabilidade significativa de DPOC grave, que devem ser triados como muito urgentes. [10]

  • Repetir a gasometria em 30 a 60 minutos em todo paciente com alvo de 88% a 92%, mesmo que a PCO₂ inicial tenha sido normal, para verificar se o CO₂ está subindo ou o pH caindo. [10]

  • Repetir a gasometria em 30 a 60 minutos após qualquer aumento da oferta de oxigênio. [10]

  • Observar a saturação por pelo menos 5 minutos após iniciar, aumentar, reduzir ou suspender o oxigênio. [10]

  • A gasometria arterial permanece o padrão-ouro nos casos mais graves; a gasometria venosa pode ser útil nas exacerbações menos graves. [1]

• Cuidados que evitam dano

  • Evitar oxigênio em excesso: o risco de acidose respiratória aumenta quando a PaO₂ ultrapassa 10,0 kPa por oferta excessiva prévia. [10]

  • Não suspender abruptamente o oxigênio: a interrupção súbita pode causar hipoxemia de rebote ameaçadora à vida, com queda abaixo da saturação que o paciente tinha antes de iniciar o oxigênio. Diante de suspeita de hipercapnia induzida por oxigênio, reduzir de forma escalonada até o mínimo que mantenha 88% a 92%, o que costuma corresponder a Venturi de 24% ou 28%, ou 1 a 2 L/min por cateter nasal. [10]

  • Nebulizar o broncodilatador com ar comprimido, e não com oxigênio, pelo risco de elevação da PaCO₂. [1] No paciente com acidose hipercápnica, usar nebulizador ultrassônico ou de jato movido a ar comprimido e, se necessário, ofertar oxigênio simultâneo por cateter nasal para manter 88% a 92%, retomando a oxigenoterapia titulada prévia ao término da nebulização. [10]

  • A oximetria de pulso é menos acurada em indivíduos com tom de pele mais escuro. [1]

• Desmame e suspensão

  • Reduzir a oferta se o paciente estiver clinicamente estável e a saturação estiver acima da faixa-alvo, ou no terço superior dela por 4 a 8 horas. [10]

  • O último degrau antes da suspensão costuma ser 2 L/min por cateter nasal; nos pacientes sob risco de insuficiência respiratória hipercápnica, pode ser 1 L/min por cateter nasal ou máscara de Venturi a 24% com 2 L/min. [10]

  • Após a suspensão, monitorar a saturação em ar ambiente por 5 minutos e rechecar em 1 hora. Se permanecer na faixa desejada e o escore fisiológico estiver satisfatório, o oxigênio foi suspenso com segurança. [10]

  • Manter a prescrição da faixa-alvo ativa mesmo após a suspensão, para orientar a conduta em caso de nova deterioração. [10]

• Cartão de alerta de oxigênio

  • Pacientes com DPOC que já tiveram episódio de insuficiência respiratória hipercápnica devem receber um cartão de alerta de oxigênio e uma máscara de Venturi de 24% ou 28%, com orientação de apresentá-los ao serviço de emergência em nova exacerbação. [10]

  • O conteúdo do cartão deve ser definido pelo médico responsável, com base nas gasometrias prévias. [10]

Cateter nasal de alto fluxo (CNAF)

• Posicionamento

  • O CNAF é o primeiro modo de ventilação a ser utilizado em pacientes com DPOC e insuficiência respiratória hipoxêmica aguda. (Evidência A) [1]

  • Na insuficiência respiratória hipercápnica, ou nos pacientes que não respondem ao CNAF, utilizar VNI, salvo contraindicação absoluta. (Evidência A) [1]

  • As diretrizes de prática clínica da ERS recomendam VNI em vez de CNAF em pacientes hospitalizados com exacerbação e insuficiência respiratória hipercápnica, e também nos pacientes de alto risco de falha de extubação após ventilação mecânica, salvo contraindicação à VNI. [1]

• Parâmetros

  • Entrega mistura aquecida e umidificada de ar e oxigênio de 10 a 60 L/min por cânula nasal específica. [1]

• Indicações, ao menos uma das seguintes [1]

  • Hipoxemia persistente

  • Incapacidade de tolerar a VNI

  • Contraindicação à VNI

  • Desmame do oxigênio suplementar após VNI

  • Prevenção de reintubação em pacientes que necessitaram de intubação e ventilação com pressão positiva

  • Tratamento de pacientes com DPOC estável sob risco de exacerbações: trata-se de uso crônico domiciliar, e não de indicação no evento agudo

