Nortriptilina

 

Nomes comerciais:

  • Pamelor®, Nortrip®

Apresentações:

  • Cápsulas duras de 10 mg, 25 mg, 50 mg e 75 mg [1]
    • Pamelor®: [1]
      • 10 mg — embalagens com 30 ou 60 cápsulas
      • 25 mg — embalagens com 30 ou 60 cápsulas
      • 50 mg — embalagem com 30 cápsulas
      • 75 mg — embalagem com 30 cápsulas
    • Nortrip® (Teuto): cápsula 25 mg, embalagem com 30 cápsulas [5]

Posologia:

  • Adultos: [1][2]
    • Dose usual: 25 mg, três ou quatro vezes ao dia; iniciar com doses baixas e aumentar gradualmente conforme resposta clínica
    • Esquema alternativo: dose diária total podendo ser administrada uma única vez ao dia
    • Quando doses diárias superiores a 100 mg forem administradas, os níveis plasmáticos de nortriptilina devem ser monitorados e mantidos na faixa terapêutica de 50 a 150 ng/mL
    • Dose máxima diária: 150 mg
    • Após a remissão, tratamento de manutenção pode ser necessário por período prolongado, na menor dose que mantenha a remissão
  • Idosos e adolescentes: [1][2]
    • 30 a 50 mg por dia, administrados em 2 ou 3 tomadas, podendo também ser administrada a dose total diária em dose única
    • A dose deve ser a menor dose eficaz diária; pacientes idosos podem ser mais sensíveis ao fármaco
  • Pediátrico (abaixo de 18 anos): [1][2]
    • O uso não é recomendado em crianças, pois a segurança e a eficácia não foram estabelecidas nessa população
  • Administração: [1][2]
    • Via oral, na forma de cápsulas duras
    • As cápsulas não devem ser partidas, abertas ou mastigadas
    • Recomenda-se iniciar com doses baixas e aumentá-las gradualmente
    • Se o paciente desenvolver efeitos colaterais discretos, a dose deve ser reduzida; em caso de efeitos adversos graves ou manifestações alérgicas, o medicamento deve ser suspenso imediatamente
    • Dose esquecida: as fontes consultadas não dispõem de orientações específicas sobre esse tópico
    • Ao trocar de ou para um IMAO (inibidor da monoaminoxidase) destinado ao tratamento de transtornos psiquiátricos, deve-se aguardar pelo menos 14 dias entre a descontinuação de um e o início do outro [1][2]
    • Em caso de uso de outros IMAOs como linezolida ou azul de metileno intravenoso, a nortriptilina deve ser descontinuada antes do início desses agentes (ver Contraindicações e Interações Medicamentosas) [1][2]

Ajuste para Insuficiência Renal:

  • Adulto: [1]
    • As fontes consultadas não dispõem de orientações específicas de ajuste posológico para insuficiência renal. Os dados farmacocinéticos disponíveis indicam que, em pacientes com insuficiência renal crônica, o clearance plasmático médio foi de 32,3 L/h e a meia-vida média de 25,2 horas (variação de 14,5 a 140 horas), sugerindo variabilidade aumentada nessa população
    • A excreção renal do fármaco inalterado é de apenas 2%, o que sugere menor impacto da disfunção renal sobre a eliminação; contudo, recomenda-se cautela e monitoramento clínico individualizado
  • Pediátrico: [1][2]
    • As fontes consultadas não dispõem de orientações específicas sobre esse tópico

Ajuste para Insuficiência Hepática:

  • Adulto: [1][2]
    • As fontes consultadas não dispõem de orientações específicas de ajuste posológico para insuficiência hepática. O fármaco é extensivamente metabolizado no fígado (efeito de primeira passagem via CYP2D6), o que implica potencial acúmulo em hepatopatias. Em pacientes idosos, foram relatados eventos adversos hepáticos (icterícia e elevação de enzimas hepáticas), e mortes associadas a lesão hepática colestática foram descritas em casos isolados. Recomenda-se cautela e monitoramento em pacientes com disfunção hepática
  • Pediátrico: [1][2]
    • As fontes consultadas não dispõem de orientações específicas sobre esse tópico

