🎯 Fluxograma de manejo

Fatores de risco

• Antecedente de gravidez ectópica:

  • Recorrência após um episódio de cerca de 15% (FEBRASGO [1]) ou 10% (StatPearls e ACOG [2][3]);

  • Pelo menos 25% após dois ou mais [1][2][3]

• Lesão tubária:

  • Doença inflamatória pélvica (infecção por gonococo ou clamídia) [1][2]

  • Cirurgia tubária, inclusive laqueadura [1][2]

  • Endometriose [1][2]

• Infertilidade e reprodução assistida [1][2]

• Contracepção:

  • DIU: menor risco absoluto de gravidez ectópica que sem contracepção; se ocorrer gestação com DIU, até 53% são ectópicas [2][3]

  • Contraceptivos apenas com progestágeno: risco discretamente aumentado [2]

• Tabagismo [1][2]

• Idade acima de 35 anos [2][3]

• Sem associação com risco aumentado: contraceptivos orais, falha de anticoncepção de emergência, abortamento provocado prévio e cesariana [2][3]

  • FEBRASGO lista a anticoncepção de emergência como fator de risco [1]

Quadro clínico

• Gravidez tubária íntegra:

  • História pouco esclarecedora e exame clínico muitas vezes não elucidativo [1]

  • Tríade clássica, nem sempre presente: dor abdominal, atraso menstrual e sangramento genital [1]

  • Dor em cólica, em geral unilateral [2]

• Gravidez tubária complicada (aborto ou ruptura):

  • Dor sincopal e lancinante na ruptura; em cólicas no aborto tubário [1]

  • Hemoperitônio: dor em todo o abdome, náuseas, vômitos, dor escapular, tontura e síncope [1][2]

  • Hipovolemia: palidez cutâneo-mucosa sem perda sanguínea visível, taquicardia e hipotensão [1]

  • Abdome: reação peritoneal, descompressão brusca dolorosa e ruídos hidroaéreos diminuídos [1]

  • Toque: abaulamento e dor intensa do fundo de saco posterior; útero ligeiramente aumentado e amolecido; massa anexial palpável em apenas metade dos casos [1]

  • Na ruptura tubária, o diagnóstico é clínico [1]

• Útero gravídico palpável não exclui gravidez ectópica ou heterotópica [2]

• Cicatriz de cesárea: de assintomática a ruptura uterina [2]

Diagnóstico

Quando investigar [1]:

• Atraso menstrual, sangramento genital e/ou dor abdominal: dosar β-hCG e realizar USTV

USTV:

• Achados, em sequência [1]:

  • Cavidade uterina: saco gestacional ou restos ovulares

    • Saco com vitelino visível entre 5 e 6 semanas de gestação [3]

    • Polo embrionário por volta de 6 semanas [2]

  • Ovários: corpo lúteo

  • Massa anexial extraovariana: embrião vivo, anel tubário ou hematossalpinge

  • Líquido livre na cavidade peritoneal: achado frequente

• Confirmação definitiva:

  • Saco vitelino ou embrião fora do útero [2]

• Cuidados na interpretação:

  • Gestação tópica à USTV em paciente de FIV: avaliar os anexos [1]

  • Miomas e IMC elevado reduzem a acurácia da USTV [2]

β-hCG:

• Zona discriminatória (acima dela, o saco intrauterino deveria ser visível):

  • FEBRASGO:

    • 3.500 mUI/mL; acima desse valor sem imagem de gestação tópica, a gestação é anormal [1]

  • ACOG:

    • Usar valor conservadoramente alto (até 3.500 mUI/mL) para não interromper gestação intrauterina desejada [3]

      • β-hCG isolado não diagnostica gravidez ectópica

      • Em gestação múltipla, o β-hCG pode superar o corte antes de o saco ser visível

  • StatPearls:

    • Corte historicamente entre 1.000 e 2.000 mUI/mL; β-hCG acima de 2.000 mUI/mL sem gestação intrauterina é muito sugestivo de gravidez ectópica [2]

• Evolução em 48 horas (aumento mínimo esperado na gravidez intrauterina viável):

  • β-hCG inferior a 1.500 mUI/mL: aumento de 49% [1][2][3]

  • β-hCG entre 1.500 e 3.000 mUI/mL: aumento de 40% [1][3]

  • β-hCG superior a 3.000 mUI/mL: aumento de 33% [1][3]

  • Aumento abaixo do mínimo, ou queda de pelo menos 21%: sugere perda precoce ou gravidez ectópica [2][3]

  • Padrão compatível com gestação evolutiva ou em resolução não exclui gravidez ectópica [3]