• Efeitos observados

  • Em estudos não controlados, observacionais e retrospectivos, o CNAF associou-se a redução da frequência e do esforço respiratórios, redução da hipercapnia e melhora da sincronia toracoabdominal. [1]

Ventilação não invasiva (VNI)

• Posicionamento

  • A VNI é o modo inicial de ventilação para tratar a insuficiência respiratória aguda em pacientes hospitalizados por exacerbação de DPOC, com taxa de sucesso de 80% a 85% em ensaios randomizados. [1]

  • No PCDT nacional, a VNI é considerada padrão de cuidado para pacientes hospitalizados com exacerbação e insuficiência respiratória aguda, particularmente na presença de hipercapnia. [2]

• Recomendações graduadas da ERS/ATS

  • A favor, recomendação forte, alta certeza: VNI em dois níveis de pressão nos pacientes com insuficiência respiratória aguda que leva a acidose respiratória aguda ou agudizada, com pH ≤ 7,35, na exacerbação da DPOC. [11]

  • A favor, recomendação forte, certeza moderada: teste de VNI em dois níveis nos pacientes considerados candidatos à intubação e à ventilação mecânica, salvo se houver deterioração imediata. [11]

  • Contra, recomendação condicional, baixa certeza: não usar VNI nos pacientes hipercápnicos que não estão acidóticos na exacerbação da DPOC. Nesse cenário, o foco deve ser o tratamento clínico e o oxigênio titulado para 88% a 92%. [11]

• Quando indicar

  • Critérios do GOLD 2026, ao menos um dos seguintes [1]

    • Acidose respiratória: PaCO₂ ≥ 6,0 kPa ou 45 mmHg e pH arterial ≤ 7,35

    • Dispneia grave com sinais clínicos sugestivos de fadiga da musculatura respiratória, aumento do trabalho respiratório ou ambos, tais como uso de musculatura acessória, movimento paradoxal do abdome ou retração dos espaços intercostais

    • Hipoxemia persistente apesar da oxigenoterapia suplementar

  • Critério operacional da ERS/ATS: considerar a VNI quando o pH for ≤ 7,35, a PaCO₂ for > 45 mmHg e a frequência respiratória for > 20 a 24 irpm, apesar do tratamento clínico padrão. [11]

  • Três cenários de uso na exacerbação: prevenir a acidose respiratória; prevenir a intubação em pacientes com acidose leve a moderada e desconforto respiratório; e substituir a ventilação invasiva em pacientes com acidose grave e desconforto mais intenso. [11]

  • A VNI pode ser o único método de suporte ventilatório nos pacientes que não são candidatos à ventilação invasiva ou que a recusam. [11]

• Limite de pH e monitorização

  • Não há limite inferior de pH abaixo do qual um teste de VNI seja inapropriado. Quanto menor o pH, porém, maior o risco de falha: o paciente deve ser monitorado muito de perto, com acesso rápido à intubação e à ventilação invasiva caso não melhore. [11]

  • A melhora do pH, da frequência respiratória, ou idealmente de ambos, prediz sucesso; nos que respondem, a resposta ocorre quase universalmente nas primeiras 1 a 4 horas após o início da VNI. [11]

  • A VNI permanece a escolha preferencial para os pacientes com DPOC que desenvolvem acidose respiratória durante a internação. [11]

• Benefícios [1]

  • Melhora da oxigenação e da acidose respiratória aguda, com elevação do pH e redução da PaCO₂

  • Redução da frequência respiratória, do trabalho respiratório e da intensidade da dispneia

  • Redução de complicações como pneumonia associada à ventilação

  • Redução do tempo de internação, da mortalidade e das taxas de intubação

• Descontinuação

  • Uma vez que o paciente melhore e tolere ao menos 4 horas de respiração espontânea sem assistência, a VNI pode ser descontinuada diretamente, sem necessidade de período de desmame. [1]

• VNI no desmame e no pós-extubação

  • A favor, condicional: VNI para facilitar o desmame da ventilação mecânica em pacientes com insuficiência respiratória hipercápnica. [11]

  • A favor, condicional: VNI para prevenir a insuficiência respiratória pós-extubação em pacientes de alto risco, definidos por idade acima de 65 anos ou doença cardíaca ou respiratória de base. [11]

  • Contra, condicional: não usar VNI para prevenir a insuficiência respiratória pós-extubação em pacientes que não são de alto risco. [11]