Classe:

  • Antidepressivo tricíclico (ATC) de amina secundária; não inibidor da monoaminoxidase [1][2]

Farmacologia:

  • Mecanismo de ação: [1][2]
    • O mecanismo exato de elevação do humor pelos antidepressivos tricíclicos não é completamente elucidado. A nortriptilina inibe a recaptação de norepinefrina e serotonina no SNC; aumenta o efeito vasoconstritor da norepinefrina, porém bloqueia a resposta vasoconstritora da feniletilamina; interfere no transporte, na liberação e no armazenamento das catecolaminas
  • Início de ação: [1]
    • Melhora inicial pode ocorrer em 2 a 7 dias; o início de ação pleno é de aproximadamente 2 semanas; pacientes idosos deprimidos podem necessitar de até 6 semanas para resposta
  • Absorção: [1]
    • Biodisponibilidade oral de 60%
  • Distribuição: [1]
    • Ligação a proteínas plasmáticas de 85 a 95%; volume de distribuição de 15 a 27 L/kg
  • Metabolismo: [1]
    • Extensivamente metabolizado no fígado (efeito de primeira passagem), principalmente pela isoenzima CYP2D6 (citocromo P450 2D6). Indivíduos com fenótipo metabolizador lento para CYP2D6 metabolizam o fármaco mais lentamente, com maiores concentrações plasmáticas. Principais metabólitos: 10-hidroxinortriptilina (metade da potência, menores efeitos anticolinérgicos e cardiotóxicos), E-10-hidroxinortriptilina e Z-10-hidroxinortriptilina (ambas com potência equivalente à nortriptilina)
  • Meia-vida de eliminação: [1]
    • Varia de 15 a 39 horas em adultos; pode ser superior a 90 horas em idosos; em insuficiência renal crônica, a meia-vida média foi de 25,2 horas (variação de 14,5 a 140 horas)
  • Excreção: [1]
    • Excreção renal de aproximadamente 2% do fármaco inalterado; clearance plasmático de 0,65 a 0,77 L/kg/h; excretado também pela bile

Tipo de Receita:

  • Receita de Controle Especial em duas vias (Lista C1 da Portaria SVS/MS nº 344/1998 — Outras Substâncias Sujeitas a Controle Especial). A primeira via é retida no estabelecimento farmacêutico e a segunda é devolvida ao paciente [4]
  • Validade da receita: 30 dias a partir da data de emissão, em todo o território nacional [4]

Indicações:

  • Adultos: [1][2]
    • Alívio dos sintomas de depressão. Depressões endógenas são mais prováveis de serem aliviadas do que outros estados depressivos
  • Pediátrico:
    • As fontes consultadas não aprovam o uso em crianças; a eficácia e a segurança nessa faixa etária não foram estabelecidas [1][2]

Contraindicações:

  • Uso simultâneo com inibidores da monoaminoxidase (IMAOs) destinados ao tratamento de transtornos psiquiátricos — risco de síndrome serotoninérgica, hiperpirexia, convulsões graves e morte [1][2]
  • Início do fármaco em pacientes em uso de IMAOs como linezolida ou azul de metileno intravenoso [1][2]
  • Hipersensibilidade à nortriptilina ou a outros dibenzazepínicos (sensibilidade cruzada possível) [1][2]
  • Período de recuperação aguda após infarto agudo do miocárdio [1][2]
  • Síndrome de Brugada confirmada ou suspeita (associação pós-comercialização com desmascaramento da síndrome) [1][2]
  • Uso durante o aleitamento materno ou doação de leite humano [1]

Efeitos Adversos:

  • Comuns: [1][2]
    • Cardiovasculares: taquicardia sinusal, palpitações, hipotensão ortostática, prolongamento do tempo de condução cardíaca
    • Anticolinérgicos: boca seca, visão turva, distúrbios da acomodação visual, midríase, constipação intestinal, retenção urinária, retardo na micção
    • Neurológicos/psiquiátricos: sonolência, tonturas, tremores, fraqueza, fadiga, cefaleia, insônia, agitação, ansiedade
    • Gastrointestinais: náuseas, vômitos, anorexia, epigastralgia, diarreia, alterações do paladar
    • Outros: sudorese, ganho ou perda de peso, rubor facial, noctúria
    • Sintomas de descontinuação: a suspensão abrupta após tratamento prolongado pode produzir náusea, cefaleia e indisposição (não indicativos de dependência)
  • Raros/graves: [1][2]
    • Cardiovasculares: infarto do miocárdio, arritmias, bloqueio cardíaco, parada cardíaca, acidente vascular cerebral
    • Psiquiátricos: estados confusionais com alucinações (especialmente em idosos), delírios, exacerbação de psicoses, hipomania, mania
    • Neurológicos: convulsões epileptiformes, neuropatia periférica, sintomas extrapiramidais, alterações no EEG (eletroencefalograma), ataxia
    • Hematológicos: depressão de medula óssea, agranulocitose, trombocitopenia, eosinofilia, púrpura
    • Endócrinos: ginecomastia, galactorreia, síndrome de secreção inapropriada de ADH (hormônio antidiurético), alterações da glicemia, alterações da libido e impotência
    • Hepáticos: icterícia colestática, alterações de função hepática (raramente observados em idosos, com casos isolados de óbito)
    • Alérgicos/dermatológicos: erupção cutânea, urticária, petéquias, edema (generalizado ou de face/língua), fotossensibilidade, hipertermia medicamentosa, alopecia
    • Pós-comercialização: Síndrome de Brugada; glaucoma de ângulo fechado [1][2]

Interações Medicamentosas:

  • IMAOs (contraindicação): uso concomitante com IMAOs para transtornos psiquiátricos contraindicado; intervalo mínimo de 14 dias entre a descontinuação de um e o início do outro. O mesmo se aplica a IMAOs não psiquiátricos como linezolida e azul de metileno intravenoso [1][2]
  • Drogas serotoninérgicas: uso concomitante com triptanos, outros antidepressivos tricíclicos, fentanil, lítio, tramadol, triptofano, buspirona e Hypericum perforatum (Erva-de-São-João) aumenta o risco de síndrome serotoninérgica; se o uso combinado for clinicamente necessário, monitorar rigorosamente [1]
  • Inibidores do CYP2D6: fármacos que inibem o CYP2D6 (quinidina, cimetidina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, fenotiazinas, propafenona, flecainida, entre outros) podem elevar significativamente os níveis plasmáticos da nortriptilina, podendo tornar metabolizadores normais em metabolizadores lentos. Monitorar níveis plasmáticos ao associar esses fármacos; ao descontinuá-los, pode ser necessário aumentar a dose de nortriptilina. Após descontinuação da fluoxetina, aguardar pelo menos 5 semanas antes de iniciar nortriptilina [1][2]
  • Quinidina: aumenta significativamente a meia-vida plasmática e a AUC (área sob a curva) e reduz o clearance da nortriptilina [1]
  • Cimetidina: aumenta significativamente as concentrações plasmáticas de antidepressivos tricíclicos [1]
  • Álcool: efeito potencializador; risco aumentado de superdose e tentativas de suicídio, especialmente em pacientes com distúrbios emocionais [1][2]
  • Reserpina: pode produzir efeito "estimulante" paradoxal em pacientes deprimidos; requer supervisão rigorosa [1]
  • Anticolinérgicos e simpatomiméticos: supervisão rigorosa e ajuste cuidadoso da dose quando usados concomitantemente [1]
  • Antiarrítmicos tipo 1A e 1C (quinidina, disopiramida, procainamida, propafenona, flecainida): geralmente contraindicados em contexto de superdose por risco de agravamento de arritmias [1]
  • Guanetidina e agentes similares: a ação anti-hipertensiva pode ser bloqueada pela nortriptilina [1]
  • Clorpropamida: caso relatado de hipoglicemia significativa em paciente diabético tipo 2 em uso de clorpropamida 250 mg/dia após adição de nortriptilina 125 mg/dia [1]

