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Hidradenite Supurativa no Adulto

CID-10: L73.2 - Hidradenite supurativa

Introdução

  • Doença inflamatória crônica e recorrente dos folículos pilosos;

  • Causa multifatorial:

    • Fatores intrínsecos: predisposição genética, alteração hormonal, hipertensão, dislipidemias ou resposta inflamatória sistêmica exacerbada;

    • Fatores extrínsecos: obesidade, tabagismo, diabetes, atrito mecânico e o uso de alguns medicamentos como lítio, anticoncepcionais e isotretinoína.

  • Manifesta geralmente após a puberdade, durante a segunda ou terceira décadas de vida dos pacientes;

  • Maior frequência em mulheres:

    • Acometendo principalmente as regiões axilar, da virilha, mamária e infra-mamária.

  • Nos homens:

    • Afeta com maior frequência as regiões glútea, perianal, nuca e retroauricular.

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🎯 Fluxograma de manejo

Fluxograma de Tratamento da Hidradenite Supurativa: pacientes com diagnóstico de hidradenite supurativa ativa passam por avaliação inicial e proceder tratamento apropriado de sinais de infecção secundária (nota #), manejo da dor, obesidade, tabagismo, diabetes mellitus e hábitos de higiene pessoal, e em seguida são classificados nos estágios de Hurley, que definem três vias. Na via Hurley I (Leve) (notas * e #), pergunta-se se as lesões são localizadas; se sim, indica-se clindamicina gel 1% (nota **) e avalia-se a persistência da atividade da doença após 3 meses, com monitoramento da atividade da doença se não houver persistência e, se houver, tetraciclina 500mg 2x dia; se as lesões não são localizadas, inicia-se diretamente tetraciclina 500mg 2x dia, seguida da pergunta sobre persistência da atividade da doença após 10–12 semanas, com monitoramento da atividade da doença se não persistir e, se persistir, repetição do ciclo de tetraciclina 500mg 2x dia por 10–12 semanas, seguida de nova avaliação da persistência da atividade da doença após 10–12 semanas, com monitoramento da atividade da doença se não persistir e, se persistir, encaminhamento para a avaliação de persistência da atividade da doença após 10 semanas da via Hurley II. Na via Hurley II (Moderada) (notas * e #), indica-se clindamicina 300mg + rifampicina 300mg 2x dia, seguida da pergunta sobre persistência da atividade da doença após 10 semanas; se não persistir, monitorar atividade da doença; se persistir, repetir ciclo de clindamicina 300mg + rifampicina 300mg 2x dia e avaliar novamente a persistência da atividade da doença após 10 semanas, e, se persistir, indica-se adalimumabe 40mg. Na via Hurley III (Grave) (notas * e #), pergunta-se se o paciente é intolerante ou tem contraindicação a antibióticos; se sim, indica-se adalimumabe 40mg; se não, clindamicina 300mg + rifampicina 300mg 2x dia por 10 semanas, seguida da pergunta "Houve resposta?", com monitoramento da atividade da doença se sim e adalimumabe 40mg se não. Após o adalimumabe 40mg, avalia-se a resposta após 12 semanas: boa resposta leva a monitorar atividade da doença, sem resposta leva a suspender tratamento e resposta parcial leva a reavaliar após 3 meses. Nota *: nível de atividade da doença pela ferramenta International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System (IHS4), definida pelo somatório da contagem de nódulos, multiplicada por 1, contagem de abscessos, multiplicada por 2, e contagem de fístulas drenantes, multiplicada por 4, com níveis de atividade leve (< 3 pontos), moderada (4 a 10 pontos) e grave (> 11 pontos). Nota **: pode ser utilizada também em lesões superficiais nos casos de agudização. Nota #: a cultura de bactérias do material da lesão de HS com teste de sensibilidade para antibióticos é recomendada sempre que houver sinais de infecção secundária. Obs.: o esquema de tratamento para as falhas à antibioticoterapia deverá ocorrer no período máximo de um (01) ano, conforme fluxograma. A tabela Cálculo e níveis de atividade do IHS4 (colunas Item e Regra) informa: nódulos, contagem multiplicada por 1; abscessos, contagem multiplicada por 2; fístulas drenantes, contagem multiplicada por 4; atividade leve, < 3 pontos; atividade moderada, 4 a 10 pontos; atividade grave, > 11 pontos. HS: hidradenite supurativa; IHS4: International Hidradenitis Suppurativa Severity Score System. Fonte: Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hidradenite Supurativa, 2020.

Diagnóstico

  • Lesões características, em locais específicos e a recorrência de surtos definidos como fases de formação de nódulos intervaladas por um período de melhora.


  • O diagnóstico é baseado em 3 características:

    • História de lesões recorrentes dolorosas ou supurativas mais de 2 vezes em 6 meses; 

    • Localização anatômica típica: axila, virilha, região perineal e perianal, nádegas, dobras infra- e intermamárias;

    • Lesões típicas: nódulos (inflamatório ou não, único ou múltiplos, doloroso ou profundos), tratos sinusais (inflamatórios ou não), abscessos, comedões e/ou cicatrizes (atróficas, em malha, vermelha, hipertrófica ou linear). 


  • Diagnóstico diferencial

    • Erupções cutâneas ocasionadas pela doença de Crohn;

    • Acne;

    • Doença pilonidal interglútea;

    • Piodermite, furúnculos, carbúnculos e abscessos;

    • Granuloma inguinal (donovanose);

    • Actinomicose;

    • Linfogranuloma Venéreo;

    • Doença da arranhadura do gato;

    • Tuberculose cutânea;

    • Esteatocistoma múltiplo;

    • Metástase.