  • Contra, condicional: não usar VNI para tratar a insuficiência respiratória pós-extubação já estabelecida, pelo risco de retardar a intubação. Essa recomendação pode não se aplicar ao paciente com DPOC, já que os ensaios que a sustentam incluíram cerca de 10% de pacientes com a doença. [11]

  • As diretrizes da ERS recomendam VNI em vez de CNAF nos pacientes de alto risco de falha de extubação após ventilação mecânica, salvo contraindicação. [1]

• Contraindicações: lacuna nas fontes

  • O GOLD 2026 refere "salvo contraindicação absoluta" sem enumerar quais são [1], e o PCDT não as detalha. [2]

  • A diretriz da ERS/ATS também não apresenta uma lista de contraindicações. Registra que o coma foi descrito como contraindicação à VNI, mas que uma grande série de casos não mostrou diferença de desfecho entre pacientes com e sem coma hipercápnico. [11]

  • Os ensaios que compararam VNI com ventilação invasiva na DPOC excluíram pacientes com necessidade de intubação imediata por parada respiratória, episódios de apneia, agitação psicomotora que exigisse sedação, frequência cardíaca abaixo de 60 bpm e pressão arterial sistólica abaixo de 80 mmHg. Trata-se de critérios de exclusão desses estudos, não de contraindicações formais da diretriz. [11]

  • Na insuficiência respiratória hipoxêmica de novo, a mesma diretriz cita como contraindicações a alteração do estado mental, o choque e a falência de múltiplos órgãos, em um contexto clínico distinto do da exacerbação da DPOC. [11]

  • Antes do uso à beira do leito, o serviço deve adotar uma lista institucional de contraindicações, observando que várias das indicações de ventilação invasiva listadas adiante representam situações em que a VNI retardaria a intubação. [1]

Ventilação mecânica invasiva (VMI)

• Indicações [1]

  • Hipoxemia persistente e ameaçadora à vida apesar de CNAF ou VNI

  • Incapacidade de tolerar CNAF e/ou VNI

  • Pós-parada respiratória ou cardíaca

  • Rebaixamento do nível de consciência ou agitação psicomotora não controlada adequadamente por sedação

  • Aspiração maciça ou vômitos persistentes

  • Incapacidade persistente de remover secreções respiratórias

  • Instabilidade hemodinâmica grave sem resposta a fluidos e drogas vasoativas

  • Arritmias ventriculares ou supraventriculares graves

  • Falha de um teste inicial de VNI

• Considerações

  • Em pacientes que falham na VNI como terapia inicial e recebem ventilação invasiva como resgate subsequente, a morbidade, o tempo de internação e a mortalidade são maiores. [1]

  • O uso da ventilação invasiva em pacientes com DPOC muito grave é influenciado pela provável reversibilidade do evento precipitante, pelos desejos do paciente e pela disponibilidade de recursos de terapia intensiva. Quando possível, uma declaração clara das preferências do paciente, como diretiva antecipada de vontade, facilita a decisão. [1][2]

  • Riscos principais: pneumonia associada à ventilação (especialmente onde há organismos multirresistentes), barotrauma, volutrauma e necessidade de traqueostomia com ventilação prolongada. [1][2]

  • A mortalidade hospitalar de pacientes com DPOC e insuficiência respiratória aguda foi relatada entre 17% e 49%. [1]

  • Risco adicional de mortalidade nos 30 dias seguintes e até 12 meses, particularmente em pacientes com VEF1 < 30% do previsto antes da ventilação invasiva, com doença cardiovascular subjacente ou restritos ao domicílio. [1]

  • Pacientes sem comorbidade previamente diagnosticada, com insuficiência respiratória de causa potencialmente reversível (como infecção), ou relativamente móveis e sem uso de oxigênio de longa duração, evoluem bem após o suporte ventilatório. [1]

  • Os parâmetros de programação da ventilação mecânica não são declarados nas fontes consultadas.

Critérios de alta, terapia de manutenção e seguimento

Checklist de alta [1]

1. Revisão completa de todos os dados clínicos e laboratoriais

2. Checar a terapia de manutenção; pacientes com eosinófilos sanguíneos elevados devem receber alta em LABA+LAMA+ICS

3. Reavaliar a técnica inalatória

4. Assegurar a compreensão sobre a retirada das medicações da fase aguda (corticoides e/ou antibióticos)

5. Avaliar a necessidade de manutenção do oxigênio suplementar

6. Fornecer plano de manejo

7. Acompanhar comorbidades, como a doença cardiovascular

8. Assegurar os agendamentos de seguimento: retorno precoce em menos de 4 semanas e retorno tardio após 12 semanas, conforme indicado