Gestação:

  • ANVISA: [1]
    • Categoria de risco C na gravidez. A segurança durante a gestação não está estabelecida; os potenciais benefícios devem ser pesados frente aos possíveis riscos. Estudos de reprodução animal apresentaram resultados inconclusivos. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica
  • FDA: [2]
    • A segurança do uso durante a gravidez não foi estabelecida. Quando o fármaco for administrado a pacientes grávidas, os potenciais benefícios devem ser pesados frente aos possíveis riscos. Estudos de reprodução animal apresentaram resultados inconclusivos

Lactação:

  • ANVISA: [1]
    • Uso contraindicado durante o aleitamento materno ou doação de leite humano, pois o fármaco pode ser excretado no leite humano e causar reações indesejáveis no lactente. O médico deve apresentar alternativas terapêuticas ou para a alimentação do bebê
  • FDA: [2]
    • A segurança durante a lactação não foi estabelecida. Quando o fármaco for administrado a nutrizes, os potenciais benefícios devem ser avaliados frente aos possíveis riscos

Uso por Sonda Nasogástrica/Nasoenteral:

  • A bula do Pamelor® contraindica expressamente a abertura, partição ou mastigação das cápsulas. Contudo, o Manual de Orientações para o Preparo e Administração de Medicamentos via Sonda Enteral do Instituto do Coração — Hospital das Clínicas FMUSP considera viável a administração de nortriptilina 25 mg (cápsula) por sonda enteral, com a seguinte orientação: abrir a cápsula e diluir o conteúdo em 15 mL de água, administrando imediatamente após o preparo. [3]
  • Trata-se de uso não previsto em bula (off-label quanto à forma de preparo), devendo ser adotado apenas quando a via oral convencional não for viável, com autorização do prescritor e supervisão da equipe farmacêutica e multiprofissional. Recomenda-se adotar as boas práticas gerais para administração de medicamentos via sonda: posicionamento do paciente a 30–45º, lavagem da sonda com 15–30 mL de água antes e após a administração, e administração individualizada (não misturar com outros medicamentos no mesmo preparo). [3]
  • Não há dados disponíveis sobre a estabilidade do princípio ativo após abertura da cápsula, nem sobre possíveis alterações farmacocinéticas nessa via, uma vez que a apresentação disponível no Brasil não foi desenvolvida para esse fim.

Fontes:

[1] Bula do Profissional de Saúde. Pamelor® (cloridrato de nortriptilina). Cellera Farmacêutica S.A. Aprovada em 18/12/2025. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/

[2] U.S. Food & Drug Administration (FDA). FDA Label. Nortriptyline Hydrochloride Capsules, USP. Revised: November 2023. Available at: https://nctr-crs.fda.gov/fdalabel/ui/search

[3] Instituto do Coração — Hospital das Clínicas FMUSP. Manual de Orientações para o Preparo e Administração de Medicamentos via Sonda Enteral. Serviço de Farmácia. Atualização 2: Julho de 2020. Disponível em: https://www.incor.usp.br/onadocs/SFARM/SFARM-MAN-DSF-0004-V02.pdf

[4] ANVISA — Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria SVS/MS nº 344, de 12 de maio de 1998. Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/svs/1998/prt0344_12_05_1998_rep.html

[5] Zenklub. Nortriptilina: o que você precisa saber sobre esse medicamento. Atualizado em novembro de 2024. Disponível em: https://zenklub.com.br/blog/medicamentos/nortriptilina

[6] Eurofarma. Cloridrato de nortriptilina. Atualizado em março de 2026. Disponível em: https://eurofarma.com.br/produtos/cloridrato-de-nortriptilina