Estágios de Hurley

  • Estágio I: Abscesso único, ou múltiplos, porém sem fístulas ou cicatrizes.

  • Estágio II: Abscesso recorrente único, ou múltiplos, separados, com formação de fístulas e cicatrizes.

  • Estágio III: Múltiplas fístulas interconectados e abscessos envolvendo ao menos uma área anatômica completa.

Manejo geral

  • Medidas de suporte, controle da dor, tratamento cirúrgico e medicamentoso, para os quais deve ser considerada a gravidade do quadro e a sintomatologia dos pacientes.

  • Espera-se que o tratamento adequado contribua para a redução da frequência de novas lesões, controle da supuração, prevenção da progressão da doença, minimização da formação de cicatrizes, melhora dos sintomas e da qualidade de vida dos pacientes com esta doença.

Tratamento não medicamentoso

  • Higienização local:

    • Realizada de forma suave com sabonetes neutros e, em caso de odor fétido, uso de antisséptico.

    • Deve ser realizada apenas com as mãos (sem panos ou esponjas) para evitar mais atrito e irritação no local da lesão.


  • Redução de traumas:

    • Redução do calor, umidade, suor e atrito.

    • Recomenda-se o uso de roupas soltas e ventiladas. Materiais sintéticos e justos devem ser evitados.


  • Controle do peso e abandono do fumo.


  • Realização de curativos:

    • Curativos absorventes, que não irritem o local da lesão, com o intuito de diminuir o desconforto causado pelo exsudato das lesões supurativas, mantendo a superfície seca e livre de odores. 

    • A incisão e drenagem é recomendada para pacientes que apresentam abscessos flutuantes com quadro importante de dor.

Tratamento medicamentoso

O tratamento pode incluir a administração de antibioticoterapia tópica, sistêmica e/ ou biológico anti-fator de necrose tumoral (anti-TNF).

Terapia tópica:

  • Indicado uso em Hurley I ou lesões superficiais nos casos de agudização.

  • Fosfato de Clindamicina 1% gel

    • Uso tópico, 2 vezes ao dia, por até o período máximo de 03 meses. 

    • Não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou durante a amamentação.


Terapia sistêmica:

  • Indicadas em caso de falha à terapia tópica no estágio de Hurley I ou para os estágios Hurley II e III.

  • Passo 1:

    • Cloridrato de Tetraciclina cáps. 500mg 

      • Tomar 1 cp de 12/12h, por até 12 semanas.

      • Contraindicado: mulheres grávidas, mulheres que desejam engravidar e durante a lactação, pois trata-se de um medicamento teratogênico. Também é contraindicado o seu uso concomitante com contraceptivos orais e penicilina. 

  • Passo 2:

    • Esquema: Clindamicina + Rifampicina, por 10 semanas.

    • Clindamicina comp. 300 mg 

      • Tomar 1 cp de 12/12h, por 10 semanas.

    • Rifampicina cáps. 300mg

      • Tomar 1 cp de 12/12h, por 10 semanas.

    • Pode repetir o ciclo se persistência da atividade da doença por mais 10 semanas.

  • Passo 3 (Medicamento anti-TNF):

    • Encaminhar para o dermatologista.

    • Adalimumabe  sol. inj. 20 mg/0,2 mL ou 40 mg/0,4 mL ou 80 mg/0,8 mL

      • Inicialmente 160 mg (quatro injeções subcutâneas de 40 mg aplicadas em um dia ou divididos em duas injeções de 40mg por dois dias consecutivos); 

      • Seguidos por 80 mg (duas injeções de 40mg) no dia 15 (duas semanas depois);

      • E uma injeção de 40 mg uma vez por semana a partir do dia 29 (duas semanas depois da segunda aplicação). 

      • Duração do tratamento: 12 semanas.

    • Caso após 12 semanas de tratamento não houver resposta terapêutica (avaliada pelo índice HiSCR), a continuação da terapia deve ser avaliada.

Controle da dor

  • Ir para Manejo da Dor no Adulto.


  • Analgésicos simples

    • Dipirona comp. 500mg ou 1g

      • Tomar 1 cp de 6/6h (max 4g por dia)

  • Paracetamol comp. 500mg ou 750mg

    • Tomar 1 cp de 6/6h (max 4g por dia)


  • AINEs não-seletivos da COX-2

    • Ibuprofeno comp. 200mg ou 300mg ou 400mg ou 600mg

      • Tomar 1 cp de 6/6h (max 3,2g por dia)

  • Diclofenaco comp. 50mg

    • Tomar 1 cp de 8/8h (max 150mg por dia)

  • Cetoprofeno comp. 50mg ou 100mg ou 150mg

    • Tomar 1 cp de 12/12h (max 300mg por dia)

  • Naproxeno comp. 250mg ou 500mg

    • Tomar 1 cp de 12/12h (max 1 a 1,5g por dia)

  • Naproxeno comp. revest. 275mg ou 550mg

    • Tomar 1 cp de 12/12 h (max 1 a 1,5g por dia)

Tratamento cirúrgico

  • Indicação:

  • Fístulas (sobretudo fístulas complexas ou fístulas refratárias à terapêutica médica);

  • Cicatrizes tipo acordeão ou outras (particularmente se impacto funcional);

  • Bridas contrácteis cicatriciais;

  • Mutilação anatómica ou funcional;

  • Suspeita de neoplasia;

  • Inflamação refratária à terapêutica medicamentosa.

Referências

  • Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da hidradenite supurativa [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde, Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias e Inovação em Saúde. – Brasília : Ministério da Saúde, 2020.
  • Cabete J, et al. Recomendações na abordagem do doente com hidradenite supurativa, Acta Med Port 2023 Feb;36(2):133-139

Autoria e Curadoria

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