Terapia de manutenção na alta

• Princípios

  • A terapia de manutenção com broncodilatador de longa ação deve ser iniciada o mais precocemente possível. [1]

  • Recomenda-se continuar os broncodilatadores de longa ação (beta-2 agonistas, anticolinérgicos ou combinações), com ou sem ICS, durante a exacerbação, ou iniciá-los o mais cedo possível antes da alta hospitalar. [1]

  • Em pacientes com pelo menos uma exacerbação moderada ou grave e eosinófilos sanguíneos elevados, deve-se considerar a adição de ICS ao esquema de broncodilatação dupla no momento da alta. [1]

  • Não se preconiza o uso de corticoide inalatório isolado, em monoterapia, na DPOC. [2]

• Limiares de eosinófilos para decidir sobre o ICS

  • Paciente em monoterapia (LABA ou LAMA) que apresenta exacerbação: escalonar diretamente para LABA+LAMA+ICS se eosinófilos ≥ 300 células/µL; escalonar para LABA+LAMA se < 300 células/µL. [1]

  • Paciente em LABA+LAMA que apresenta exacerbação moderada ou grave: escalonar para LABA+LAMA+ICS. A resposta benéfica à adição do ICS pode ser observada a partir de eosinófilos ≥ 100 células/µL, com maior magnitude de resposta quanto mais alta a contagem. [1]

  • Paciente em LABA+LAMA com eosinófilos < 100 células/µL: em vez do ICS, considerar roflumilaste, se VEF1 < 50% e bronquite crônica, ou azitromicina, preferencialmente em ex-fumantes. [1]

  • Paciente em LABA+ICS que mantém exacerbações: escalonar para LABA+LAMA+ICS se eosinófilos ≥ 100 células/µL, ou trocar para LABA+LAMA se < 100 células/µL. [1]

  • Terapia tripla como esquema inicial no grupo E: considerar se eosinófilos ≥ 300 células/µL. [1]

  • Paciente em LABA+LAMA+ICS que mantém exacerbações: considerar terapia biológica (dupilumabe, se bronquite crônica, ou mepolizumabe) se houver duas exacerbações moderadas ou uma grave e eosinófilos ≥ 300 células/µL. [1]

• Fatores que pesam na decisão de adicionar ICS ao broncodilatador de longa ação

  • Favorecem fortemente o uso: história de hospitalização por exacerbação de DPOC; duas ou mais exacerbações moderadas por ano; eosinófilos ≥ 300 células/µL; história de asma ou asma concomitante. [1]

  • Favorecem o uso: uma exacerbação moderada por ano; eosinófilos entre 100 e < 300 células/µL. [1]

  • Contraindicam ou desfavorecem o uso: episódios repetidos de pneumonia; eosinófilos < 100 células/µL; história de infecção micobacteriana. [1]

  • Os critérios de exacerbação acima pressupõem que o paciente já esteja em terapia de manutenção adequada com broncodilatador de longa ação. [1]

  • Interpretar os eosinófilos como um contínuo: os valores citados são pontos de corte aproximados e as contagens tendem a flutuar. [1]

  • O cenário da retirada do ICS é diferente do cenário da adição, e não deve usar os mesmos cortes. [1]

• Critérios do PCDT nacional

  • Indicar ICS se eosinófilos ≥ 300 células/µL; ou, havendo exacerbações frequentes com eosinófilos entre ≥ 100 e < 300 células/µL, considerar o ICS individualmente; ou se as exacerbações persistirem em uso de LAMA+LABA. [2]

  • Evitar o ICS se eosinófilos < 100 células/µL ou houver histórico de pneumonia. [2]

  • Descalonar (retirar o ICS) nos pacientes sem benefício clínico esperado, especialmente com eosinófilos < 100 células/µL, sem histórico de exacerbações frequentes, ou diante de eventos adversos relacionados ao ICS, como pneumonia e candidíase oral. [2]

• Regra de não retirada

  • Não retirar o ICS de paciente já em LABA+LAMA+ICS, salvo se foi iniciado inapropriadamente, não houve resposta, ou ocorreram efeitos adversos significativos ou pneumonia grave ou recorrente. Com eosinófilos ≥ 300 células/µL, a retirada associa-se com maior probabilidade ao desenvolvimento de exacerbações. [1]

• Broncodilatação dupla (LABA+LAMA) em dose fixa

  • Umeclidínio + vilanterol (Anoro Ellipta®) pó para inalação oral 62,5 mcg + 25 mcg

