Tontura e Vertigem no Adulto

Classificação clínica inicial

• Vertigem

  • Sensação ilusória de movimento, espontâneo ou induzido, incluindo falsa sensação de rotação do corpo ou do ambiente.

• Pré-síncope

  • Sensação iminente de desmaio; exige investigação cardiovascular/hemorrágica/metabólica conforme contexto clínico.
    

• Desequilíbrio

  • Sensação de instabilidade estática ou à marcha, frequentemente multissistêmica.
    

• Tontura não vestibular / não especificada

  • Categoria residual, após exclusão sindrômica inicial.

Diferenciar causas

• Causas clínicas de tontura (pré-síncope ou síncope)

  • Arritmia, hipot. ortostática, refl. vaso-vagal, anemia, infecção.

• Causas clínicas de vertigem

  • Fóbica (ansiedade), neurop. periféricas, lesão cerebral difusa.

• Comprometimento vestibular agudo periférico (vertigem)

  • Neurite vestibular: prolongada, incapacitante.

  • Doença de Meniere: dura minutos.

• Comprometimento vestibular agudo central (vertigem)

  • AVE lacunar (a. vertebral, cerebelar).

  • Observar características do nistagmo, se houver.

• Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB)

  • Desencadeado por movimentos da cabeça (otólitos): dura segundos.

  • Manobras diagnósticas desencadeiam nistagmo

    • Manobra Dix-Hallpike

    • Manobra posicionamento lateral

  • Nistagmo aparece em poucos seg. e desaparece em 40s.

Abordagem inicial

• Definir se o quadro é:

  • Agudo contínuo (>24 h) → pensar em AVS;

  • Episódico espontâneo → pensar em migrânea vestibular, doença de Ménière, AIT vertebrobasilar, entre outros;

  • Episódico desencadeado por posição/movimento cefálico → pensar principalmente em VPPB.

• Perguntas-chave:

  • início e duração;

  • gatilhos claros;

  • perda auditiva, zumbido, plenitude auricular;

  • cefaleia migranosa, fotofobia, fonofobia, aura;

  • diplopia, disartria, disfagia, hemiataxia, fraqueza, alteração sensitiva;

  • fatores de risco vasculares.

• Exame físico direcionado

  • Em AVS com nistagmo, clínico treinado deve usar HINTS para diferenciar causa central de periférica.

  • Em AVS com nistagmo, avaliar também audição; em pacientes sem nistagmo, avaliar gravidade da instabilidade da marcha.

  • Em suspeita de VPPB de canal posterior, fazer Dix-Hallpike.

• ⚠️ Sinais de alarme / suspeita de origem central

  • HINTS central ou equívoco;

  • nistagmo central;

  • déficits neurológicos focais;

  • instabilidade de marcha desproporcional;

  • forte contexto vascular/AIT/AVE posterior.

Periférico vs Central

História clínica

• A natureza e evolução temporal dos sintomas, podem ajudar a identificar uma provável etiologia.

• A vertigem recorrente com duração inferior a um minuto geralmente é uma vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).

• Um único episódio de vertigem com duração de vários minutos a horas pode ser decorrente de enxaqueca ou isquemia transitória do labirinto ou do tronco encefálico.

• Os episódios recorrentes de vertigem associados à doença de Ménière ou vestibulopatia recorrente também costumam durar horas, mas podem ser mais breves.

• Início agudo de vertigem que é sustentado pode ocorrer com neurite vestibular, doença desmielinizante (esclerose múltipla) ou um acidente vascular cerebral ou cerebelar.

Nistagmo

• A presença de nistagmo ajuda a confirmar que a queixa do paciente é vertigem, e não tontura.

• As características do nistagmo por acometimento central:

  • Inverte a direção quando o paciente olha na direção do componente lento

  • O nistagmo puramente vertical ou rotacional é um sinal central

  • Não é suprimido com a fixação visual (não é fatigável)

• As características do nistagmo por acometimento periférico:

  • Não inverte a direção quando o paciente olha na direção do componente lento

  • Horizontal com componente rotacional, mas nunca puramente rotacional ou vertical

  • É suprimido com a fixação visual (é fatigável)

Outros sinais e sintomas neurológicos

• Dormência, fraqueza, comprometimento importante da marcha, diplopia e disartria apontam para uma etiologia central da vertigem (sua ausência não exclui uma etiologia central)

Sinais e sintomas audiológicos

• A presença de audição anormal, zumbido ou dor de ouvido aponta para uma etiologia periférica da vertigem.

Exame HINTS

• Head Impulse Test

  • Como fazer?

