🎯 Fluxograma de manejo

Segurança e ambiente

• Equipe [1]:

  • Nunca se colocar em risco, como em sala fechada sem saída fácil

  • Não entrevistar o paciente agitado sozinho

  • Equipe treinada, com protocolo que defina o papel de cada profissional

  • Vestimenta neutra, crachá; evitar brincos pendentes, colares e cabelo longo solto

• Sala [1]:

  • Saída livre atrás de quem atende

  • Remover ou fixar objetos que possam ser usados como arma

  • Ambiente silencioso e individual, com pouco estímulo; reduzir ao máximo a espera

• Disponível no local [1]:

  • Equipamento de emergência: oxigênio, reanimador manual, material de intubação, aspirador, carrinho de emergência com desfibrilador

  • Glicemia capilar, oximetria e ECG

  • Material de contenção: faixas de punho, tornozelo e tórax

Avaliação inicial

• Triagem e risco [1]:

  • Só aguarda na sala de espera quem se acalma ou responde a orientações verbais

  • Os demais: atendimento imediato

  • Paciente violento: muitas vezes precisa ser tranquilizado antes de completar a avaliação

  • Risco de evolução para agressão:

    • História: violência prévia, sexo masculino, idade mais jovem, internação involuntária, trazido por polícia ou ambulância

    • Sinais de alerta no comportamento: tensão, expressão de raiva, irritabilidade, hostilidade, impulsividade, inquietação, aumento do volume da voz, contato visual prolongado, recusa em se comunicar

• Anamnese: quatro perguntas iniciais [1]:

  • O que está acontecendo? Quais mudanças de comportamento colocam o paciente ou outros em risco

  • Há quanto tempo? Mudança aguda sugere causa orgânica, mesmo com história longa de agitação

  • Por que hoje?

  • Quais as hipóteses diagnósticas? Preferir diagnóstico sindrômico (psicótico, do humor, orgânico)

• Exame físico mínimo, mesmo simplificado, repetido periodicamente [1]:

  • Sinais vitais: temperatura, frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturação de oxigênio

  • Sistemas cardiovascular, respiratório, gastrointestinal e neurológico

  • Neurológico mínimo: movimento dos membros, assimetria facial, tremor, orientação, nível de consciência (estável ou flutuante), pupilas, sinais de trauma craniano

• Sinais que sugerem doença física grave subjacente, qualquer um [1]:

  • Sintomas agudos a partir dos 45 anos

  • Sinais vitais alterados

  • Sinais neurológicos focais

  • Evidência de trauma craniano

  • Intoxicação ou abstinência de substância

  • Doença física prévia

  • Rebaixamento da consciência

  • Perda de memória

  • Alucinações visuais

  • Tentativa de suicídio

  • Sudorese, tremor, palidez

  • Cefaleia intensa

  • Rigidez muscular ou fraqueza extrema

  • Intolerância ao calor

  • Perda de peso involuntária

  • Dificuldade respiratória

  • Convulsões

  • Psicose de início recente

• Causas de agitação [1]:

  • Condição médica geral: trauma craniano; encefalite, meningite ou outra infecção; encefalopatia (sobretudo hepática ou renal); toxinas ambientais; distúrbio metabólico (hiponatremia, hipocalcemia, hipoglicemia); hipóxia; doença tireoidiana; estado pós-ictal; nível tóxico de medicamento (psiquiátrico ou anticonvulsivante)

  • Intoxicação ou abstinência: álcool, outras drogas

  • Transtorno psiquiátrico: psicótico; mania ou estado misto; depressão agitada; ansiedade; transtorno de personalidade; agitação reativa ou situacional; transtorno do espectro autista

  • Agitação indiferenciada: presumir causa clínica até prova em contrário

  • Armadilha diagnóstica: delirium pode ser confundido com quadro psicótico; alteração de atenção pode ser sutil

• Exames [1]:

  • Não há exames de rotina: pedir conforme a hipótese clínica

  • Opções conforme o caso: glicemia, eletrólitos, função renal e hepática, hemograma, CPK, ECG, exames toxicológicos, dosagem sérica de medicamentos (carbamazepina, valproato, lítio), função tireoidiana, teste de gravidez, líquor, neuroimagem, radiografia de tórax

  • Neuroimagem: suspeita de doença neurológica ou primeiro episódio psicótico

  • Gestante, pessoa em situação de rua, adolescente, criança e idoso: cuidado redobrado para excluir causa orgânica

Abordagem verbal

• Primeira intervenção no paciente agitado, antes de medicação ou contenção [1]

• Um profissional conduz a conversa e negocia a solução sem confronto [4]

• Postura [1]:

  • Manter distância e respeitar o espaço pessoal

  • Evitar contato visual prolongado ou intenso

  • Evitar braços cruzados e mãos escondidas

  • Nunca dar as costas ao paciente agitado

  • Movimentos lentos

• Comunicação [1]:

  • Apresentar-se com nome e função; estabelecer contato verbal

  • Frases curtas e palavras simples; falar devagar e com firmeza, sem tom hostil ou autoritário

  • Ouvir com atenção; identificar desejos e sentimentos

  • Não provocar nem confrontar; estimular o paciente a expressar em palavras o que sente