Gravidez de localização desconhecida (β-hCG positivo, sem saco intrauterino nem massa anexial):

• β-hCG igual ou superior a 3.500 mUI/mL: gestação anormal (perda precoce ou ectópica) [1]

  • Paciente estável: confirmar localização e viabilidade (USTV e/ou β-hCG seriado) antes de tratar [3]

• β-hCG inferior a 3.500 mUI/mL: repetir em 48 horas [1]

  • Aumento abaixo do mínimo esperado para a faixa inicial: gestação inviável, tópica ou ectópica; definir pela USTV [1][3]

  • Aumento adequado: compatível com gestação evolutiva, sem excluir ectópica; manter seguimento com USTV [3]

• β-hCG em declínio: seguir com dosagens seriadas até ficar indetectável enquanto a gravidez ectópica não for excluída [2][3]

• Paciente estável que deseja manter a gestação [3]:

  • Repetir USTV e/ou β-hCG seriado

  • Segunda dosagem 2 dias após a primeira; as seguintes com intervalo de 2 a 7 dias

• Procedimentos:

  • Curetagem ou aspiração a vácuo: uso excepcional, para pesquisar reação de Arias-Stella ou restos ovulares [1][2]

  • Aspiração uterina, após excluir gestação intrauterina em evolução [3]:

    • Vilosidades coriônicas presentes: confirma perda intrauterina; sem necessidade de outra avaliação

    • Vilosidades não confirmadas: dosar β-hCG 12 a 24 horas depois

      • Queda de 50% ou mais: sugere gestação intrauterina falha; seguir com β-hCG seriado

      • Queda inferior a 50%: individualizar a conduta

      • Platô (queda inferior a 10% a 15%) ou aumento: evacuação incompleta ou gravidez ectópica não visualizada; tratar

Localizações não tubárias, achados na USTV [2]:

• Cicatriz de cesárea: saco gestacional baixo e anterior na cicatriz, miométrio fino ou ausente entre o saco e a bexiga, vascularização proeminente ao Doppler

• Intersticial: sinal da linha intersticial, saco excêntrico, manto miometrial inferior a 5 mm

• Cervical: saco gestacional no canal endocervical

• Ovariana: difícil distinguir de cisto hemorrágico; confirmação histopatológica

• Abdominal: em geral achado cirúrgico; pistas: má apresentação fetal, oligodrâmnio, alfafetoproteína elevada

Culdocentese:

• Papel limitado; não usar quando houver USTV de qualidade disponível [2]

Diagnóstico diferencial

• Torção ovariana [2]

• Apendicite [2]

• Abscesso tubo-ovariano [2]

• Doença inflamatória pélvica [2]

• Ruptura de cisto ovariano e corpo lúteo hemorrágico [2]

• Litíase ureteral [2]

• Abortamento ameaçado ou incompleto [2]

Esquema de tratamento

Primeiro passo:

• Estabilidade hemodinâmica e integridade da tuba [1][2]

Gravidez ectópica tubária:

• Se houver ruptura tubária: [1][3]

  • Com instabilidade hemodinâmica: Laparotomia (ver Tratamento cirúrgico)

  • Com paciente estável: Laparoscopia (ver Tratamento cirúrgico)

• Se a tuba estiver íntegra:

  • Massa tubária acima de 5,0 cm:

    • Cirurgia, preferindo laparoscopia [1][3]

  • Massa tubária até 5,0 cm:

    • β-hCG inicial inferior a 2.000 mUI/mL em declínio:

      • Conduta expectante (ver Conduta expectante) [1]

    • β-hCG em platô, paciente assintomática e ciente dos riscos:

      • Conduta expectante possível [3]

    • β-hCG em ascensão, massa até 3,5 cm, β-hCG até 5.000 mUI/mL, embrião sem batimento cardíaco:

      • Metotrexato (ver Tratamento medicamentoso) [1]

    • β-hCG em ascensão, massa acima de 3,5 cm, β-hCG acima de 5.000 mUI/mL ou embrião vivo:

      • Laparoscopia [1]

Gravidez ectópica não tubária:

• Tratamento individualizado (ver Gravidez não tubária) [1]

Outras condutas:

• Paciente RhD-negativo não sensibilizada: imunoglobulina anti-D em qualquer tratamento [1]

• β-hCG semanal até negativar [1][3

Conduta expectante

• Indicação:

  • FEBRASGO (grau B) [1]:

    • Estabilidade hemodinâmica

    • Declínio do β-hCG em 24 a 48 horas sem tratamento

    • β-hCG inferior a 2.000 mUI/mL

    • USTV sem embrião vivo

    • Massa tubária inferior a 5 cm

    • Desejo de gravidez futura

  • ACOG [3]:

    • Paciente assintomática, com platô ou queda do β-hCG, ciente dos riscos de ruptura, hemorragia e cirurgia de urgência

• Seguimento [1]:

  • Retorno em 24 a 48 horas para repetir o β-hCG

  • Declínio superior a 15%: bom prognóstico; seguir com β-hCG semanal até negativar

  • Sem declínio: reavaliar e decidir entre metotrexato e cirurgia

• Conversão [2]:

  • Converter para metotrexato ou cirurgia se surgir dor, β-hCG persistente ou em ascensão, ou sinais de ruptura

Tratamento medicamentoso

Quem pode receber metotrexato

• Indicação [1]:

  • Estabilidade hemodinâmica

  • Massa anexial até 3,5 cm

  • β-hCG inicial até 5.000 mUI/mL

  • Ausência de dor abdominal e de suspeita de ruptura tubária

  • Ausência de embrião com batimento cardíaco

  • Ascensão do β-hCG nas 24 a 48 horas antes do tratamento

  • Desejo de gravidez futura

  • Termo de consentimento assinado e compromisso com os retornos

• Declínio do β-hCG nas 24 a 48 horas antes do tratamento: conduta expectante, sem metotrexato [1]

• Contraindicações absolutas [1][2][3]:

  • Instabilidade hemodinâmica

  • Ruptura tubária

  • Gravidez intrauterina

  • Imunodeficiência

  • Anemia, leucopenia (leucócitos inferiores a 2.000/mm³) ou trombocitopenia (plaquetas inferiores a 100.000/mm³)

  • Sensibilidade prévia ao metotrexato

  • Doença pulmonar ativa

  • Doença ulcerosa péptica ativa

  • Disfunção hepática ou renal importante

  • Amamentação

  • Impossibilidade de seguimento

  • Asma não contraindica o metotrexato [3]

• Contraindicações relativas (menor chance de sucesso) [2][3]:

  • Atividade cardíaca embrionária (contraindicação para a FEBRASGO [1])

  • β-hCG inicial elevado

  • Massa maior que 4 cm

  • Recusa de transfusão sanguínea

• Preditores de falha [1]:

  • Atividade cardíaca embrionária

  • Massa maior que 4 cm

  • β-hCG inicial acima de 5.000 mUI/mL

  • Sangue na cavidade peritoneal

  • Aumento do β-hCG acima de 50% nas 48 horas antes do metotrexato

  • Aumento rápido e contínuo do β-hCG durante o metotrexato

Antes de iniciar

• Exames: hemograma, TGO, TGP, creatinina e tipagem ABO-Rh [1]

• Iniciar o metotrexato somente se hemograma, TGO, TGP e creatinina forem normais (grau A) [1]

Escolha do esquema

• Dose única: mais simples e com menos efeitos adversos [1][2]; adequada com β-hCG relativamente baixo ou em platô [3]

• Duas doses:

  • FEBRASGO: eficácia e segurança semelhantes às da dose única, com melhores resultados com β-hCG entre 3.600 e 5.000 mUI/mL [1]

  • StatPearls: preferível em alto risco de falha (β-hCG elevado, massa grande) [2]

  • ACOG: alternativa à dose única, sobretudo com β-hCG inicial alto [3]

• Múltiplas doses:

  • FEBRASGO: esquema mais usado nas localizações atípicas com β-hCG acima de 5.000 mUI/mL [1]

  • StatPearls: menos favorecido pela complexidade e pelos efeitos adversos; considerar em gestação avançada ou extratubal [2]

Esquemas de metotrexato

• Dose única [1][3][4]

  • Metotrexato (Fauldmetro®) sol. inj. 25 mg/mL (frasco-ampola 2 mL)

    • 50 mg/m² IM, dose única no dia 1

    • Administração: via IM; uso restrito a estabelecimentos de saúde; agente citotóxico, seguir os procedimentos para fármacos perigosos; solução deve estar límpida, amarela e sem partículas; no máximo 3 perfurações da tampa por frasco-ampola

  • Considerações

    • Uso off-label na gravidez ectópica: a bula do Fauldmetro® não traz essa indicação nem estas doses; dose e técnica conforme as diretrizes [1][3]

    • β-hCG nos dias 4 e 7: queda superior a 15% indica bom prognóstico, seguir com β-hCG semanal até negativar; queda inferior a 15% no dia 7: repetir o metotrexato (máximo de 2 doses); sem queda após a segunda dose: cirurgia

    • Elevação transitória do β-hCG nos dias 1 a 4 é esperada e não indica falha

• Duas doses [1][2][3][4]