    • O paciente deve fixar o olhar em um alvo (nariz do examinador), então o examinador rotaciona a cabeça do paciente 30° para um lado, e então retorna a cabeça rapidamente a posição normal, observando o movimento dos olhos do paciente. Realizar bilateralmente.

  • Periférico:

    • o rápido movimento da cabeça faz com que os olhos percam a fixação do alvo, seguindo o movimento da cabeça, seguido de um rápido retorno ao alvo (nariz do examinador) (reflexo vestíbulo-ocular não preservado).

  • Central:

    • o olhar permanece fixo no alvo, mesmo com a rápida movimentação da cabeça.

• Nystagmus

  • Como fazer?

    • Paciente deve olhar para esquerda, e após para direita, enquanto o examinador observa a direção da fase rápida do nistagmo.

  • Periférico:

    • Não há mudança da direção da fase rápida do nistagmo.

  • Central:

    • Há mudança da direção da fase rápida do nistagmo.

• Test of Skew

  • Como fazer?

    • Paciente deve fixar o olhar no nariz do examinador. Então cobre-se o olho esquerdo do paciente com algum objeto (ou a mão), e em seguida troca-se rapidamente para o olho direito, observando se haverá algum desvio (vertical ou diagonal) do olho esquerdo. Realizar e observar bilateralmente.

  • Periférico:

    • não há desvio do olho.

  • Central:

    • há desvio vertical ou diagonal do olho.

Tratamento vertigem periférica

Uso oral

• Dimenidrinato 100+50mg

  • Tomar 1 cp 8/8h até cessar a crise.

• Cinarizina 25mg, 75mg

  • Tomar 1 cp (de 25mg) de 8/8h ou 1 cp (de 75mg) 1x/dia, se crise (max 7 dias)

  • Observações

    • Evitar em idoso devido a parkinsonismo e depressão.

    • Fazer desmame se uso prolongado.

• Betaistina 16mg, 24mg

  • Tomar 1 cp (de 16mg) de 8/8h ou 1 cp (de 24mg) de 12/12h, se crise.

  • Observação

    • Mais usado para manutenção do tratamento.

• Meclizina 25mg

  • Tomar 1 cp de 8/8h, se crise.

  • Observação

    • Mais usado para tirar da crise.

• Diazepam 5 mg ou 10mg

  • Tomar 1 cp (de 5mg) na crise

Uso Intravenoso

• Dimenidrinato 30mg+50mg/10ml

  • Aplicar 1 amp + 10 ml AD, 4/4h, IV em 3 min.

Tratamento VPPB

Manobras de reposicionamento — VPPB (canal posterior)

• Quando indicar

  • Cenário clássico de VPPB de canal posterior:

    • Episódios breves (segundos) de vertigem

    • Desencadeados por mudança de posição da cabeça

    • Dix-Hallpike positivo

    • Ausência de sinais neurológicos centrais

• Manobra de Epley

  • Indicação

    • Primeira linha para VPPB de canal posterior.

  • Objetivo

    • Reposicionar os otólitos do canal semicircular posterior para o utrículo.

  • Como fazer (passo a passo):

    1. Paciente sentado;

    2. Rodar a cabeça 45° para o lado afetado;

    3. Deitar rapidamente (posição de Dix-Hallpike)

       • Manter por 30–60 segundos ou até cessar vertigem/nistagmo;

    4. Girar a cabeça 90° para o lado oposto

       • Manter 30–60 segundos;

    5. Girar o corpo lateralmente (decúbito lateral), mantendo a cabeça rodada

       • Manter 30–60 segundos;

    6. Retornar lentamente à posição sentada.

  • Pontos críticos

    • Pode repetir na mesma consulta

    • Alta taxa de resolução com 1 a 3 sessões

    • Pode causar náusea/vômito durante execução

• Manobra de Semont (liberatória)

  • Indicação

    • Alternativa à Epley para VPPB de canal posterior

    • Útil quando:

      • Epley não funciona

      • Limitação cervical impede execução lenta

      • Necessidade de manobra mais rápida

  • Objetivo

    • Deslocamento abrupto dos otólitos por aceleração angular.

  • Como fazer

    1. Paciente sentado;

    2. Cabeça rodada 45° para o lado oposto ao afetado;

    3. Levar rapidamente para decúbito lateral do lado afetado

       • Manter ~1 minuto;

    4. Transferir rapidamente para o decúbito lateral oposto, sem mudar posição da cabeça

       • Manter ~1–2 minutos;

    5. Retornar à posição sentada.

💊 Tratamento secundário, se necessário

• Uso oral

  • Dimenidrinato 100+50mg

    • Tomar 1 cp 8/8h até cessar a crise.