  • Concordar, ou concordar em discordar

  • Deixar claros, desde o início, os limites e as regras do serviço, sem ameaça nem humilhação

  • Oferecer escolhas e otimismo

• Sem resposta e com piora da agitação: tranquilização rápida e, se necessário, contenção física [1]. Conferir em Esquema de tratamento e Contenção física

Esquema de tratamento

• Princípios [2]:

  • Medicação só depois da falha das medidas não farmacológicas

  • Escolha do fármaco guiada pela causa da agitação, pelos efeitos colaterais e pelas contraindicações

  • Monitorizar todos os pacientes antes e depois da medicação

• Primeiro, a causa [2]:

  • Intoxicação por depressor do SNC, intoxicação por estimulante, abstinência alcoólica, delirium, idoso ou gestante: conferir em Situações especiais

  • Transtorno psiquiátrico: escolher a via e o esquema abaixo

• Escolha da via [2]:

  • Via oral: paciente colaborativo, capaz de deglutir e que pode aguardar o início do efeito; preferir solução oral. Conferir em Tranquilização rápida por via oral

  • Via IM: quando a via oral não é possível; mais indicada na agitação grave e violenta. Conferir em Tranquilização rápida por via intramuscular

  • Via IV: evitar. Conferir em Via intravenosa

  • Não usar duas vias ao mesmo tempo (VO e IM, por exemplo)

• Escolha do esquema VO [2]:

  • Escolha entre antipsicótico de primeira e de segunda geração pela avaliação e experiência do médico (grau D)

  • Benzodiazepínico oral: só associado a antipsicótico (grau B), salvo contraindicação ao antipsicótico (grau D)

• Escolha do esquema IM, por fonte:

  • ABP, protocolo nacional [2]:

    • Haloperidol isolado, haloperidol + prometazina, haloperidol + midazolam ou midazolam isolado: grau A

    • Droperidol isolado ou com midazolam: grau B

    • Agitação grave, sobretudo com comportamento violento: considerar associação

  • ACEP, agitação grave no pronto-socorro [3]:

    • Efeito mais rápido: droperidol + midazolam (nível B)

    • Agente único: droperidol, e não midazolam isolado (nível B)

    • Haloperidol isolado também é eficaz (nível B)

  • NICE [4]:

    • Haloperidol + prometazina IM

    • Evitar haloperidol + prometazina com doença cardiovascular, incluindo QT longo, ou sem ECG prévio

• Repetição e troca [2]:

  • Repetir o mesmo fármaco até a dose máxima diária; depois, trocar de fármaco

  • Paciente mais calmo: considerar a via oral na repetição

  • Prescrever a dose inicial como dose única; não repetir antes de avaliar o efeito [4]

• Risco cardíaco [2]:

  • Fatores, qualquer um: doença cardíaca prévia; história familiar de morte súbita ou de taquiarritmia ventricular; alteração da repolarização ventricular; distúrbio eletrolítico

  • Com fator de risco: evitar antipsicóticos e a via parenteral, sobretudo IV

  • Com fator de risco ou sem informação: considerar monitorização por ECG na via parenteral; usar a menor dose

  • Com contraindicação ao antipsicótico: benzodiazepínico VO isolado (grau D)

• Não usar [2]:

  • Clorpromazina parenteral, inclusive IM

  • Haloperidol, droperidol e olanzapina por via IV

• Depois da medicação:

  • Monitorização: conferir em Monitorização após a tranquilização rápida

  • Falha das demais medidas: conferir em Contenção física

Situações especiais

Doses de referência nos tópicos Tranquilização rápida por via oral, Tranquilização rápida por via intramuscular e Via intravenosa, onde estão apresentação e administração.

• Intoxicação por depressor do SNC (álcool, benzodiazepínico, opioide) [2]:

  • Evitar fármacos que somem risco de depressão respiratória, como benzodiazepínicos

  • Primeira escolha: haloperidol

    • VO: 5 a 15 mg; repetir em 8 h; máximo de 15 mg em 24 h

    • IM: 2,5 a 10 mg; repetir em 30 min; máximo de 30 mg em 24 h

  • Antipsicóticos de segunda geração (olanzapina, ziprasidona, risperidona): alternativas razoáveis, pouco estudadas na intoxicação alcoólica

  • Diferenciar intoxicação de abstinência alcoólica: na abstinência, benzodiazepínicos são preferidos

  • Conferir o protocolo Intoxicação e Abstinência alcoólica

• Intoxicação por estimulante (cocaína) ou abstinência alcoólica [2]:

  • Benzodiazepínico, por via:

    • VO, na agitação leve a moderada, qualquer um:

      • Diazepam VO: 10 mg; repetir em 1 h; máximo de 60 mg em 24 h

      • Clonazepam VO: 2 mg; repetir em 1 h; máximo de 8 mg em 24 h

      • Lorazepam VO: 2 a 4 mg; repetir em 2 h; máximo de 4 mg em 24 h

    • IM:

      • Midazolam IM: até 15 mg; repetir em 30 min

    • IV, só na abstinência alcoólica ou na intoxicação grave por cocaína:

      • Diazepam IV: 10 mg; repetir em 30 min; máximo de 40 mg em 24 h

  • Agitação grave: considerar associar antipsicótico, qualquer um:

    • Risperidona VO: 2 a 3 mg; repetir em 1 h; máximo de 8 mg em 24 h

    • Haloperidol IM: 2,5 a 10 mg; repetir em 30 min; máximo de 30 mg em 24 h

    • Haloperidol: usar com cuidado na abstinência alcoólica, que predispõe a convulsões [7]

  • Abstinência alcoólica: conferir o protocolo Intoxicação e Abstinência alcoólica

• Delirium [2]:

  • Primeira medida: investigar e tratar a causa (hipoglicemia, distúrbio eletrolítico, hipóxia, por exemplo)

  • Evitar sedação excessiva sem tratar a causa: a causa orgânica não revertida pode levar à morte

  • Controle imediato da agitação, quando o delirium não é por abstinência de álcool ou de benzodiazepínico nem por privação de sono:

    • Antipsicótico de segunda geração: preferido

    • Haloperidol ou risperidona em dose baixa: aceitáveis; dose não definida na fonte

    • Opções da ABP: risperidona em solução oral ou haloperidol IM

  • Evitar benzodiazepínico: pode agravar o delirium

  • Delirium por abstinência alcoólica: benzodiazepínico

  • Conferir o protocolo Delirium no Idoso

• Idoso [2]:

  • Presumir delirium até prova em contrário, sobretudo com alteração de atenção, orientação ou nível de consciência

  • Excluída causa clínica: transtornos afetivos e ansiosos são as causas psiquiátricas mais frequentes

  • Esgotar as medidas não farmacológicas antes de medicar ou conter

  • Antipsicótico com cautela: começar com dose baixa e aumentar devagar; vigiar quedas, confusão e sedação excessiva

  • Evitar benzodiazepínico

  • Opções: risperidona VO ou solução oral, ou haloperidol IM

  • Acima de 65 anos: ACEP sem recomendação de fármaco específico [3]

• Gestante [2]:

  • Priorizar intervenção verbal

  • Se for preciso medicar: a menor dose eficaz

  • Primeira linha: haloperidol isolado, VO se colaborativa ou IM se a via oral não for possível

  • Segunda linha: benzodiazepínico isolado ou risperidona isolada; com menos respaldo, benzodiazepínico + antipsicótico de primeira geração

  • Contenção manual com cuidado redobrado [4]

Tranquilização rápida por via oral

• Indicação: paciente colaborativo, capaz de deglutir e que pode aguardar o início do efeito; preferir solução oral [2]

• Antipsicótico isolado [2][6][8][15][16]:

  • Risperidona (Risperdal®) comp. rev. 1 mg, 2 mg e 3 mg

    • 2 a 3 mg VO; repetir em 1 h, se necessário

    • Dose máxima: 8 mg em 24 h

    • Administração: via oral, com ou sem alimentos

  • Risperidona (Risperdal®) sol. oral 1 mg/mL (frasco 30 mL)

    • 2 a 3 mg (2 a 3 mL) VO; repetir em 1 h, se necessário

    • Dose máxima: 8 mg em 24 h

    • Administração: medir com a pipeta dosadora; pode ser misturada a bebida não alcoólica, exceto chá

  • Olanzapina (Zyprexa®) comp. rev. 2,5 mg e 10 mg

    • 10 mg VO; repetir após 4 h, se necessário

    • Dose máxima: 30 mg em 24 h

    • Administração: via oral, com ou sem alimentos; não partir nem mastigar

  • Haloperidol (Haldol®) comp. 1 mg e 5 mg

    • 5 a 15 mg VO; repetir em 8 h, se necessário

    • Dose máxima: 15 mg em 24 h

    • Administração: via oral, com um pouco de água

  • Haloperidol (Haldol®) sol. oral 2 mg/mL (frasco gotejador 30 mL; 1 gota = 0,1 mg)

    • 5 a 15 mg (50 a 150 gotas) VO; repetir em 8 h, se necessário

    • Dose máxima: 15 mg em 24 h

    • Administração: pode ser misturada com água; não misturar com outro líquido

• Antipsicótico + benzodiazepínico VO [2][6][13][14][15]:

  • Risperidona + lorazepam:

    • Risperidona (Risperdal®) sol. oral 1 mg/mL (frasco 30 mL)

      • 2 mg (2 mL) VO, junto com lorazepam; repetir em 1 h, se necessário

      • Dose máxima: 6 mg em 24 h

      • Administração: medir com a pipeta dosadora; pode ser misturada a bebida não alcoólica, exceto chá

    • Lorazepam (Lorax®) comp. 1 mg e 2 mg

      • 2 mg VO, junto com risperidona; repetir em 1 h, se necessário

      • Dose máxima: 4 mg em 24 h

      • Administração: via oral; não partir nem mastigar

  • Risperidona + clonazepam:

    • Risperidona (Risperdal®) sol. oral 1 mg/mL (frasco 30 mL)

      • 2 mg (2 mL) VO, junto com clonazepam; repetir em 1 h, se necessário

      • Dose máxima: 6 mg em 24 h

      • Administração: medir com a pipeta dosadora; pode ser misturada a bebida não alcoólica, exceto chá

    • Clonazepam comp. 0,5 mg e 2 mg

      • 2 mg VO, junto com risperidona; repetir em 1 h, se necessário

      • Dose máxima: 6 mg em 24 h

      • Administração: via oral, sem orientações específicas.