    • Uma inalação, uma vez ao dia, sempre no mesmo horário. [2]

    • Não é necessário ajuste de dose para idosos ou para insuficiência renal ou hepática leve a moderada. [2]

  • Tiotrópio + olodaterol (Spiolto Respimat®) solução para inalação 2,5 mcg + 2,5 mcg por acionamento

    • Dois acionamentos consecutivos, totalizando 5 mcg + 5 mcg, uma vez ao dia, sempre no mesmo horário. [2]

    • Idosos e pacientes com insuficiência hepática leve a moderada não requerem ajuste. [2]

    • Insuficiência renal moderada a grave: manter a dose preconizada com monitoramento cuidadoso da função renal. [2]

• Terapia tripla (LABA+LAMA+ICS) em dose fixa

  • Beclometasona + formoterol + glicopirrônio (Trimbow®) solução aerossol para inalação oral 100 mcg + 6 mcg + 12,5 mcg

    • Duas inalações, duas vezes ao dia. [2]

  • Fluticasona furoato + umeclidínio + vilanterol (Trelegy Ellipta®) pó para inalação oral 100 mcg + 62,5 mcg + 25 mcg

    • Uma inalação, uma vez ao dia. [2]

  • Considerações

    • Indicada em DPOC grave com perfil exacerbador. [2]

    • Preferir o inalador único ao esquema com múltiplos dispositivos: pode ser mais conveniente e aumentar a adesão. [2]

• Terapia tripla aberta, com múltiplos dispositivos

  • Umeclidínio + vilanterol (Anoro Ellipta®) pó para inalação oral 62,5 mcg + 25 mcg

    • Uma inalação, uma vez ao dia, associada a um dos corticoides inalatórios abaixo. [2]

  • Tiotrópio + olodaterol (Spiolto Respimat®) solução para inalação 2,5 mcg + 2,5 mcg por acionamento

    • Dois acionamentos, totalizando 5 mcg + 5 mcg, uma vez ao dia, associados a um dos corticoides inalatórios abaixo. [2]

  • Budesonida (Busonid®, Pulmicort®) cápsula ou pó para inalação 200 mcg e 400 mcg; aerossol oral 200 mcg

    • 400 a 800 mcg, uma vez ao dia. [2]

  • Beclometasona (Clenil®) cápsula ou pó para inalação 200 mcg e 400 mcg; solução aerossol 50 mcg/dose, 200 mcg/dose e 250 mcg/dose

    • 400 mcg, duas vezes ao dia, totalizando 800 mcg/dia. [2]

  • Considerações

    • A dose preconizada de corticoide inalatório é de 800 mcg/dia de budesonida ou de beclometasona. [2]

    • Budesonida: a dose de 400 mcg/dia pode ser tão eficaz quanto a de 800 mcg/dia para redução de exacerbações, ao menos em terapia tripla, e deve ser considerada especialmente em pacientes com histórico ou fatores de risco de pneumonia. [2]

    • Orientar lavagem da boca, com gargarejo e cuspe, após cada uso de corticoide inalatório. [2]

• LABA isolado: ⚠️ não é a escolha para o paciente que acabou de exacerbar

  • Formoterol (Foradil®) cápsula ou pó para inalação 12 mcg

    • 12 a 24 mcg, duas vezes ao dia. [2]

    • Dose máxima: 48 mcg/dia. [2]

    • Orientar a inalar uma cápsula por vez e a não usar mais de duas vezes ao dia, exceto sob recomendação médica. [2]

  • Considerações

    • Reservar à indisponibilidade da associação: a combinação LABA+LAMA é a escolha preferencial de terapia inicial nos pacientes do grupo E, ou seja, naqueles definidos pelo histórico de exacerbação. [1]

    • O GOLD 2026 reduziu o limiar de escalonamento: uma única exacerbação moderada prévia ao início da terapia de manutenção já aumenta o risco de eventos subsequentes e deve motivar escalonamento, com o objetivo de atingir um estado de baixa atividade de doença, sem exacerbações. [1]

    • Na prática, todo paciente que recebe alta após exacerbação moderada ou grave já preenche o critério de escalonamento, o que torna a monoterapia broncodilatadora inadequada nesse cenário. [1]

• Considerações comuns aos inalatórios de manutenção

  • Em nebulímetros dosimetrados, prescrever espaçador ou aerocâmara, para melhorar a coordenação entre o disparo e a inspiração e aumentar a deposição nas vias aéreas inferiores. [2]