  • Cinarizina 25mg, 75mg

    • Tomar 1 cp (de 25mg) de 8/8h ou 1 cp (de 75mg) 1x/dia, se crise (max 7 dias)

    • Observações

      • Evitar em idoso devido a parkinsonismo e depressão.

      • Fazer desmame se uso prolongado.

  • Betaistina 16mg, 24mg

    • Tomar 1 cp (de 16mg) de 8/8h ou 1 cp (de 24mg) de 12/12h, se crise.

    • Observação

      • Mais usado para manutenção do tratamento.

  • Meclizina 25mg

    • Tomar 1 cp de 8/8h, se crise.

    • Observação

      • Mais usado para tirar da crise.

  • Diazepam 5 mg ou 10mg

    • Tomar 1 cp (de 5mg) na crise

• Uso Intravenoso

  • Dimenidrinato 30mg+50mg/10ml

    • Aplicar 1 amp + 10 ml AD, 4/4h, IV em 3 min.

Comprometimento vestibular central

Conduta imediata

• Encaminhamento

  • Encaminhar imediatamente para serviço de emergência

  • Não conduzir ambulatorialmente

• Monitorização inicial

  • Sinais vitais

  • Glicemia capilar

  • Avaliação neurológica seriada

• Neuroimagem

  • RM de crânio com difusão → exame de escolha

    • ⚠️ Ponto crítico: RM precoce pode ser falsamente negativa → não descarta AVE

  • TC de crânio:

    • Baixa sensibilidade para fossa posterior

    • Usar apenas se RM indisponível

• Não confiar apenas na imagem

  • Se HINTS for central → tratar como AVE, mesmo com imagem inicial normal

Manejo como AVE até exclusão

• Avaliar janela terapêutica

• Considerar:

  • trombólise

  • trombectomia (se elegível)

• Controle de:

  • PA

  • glicemia

  • oxigenação

Evitar erros comuns

• Não rotular como “labirintite” sem exame adequado

• Não prescrever apenas antivertiginoso e liberar

• Não confiar em ausência de déficit focal

• Não usar TC normal para excluir AVE

Papel da APS

• Reconhecer padrão de risco

• Não atrasar encaminhamento

• Não iniciar investigação ambulatorial nesses casos, em vista da necessidade de investigação imediata

Resumo decisório

• Vertigem aguda contínua + HINTS central → AVC até prova em contrário

• Sem acesso a HINTS confiável → baixo limiar para encaminhar

• Dúvida diagnóstica → encaminhar

Exames complementares

• Em suspeita de doença de Ménière, audiometria é parte importante do diagnóstico. A perda auditiva diferencia casos definitivos de prováveis.

• Tomografia:

  • Não solicitar TC sem contraste rotineiramente para diferenciar periférico vs central em AVS ou EVS.

• Ressonância magnética:

  • Não solicitar ressonância nucler magnética (RNM) como primeira linha em AVS se houver examinador treinado em HINTS.

  • Solicitar RNM quando HINTS for central ou equívoco.

Referências

[1] AMERICAN ACADEMY OF OTOLARYNGOLOGY—HEAD AND NECK SURGERY. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). 2017. Disponível em: AAO-HNS. Acesso em: 21 abr. 2026.

[2] AMERICAN ACADEMY OF OTOLARYNGOLOGY—HEAD AND NECK SURGERY. Clinical Practice Guideline: Ménière’s Disease. 2020. Disponível em: AAO-HNS. Acesso em: 21 abr. 2026.

[3] BÁRÁNY SOCIETY. ICVD Consensus Documents. 2026. Disponível em: Bárány Society. Acesso em: 21 abr. 2026.

[4] DUNCAN, B. B.; SCHMIDT, M. I.; GIUGLIANI, E. R. J. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2022.

[5] GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.; DIAS, L. C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.

[6] LEMPERT, Thomas et al. Vestibular Migraine: Diagnostic Criteria (Update). Journal of Vestibular Research, 2022; e INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY. ICHD-3 Appendix: Vestibular migraine. Disponível em: Bárány Society / ICHD-3. Acesso em: 21 abr. 2026.

[7] LÓPEZ-ESCÁMEZ, Jose A. et al. Diagnostic Criteria for Ménière’s Disease. Journal of Vestibular Research, 2015. Disponível em: Bárány Society. Acesso em: 21 abr. 2026.

[8] SOCIETY FOR ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE. GRACE-3: Acute Dizziness and Vertigo in the Emergency Department. 2023. Disponível em: SAEM. Acesso em: 21 abr. 2026.

[9] STRUPP, Michael et al. Acute Unilateral Vestibulopathy/Vestibular Neuritis: Diagnostic Criteria. Journal of Vestibular Research, 2022. Disponível em: Bárány Society / PubMed. Acesso em: 21 abr. 2026.