    • Clonazepam sol. oral 2,5 mg/mL (frasco 20 mL; 1 gota = 0,1 mg)

      • 2 mg (20 gotas) VO, junto com risperidona; repetir em 1 h, se necessário

      • Dose máxima: 6 mg em 24 h

      • Administração: dissolver as gotas em pouco líquido não alcoólico; nunca pingar direto na boca

• Benzodiazepínico isolado VO [2][6][12][13][14]:

  • Só com contraindicação ao antipsicótico, ou na agitação leve a moderada por abstinência alcoólica ou intoxicação por cocaína

  • Diazepam comp. 5 mg e 10 mg

    • 10 mg VO; repetir em 1 h, se necessário

    • Dose máxima: 60 mg em 24 h

    • Administração: via oral, com ou sem alimentos

  • Clonazepam comp. 0,5 mg e 2 mg

    • 2 mg VO; repetir em 1 h, se necessário

    • Dose máxima: 8 mg em 24 h

    • Administração: via oral, sem orientações específicas.

  • Clonazepam sol. oral 2,5 mg/mL (frasco 20 mL; 1 gota = 0,1 mg)

    • 2 mg (20 gotas) VO; repetir em 1 h, se necessário

    • Dose máxima: 8 mg em 24 h

    • Administração: dissolver as gotas em pouco líquido não alcoólico; nunca pingar direto na boca

  • Lorazepam (Lorax®) comp. 1 mg e 2 mg

    • 2 a 4 mg VO; repetir em 2 h, se necessário

    • Dose máxima: 4 mg em 24 h

    • Administração: via oral; não partir nem mastigar

• Considerações

  • Antipsicótico + benzodiazepínico: maior risco de sedação excessiva e de depressão respiratória do que o antipsicótico isolado [2]

  • Benzodiazepínico: evitar no uso de álcool ou opioides, no risco de reação paradoxal e no risco de depressão respiratória [2]

  • Idoso com demência: antipsicótico atípico aumenta a mortalidade; olanzapina não aprovada na psicose associada à demência [15][16]

  • Risperidona: cuidado com história de arritmia cardíaca [15]

  • Olanzapina, bula: faixa de 5 a 20 mg/dia, com aumentos em intervalos não inferiores a 24 horas; o esquema da ABP é uso fora da bula [16]

  • Haloperidol, contraindicado com qualquer um: estado comatoso; depressão do SNC por álcool ou outros depressores; doença de Parkinson; demência com corpos de Lewy; paralisia supranuclear progressiva [8]

  • Haloperidol: pode prolongar o intervalo QT, com risco de torsades de pointes [8]

  • Diazepam e clonazepam, contraindicados com qualquer um: insuficiência respiratória grave; insuficiência hepática grave; glaucoma de ângulo fechado [12][13]

  • Diazepam: contraindicado também na apneia do sono e na miastenia gravis [12]

  • Lorazepam: pode causar depressão respiratória potencialmente fatal [14]

  • Lorazepam VO: dose inicial de 4 mg já atinge o máximo de 24 h; repetir só depois de dose inicial de 2 mg [2]

Tranquilização rápida por via intramuscular

• Indicação: via oral não é possível; agitação grave e violenta [2]

• Antipsicótico isolado [2][6][7][10]:

  • Haloperidol (Haldol®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 1 mL)

    • 2,5 a 10 mg IM; repetir em 30 min, se necessário

    • Dose máxima: 30 mg em 24 h

    • Administração: exclusivamente IM, na região glútea

  • Droperidol (Droperdal®) sol. inj. 2,5 mg/mL (ampola 1 mL)

    • 2,5 a 10 mg IM; repetir em 30 min, se necessário

    • Dose máxima: 20 mg em 24 h

    • Administração: IM, com agulha 21G a 23G

• Haloperidol + prometazina [2][6][7][9]:

  • Haloperidol (Haldol®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 1 mL)

    • 2,5 a 10 mg IM, junto com prometazina; repetir em 30 min, se necessário

    • Dose máxima: 30 mg em 24 h

    • Administração: exclusivamente IM, na região glútea

  • Prometazina (Fenergan®) sol. inj. 25 mg/mL (ampola 2 mL)

    • 25 a 50 mg IM, junto com haloperidol; repetir em 30 min, se necessário

    • Dose máxima: 100 mg em 24 h

    • Administração: IM profunda; não aplicar por via subcutânea nem intra-arterial

• Antipsicótico + midazolam [2][3][6][7][10][11]:

  • Haloperidol + midazolam:

    • Haloperidol (Haldol®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 1 mL)

      • 2,5 mg IM, junto com midazolam; repetir em 30 min, se necessário

      • Dose máxima: 30 mg em 24 h

      • Administração: exclusivamente IM, na região glútea

    • Midazolam (Dormonid®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 3 mL e 10 mL)