  • Dispositivos de pó seco têm disparo esforço-dependente e podem não ser eficazes na obstrução muito grave, com VEF1 < 30% a 40% e pico de fluxo inspiratório < 30 L/min. Nesses casos, preferir aerossol com aerocâmara ou dispositivo de névoa suave. [2]

  • Interromper imediatamente e substituir a terapia em caso de broncoespasmo paradoxal. [2]

  • Reavaliar a técnica inalatória antes da alta. [1]

• Dados que sustentam a decisão

  • O uso de combinação fixa LABA+LAMA+ICS após a hospitalização reduziu significativamente a primeira exacerbação moderada ou grave e a taxa de re-hospitalizações. [1]

  • Estudos observacionais que compararam o início precoce (0 a 30 dias) e o tardio (> 30 dias) da combinação fixa LABA+LAMA+ICS após a primeira exacerbação mostraram redução de 20% a 30% na primeira exacerbação moderada ou grave, além de redução das re-hospitalizações. [1]

  • Alerta de prática: em grande estudo observacional de vida real, apenas 17,5% dos pacientes receberam terapia tripla na alta ou nas 2 semanas seguintes, e mais de um quarto recebeu apenas SABA ou nenhuma medicação inalatória. [1]

Prescrição de alta: completar os cursos da fase aguda

• Corticoide sistêmico

  • Prednisona (Meticorten®) comp. 5 mg e 20 mg

    • 40 mg/dia, completando 5 dias de tratamento. [2]

  • Prednisolona (fosfato sódico) (Predsim®) sol. oral 1,0 mg/mL e 3,0 mg/mL

    • 40 mg/dia, completando 5 dias de tratamento. [2]

  • Considerações

    • Assegurar que o paciente compreenda a retirada das medicações da fase aguda. [1]

    • Não é necessário desmame em cursos de 5 dias. A redução gradual, de 5 a 10 mg a cada 5 a 7 dias, aplica-se apenas a pacientes que usaram corticoide sistêmico por mais de 3 semanas. [2]

    • Se não houver melhora dos sintomas no quinto dia, especialmente em exacerbação grave, o tempo de uso pode ser estendido para 10 a 14 dias. [2]

• Antibiótico, quando indicado

  • Completar duração ≤ 5 dias no tratamento ambulatorial, conforme recomendação do GOLD 2026. [1]

  • A duração citada da literatura pelo próprio GOLD 2026 é de 5 a 7 dias. [1]

  • Agente, apresentação e posologia: ver os blocos completos em Antibioticoterapia.

• Broncodilatador de curta ação de resgate

  • Salbutamol (Aerolin®) suspensão aerossol 100 mcg/dose

    • 200 a 400 mcg, correspondentes a 2 a 4 jatos, a cada 4 a 6 horas até melhora dos sintomas. [2]

  • Fenoterol (Berotec®) solução aerossol 100 mcg/dose

    • 100 a 200 mcg, correspondentes a 1 a 2 jatos. [2]

  • Considerações

    • Reavaliar a técnica inalatória do dispositivo de resgate antes da alta. [1]

Seguimento de 1 a 4 semanas [1]

• Avaliar a capacidade de o paciente lidar com seu ambiente habitual

• Revisar a compreensão do regime terapêutico

• Reavaliar a técnica inalatória

• Reavaliar a necessidade de oxigênio de longa duração

• Documentar a capacidade de realizar atividade física e considerar a elegibilidade para reabilitação pulmonar

• Documentar sintomas com CAAT ou mMRC

• Determinar o status das comorbidades

Seguimento de 12 a 16 semanas [1]

• Avaliar a capacidade de o paciente lidar com seu ambiente habitual

• Revisar a compreensão do regime terapêutico

• Reavaliar a técnica inalatória

• Reavaliar a necessidade de oxigênio de longa duração

• Documentar a capacidade de realizar atividade física e as atividades de vida diária

• Medir espirometria: VEF1

• Documentar sintomas com CAAT ou mMRC

• Determinar o status das comorbidades

Pontos adicionais do seguimento

• O retorno precoce, em até 1 mês após a alta, associa-se a menos readmissões e deve ser realizado sempre que possível. [1]

• Recomenda-se seguimento adicional aos 3 meses para assegurar o retorno ao estado clínico estável e permitir a revisão dos sintomas, da função pulmonar por espirometria e, quando possível, a avaliação prognóstica por escores como o BODE. [1]

• A saturação arterial de oxigênio e a gasometria determinam com mais acurácia a necessidade de oxigenoterapia de longa duração no seguimento prolongado do que logo após a alta. [1]