  • Metotrexato (Fauldmetro®) sol. inj. 25 mg/mL (frasco-ampola 2 mL)

    • 50 mg/m² IM no dia 1 e 50 mg/m² IM no dia 4

    • Administração: via IM; uso restrito a estabelecimentos de saúde; agente citotóxico, seguir os procedimentos para fármacos perigosos; solução deve estar límpida, amarela e sem partículas; no máximo 3 perfurações da tampa por frasco-ampola

  • Considerações

    • Uso off-label na gravidez ectópica: a bula do Fauldmetro® não traz essa indicação nem estas doses; dose e técnica conforme as diretrizes [1][3]

    • Dosar β-hCG nos dias 4 e 7:

      • Queda superior a 15%: seguir com β-hCG semanal até negativar

      • Queda inferior a 15%: repetir 50 mg/m² IM no dia 7 e dosar β-hCG no dia 11

        • Nova queda inferior a 15% entre os dias 7 e 11: repetir 50 mg/m² IM no dia 11 e dosar β-hCG no dia 14

    • Sem queda após 4 doses: cirurgia

• Múltiplas doses [1][3][4][5]

  • Metotrexato (Fauldmetro®) sol. inj. 25 mg/mL (frasco-ampola 2 mL)

    • 1 mg/kg IM nos dias 1, 3, 5 e 7; máximo de 4 doses

    • Administração: via IM; uso restrito a estabelecimentos de saúde; agente citotóxico, seguir os procedimentos para fármacos perigosos; solução deve estar límpida, amarela e sem partículas; no máximo 3 perfurações da tampa por frasco-ampola

  • Folinato de cálcio (leucovorina; Fauldleuco®) sol. inj. 10 mg/mL (ampola 5 e 30 mL)

    • 0,1 mg/kg IM nos dias 2, 4, 6 e 8

    • Administração: via IM; solução pronta para uso; não administrar por via intratecal

  • Folinato de cálcio comp. 15 mg

    • 15 mg VO nos dias 2, 4, 6 e 8

    • Administração: via oral, sem orientações específicas

  • Considerações

    • Uso off-label na gravidez ectópica: a bula do Fauldmetro® não traz essa indicação nem estas doses; dose e técnica conforme as diretrizes [1][3]

    • Usar folinato de cálcio injetável ou em comprimido, não ambos

    • Folinato de cálcio oral 15 mg: esquema da FEBRASGO [1]; o ACOG traz apenas a via IM [3]

    • Não confundir folinato de cálcio (ácido folínico) com ácido fólico, que deve ser evitado durante o tratamento

    • Dosar β-hCG no dia 1 e antes de cada dose de metotrexato: queda superior a 15% dispensa nova dose; sem declínio após 4 doses: cirurgia

• Tratamento local guiado por USTV (embrião vivo em localização não tubária; na cicatriz de cesárea, independentemente de embrião vivo) [1][2][4]

  • Metotrexato (Fauldmetro®) sol. inj. 25 mg/mL (frasco-ampola 2 mL)

    • 1 mg/kg por injeção intragestacional (no interior do saco gestacional)

    • Administração: sedar a paciente; agulha calibre 20 ou 22 acoplada à sonda vaginal, guiada por USTV

  • Considerações

    • Uso off-label na gravidez ectópica: a bula do Fauldmetro® não traz essa indicação, estas doses nem a via intragestacional; dose e técnica conforme a FEBRASGO [1]

    • β-hCG acima de 5.000 mUI/mL: complementar com esquema de múltiplas doses sistêmicas, iniciado no dia seguinte à punção

Durante e após o metotrexato

• Efeitos adversos [1]:

  • Mais observados: distensão abdominal, sangramento genital e dor abdominal

  • Mais relatados: mucosite, irritação gástrica, náuseas, vômitos, tontura, neutropenia, alopecia reversível e pneumonite

• Orientações à paciente:

  • Evitar relações sexuais até o β-hCG negativar [1]

  • Evitar exposição solar (dermatite por metotrexato), álcool, aspirina, AINEs, alimentos e vitaminas com ácido fólico [1][2]

  • Evitar exercício vigoroso, analgésicos narcóticos e alimentos formadores de gases, que podem mascarar sintomas de ruptura; limitar exames pélvicos e ultrassonográficos [3]

  • Evitar nova concepção até a resolução confirmada (β-hCG negativo) [3]

  • Contracepção eficaz após o metotrexato:

    • FEBRASGO: três meses [1]

    • ACOG: pelo menos um ciclo ovulatório; alguns especialistas recomendam três meses [3]

    • Bula do Fauldmetro®: pelo menos seis meses após a suspensão (categoria X de risco na gravidez)