      • 7,5 a 15 mg IM, junto com haloperidol; repetir em 30 min, se necessário

      • Dose máxima diária: não declarada na fonte; reavaliar o efeito antes de cada repetição

      • Administração: IM profunda, em grande massa muscular; não misturar com outras soluções, como as alcalinas

  • Droperidol + midazolam:

    • Droperidol (Droperdal®) sol. inj. 2,5 mg/mL (ampola 1 mL)

      • 10 mg IM, junto com midazolam; repetir em 30 min, se necessário

      • Dose máxima: 20 mg em 24 h

      • Administração: IM, com agulha 21G a 23G

    • Midazolam (Dormonid®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 3 mL e 10 mL)

      • 5 mg IM, junto com droperidol; repetir em 30 min, se necessário

      • Dose máxima: 15 mg em 24 h

      • Administração: IM profunda, em grande massa muscular; não misturar com outras soluções, como as alcalinas

• Benzodiazepínico isolado [2][3][6][11]:

  • Midazolam (Dormonid®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 3 mL e 10 mL)

    • Até 15 mg IM; repetir em 30 min, se necessário

    • Dose máxima diária: não declarada na fonte; reavaliar o efeito antes de cada repetição

    • Administração: IM profunda, em grande massa muscular; não misturar com outras soluções, como as alcalinas

• Considerações

  • ACEP: droperidol + midazolam é o esquema de efeito mais rápido (nível B) [3]

  • ACEP: com agente único, preferir droperidol a midazolam isolado, pelo perfil de efeitos adversos (nível B) [3]

  • Associação com benzodiazepínico: maior risco de sedação excessiva e de depressão respiratória [2]

  • Benzodiazepínico: evitar no uso de álcool ou opioides, no risco de reação paradoxal e no risco de depressão respiratória [2]

  • Não usar haloperidol nem droperidol por via IV [2]

  • Haloperidol, contraindicado com qualquer um: estado comatoso; depressão do SNC por álcool ou outros depressores; doença de Parkinson; demência com corpos de Lewy; paralisia supranuclear progressiva [7]

  • Haloperidol: pode prolongar o intervalo QT, com risco de torsades de pointes [7]

  • Haloperidol: pode provocar convulsões; usar com cuidado na abstinência alcoólica e na doença cerebral [7]

  • Haloperidol, bula: 2,5 a 5 mg IM, repetir a cada hora se necessário; doses maiores só sem resposta às menores [7]

  • Haloperidol + prometazina, NICE: evitar a associação com doença cardiovascular, incluindo QT longo, ou sem ECG prévio [4]

  • Prometazina: injeção intra-arterial ou extravasamento pode causar necrose e gangrena periférica [9]

  • Prometazina: pode prolongar o intervalo QT [9]

  • Droperidol: ECG de 12 derivações antes da aplicação em todos os pacientes e monitorização do ECG por 2 a 3 horas depois [10]

  • Droperidol: contraindicado com QT longo conhecido ou suspeito, inclusive congênito [10]

  • Droperidol: extrema cautela com risco de QT longo, incluindo idade acima de 65 anos, abuso de álcool e uso de benzodiazepínicos [10]

  • Droperidol, bula: reservado a pacientes sem resposta aceitável a outros tratamentos adequados; iniciar com dose baixa [10]

  • Droperidol IM para agitação: uso fora da bula [10]

  • Midazolam: usar só com material de reanimação disponível; eventos cardiorrespiratórios graves mais prováveis acima de 60 anos, na insuficiência respiratória e no comprometimento cardíaco [11]

  • Midazolam: acima de 70 anos, aplicar IM com cautela e observação contínua, pelo risco de sonolência excessiva [11]

  • Midazolam: monitorizar sinais vitais, sobretudo com álcool ou outros depressores do SNC [11]

  • Midazolam: não repetir antes de avaliar o efeito da dose anterior [4]

  • Midazolam IM para agitação: uso fora da bula [11]

Via intravenosa

• Não recomendada pela ABP: maior risco de efeitos graves, sobretudo depressão respiratória [2]

• Se usada [2]:

  • Só em casos graves, depois da falha das demais medidas

  • Monitorização contínua de sinais vitais e equipamento de reanimação cardiopulmonar disponível

  • Evitar no alto risco cardíaco

  • ECG e sinais vitais no alto risco cardíaco ou com história desconhecida

• Exceção: abstinência alcoólica ou intoxicação grave por cocaína [2][6][12]:

  • Diazepam sol. inj. 5 mg/mL (ampola 2 mL)

    • 10 mg IV; repetir em 30 min, se necessário

    • Dose máxima: 40 mg em 24 h

    • Administração: IV lenta, 0,5 a 1 mL/min (2,5 a 5 mg/min); sem diluição; não misturar com outras soluções; evitar extravasamento e injeção intra-arterial

  • Considerações

    • Depressão respiratória e hipotensão; material de reanimação disponível [2]

    • Álcool e outros depressores do SNC aumentam a depressão respiratória [12]

    • Idoso: cuidado extremo na via IV [12]

    • Evitar na insuficiência respiratória grave, na apneia do sono e no glaucoma de ângulo fechado [12]

💊 Como prescrever?