• A avaliação por tomografia de tórax para determinar a presença de bronquiectasias e enfisema deve ser realizada em pacientes com exacerbações e/ou hospitalizações recorrentes. [1]

• A reabilitação precoce após a alta hospitalar, em menos de 4 semanas, associa-se a melhora da qualidade de vida e aumento da capacidade de exercício, e pode associar-se a redução da taxa de readmissão e melhora da sobrevida, ainda que a evidência para esses dois desfechos seja heterogênea. [1]

Prognóstico e estratificação de risco

Risco de nova exacerbação

• O preditor mais forte da frequência futura de exacerbações é o número de exacerbações no ano anterior. [1]

  • Isso inclui exacerbações anteriores ao diagnóstico: mesmo uma exacerbação no ano prévio aumenta o risco nos 12 meses seguintes, embora o risco seja maior a partir de duas ou mais. [1]

• Outros preditores significativos [1]

  • História de exacerbações prévias

  • Função pulmonar comprometida, particularmente o VEF1

  • Número de medicações de manutenção para DPOC

• Fatores adicionais [1]

  • Sexo feminino

  • Maior uso diário de medicação de resgate

  • Contagem de eosinófilos

  • Comorbidades, como história de refluxo gastroesofágico

  • Relação entre os diâmetros da artéria pulmonar e da aorta > 1

  • Maior percentual de enfisema ou espessamento da parede das vias aéreas na tomografia de tórax

  • Hiperinsuflação dinâmica

  • Presença de bronquite crônica

  • Alta carga sintomática, medida por mMRC e CAAT

Risco de desfecho desfavorável em curto prazo

• Fatores associados a maior risco de readmissão [1]

  • Idade e sexo masculino

  • Marcadores de estado de saúde e carga de doença, incluindo história de exacerbações prévias

  • Gravidade da exacerbação: insuficiência respiratória acidótica, necessidade de ventilação mecânica, tempo de internação

  • Multimorbidade: doenças cardiovasculares, ansiedade e depressão

  • Contexto sociofamiliar e alguns biomarcadores

• A intubação com ventilação por pressão positiva ou a VNI são fatores de risco independentes para re-hospitalização e maior mortalidade. [1]

• Deficiências de manejo identificadas em auditorias de larga escala, como a falta de recursos assistenciais e de especialistas em pneumologia, associam-se a re-hospitalização e mortalidade. [1]

Risco de prognóstico desfavorável em longo prazo

• Mortalidade em cinco anos após hospitalização de aproximadamente 50%. [1]

• Fatores independentemente associados a desfecho ruim [1]

  • Idade mais avançada

  • IMC mais baixo

  • Comorbidades, como doença cardiovascular ou câncer de pulmão

  • Hospitalizações prévias por exacerbação

  • Gravidade clínica da exacerbação índice

  • Necessidade de oxigenoterapia de longa duração na alta

• Também têm maior risco de mortalidade os pacientes com maior prevalência e gravidade dos sintomas respiratórios, pior qualidade de vida, pior função pulmonar, menor capacidade de exercício, menor densidade pulmonar e paredes brônquicas espessadas na tomografia. [1]

• As exacerbações aumentam o risco de eventos cardiovasculares adversos, com risco elevado nos primeiros 30 dias e persistência por 1 a 2 anos. [1]

• O risco de mortalidade pode ser maior em períodos de frio intenso. [1]

Escores

• Foram desenvolvidos SCOPEX, CEX-HScore, DECAF e mDECAF. [1]

• A principal limitação desses escores é a falta de validação, além de baixa sensibilidade e especificidade. [1]

• O GOLD 2026 não recomenda o uso rotineiro de nenhum desses escores. [1]

Prevenção de novas exacerbações

Após uma exacerbação aguda, devem ser iniciadas as medidas apropriadas de prevenção. [1]

Medidas com impacto demonstrado

• LABA+LAMA+ICS, cessação do tabagismo, imunização contra influenza, pneumonia e VSR, e reabilitação pulmonar melhoram a função e reduzem as exacerbações subsequentes. [1]

• O uso de combinação fixa LABA+LAMA+ICS após a hospitalização reduziu significativamente a primeira exacerbação moderada ou grave e a taxa de re-hospitalizações. [1]

Intervenções que reduzem a frequência de exacerbações, por classe [1]