    • O prazo da bula aprovada pela Anvisa é o mais conservador

  • Procurar emergência se a dor piorar ou houver sinais de ruptura [2]

• Seguimento:

  • USTV seriada é desnecessária, exceto se houver suspeita de ruptura tubária [1]

  • Falha do metotrexato em paciente sem aspiração uterina prévia: considerar aspiração uterina antes de repetir o metotrexato ou operar [3]

Imunoglobulina anti-D

• Paciente RhD-negativo não sensibilizada, independentemente do tratamento da gravidez ectópica [1][6]

  • Imunoglobulina humana anti-D (Rhophylac®) sol. inj. 150 mcg/mL (seringa preenchida 2 mL)

    • IM: 300 mcg (1.500 UI), dose única, o mais breve possível, até 72 horas após o evento de risco

    • IV: 300 mcg (1.500 UI), dose única, o mais breve possível, até 72 horas após o evento de risco

    • Administração:

      • IM: deixar atingir temperatura ambiente (25 °C) ou corporal; usar apenas solução límpida ou ligeiramente opalescente; uso único; observar a paciente por pelo menos 20 minutos

      • IV: injeção lenta; deixar atingir temperatura ambiente (25 °C) ou corporal; usar apenas solução límpida ou ligeiramente opalescente; uso único; observar a paciente por pelo menos 20 minutos

  • Considerações

    • Após 72 horas do evento, a dose não deve ser negada: administrar o quanto antes

    • IMC igual ou superior a 30: preferir a via IV (risco de falta de eficácia por via IM)

    • Distúrbio hemorrágico em que injeção IM é contraindicada: usar a via IV

💊 Como prescrever?

Dose única [1][3][4]

• Metotrexato (Fauldmetro®) sol. inj. 25 mg/mL (frasco-ampola 2 mL)

  • 50 mg/m² IM, dose única no dia 1

  • Administração: via IM; uso restrito a estabelecimentos de saúde; agente citotóxico, seguir os procedimentos para fármacos perigosos; solução deve estar límpida, amarela e sem partículas; no máximo 3 perfurações da tampa por frasco-ampola

• Considerações

  • Uso off-label na gravidez ectópica: a bula do Fauldmetro® não traz essa indicação nem estas doses; dose e técnica conforme as diretrizes [1][3]

  • β-hCG nos dias 4 e 7: queda superior a 15% indica bom prognóstico, seguir com β-hCG semanal até negativar; queda inferior a 15% no dia 7: repetir o metotrexato (máximo de 2 doses); sem queda após a segunda dose: cirurgia

  • Elevação transitória do β-hCG nos dias 1 a 4 é esperada e não indica falha

  • Deve ser prescrito por médico especialista com experiência no manejo do metotrexato.

Duas doses [1][2][3][4]

• Metotrexato (Fauldmetro®) sol. inj. 25 mg/mL (frasco-ampola 2 mL)

  • 50 mg/m² IM no dia 1 e 50 mg/m² IM no dia 4

  • Administração: via IM; uso restrito a estabelecimentos de saúde; agente citotóxico, seguir os procedimentos para fármacos perigosos; solução deve estar límpida, amarela e sem partículas; no máximo 3 perfurações da tampa por frasco-ampola

• Considerações

  • Uso off-label na gravidez ectópica: a bula do Fauldmetro® não traz essa indicação nem estas doses; dose e técnica conforme as diretrizes [1][3]

  • Dosar β-hCG nos dias 4 e 7: queda superior a 15% indica seguir com β-hCG semanal até negativar

  • Queda inferior a 15%: repetir 50 mg/m² IM no dia 7 e dosar β-hCG no dia 11; nova queda inferior a 15% entre os dias 7 e 11: repetir 50 mg/m² IM no dia 11 e dosar β-hCG no dia 14

  • Sem queda após 4 doses: cirurgia

  • Deve ser prescrito por médico especialista com experiência no manejo do metotrexato.