Via oral

Antipsicótico isolado:

• Risperidona (Risperdal®) comp. rev. 1 mg, 2 mg e 3 mg

  • 2 a 3 mg VO; repetir em 1 h, se necessário

  • Dose máxima: 8 mg em 24 h

  • Administração: via oral, com ou sem alimentos

• Risperidona (Risperdal®) sol. oral 1 mg/mL (frasco 30 mL)

  • 2 a 3 mg (2 a 3 mL) VO; repetir em 1 h, se necessário

  • Dose máxima: 8 mg em 24 h

  • Administração: medir com a pipeta dosadora; pode ser misturada a bebida não alcoólica, exceto chá

• Olanzapina (Zyprexa®) comp. rev. 2,5 mg e 10 mg

  • 10 mg VO; repetir após 4 h, se necessário

  • Dose máxima: 30 mg em 24 h

  • Administração: via oral, com ou sem alimentos; não partir nem mastigar

• Haloperidol (Haldol®) comp. 1 mg e 5 mg

  • 5 a 15 mg VO; repetir em 8 h, se necessário

  • Dose máxima: 15 mg em 24 h

  • Administração: via oral, com um pouco de água

• Haloperidol (Haldol®) sol. oral 2 mg/mL (frasco gotejador 30 mL; 1 gota = 0,1 mg)

  • 5 a 15 mg (50 a 150 gotas) VO; repetir em 8 h, se necessário

  • Dose máxima: 15 mg em 24 h

  • Administração: pode ser misturada com água; não misturar com outro líquido Risperidona + lorazepam:

• Risperidona (Risperdal®) sol. oral 1 mg/mL (frasco 30 mL)

  • 2 mg (2 mL) VO, junto com lorazepam; repetir em 1 h, se necessário

  • Dose máxima: 6 mg em 24 h

  • Administração: medir com a pipeta dosadora; pode ser misturada a bebida não alcoólica, exceto chá

• Lorazepam (Lorax®) comp. 1 mg e 2 mg

  • 2 mg VO, junto com risperidona; repetir em 1 h, se necessário

  • Dose máxima: 4 mg em 24 h

  • Administração: via oral; não partir nem mastigar Risperidona + clonazepam:

• Risperidona (Risperdal®) sol. oral 1 mg/mL (frasco 30 mL)

  • 2 mg (2 mL) VO, junto com clonazepam; repetir em 1 h, se necessário

  • Dose máxima: 6 mg em 24 h

  • Administração: medir com a pipeta dosadora; pode ser misturada a bebida não alcoólica, exceto chá

• Clonazepam comp. 0,5 mg e 2 mg

  • 2 mg VO, junto com risperidona; repetir em 1 h, se necessário

  • Dose máxima: 6 mg em 24 h

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

• Clonazepam sol. oral 2,5 mg/mL (frasco 20 mL; 1 gota = 0,1 mg)

  • 2 mg (20 gotas) VO, junto com risperidona; repetir em 1 h, se necessário

  • Dose máxima: 6 mg em 24 h

  • Administração: dissolver as gotas em pouco líquido não alcoólico; nunca pingar direto na boca Benzodiazepínico isolado VO:

• Diazepam comp. 5 mg e 10 mg

  • 10 mg VO; repetir em 1 h, se necessário

  • Dose máxima: 60 mg em 24 h

  • Administração: via oral, com ou sem alimentos

• Clonazepam comp. 0,5 mg e 2 mg

  • 2 mg VO; repetir em 1 h, se necessário

  • Dose máxima: 8 mg em 24 h

  • Administração: via oral, sem orientações específicas.

• Clonazepam sol. oral 2,5 mg/mL (frasco 20 mL; 1 gota = 0,1 mg)

  • 2 mg (20 gotas) VO; repetir em 1 h, se necessário

  • Dose máxima: 8 mg em 24 h

  • Administração: dissolver as gotas em pouco líquido não alcoólico; nunca pingar direto na boca

• Lorazepam (Lorax®) comp. 1 mg e 2 mg

  • 2 a 4 mg VO; repetir em 2 h, se necessário

  • Dose máxima: 4 mg em 24 h

  • Administração: via oral; não partir nem mastigar

Via intramuscular

Antipsicótico isolado:

• Haloperidol (Haldol®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 1 mL)

  • 2,5 a 10 mg IM; repetir em 30 min, se necessário

  • Dose máxima: 30 mg em 24 h

  • Administração: exclusivamente IM, na região glútea

• Droperidol (Droperdal®) sol. inj. 2,5 mg/mL (ampola 1 mL)

  • 2,5 a 10 mg IM; repetir em 30 min, se necessário

  • Dose máxima: 20 mg em 24 h

  • Administração: IM, com agulha 21G a 23G Haloperidol + prometazina:

• Haloperidol (Haldol®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 1 mL)

  • 2,5 a 10 mg IM, junto com prometazina; repetir em 30 min, se necessário

  • Dose máxima: 30 mg em 24 h

  • Administração: exclusivamente IM, na região glútea

• Prometazina (Fenergan®) sol. inj. 25 mg/mL (ampola 2 mL)

  • 25 a 50 mg IM, junto com haloperidol; repetir em 30 min, se necessário

  • Dose máxima: 100 mg em 24 h

  • Administração: IM profunda; não aplicar por via subcutânea nem intra-arterial Haloperidol + midazolam:

• Haloperidol (Haldol®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 1 mL)

  • 2,5 mg IM, junto com midazolam; repetir em 30 min, se necessário

  • Dose máxima: 30 mg em 24 h

  • Administração: exclusivamente IM, na região glútea

• Midazolam (Dormonid®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 3 mL e 10 mL)

  • 7,5 a 15 mg IM, junto com haloperidol; repetir em 30 min, se necessário

  • Dose máxima diária: não declarada na fonte; reavaliar o efeito antes de cada repetição

  • Administração: IM profunda, em grande massa muscular; não misturar com outras soluções, como as alcalinas Droperidol + midazolam:

• Droperidol (Droperdal®) sol. inj. 2,5 mg/mL (ampola 1 mL)

  • 10 mg IM, junto com midazolam; repetir em 30 min, se necessário

  • Dose máxima: 20 mg em 24 h

  • Administração: IM, com agulha 21G a 23G

• Midazolam (Dormonid®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 3 mL e 10 mL)

  • 5 mg IM, junto com droperidol; repetir em 30 min, se necessário

  • Dose máxima: 15 mg em 24 h

  • Administração: IM profunda, em grande massa muscular; não misturar com outras soluções, como as alcalinas Benzodiazepínico isolado:

• Midazolam (Dormonid®) sol. inj. 5 mg/mL (ampola 3 mL e 10 mL)

  • Até 15 mg IM; repetir em 30 min, se necessário

  • Dose máxima diária: não declarada na fonte; reavaliar o efeito antes de cada repetição

  • Administração: IM profunda, em grande massa muscular; não misturar com outras soluções, como as alcalinas

Via intravenosa

Exceção: abstinência alcoólica ou intoxicação grave por cocaína:

• Diazepam sol. inj. 5 mg/mL (ampola 2 mL)

  • 10 mg IV; repetir em 30 min, se necessário

  • Dose máxima: 40 mg em 24 h

  • Administração: IV lenta, 0,5 a 1 mL/min (2,5 a 5 mg/min); sem diluição; não misturar com outras soluções; evitar extravasamento e injeção intra-arterial

Contenção física

• Indicação [1]:

  • Último recurso, depois da falha da abordagem verbal e das demais medidas

  • Sempre acompanhada de tranquilização rápida

• Antes de iniciar [1]:

  • Prescrição médica, por tempo determinado: a princípio, até 2 horas

  • Informar paciente, família e acompanhantes do motivo

  • Equipe treinada em técnica padronizada

• Equipe [1]:

  • Cinco profissionais, um responsável por cada membro; podem ser necessários mais dois

  • Quem coordena protege cabeça e vias aéreas e verifica os sinais vitais durante todo o procedimento

• Técnica, conforme a gravidade [1]:

  • 4 pontos: antebraços e tornozelos, com o paciente deitado no leito, cabeceira elevada e membros superiores ao lado do tronco

  • 5 pontos: os 4 membros e o tórax, com faixa larga perpendicular ao tronco

  • 9 pontos, na agitação grave em que as demais técnicas falharam: extremidades dos 4 membros, braços, coxas e tórax

  • Usar leito, e não maca

  • Não passar faixa pelas axilas (risco de lesão do plexo braquial)

  • Na mulher, faixa larga que cubra as mamas ou logo abaixo delas

  • Não interromper a circulação das extremidades

• Material [1]:

  • Faixas de tecido macias e resistentes

  • Não usar ataduras nem algemas

• Monitorização [1]:

  • Sinais vitais, perfusão e local da contenção (dor, calor, edema, lesão), logo após a colocação

  • A cada 15 minutos na primeira hora; depois, a cada 30 minutos até o paciente despertar

  • Registrar no prontuário a justificativa, o procedimento e a monitorização

  • Complicações a vigiar: lesão ortopédica, desidratação, rabdomiólise, trombose, asfixia e morte

• Retirar a contenção o mais cedo possível [1]

• Contenção manual, NICE [4]:

  • Evitar levar o paciente ao chão; se necessário, decúbito dorsal; decúbito ventral pelo menor tempo possível

  • Não comprimir tórax, pescoço ou abdome; não obstruir boca e nariz

  • Cuidado redobrado em paciente com doença física, deficiência, gestante ou obeso

  • Não manter contenção manual por mais de 10 minutos de rotina; considerar tranquilização rápida como alternativa

• Isolamento em quarto fechado:

  • ABP: evitar [1]

  • NICE: não usar no pronto-socorro [4]

Monitorização após a tranquilização rápida

• Objetivo: paciente tranquilo, sem sedação excessiva [2]

• NICE [4]:

  • Pulso, pressão arterial, frequência respiratória, temperatura, hidratação, nível de consciência e efeitos colaterais, no mínimo a cada hora, até não haver preocupação com o estado físico

  • A cada 15 minutos com qualquer um: dose máxima ultrapassada; paciente que parece dormir ou está sedado; uso de álcool ou drogas ilícitas; doença física prévia; dano físico por intervenção restritiva

• ECG e sinais vitais: alto risco cardíaco ou história desconhecida [2]