• Broncodilatadores

  • LABA

  • LAMA

  • LABA+LAMA

• Regimes contendo corticosteroide

  • LABA+LAMA+ICS

• Anti-inflamatórios não esteroidais

  • Roflumilaste

  • Dupilumabe

  • Mepolizumabe

• Anti-infecciosos

  • Vacinas

  • Macrolídeos de uso prolongado

• Mucorreguladores

  • N-acetilcisteína

  • Carbocisteína

  • Erdosteína

• Outras medidas

  • Cessação do tabagismo

  • Reabilitação

  • Redução de volume pulmonar

  • Vitamina D

  • Medidas de proteção, como uso de máscara, redução do contato social e lavagem frequente das mãos

Educação e plano de ação

• Pacientes com DPOC precisam receber educação sobre a importância de reconhecer os sintomas de exacerbação e sobre quando procurar atendimento profissional, uma vez que muitos eventos não são relatados. [1]

• Revisão Cochrane concluiu que planos de ação para exacerbação com componente educacional único e curto, em conjunto com suporte contínuo, reduziram a utilização de recursos hospitalares. Essas intervenções educacionais também aumentaram o tratamento das exacerbações com corticosteroides e antibióticos. [1]

• Recomenda-se a adoção de medidas educativas, incluindo planos escritos de ação, orientando sobre medidas iniciais de autocuidado na exacerbação e sobre quando procurar atendimento médico. [2]

• Após a exacerbação, o manejo da DPOC e de suas comorbidades deve ser revisado. [1]

Referências

[1] GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: 2026 Report. 2026. Disponível em: https://goldcopd.org. Acesso em: 11 ago. 2026.

[2] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde; Secretaria de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde. CONITEC. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Portaria Conjunta SAES/SCTIE nº 29, de 27 de novembro de 2025. Brasília, 2025. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt. Acesso em: 11 ago. 2026.

[3] EVANS, Justin; HANOODI, Maryam; WITTLER, Micah. Amoxicillin Clavulanate. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538164/. Acesso em: 11 ago. 2026.

[4] SANDMAN, Zachary; IQBAL, Omar A. Azithromycin. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557766/. Acesso em: 11 ago. 2026.

[5] PATEL, Parth H.; HASHMI, Muhammad F. Macrolides. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551495/. Acesso em: 11 ago. 2026.

[6] Doxycycline Hyclate. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555888/. Acesso em: 11 ago. 2026.

[7] PODDER, Vivek; PATEL, Preeti; SADIQ, Nazia M. Levofloxacin. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545180/. Acesso em: 11 ago. 2026.

[8] JUPALLI, Aamani; IQBAL, Arshad Muhammad. Enoxaparin. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539865/. Acesso em: 11 ago. 2026.

[9] KARAOUI, Lamis R.; TAWIL, Samah; SALAMEH, Pascale; CHAMOUN, Nibal. Enoxaparin 20 mg for thromboprophylaxis in severe renal impairment. The Journal of International Medical Research, v. 47, n. 1, p. 225-234, 2019. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6384464/. Acesso em: 12 ago. 2026.

[10] O'DRISCOLL, B. Ronan; HOWARD, Luke S.; EARIS, John; MAK, Vandana. British Thoracic Society Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. BMJ Open Respiratory Research, v. 4, n. 1, e000170, 2017. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5531304/. Acesso em: 12 ago. 2026.

[11] ROCHWERG, Bram; BROCHARD, Laurent; ELLIOTT, Mark W.; et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. European Respiratory Journal, v. 50, n. 2, 1602426, 2017. Disponível em: https://publications.ersnet.org/content/erj/50/2/1602426. Acesso em: 12 ago. 2026.

[12] NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE. DailyMed. ZITHROMAX (azithromycin) tablets, film coated: full prescribing information. Bethesda: NLM. Disponível em: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=330a082d-57b2-2bf5-e054-00144ff88e88. Acesso em: 12 ago. 2026.

[13] PATEL, Preeti; VARACALLO, Matthew A. Low-Molecular-Weight Heparin (LMWH). In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525957/. Acesso em: 12 ago. 2026.

[14] NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE. DailyMed. AUGMENTIN (amoxicillin and clavulanate potassium) tablets, film coated: full prescribing information. Bethesda: NLM. Disponível em: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=174cc098-fe49-4f1a-87e2-601c7573f0db. Acesso em: 12 ago. 2026.

[15] NATIONAL LIBRARY OF MEDICINE. DailyMed. LEVAQUIN (levofloxacin) tablets: full prescribing information. Bethesda: NLM. Disponível em: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?setid=33c4a32f-15f4-3d0c-e054-00144ff88e88. Acesso em: 12 ago. 2026.