Múltiplas doses [1][3][4][5]

• Metotrexato (Fauldmetro®) sol. inj. 25 mg/mL (frasco-ampola 2 mL)

  • 1 mg/kg IM nos dias 1, 3, 5 e 7; máximo de 4 doses

  • Administração: via IM; uso restrito a estabelecimentos de saúde; agente citotóxico, seguir os procedimentos para fármacos perigosos; solução deve estar límpida, amarela e sem partículas; no máximo 3 perfurações da tampa por frasco-ampola

• Folinato de cálcio (leucovorina; Fauldleuco®) sol. inj. 10 mg/mL (ampola 5 e 30 mL)

  • 0,1 mg/kg IM nos dias 2, 4, 6 e 8

  • Administração: via IM; solução pronta para uso; não administrar por via intratecal

• Folinato de cálcio comp. 15 mg

  • 15 mg VO nos dias 2, 4, 6 e 8

  • Administração: via oral, sem orientações específicas

• Considerações

  • Uso off-label na gravidez ectópica: a bula do Fauldmetro® não traz essa indicação nem estas doses; dose e técnica conforme as diretrizes [1][3]

  • Usar folinato de cálcio injetável ou em comprimido, não ambos

  • Folinato de cálcio oral 15 mg: esquema da FEBRASGO [1]; o ACOG traz apenas a via IM [3]

  • Não confundir folinato de cálcio (ácido folínico) com ácido fólico, que deve ser evitado durante o tratamento

  • Dosar β-hCG no dia 1 e antes de cada dose de metotrexato: queda superior a 15% dispensa nova dose; sem declínio após 4 doses: cirurgia

  • Deve ser prescrito por médico especialista com experiência no manejo do metotrexato.

Tratamento local guiado por USTV (embrião vivo em localização não tubária; na cicatriz de cesárea, independentemente de embrião vivo) [1][2][4]

• Metotrexato (Fauldmetro®) sol. inj. 25 mg/mL (frasco-ampola 2 mL)

  • 1 mg/kg por injeção intragestacional (no interior do saco gestacional)

  • Administração: sedar a paciente; agulha calibre 20 ou 22 acoplada à sonda vaginal, guiada por USTV

• Considerações

  • Uso off-label na gravidez ectópica: a bula do Fauldmetro® não traz essa indicação, estas doses nem a via intragestacional; dose e técnica conforme a FEBRASGO [1]

  • β-hCG acima de 5.000 mUI/mL: complementar com esquema de múltiplas doses sistêmicas, iniciado no dia seguinte à punção

  • Deve ser prescrito por médico especialista com experiência no manejo do metotrexato.

Persistência trofoblástica após salpingostomia (β-hCG em ascensão) [1][3][4]

• Metotrexato (Fauldmetro®) sol. inj. 25 mg/mL (frasco-ampola 2 mL)

  • 50 mg/m² IM, dose única no dia 1

  • Administração: via IM; uso restrito a estabelecimentos de saúde; agente citotóxico, seguir os procedimentos para fármacos perigosos; solução deve estar límpida, amarela e sem partículas; no máximo 3 perfurações da tampa por frasco-ampola

• Considerações

  • Uso off-label na gravidez ectópica: a bula do Fauldmetro® não traz essa indicação nem estas doses; dose e técnica conforme as diretrizes [1][3]

  • β-hCG nos dias 4 e 7: queda superior a 15% indica bom prognóstico, seguir com β-hCG semanal até negativar; queda inferior a 15% no dia 7: repetir o metotrexato (máximo de 2 doses); sem queda após a segunda dose: cirurgia

  • Elevação transitória do β-hCG nos dias 1 a 4 é esperada e não indica falha

  • Deve ser prescrito por médico especialista com experiência no manejo do metotrexato.

Paciente RhD-negativo não sensibilizada, independentemente do tratamento da gravidez ectópica [1][6]

• Imunoglobulina humana anti-D (Rhophylac®) sol. inj. 150 mcg/mL (seringa preenchida 2 mL)

  • IM: 300 mcg (1.500 UI), dose única, o mais breve possível, até 72 horas após o evento de risco

  • IV: 300 mcg (1.500 UI), dose única, o mais breve possível, até 72 horas após o evento de risco

  • Administração:

    • IM: deixar atingir temperatura ambiente (25 °C) ou corporal; usar apenas solução límpida ou ligeiramente opalescente; uso único; observar a paciente por pelo menos 20 minutos

    • IV: injeção lenta; deixar atingir temperatura ambiente (25 °C) ou corporal; usar apenas solução límpida ou ligeiramente opalescente; uso único; observar a paciente por pelo menos 20 minutos

• Considerações

  • Após 72 horas do evento, a dose não deve ser negada: administrar o quanto antes

  • IMC igual ou superior a 30: preferir a via IV (risco de falta de eficácia por via IM)

  • Distúrbio hemorrágico em que injeção IM é contraindicada: usar a via IV

Tratamento cirúrgico

A cirurgia é a conduta padrão; a operação clássica é a salpingectomia [1]

• Cirurgia obrigatória [3]:

  • Instabilidade hemodinâmica

  • Dor por massa rota em curso ou sinais de sangramento intraperitoneal

  • Contraindicação absoluta ao metotrexato

  • Falha do tratamento clínico

• Via:

  • Laparoscopia: via preferencial [1]

  • Laparotomia: instabilidade hemodinâmica, hemoperitônio volumoso ou visualização comprometida na laparoscopia [1][3]

• Salpingectomia [1][2]:

  • Prole constituída

  • Lesão tubária irreparável ou ruptura

  • Sangramento persistente na tentativa de salpingostomia

  • Recidiva na mesma tuba

  • β-hCG elevado

  • Laqueadura prévia

  • Dano tubário grave ou sangramento importante do sítio cirúrgico [3]

• Salpingostomia: desejo de preservar a fertilidade [1]

  • Risco de persistência de tecido trofoblástico: acompanhar o β-hCG no pós-operatório

  • β-hCG em declínio: apenas acompanhamento

  • β-hCG em ascensão: metotrexato em dose única

  • Suspeita de ressecção incompleta: considerar dose única profilática de metotrexato [3]

  • Desejo de fertilidade com lesão da tuba contralateral: preferir salpingostomia [3]

• Persistência trofoblástica após salpingostomia (β-hCG em ascensão) [1][3][4]

  • Metotrexato (Fauldmetro®) sol. inj. 25 mg/mL (frasco-ampola 2 mL)

    • 50 mg/m² IM, dose única no dia 1

    • Administração: via IM; uso restrito a estabelecimentos de saúde; agente citotóxico, seguir os procedimentos para fármacos perigosos; solução deve estar límpida, amarela e sem partículas; no máximo 3 perfurações da tampa por frasco-ampola

  • Considerações

    • Uso off-label na gravidez ectópica: a bula do Fauldmetro® não traz essa indicação nem estas doses; dose e técnica conforme as diretrizes [1][3]

    • β-hCG nos dias 4 e 7: queda superior a 15% indica bom prognóstico, seguir com β-hCG semanal até negativar; queda inferior a 15% no dia 7: repetir o metotrexato (máximo de 2 doses); sem queda após a segunda dose: cirurgia

    • Elevação transitória do β-hCG nos dias 1 a 4 é esperada e não indica falha

• Gravidez intersticial com hemorragia grave ou sem desejo de preservar a fertilidade:

  • Considerar histerectomia [2]

Gravidez não tubária

Conduta sempre individualizada nas três localizações [1]

Intersticial e cervical

• Embrião sem batimento cardíaco [1]:

  • β-hCG inferior a 5.000 mUI/mL:

    • Metotrexato em dose única

  • β-hCG superior a 5.000 mUI/mL:

    • Metotrexato em múltiplas doses

• Embrião vivo:

  • Metotrexato local guiado por USTV; se β-hCG superior a 5.000 mUI/mL, complementar com múltiplas doses sistêmicas no dia seguinte à punção [1]

• Cervical:

  • Tratamento conservador com preservação da fertilidade; sem esquema padronizado [2]

Cicatriz de cesárea

• Os esquemas sistêmicos por β-hCG acima não se aplicam isoladamente [2]

  • FEBRASGO: inclui a cicatriz de cesárea nos esquemas por β-hCG [1]

• Não recomendados [2]:

  • Conduta expectante, salvo óbito fetal confirmado

  • Curetagem isolada

  • Metotrexato sistêmico isolado

• Tratamento medicamentoso:

  • Injeção local ou intragestacional de metotrexato, independentemente de embrião vivo, em geral associada ao metotrexato sistêmico [2]

• Cirurgia:

  • Ressecção transvaginal ou laparoscópica [2]

• Aspiração guiada por ultrassonografia pode complementar o tratamento medicamentoso [2]

• Sem desejo de preservar a fertilidade: considerar histerectomia [2]

• Seguimento: acompanhar β-hCG e tamanho da massa, que levam semanas para resolver [2]

Esquemas de metotrexato (usar conforme os grupos acima)

• Dose única [1][3][4]

  • Metotrexato (Fauldmetro®) sol. inj. 25 mg/mL (frasco-ampola 2 mL)

    • 50 mg/m² IM, dose única no dia 1

    • Administração: via IM; uso restrito a estabelecimentos de saúde; agente citotóxico, seguir os procedimentos para fármacos perigosos; solução deve estar límpida, amarela e sem partículas; no máximo 3 perfurações da tampa por frasco-ampola

  • Considerações

    • Uso off-label na gravidez ectópica: a bula do Fauldmetro® não traz essa indicação nem estas doses; dose e técnica conforme as diretrizes [1][3]

    • β-hCG nos dias 4 e 7: queda superior a 15% indica bom prognóstico, seguir com β-hCG semanal até negativar; queda inferior a 15% no dia 7: repetir o metotrexato (máximo de 2 doses); sem queda após a segunda dose: cirurgia