• Incluir saturação de oxigênio, sobretudo após benzodiazepínico ou associação [1][2]

• Efeitos a vigiar [3]:

  • Antipsicóticos: sintomas extrapiramidais, como reação distônica; prolongamento do QTc e torsades de pointes com alguns antipsicóticos

  • Benzodiazepínicos: sedação excessiva e depressão respiratória

Reavaliação e destino

• Com o paciente calmo, decidir entre alta com seguimento ambulatorial, observação no pronto-socorro ou internação [1]

• Mais importante que o diagnóstico: risco para si e para outros e capacidade de autocuidado [1]

• Compartilhar as orientações com a família [1]

• Registrar todo o atendimento no prontuário, da triagem ao destino [1]

• NICE, pronto-socorro [4]:

  • Não excluir do serviço o paciente com transtorno mental que se torna agressivo

  • Tratar como emergência psiquiátrica: avaliação psiquiátrica em até 1 hora

• Após intervenção restritiva, conversar com paciente e equipe sobre o episódio [1][4]

Referências

[1] BALDAÇARA, Leonardo; ISMAEL, Flávia; LEITE, Verônica; et al. Brazilian guidelines for the management of psychomotor agitation. Part 1. Non-pharmacological approach. Brazilian Journal of Psychiatry, v. 41, n. 2, p. 153-167, 2019. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1516-4446-2018-0163.

[2] BALDAÇARA, Leonardo; DIAZ, Alexandre P.; LEITE, Verônica; et al. Brazilian guidelines for the management of psychomotor agitation. Part 2. Pharmacological approach. Brazilian Journal of Psychiatry, v. 41, n. 4, p. 324-335, 2019. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1516-4446-2018-0177.

[3] THIESSEN, Molly E. W.; GODWIN, Steven A.; HATTEN, Benjamin W.; et al. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Out-of-Hospital or Emergency Department Patients Presenting With Severe Agitation. American College of Emergency Physicians. Annals of Emergency Medicine, v. 83, n. 1, p. e1-e30, 2024. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2023.09.010.

[4] NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE. Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings (NG10). Londres, publicado em 28 maio 2015. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng10.

[5] WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision (ICD-10), versão 2019: R45.1 Restlessness and agitation. Disponível em: https://icd.who.int/browse10/2019/en. Acesso em: 17 out. 2026.

[6] HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS. Guia Farmacêutico. Disponível em: https://guiafarmaceutico.hsl.org.br/. Acesso em: 17 out. 2026.

[7] CRISTÁLIA. Halo (haloperidol) solução injetável: bula para o profissional de saúde. Atualizada conforme Bula Padrão aprovada pela Anvisa em 09/12/2025. Disponível em: https://cristalia.com.br/produto/194/bula-profissional. Acesso em: 17 out. 2026.

[8] JANSSEN-CILAG. Haldol (haloperidol) comprimidos e solução oral: bula. Aprovada pela Anvisa em 04/10/2023. Disponível em: https://assets.jnjlabels.com/innovativemedicine/latam/brasil/haldol-com-pub-vps.pdf. Acesso em: 17 out. 2026.

[9] CRISTÁLIA. Pamergan (cloridrato de prometazina) solução injetável: bula para o profissional de saúde. Atualizada conforme Bula Padrão aprovada pela Anvisa em 06/12/2023. Disponível em: https://cristalia.com.br/produto/387/bula-profissional. Acesso em: 17 out. 2026.

[10] CRISTÁLIA. Droperdal (droperidol): bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 13/05/2026. Disponível em: https://cristalia.com.br/produto/88/bula-profissional. Acesso em: 17 out. 2026.

[11] FARMOQUÍMICA. Dormonid (midazolam) solução injetável e comprimidos revestidos: bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 27/03/2026. Fornecida pelo usuário. Acesso em: 18 out. 2026.

[12] CRISTÁLIA. Compaz (diazepam) comprimidos e solução injetável: bula para o profissional de saúde. Solução injetável aprovada pela Anvisa em 01/07/2026; comprimidos aprovados em 06/04/2026. Disponível em: https://cristalia.com.br/produto/208/bula-profissional. Acesso em: 17 out. 2026.

[13] CRISTÁLIA. Clopam (clonazepam) solução oral: bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 05/04/2026. Disponível em: https://cristalia.com.br/produto/190/bula-profissional. Acesso em: 17 out. 2026.

[14] PFIZER. Lorax (lorazepam): bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 08/04/2026. Disponível em: https://www.pfizer.com.br/files/Lorax_Profissional_de_Saude_18.pdf. Acesso em: 17 out. 2026.

[15] JANSSEN-CILAG. Risperdal (risperidona): bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 22/03/2021. Disponível em: https://www.cellerafarma.com.br/wp-content/uploads/2021/05/Risperdal_Bula_do_Profissional.pdf. Acesso em: 17 out. 2026.

[16] BIOLAB. Olanzapina comprimidos revestidos: bula para o profissional de saúde. Aprovada pela Anvisa em 01/07/2026. Disponível em: https://cdn.biolabfarma.com.br/imagens/7898146827895-Bula.Pdf. Acesso em: 17 out. 2026.