    • Elevação transitória do β-hCG nos dias 1 a 4 é esperada e não indica falha

• Múltiplas doses [1][3][4][5]

  • Metotrexato (Fauldmetro®) sol. inj. 25 mg/mL (frasco-ampola 2 mL)

    • 1 mg/kg IM nos dias 1, 3, 5 e 7; máximo de 4 doses

    • Administração: via IM; uso restrito a estabelecimentos de saúde; agente citotóxico, seguir os procedimentos para fármacos perigosos; solução deve estar límpida, amarela e sem partículas; no máximo 3 perfurações da tampa por frasco-ampola

  • Folinato de cálcio (leucovorina; Fauldleuco®) sol. inj. 10 mg/mL (ampola 5 e 30 mL)

    • 0,1 mg/kg IM nos dias 2, 4, 6 e 8

    • Administração: via IM; solução pronta para uso; não administrar por via intratecal

  • Folinato de cálcio comp. 15 mg

    • 15 mg VO nos dias 2, 4, 6 e 8

    • Administração: via oral, sem orientações específicas

  • Considerações

    • Uso off-label na gravidez ectópica: a bula do Fauldmetro® não traz essa indicação nem estas doses; dose e técnica conforme as diretrizes [1][3]

    • Usar folinato de cálcio injetável ou em comprimido, não ambos

    • Folinato de cálcio oral 15 mg: esquema da FEBRASGO [1]; o ACOG traz apenas a via IM [3]

    • Não confundir folinato de cálcio (ácido folínico) com ácido fólico, que deve ser evitado durante o tratamento

    • Dosar β-hCG no dia 1 e antes de cada dose de metotrexato: queda superior a 15% dispensa nova dose; sem declínio após 4 doses: cirurgia

• Tratamento local guiado por USTV (embrião vivo em localização não tubária; na cicatriz de cesárea, independentemente de embrião vivo) [1][2][4]

  • Metotrexato (Fauldmetro®) sol. inj. 25 mg/mL (frasco-ampola 2 mL)

    • 1 mg/kg por injeção intragestacional (no interior do saco gestacional)

    • Administração: sedar a paciente; agulha calibre 20 ou 22 acoplada à sonda vaginal, guiada por USTV

  • Considerações

    • Uso off-label na gravidez ectópica: a bula do Fauldmetro® não traz essa indicação, estas doses nem a via intragestacional; dose e técnica conforme a FEBRASGO [1]

    • β-hCG acima de 5.000 mUI/mL: complementar com esquema de múltiplas doses sistêmicas, iniciado no dia seguinte à punção

Seguimento

• β-hCG semanal até negativar após metotrexato, conduta expectante ou salpingostomia; sem queda, reavaliar (grau B) [1][3]

• Com metotrexato, a negativação pode levar até 8 semanas [2]

• Orientar retorno imediato se houver dor intensa, tontura, síncope ou sangramento [2]

• Aconselhar sobre fatores de risco modificáveis (tabagismo, prevenção de ISTs) e sobre monitorização precoce em futuras gestações de alto risco, com β-hCG seriado e USTV [2]

• Oferecer apoio emocional [2]

Referências

[1] FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (FEBRASGO). Gravidez ectópica. São Paulo: FEBRASGO; 2021. (Protocolo FEBRASGO-Obstetrícia, n. 15/Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas). Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/.

[2] VADAKEKUT, Elsa S.; GNUGNOLI, David M. Ectopic Pregnancy. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539860/. Acesso em: 30 set. 2026.

[3] AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Tubal Ectopic Pregnancy. ACOG Practice Bulletin n. 193. Obstetrics & Gynecology, v. 131, n. 3, p. e91-e103, 2018. Disponível em: https://www.acog.org/.

[4] LIBBS FARMACÊUTICA. Fauldmetro® (metotrexato) solução injetável 25 mg/mL e 100 mg/mL: bula para profissionais de saúde. Bula aprovada pela Anvisa em 02/09/2026 (versão FMET_V.22-26). Disponível em: https://www.libbs.com.br/. Acesso em: 1 out. 2026.

[5] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico: Folinato de cálcio (leucovorina). Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/folinato-de-calcio-leucovorina. Acesso em: 30 set. 2026.

[6] CSL BEHRING. Rhophylac® (imunoglobulina humana anti-D): bula para profissionais de saúde, última alteração de texto de bula em 23/08/2024. Disponível em: https://labeling.cslbehring.com/pi/br/rhophylac/pt/rhophylac-bula-prof-saude.pdf. Acesso em: 30 set. 2026.